FA Neuro_Psych 5_08

mediziner

FA Neuro_Psych 5_08

P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 17. Jahrgang

verlagdermediziner

Diagnostik und Therapie

der bipolaren Depression


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26

COVERSTORY

4

Diagnostik und Therapie

der bipolaren Depression

Dr. Nikolas Klein, Dr. Helene Wallner

FORTBILDUNG

Schlaganfall und Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

OA Dr. Paolo Gallmetzer, Prim. Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Christoph Baumgartner

Epilepsie im Alter und ihre medikamentöse Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Dr. med. Stephan Rüegg

Demenzdiagnostik in Liquor und Blut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Ao. Univ.-Prof. Mag. Dr. Christian Humpel

FORUM MEDICUM

Der erste orale, nicht-ergoline Dopaminagonist in Retardform

bei Morbus Parkinson! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Zulassung für die einmal tägliche Gabe von Axura ® erteilt . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Neu! Quetialan ® – das Quetiapin von Gerot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Apomorphin in der Parkinsontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

INHALT UND IMPRESSUM

Impressum

Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber:

Oliver Plank, Peter Hübler. Geschäftsführer:

Oliver Plank. Verlagsleitung: Peter

Hübler. Projektleitung: Peter Abromeit.

Redaktion: Elisabeth Abromeit-Wagner,

Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti,

Jutta Gruber, Dr. Birgit Jeschek, Bernhard

Plank. Anschrift von Verlag und Herausgeber:

A-9375 Hüttenberg, Reiftanzplatz 20,

Telefon: 04263/200 34. Fax: 04263/200 74.

Redaktion: A-8020 Graz, Payer-Weyprecht-

Straße 33–35, Telefon: 0316/26 29 88. Fax:

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5/2008 3


BIPOLARE DEPRESSION

Diagnostik und Therapie der bipolaren Depression

Dr. Nikolas Klein (Foto), Dr. Helene Wallner

„Himmelhoch jauchzend, zu Tode betrübt…“,

so beschrieb schon Johann

Wolfgang von Goethe die wechselnden

Gefühle von Personen mit einer bipolar

affektiven Störung (oder auch manisch

depressiven Erkrankung). Heute sprechen

wir von der bipolar affektiven Störung

als einer Erkrankung, bei der sich

depressive Episoden mit manischen (Bipolar

I) beziehungsweise hypomanischen

(Bipolar II) Phasen abwechseln.

Die Lebenszeitprävalenz liegt für die Bipolar-I-Erkrankung

bei ca. 1,6% und für

das gesamte Spektrum der bipolaren Erkrankungen

(also bipolare Störung Typ I

und II) bei ca. 5,5%. Untersucht man PatientInnen

mit depressiver Symptomatik

in einem ambulanten Setting, so liegt der

Depression in ca. 25 % der Fälle eine bipolare

Erkrankung zu Grunde. Im sta-

4

5/2008

tionären Bereich steigert sich diese Rate

sogar auf 28–49%.

Nach Ausbruch der Erkrankung leiden

Bipolar-I-Patienten fast die Hälfte

der Zeit an Symptomen (Abb. 1). Dabei

nehmen die depressiven Phasen den

weitaus größten Zeitraum ein (ca. 30%

der Zeit). Die depressiven Phasen einer

bipolaren affektiven Störung sind der

Hauptgrund für Hospitalisierungen der

Patienten und es kommt wesentlich häufiger

zu suizidalem Verhalten als während

einer manischen oder gemischten

Episode. Depressive Episoden sind in

viel stärkerem Ausmaß mit subjektiver

Beeinträchtigung und verminderter Lebensqualität

verknüpft als manische

Episoden. Aus diesen Gründen ist es

wichtig, die bipolare Depression mög-

Zeitliche Verteilung der einzelnen Phasen bei einer bipolaren Erkrankung

Wochen

manisch/hypomanisch

Wochen

depressiv

32%

Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.

9%

Wochen

Cycling/gemischt

6%

53%

Wochen

asymptomatisch

n = 146

12,8-Jahre Nachsorge

Abbildung 1

lichst früh und richtig zu diagnostizieren,

um dem Patienten eine adäquate Therapie

zukommen zu lassen.

Diagnose der bipolaren Depression

Prinzipiell gelten für die Diagnose einer

depressiven Episode im Rahmen einer

bipolaren Erkrankung die gleichen

Diagnosekriterien nach ICD-10 wie für

eine unipolare depressive Episode (siehe

Tabelle 1).

Neben dieser Gemeinsamkeit in der

prinzipiellen Klassifikation gibt es jedoch

auch klinische Eigenschaften der

Depression, die mit höherer Wahrscheinlichkeit

bei PatientInnen mit einer bipolar

affektiven Erkrankung auftreten.

Verlaufsunterschiede

Ein erster Hinweis auf Bipolarität gibt

die Familienanamnese. Eine positive familiäre

Vorgeschichte für manisch-depressives

Leiden erhöht das Risiko

selbst an einer bipolaren Störung zu erkranken.

Das Alter der Erstmanifestation

war in vielen Studien bei bipolar depressiven

Patienten geringer als bei

unipolarer Depression. So liegt das Ersterkrankungsalter

bei PatientInnen mit

bipolarer Depression bei unter 25 Jahren,

bei der unipolaren Depression häufig

darüber. In mindestens 50% der Patienten

ist eine depressive Episode die

Erstmanifestation der bipolaren Erkrankung.

Patienten mit einer bipolaren

Depression leiden im Verlauf ihrer Erkrankung

häufiger an depressiven Epi-

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26


Fachkurzinformation siehe Seite 27


BIPOLARE DEPRESSION

soden als Patienten mit einer unipolaren

Erkrankung. Oft sind mehr als fünf depressive

Episoden anamnestisch erhebbar.

Die einzelnen depressiven Phasen

dauern bei der bipolaren Depression im

Durchschnitt kürzer an (< 6 Monate) als

bei der unipolaren Depression (> 6 Monate).

6

Symptomatik der bipolaren Depression

In verschiedenen klinischen Vergleichsstudien

konnten einzelne Symptome

identifiziert werden, die mit einer größeren

Häufigkeit bei Menschen mit einer bipolaren

Depression im Vergleich zu Patienten

mit einer unipolaren Depression

auftraten. Hierzu gehören das Gefühl der

Wertlosigkeit, ein vermindertes Selbstwertgefühl

und ein sozialer Rückzug. Bei

der Schlafstörung trat häufiger eine Hypersomnie

in Erscheinung. Bipolar depressive

PatientInnen litten häufiger an

einer Hyperphagie und Gewichtszunahme.

Das Aktivitätsniveau war vermindert,von

der Psychomotorik war diese Patientenpopulation

in stärkerem Ausmaß

verlangsamt. Bipolar depressive Patienten

zeigten häufiger „atypische“ Symptome

wie etwa die „bleierne Schwere“

und hatten eine stärkere Affektlabilität.

Besonders auffällig war das gehäufte Auftreten

von psychotischen Symptomen,

z.B. ein Verschuldungs- oder Verarmungswahn,

im Rahmen einer bipolaren Depression.

Im Gegensatz dazu zeigte sich bei unipolar

depressiven PatientInnen häufiger

eine initiale Insomnie als Schlafstörung.

Der Appetit war eher vermindert, was

oft zu einem Gewichtsverlust führte. Es

traten häufiger Klagen über körperliche

Symptome der Depression auf.

Diagnoserichtlinien

Von der Arbeitsgruppe um Mitchell

wurden 2008 anhand bisher verfügbarer

Daten erste Diagnoserichtlinien ausgearbeitet

(Tab. 2). Bei diesem Ansatz geht

man nicht von einem kategorischen Vorhandensein,

sondern von erhöhten

Wahrscheinlichkeiten einzelner Symptome

zur Unterscheidung zwischen

unipolarer und bipolarer Depression

aus. Einzelne Symptome (wie etwa das

Gefühl der Wertlosigkeit, vermindertes

Selbstwertgefühl und sozialer Rückzug)

haben nur eine geringe diagnostische

Spezifität und wurden daher nicht in die

Diagnoseleitlinien aufgenommen. Eine

Übersicht der aktuellen diagnostischen

5/2008

Tabelle 1

Diagnose der depressiven Episode

Hauptsymptome Akzessorische Symptome

Gedrückte Stimmung Verminderte Konzentration

Interessen- und Freudlosigkeit Vermindertes Selbstvertrauen/ Selbstwertgefühl

Antriebslosigkeit Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosigkeit

Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

Suizidale Gedanken oder suizidales Verhalten

Schlafstörung

Appetitstörung

Zur Diagnose der depressiven Episode müssen mindestens zwei Hauptkriterien und mindestens zwei

akzessorische Symptome über mindestens zwei Wochen vorhanden sein.

Empfehlung finden Sie in Tabelle 2. Die

einzelnen numerischen Angaben sind

Empfehlungen nach dem heutigen Wissensstand,

bedürfen aber noch weiterer

Überprüfung in zukünftigen Studien.

Psychopharmakologische Behandlung

der bipolaren Depression

Antidepressiva

Die Wirksamkeit der Antidepressiva

wurde hauptsächlich in klinischen Studien

mit unipolaren PatientInnen untersucht.

Es liegen somit nur wenige prospektive

Studien in der bipolaren

Patientenpopulation vor. Untersuchungen

mit größeren Fallzahlen beschränken

sich auf retrospektive Analysen.Aus

heutiger Sicht scheint es so, dass die Effektivität

der antidepressiven Medikation

bei unipolaren und bipolaren Erkrankungen

ähnlich ist. Sicher auch auf

Grund der bisherigen (eingeschränkten)

Datenlage gibt es bei der Anwendung

von Antidepressiva in der bipolaren Er-

krankung Meinungsdifferenzen. So wird

in den Richtlinien der „Amerikanischen

Psychiatrischen Gesellschaft“ (APA,

Stand 2002) ausdrücklich von einer antidepressiven

Monotherapie der bipolaren

Depression abgeraten. Hier sollen

zuerst Stimmungsstabilisatoren zur Anwendung

kommen. Grund hierfür ist die

Angst vor einem medikamentös induzierten

Switch in die Manie. In den europäischen

Richtlinien des „National Institute

for Health and Clinical Excellence“

(NICE) wird durchaus die Behandlung

mit einigen Antidepressiva empfohlen,

allerdings in Kombination mit einer antimanisch

wirksamen Substanz (Stand

2006).

Die Switchrate, also das Risiko in eine

Manie zu kippen, liegt schon bei unbehandelten

Patienten bei ca. 4%. Unter

der Behandlung mit älteren trizyklischen

Antidepressiva (ohne gleichzeitige

Verabreichung eines Stimmungsstabilisators)

kommt es zu einer deutlichen

Erhöhung dieser Switchrate. In der Lite-

Tabelle 2

Diagnosekriterien der bipolaren Depression

Größere Wahrscheinlichkeit für eine Größere Wahrscheinlichkeit für eine

bipolare Depression beim Vorliegen unipolare Depression beim Vorliegen von

von fünf oder mehr Symptomen vier oder mehr Symptomen

Symptomatik

Hypersomnie und/oder erhöhte Tagesmüdigkeit Initiale Insomnie/verminderter Schlaf

Hyperphagie und/oder Gewichtszunahme

Atypische Merkmale wie die „bleierne Schwere“

Psychomotorische Verlangsamung Normales oder gesteigertes Aktivitätsniveau

Psychotische Symptome Somatische Beschwerden

Affektlabilität/manische Symptome

Verlauf

Früherer Beginn der ersten depressiven Späterer Beginn der ersten depressiven

Episode (< 25 Jahre)

1 Die einzelnen numerischen Angaben stellen erste Richtwerte dar und bedürfen noch einer weiteren

Überprüfung. Adaptiert nach Mitchell et al. 2008, Bipolar Disorders.

1 Episode (> 25 Jahre) 1

Häufiger Episoden in der Anamnese Längere Dauer der einzelnen Episoden

bekannt (≥ fünf Episoden) 1 (> sechs Monate) 1

Familienanamnese

Positive Familienanamnese für bipolare Negative Familienanamnese für bipolare

Erkrankungen Erkrankungen


atur wurden für trizyklische Antidepressiva

Switchraten von bis zu 30%

gefunden (Sachs 1994). SSRI und Bupropion

erhöhen die Switchrate nur geringgradig

und gelten als sicher, insbesondere

dann, wenn sie gemeinsam mit

einem Stimmungsstabilisator verabreicht

werden.

Wenn man sich für ein Antidepressivum

zu Behandlung der bipolaren Depression

entscheidet, so sollte man also

primär auf einen SSRI oder auf Bupropion

zurückgreifen und diese Substanzen

mit einem klassischen Stimmungsstabilisator

oder einem atypischen Antipsychotikum

kombinieren.

Klassische Stimmungsstabilisatoren

Hierzu zählen Substanzen wie Lithium,

Valproinsäure, Carbamazepin und Lamotrigin.

Lithium ist nach wie vor der

Goldstandard bei der Behandlung der bipolaren

Erkrankung. In den amerikanischen

Richtlinien zur Behandlung der bipolaren

Depression wird Lithium (neben

Lamotrigin) als Medikation erster Wahl

angesehen. Für Lithium wurden eine ausgezeichnete

antimanische Wirkung sowie

ein antisuizidaler Effekt nachgewiesen.

In verschiedenen Studien wurde auch ein

antidepressiver Effekt für Lithium nachgewiesen.

Dieser ist aber der antimanischen

Wirkung unterlegen.

Die ursprüngliche Literatur über Lamotrigin

besagte, dass Dosen von 50–200

mg/Tag bei der Akuttherapie der bipolaren

Depression wirksam sind, nicht aber

bei der Manie. Diese Ergebnisse wurden

in letzter Zeit in Frage gestellt. So zeigte

eine Metaanalyse von fünf doppelblinden,placebokontrollierten

klinischen Studien,

dass eine Monotherapie mit Lamotrigin

in vier dieser fünf Studien bei der

akuten Behandlung der bipolaren Depression

nicht wirksamer war als Placebo

(Calabrese 2008). In den europäischen

„NICE“-Richtlinien zur Behandlung der

bipolaren Depression wird daher auch

von einer routinemäßigen First-line-Monotherapie

mit Lamotrigin abgeraten.

Valproinsäure oder Carbamazepin

werden heute vor allem in der Langzeittherapie

zur Stimmungsstabilisierung

und zur Prävention von manischen Episoden

verwendet. Daten zur Monotherapie

der bipolaren Depression liegen

für diese Substanzen nur unzureichend

vor. Zur Akutbehandlung der depressiven

Episoden bipolarer Störungen ist in

den meisten Fällen die zusätzliche Gabe

von Antidepressiva erforderlich.

Zusammenfassend kann also empfohlen

werden, dass bei Überwiegen von depressiven

Episoden in der Anamnese zur

Langzeitbehandlung eher Lamotrigin,

bei häufigeren manischen Phasen hingegen

eher Lithium verordnet werden

sollte. Zur Akutbehandlung der bipolaren

Depression sollten die klassischen

Stimmungsstabilisatoren aber mit einem

Antidepressivum kombiniert werden.

Atypische Antipsychotika

Die atypischen Antipsychotika stellen

eine neue Behandlungsoption der bipolaren

Depression dar. Hier ist es aber

wichtig nicht von den „Atypika“ als einer

einheitlichen Klasse auszugehen.

Der antidepressive Effekt dürfte eher

auf die spezifischen Eigenschaften einzelner

Substanzen zurückzuführen sein,

und keinen Klasseneffekt der atypischen

Antipsychotika darstellen.

Für Quetiapin wurden in großen doppelblinden,

randomisierten Studien mit

insgesamt ca. 1.000 Patienten überzeugende

Daten für die Behandlung der bipolaren

Depression präsentiert (Calabrese

2005, Thase 2006). Quetiapin erwies

sich in einer Dosierung von 300–600

mg/Tag als antidepressiv wirksam. Zusätzlich

konnte auch ein anxiolytischer

Effekt nachgewiesen werden. Zur besseren

Verträglichkeit ist es ratsam, die Dosierung

initial langsam aufzutitrieren.

Die antimanische Wirksamkeit von Quetiapin

ist bereits hinreichend bekannt.

Quetiapin ist somit zum aktuellen Zeitpunkt

das einzige atypische Antipsychotikum,das

von der amerikanischen Arzneimittelbehörde

(FDA) als Monotherapie

zur Akutbehandlung der Manie und bipolaren

Depression sowie zur Erhaltungstherapie

bei bipolaren Störungen

zugelassen ist.

Olanzapin ist als Monotherapeutikum

zur akuten Behandlung manischer Phasen

und zur Erhaltungstherapie bei bipolaren

Störungen zugelassen. Die Kombination

Olanzapin/Fluoxetin hat in den

USA ebenfalls die Zulassung für die Behandlung

der bipolaren Depression. In

dieser Kombination konnte in klinischen

Studien ein eindeutiger antidepressiver

Effekt im Vergleich zu Placebo festgestellt

werden. Das Kombinationspräparat

ist in Österreich leider nicht erhältlich,sodass

man sich mit der Kombination der

BIPOLARE DEPRESSION

jeweiligen Einzelsubstanzen begnügen

muss.

Aripiprazol erwies sich in klinischen

Studien als wirksame antimanische Substanz,

und ist daher in dieser Indikation

sowohl zur Akutbehandlung als auch zur

Erhaltungstherapie der bipolaren Erkrankung

zugelassen. Klinische Daten

zur Wirksamkeit bei bipolarer Depression

als Monotherapeutikum sind zum

aktuellen Zeitpunkt nicht überzeugend.

Interessant ist jedoch die Tatsache, dass

sich Aripiprazol zunehmend als Add-on-

Therapie bei der Depression durchsetzt.

Weitere Studien zur Anwendung von

Aripiprazol bei der bipolaren Depression

wären wünschenswert.

Zusammenfassend stellt Quetiapin

zurzeit das einzige atypische Antipsychotikum

dar, das als Monotherapie zur Behandlung

der bipolaren Depression zugelassen

ist. Die übrigen Substanzen sollten

mit einem weiteren Antidepressivum,

z.B. mit einem SSRI, kombiniert werden.

Therapierichtlinien

Den aktuellsten Stand haben im Moment

die europäischen Therapierichtlinien

des „National Institute for Health

and Clinical Excellence“ (Stand Juni

2006). Hier wird die Kombinationsbehandlung

mit einem Antidepressivum

und einer antimanisch wirksamen Substanz

empfohlen. SSRI sollten auf Grund

der geringen Switchrate bevorzugt verwendet

werden. Für die mit dem SSRI zu

kombinierende antimanische Substanz

liegen im Bezug auf die antidepressive

Wirksamkeit gute Ergebnisse für Lithium,

Quetiapin und Olanzapin vor.

Dr. Nikolas Klein, Dr. Helene Wallner

Präventions- und Therapiezentrum

für Manisch-Depressive Patienten

Zimmermanngasse 1A/2/8

A-1090 Wien

Telefon: +43/1/406 13 48

Fax: +43/1/405 00 80

nklein@tmo.at

5/2008 7


SCHLAGANFALL

Schlaganfall und Epilepsie

Nach koronaren Herzerkrankungen

und Krebserkrankungen sind cerebrovaskuläre

Ereignisse (CVE) in den industrialisierten

Ländern die dritthäufigste

Todesursache. 75% der CVE treten jenseits

des 65. Lebensjahres auf. Die Epilepsie

nach Schlaganfällen macht etwa

10% aller Epilepsien aus und betrifft 30–

50% der neudiagnostizierten Erstanfälle

und Epilepsien jenseits des 60. Lebensjahres

(Abb. 1). 1 Aufgrund der hohen Inzidenz

ischämischer CVE im Alter sind

40% aller Erstanfälle im Alter auf eine

cerebrale Ischämie zurückzuführen,

während nur etwa 7% die Folge einer intracerebralen

Blutung sind. Epileptische

Anfälle können weiters auch Folge einer

subduralen, subarachnoidalen oder epiduralen

Blutung sein sowie im Rahmen

einer cerebralen Sinus- oder Venen-

Rate pro 10.000

8

OA Dr. Paolo Gallmetzer (Foto), Prim. Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Christoph Baumgartner

300

250

200

150

100

50

0

Frauen

Männer

5/2008

Altersabhängige Schlaganfall-Inzidenz

thrombose, einer entzündlichen Gefäßerkrankung

oder einer Gefäßmissbildung

auftreten. 2

Die Angaben in der Literatur über die

Inzidenz epileptischer Anfälle nach

CVE und deren Risikofaktoren sind

nicht konsistent. Die Studien unterscheiden

sich untereinander hinsichtlich Methodik

und Studiendesign,Terminologie,

unterschiedlich großer Studiengruppen,

unterschiedlich langer Beobachtungszeiträume

und uneinheitlicher Anfallsklassifikation.

3

Die Pathophysiologie von vaskulären

Früh- und Spätanfällen ist unterschiedlich

und dürfte, ähnlich der Entwicklung

epileptischer Anfälle nach einem SHT,

einen bimodalen Verlauf zeigen.Frühan-

Abbildung 1

25–34 35–44 45–64 45–54 55–64 65+ 65–74 75+

Alter

Quelle: NCHS/CDC, US 2002–2004 (NHDS)

fälle sind vermutlich die Folge einer akuten

zellulären biochemischen Dysfunktion

(zytotoxische und metabolische Effekte)

und weniger die Folge einer

beeinträchtigten Durchblutung. Eine

akute Ischämie löst eine massive Glutamatfreisetzung

aus, welche zu einer exzessiven

Aktivierung von Glutamatrezeptoren

und zu einem Absenken der

Krampfschwelle führt. Spätanfälle entstehen

wahrscheinlich aufgrund struktureller

Veränderungen des Parenchyms

mit Ersatz von gesundem Zellparenchym

durch Neuroglia und Bildung einer

so genannten Glianarbe. 3

Früh- und Spätanfälle

Analog zu den posttraumatischen Anfällen

wird auch bei vaskulär bedingten

Anfällen zwischen Früh- und Spätanfällen

unterschieden. Eine einheitliche Definition

des Zeitraumes, in dem epileptische

Anfälle als Frühanfälle bzw.

Spätanfälle klassifiziert werden, existiert

nicht. Die ILAE empfiehlt, den Zeitraum

für das Auftreten von Frühanfällen

auf sieben Tage zu begrenzen. Je nach

Studie variiert dieser Zeitraum allerdings

von 24 Stunden bis zu 30 Tagen.

Die meisten Frühanfälle treten in den

ersten 48 Stunden nach dem CVE auf

und bei fast der Hälfte aller Patienten innerhalb

der ersten 24 Stunden. 4

Ein erster Anfall jenseits von 14 Tagen

nach dem CVE dürfte jedenfalls als Spätanfall

bezeichnet werden, eine endgültige

Definition liegt allerdings noch nicht

vor. Genauso uneinheitlich ist auch die

Definition einer vaskulären Epilepsie.


Meist spricht man nach zwei unprovozierten

Spätanfällen von einer Epilepsie.

Die Unterscheidung zwischen Früh- und

Spätanfall ist von klinischer Bedeutung,

da Prognose und Rezidivrisiko als verschieden

anzusehen sind.Während in der

Literatur für Frühanfälle ein vergleichsweise

niedriges Epilepsierisiko angeben

wird, ist ein erster Spätanfall mit einem

erhöhten Rezidivrisiko verbunden.

Ischämischer Schlaganfall

Die Inzidenz ischämischer Schlaganfälle

liegt bei 160–240/100.000 Einwohner

pro Jahr und nimmt mit zunehmendem

Lebensalter zu. Die Inzidenz für

Frühanfälle variiert in der Literatur zwischen

2% und 33%, für Spätanfälle sogar

zwischen 3% und 67%. Rezentere Studien,

geben Frühanfälle in 2–6,5% und

eine Epilepsie in etwa 2–4% an. 3

Zur Frage der prädiktiven Faktoren für

die Entwicklung von Anfällen und einer

Epilepsie nach einer cerebralen Ischämie

herrscht im Wesentlichen Übereinstimmung,

dass ausgedehnte kortikale Infarkte

mit einem hohen Risiko für das

Auftreten eines Frühanfalles einhergehen.

3 Weitere Risikofaktoren für das Auftreten

von Frühanfällen, die jedoch nicht

einheitlich bestätigt werden konnten,

sind der Grad des neurologischen Defizits

(meist NIHSS), Infarktgröße und

eine Bewusstseinsstörung. Die aufgrund

klinischer und autoptischer Studien geäußerte

Vermutung, dass embolische Infarkte

mit einem erhöhten Anfallsrisiko

assoziiert sind, konnte in rezenten Studien

nicht bestätigt werden. 3

Ein Frühanfall oder ein erster unprovozierter

Spätanfall sind Prädiktoren für

rezidivierende Spätanfälle im Sinne einer

vaskulären Epilepsie. So et al. beschrieben

ein nahezu achtfach erhöhtes

Risiko für einen unprovozierten Spätanfall

und ein 16-fach erhöhtes Risiko für

eine Epilepsie, wenn ein Frühanfall vorausgegangen

war. 5

In einer rezenten Studie an 484 älteren

Patienten (60 bis 96 Jahre) war das Ausmaß

des neurologischen Defizits (SSS <

30) der einzige prädiktive Faktor für eine

Epilepsie im höheren Lebensalter. 5,6 Ob

epileptische Anfälle auch bei subkortikalen

oder lakunären Infarkten auftreten

können wird kontrovers diskutiert. In der

Seizures after Stroke Study (SASS), wurden

Anfälle bei 2,6% der lakunären Infarkte

beschrieben, allerdings wurde die

Epilepsie nach Frühanfall, n = 39 (Alter > 65)

Epilepsie; n = 8;21%

Diagnose oft klinisch gestellt und nicht

mittels MRT bestätigt. 3,4 Die Bedeutung

von Früh- und Spätanfällen hinsichtlich

des funktionellen Outcome wird in der

Literatur kontrovers diskutiert. 3

Andererseits können erstmalige epileptische

Anfälle im höheren Lebensalter

auch einer klinisch manifesten cerebralen

Ischämie vorausgehen und können Ausdruck

einer bis dahin unbekannten cerebrovaskulären

Erkrankung sein. 7

Das Risiko nach einem ersten unprovozierten

epileptischen Anfall eine Epilepsie

zu entwickeln ist im Allgemeinen

relativ gering und eine antikonvulsive

Therapie wird erst nach einem zweiten

unprovozierten Anfall empfohlen. 8 Nach

einem ersten epileptischen Anfall im

Rahmen eines CVE kann aber das Risiko

einen weiteren Anfall zu erleiden, in

Abhängigkeit davon ob es sich um einen

Früh- oder Spätanfall gehandelt hat,

deutlich höher sein. Bei Frühanfällen

wird ein Therapiebeginn nach einem ersten

Anfall noch kontrovers diskutiert.

Überwiegend wird jedoch aufgrund des

relativ niedrigen Rezidivrisikos (< 30%)

noch keine dauerhafte antikonvulsive

Therapie empfohlen. 9 Das Risiko, nach

einem erstmaligen unprovozierten Spätanfall

eine Epilepsie zu entwickeln, ist

hingegen deutlich höher (> 60%), sodass

ein Therapiebeginn bereits nach einem

ersten unprovozierten Spätanfall gerechtfertigt

ist (Abb. 2). 10

Intracerebrale Blutungen (ICB)

ICB sind nach dem ischämischen Hirninfarkt

die zweithäufigste Schlaganfallursache

mit einer weltweiten Inzidenz von

10–20 Fällen pro 100.000 Einwohnern

und einer 30-Tage-Mortalitätsrate von

35–52%. Nur 20% der Betroffenen sind

nach sechs Monaten funktionell unabhängig.

11 Die Inzidenz nimmt ab dem 55. Le-

Epilepsierisiko nach Früh-/Spätanfällen

singulärer Frühanfall

n = 31; 79%

SCHLAGANFALL

Abbildung 2

Epilepsie nach Spätanfall, n = 19 (Alter > 65)

Epilepsie; n = 11; 58%

singulärer Spätanfall

n = 8; 42%

Gallmetzer 2007, Subgruppenanalyse aus der Wiener SDB

bensjahr zu und laut Hochrechnungen

soll es aufgrund der alternden Bevölkerung

zu einer Verdopplung der Inzidenz in

den nächsten 50 Jahren kommen. 12 Aufgrund

sehr unterschiedlicher Einschlusskriterien,

variieren die Angaben über epileptische

Anfälle und einer Epilepsie im

Rahmen einer ICB sehr stark.Frühanfälle

werden mit einer Inzidenz von 4–15%, 9,13

eine Epilepsie mit 5–13% angegeben. 14–16

In einer rezent publizierten Serie an 761

konsekutiven Patienten mit einer supratentoriellen

ICB traten Frühanfälle in

4,2% der Patienten auf. In 8,2% entwikkelten

sich Anfälle in den ersten 30 Tagen

nach dem CVE. 17 Eine weitere groß angelegte

prospektive Studie mit Einschluss

von ischämischen und hämorrhagischen

Ereignissen fand Frühanfälle in 8,6%, wobei

sich im Vergleich zu ischämischen

CVE ein zweifach erhöhtes Risiko zeigte.

Mehr als die Hälfte der Anfälle ereigneten

sich in den ersten 24 Stunden.Alle Patienten

die einen Spätanfall erlitten, entwickelten

eine Epilepsie. 4 Im Gegensatz

zu ischämischen CVE, zeigen Patienten

mit epileptischen Anfällen nach einer ICB

ein geringeres neurologisches Defizit. Die

Ursache dafür ist unklar, möglicherweise

werden epileptische Anfälle bei Patienten

mit einer schweren Beeinträchtigung und

einer Bewusstseinsstörung häufig nicht

erkannt. 4 Werden nämlich Patienten in

den ersten 72 Stunden kontinuierlich mittels

Video-EEG überwacht, liegt die

Wahrscheinlichkeit einen (häufig nichtkonvulsiven)

Anfall zu registrieren bei

28%. 18 Als Risikofaktoren für Frühanfälle

werden eine kortikale Lokalisation der

Blutung, ein kleines Blutvolumen und ein

geringeres neurologisches Defizit beschrieben.

4,17 Im Gegensatz dazu beschreiben

allerdings Vespa et al. einen Zusammenhang

mit Anfällen bei Patienten mit

einer neurologischen Verschlechterung

(mittels NIHSS), mit einer zunehmenden

Mittellinienverlagerung und einem

schlechteren Outcome. 18

5/2008 9


SCHLAGANFALL

Die Frage einer antikonvulsiven Behandlung

wird kontrovers diskutiert.

Das Risiko, nach einem Frühanfall einen

unprovozierten Spätanfall zu erleiden,

dürfte unter 30% liegen, während 93–

100% der Patienten mit einem erstmaligen

Spätanfall eine Epilepsie entwikkeln.

4,19 Während eine antikonvulsive

Behandlung nach einem erstmaligen

Spätanfall empfohlen werden kann,

muss nach einem Frühanfall individuell

entschieden werden.Eine generelle antikonvulsive

Therapieempfehlung nach

einem ersten Frühanfall kann aufgrund

der vorliegenden Daten nicht erfolgen.

Prospektive Studien über ältere Patienten

mit ICB liegen nicht vor. Die

Studie von Passero et al. schließt jedoch

411 (von insgesamt 761) Patienten mit

einem Alter über 65 Jahren ein, weshalb

die Ergebnisse mit Einschränkungen

auch auf den älteren Patienten übertragen

werden können.

10

Cerebrale Venen- und

Sinus-Thrombosen (CVST)

CVST sind für 0,5% aller Schlaganfälle

verantwortlich. Epileptische Anfälle sind

ein häufiges Symptom bei CVST. Die Inzidenz

epileptischer Anfälle, v.a. von

Frühanfällen ist mit 30–50% deutlich höher

als bei Patienten mit ischämischen

CVE. Prädiktoren für das Auftreten von

Frühanfällen sollen Parenchymläsionen,

insbesondere hämorrhagische Läsionen,

corticale Venenthrombosen sowie ein bestehendes

motorisches oder sensorisches

Defizit sein. Die Inzidenz epileptischer

Spätanfälle liegt bei ca. 11%. 20,21 Einige

Autoren empfehlen bereits nach einem

ersten Frühanfall antikonvulsiv zu behandeln,

da das Rezidivrisiko insbesondere

bei Vorliegen einer Parenchymläsion sehr

hoch sein soll.Umgekehrt ist die Inzidenz

für Spätanfälle bei Fehlen epileptischer

Frühanfälle als niedrig anzusehen. Genaue

Daten, insbesondere hinsichtlich

des Langzeitrisikos eine Epilepsie zu entwickeln

liegen jedoch nicht vor. Ebenso

ist die optimale Dauer einer eingeleiteten

antiepileptischen Therapie nicht bekannt.

20 Prospektive Untersuchungen

über das Risiko epileptischer Anfälle und

einer Epilepsie beim älteren Patienten

mit einer CVST liegen nicht vor.

Subarachnoidalblutungen (SAB)

Etwa 3% aller Schlaganfälle werden

durch eine SAB verursacht. Der Altersgipfel

liegt zwischen dem 50. und dem 60.

5/2008

Lebensjahr, sodass eine SAB eine relativ

seltene Ursache für epileptische Anfälle

oder eine Epilepsie im Alter ist. Die Inzidenz

epileptischer Anfälle nach einer

SAB wird im Vergleich zu ischämischen

CVE als höher eingestuft. Die vorliegenden

Studien beschreiben Frühanfälle in

4–16%.Als Prädiktoren finden sich postoperative

Spasmen und Ischämien, ein

schweres neurologisches Defizit, ein

Aneurysma im Bereich der vorderen Zirkulation,

eine große Blutmenge im Bereich

der basalen Zisternen,eine ICB und

Nachblutungen. Claassen et al. fanden in

einer retrospektiven Studie an 412 Patienten

in je 7% Frühanfälle bzw. eine

Epilepsie. Prädiktoren für eine Epilepsie

waren lediglich Subduralhämatome und

cerebrale Infarkte. Bei Vorhandensein

beider Variablen lag das Risiko einer Epilepsie

bei 75%. Epileptische Frühanfälle

sind mit einer hohen Mortalität und einem

schlechten Langzeit-Outcome assoziiert.

Unklar ist, ob eine Epilepsie eine

pathogene Rolle für die schlechte Prognose

spielt, oder ob es sich dabei um ein

Epiphänomen einer sehr schweren cerebralen

Schädigung handelt, die sowohl

Anfälle als auch ein schlechtes Outcome

zur Folge hat. 22

Status epilepticus (SE)

Insbesondere beim älteren Patienten

gehen sowohl konvulsiver,als auch nichtkonvulsiver

SE mit einer hohen Mortalität

und einer schlechten Prognose einher.

23 Die Inzidenz des konvulsiven

Status epilepticus im Rahmen eines CVE

dürfte unter 1% liegen 24 während es in

der Literatur kaum Daten zum nichtkonvulsiven

Status epilepticus gibt, zumal

nichtkonvulsive Anfälle häufig nicht erkannt

werden. 18

Medikamentöse Therapie

Neben der Frage, wann eine antiepileptische

Therapie begonnen werden sollte,

ist auch die Frage mit welchem Medikament

behandelt werden sollte wenig untersucht.

Aus mehrfachen Gründen sind die

meisten älteren Antiepileptika, insbesondere

Phenytoin, nicht besonders geeignet

zur Behandlung von Schlaganfall-Patienten.

10 Die meisten neuen Antiepileptika

weisen dem gegenüber ein deutlich geringeres

Interaktionspotential auf. Lamotrigin

und Gabapentin sind die einzigen

Medikamente,die mit einer Level-A Evidenz

für die Behandlung des älteren Pa-

tienten empfohlen werden können. Darüber

hinaus ist Gabapentin die einzige

Substanz, die bei Schlaganfall-assoziierten

Anfällen untersucht wurde. Aus derzeitiger

Sicht können somit Lamotrigin

und Gabapentin zur Behandlung schlaganfallassoziierter

epileptischer Anfälle

beim älteren Patienten, sowie bei jüngeren

Patienten die eine orale Antikoagulation

benötigen empfohlen werden. Retardiertes

Carbamazepin ist in speziellen

Situationen (keine orale Antikoagulation,

keine Osteoporose) weiterhin eine

Option. 10 Levetiracetam kommt aufgrund

des fehlenden Interaktionspotentials

und des raschen Wirkungseintrittes

ebenso zur Anwendung, auch wenn die

dazu nötigen Studiendaten nicht vorliegen.

Literatur beim Verfasser

OA Dr. Paolo Gallmetzer

Krankenhaus Hietzing mit

Neurologischem Zentrum Rosenhügel

2. Neurologische Abteilung

Riedelgasse 5, A-1130 Wien

Tel.: ++43/1/880 00-266, Fax-Dw: -384

paolo.gallmetzer@wienkav.at

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26


Fachkurzinformation siehe Seite 27


EPILEPSIE

Epilepsie im Alter und

ihre medikamentöse Behandlung

Dr. med. Stephan Rüegg

Epilepsie im Alter ist die dritthäufigste

Erkrankung des zentralen Nervensystems

in dieser Lebensphase. Mit der zunehmenden

Alterung der Bevölkerung

werden Patienten mit Altersepilepsie in

den kommenden Jahren noch zahlreicher

werden. Epileptische Anfälle äußern sich

im Alter oft unspektakulär, „still“ und

können mit verschiedenen anfallsartigen

Ereignissen anderer Ursache (zum Beispiel

kardial, zerebrovaskulär etc.) verwechselt

werden. Der Status epilepticus

tritt bei älteren Menschen besonders häufig

auf, kann in seiner nicht-konvulsiven

Form leicht verkannt werden,ist nicht selten

die erste Manifestation der Epilepsie

und weist eine ernste Prognose auf. Die

Altersepilepsie ist meist symptomatisch

und Folge einer chronisch progredienten

Erkrankung des Gehirns. Oder aber eine

akute Erkrankung führt zu Anfällen und

Begleitschädigungen, die das Auftreten

einer späteren Epilepsie bedingen können.

Bei der Diagnosestellung helfen vor

allem genaue (fremd-) anamnestische

Angaben inklusive einer Anfallsbeobachtung.

Daneben können EEG und

MRI mithelfen,die Verdachtsdiagnose zu

erhärten; kardiale, endokrinologische

und psychiatrische Untersuchungen sollen

zum Ausschluss einer nicht-epileptischen

Erkrankung dienen. Die Prognose

der behandelten Altersepilepsie ist gut,

da im Durchschnitt 80% der Patienten

anfallsfrei werden. Genaue Kenntnisse

der physiologischen und krankheitsbedingten

pharmakologischen Veränderungen

im Alter sowie des Stoffwechsels, Interaktions-

und Nebenwirkungsprofils

der einzelnen Antiepileptika sind ent-

12

5/2008

scheidend, um den Patienten optimal behandeln

zu können.

Der nachfolgende Artikel fasst den

aktuellen Wissensstand in der Behandlung

der Altersepilepsie zusammen.

Englischsprachige Reviews zum Thema

sind in den letzten Jahren erschienen.

Klinik – Diagnose –

Differenzialdiagnose

Bezüglich Klinik, Diagnose und Differenzialdiagnose

ist bei der Altersepilepsie

Folgendes wesentlich:

• Neu auftretende idiopathische (primär)

generalisierte Epilepsie-Syndrome

sind sehr selten.

• Nicht-konvulsive Anfallsformen sind

häufig.

• Die Differenzialdiagnose ist sehr breit

und der Ausschluss anderer Diagnosen

essenziell.

Die Häufigkeitsverteilung klinischer

Anfallstypen wurde aktuell in der

VA#428-Studie von Rowan et al. untersucht.

Der Anteil der Patienten mit den

oft schwierig zu diagnostizierenden partiell-komplexen

Anfällen betrug ca. 50%.

Während die Diagnose eines (fremdbeobachteten)

tonisch-klonischen epileptischen

Anfalls meist einfach ist, bereitet es

mehr Schwierigkeiten, kaum- oder nichtkonvulsive

epileptische Anfälle mit genügender

Sicherheit zu diagnostizieren und

von anderen, ähnlich imponierenden paroxysmalen

Ereignissen abzugrenzen.

Differenzialdiagnostisch müssen bei syn-

kopalen Ereignissen im Alter kardiale,

neuro-kardiogene (vasovagale) oder epileptische

Ursachen voneinander unterschieden

werden.

Die EKG-Rhythmus-Aufzeichnung

während der EEG-Ableitung ist wertvoll,

da ursächlich lebensbedrohliche

Herzrhythmusstörungen nicht nur primär

kardial, sondern auch epileptisch

(aus dem temporo-insulären Bereich,

ohne klare Lateralisation) bedingt sein

können. Fokale Anfälle im Alter äußern

sich oft ohne motorische Entäußerungen,

aber mit Wesensveränderung, vor

sich Hinstarren (von Beobachtern meist

als „Absencen“ beschrieben) und in der

Regel ohne vorausgehende Prodromi.

Eine Hauptdifferenzialdiagnose des

nicht-konvulsiven partiell-einfachen oder

–komplexen epileptischen Anfalls stellt

das fokale ischämische Defizit in einem

nicht-motorischen Hirnareal dar. Postiktale

Ausfallsyndrome wie Aphasie, Apraxie,Amaurose/Hemianopsie,Hypästhesie,

etc. können als Schlaganfälle imponieren;

bei fehlender bildgebender Nachweisbarkeit

einer akuten Ischämie ist eine epileptische

Genese der Symptomatik gerade

beim betagten Patienten vordringlich und

eine zeitnahe EEG-Untersuchung oft diagnostisch.

Ätiologisch kann eine ältere

Ischämie oder eine subtotale, im DWI

nicht erfassbare, lokale Minderdurchblutung

durchaus den epileptischen Anfall getriggert

haben.

Der Status epilepticus (SE) ist die

schwerwiegendste Form des epilepti-

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26


Fachkurzinformation siehe Seite 27


EPILEPSIE

schen Anfalls und erfordert eine rasche

Erkennung und unmittelbare Behandlung.

Im Alter von über 60 Jahren tritt er

mit bis zu 6–8 x höherer Häufigkeit auf

und in 10–30% kann er die erste epileptische

Manifestation darstellen. Akute

Bewusstseinsveränderungen sowie stille

Delirien können beim älteren Patienten

Ausdruck einer nicht-konvulsiven Form

des Status epilepticus (NCSE) sein; über

ein Drittel älterer Patienten mit einem

Verwirrungszustand können einen gesicherten

oder wahrscheinlichen NCSE

aufweisen. Da epileptische Anfälle im

Alter oft durch eine diffuse (ausgedehnte)

Hirnerkrankung aus dem neurodegenerativen

oder vaskulären Formenkreis

verursacht werden, sind

Anfälle mit einem frontalen und/oder

temporalen Ursprung und Ausbreitungsgebiet

besonders häufig. Bei frontalen

Anfällen ist das EEG interiktal in

bis zu 80–90% ohne epilepsietypische

Aktivität. Bei klinisch-anamnestisch unsicherer

Diagnose können deshalb entweder

mehrfache Ableitungen oder ein

Langzeit-Video-EEG-Monitoring die

diagnostische Ausbeute erhöhen.

14

5/2008

Ursachen

Bezüglich der Ursache einer Epilepsie

im Alter können grundsätzlich drei

Gruppen unterschieden werden:

• Patienten, die schon seit der Jugend-/

Erwachsenenzeit an einer Epilepsie

leiden;

• Patienten, die epileptische Anfälle im

Sinne einer akuten epileptischen Reaktion

auf eine akute Erkrankung hin

erleiden;

• Patienten, die im Rahmen der chronischen

Alterungsprozesse (vor allem

neurodegenerativ und zerebrovaskulär)

eine symptomatische Epilepsie

entwickeln.

Patienten mit seit langem vorbekannter

Epilepsie erleiden Anfälle, wenn ursächlich

entweder ein Fehler der antiepileptischen

Medikation (inklusive Malcompliance)

vorkommt, eine Interaktion mit

einem neu (aus nicht-epileptischen Gründen)

verschriebenen Medikament besteht

oder eine akute Erkrankung die Entstehung

erneuter oder verstärkter epileptischer

Anfälle begünstigt.

Bei den anderen beiden Gruppen wird

zwischen akuten epileptischen Reaktionen

(Anfällen) aufgrund einer neu aufgetretenen

Störung und einer eigentlich

Tabelle 1

Anamnestischer Score zur Unterscheidung von epileptischem Anfall und kardialer/

neurokardiogener Synkope (adaptiert nach Sheldon et al. 14 )

Frage Punkte (falls „Ja“)

Zungenbiss nach dem Ereignis? 2

Gefühl eines „déjà vu“ oder „jamais vu“ vor dem Ereignis? 1

Vorausgehender emotionaler Stress verbunden mit dem Ereignis? 1

Fremdbeobachtete Kopfwendung zu einer Seite während eines Ereignisses? 1

Fremdbeobachtete fehlende Reaktion auf Ansprache, ungewöhnliche

Körperhaltung, zuckende Extremitäten, Erinnerungslücke nach dem Ereignis?

(falls auch nur eine der 4 Fragen mit „Ja“ beantwortet werden kann, zählt der Punkt) 1

Fremdbeobachteter Verwirrungszustand nach dem Ereignis? 1

Zunehmender Schwindel oder Benommenheit vor dem Ereignis? – 2

Schwitzen vor dem Ereignis? – 2

Länger dauerndes Sitzen oder Stehen unmittelbar vor dem Ereignis? – 2

Der Patient hatte sehr wahrscheinlich einen epileptischen Anfall, wenn die Summe ≥ 1 ergibt, und

eine neurokardiogene/kardiale Synkope, falls die Summe < 1 ausmacht.

symptomatischen Epilepsie mit wiederholten

Anfällen aufgrund einer chronisch

persistierenden oder progressiven Erkrankung

unterschieden.Wichtige Auslöser

einer akuten epileptischen Reaktion

betreffen akute Durchblutungsstörungen,

Blutungen, metabolische Störungen,

Elektrolyt-Verschiebungen, Infektionen

und Medikamente.

Ursächlich machen Durchblutungsstörungen

(Zustand nach Schlaganfall

oder eine mikro-/makro-angiopathische

Enzephalopathie) und der Zustand nach

intrakranieller Blutung etwa die Hälfte

und neurodegenerative Erkrankungen

(Alzheimer-Krankheit) ca.ein Drittel aller

symptomatischen Epilepsien im Alter

aus. Umgekehrt verdreifacht ein erstmaliger

unprovozierter epileptischer

Anfall bei über 60-Jährigen das Risiko

für das Auftreten eines Schlaganfalles.

Ein Drittel aller Patienten über 60, die

einen erstmaligen epileptischen Anfall

erleiden, weisen bereits persistierende

kognitive Defizite auf. Hirntumore, vor

allem Metastasen, Glioblastome und

Meningeome, sind die dritthäufigste

Epilepsieursache im Alter.

Prognose

Bei der Prognose der Altersepilepsie

ist zu berücksichtigen, wie wahrscheinlich

ein Abklingen der Anfälle unter medikamentöser

Therapie ist und welche

Chance besteht,dass nach einer gewissen

Behandlungszeit und Anfallsfreiheit die

Antiepileptika (AE) wieder abgesetzt

werden können und der Patient anfallsfrei

bleibt. Die Antwort auf beide Fragen

ist eng mit der Ursache der Epilepsie und

der Biologie des Alterns verbunden. Die

Altersepilepsie scheint sehr gut auf Medikamente

anzusprechen: Während die

medikamentöse Anfallskontrolle bei neu

diagnostizierter Epilepsie bei Patienten

jeden Alters um die 65% beträgt, so

steigt die Erfolgsrate bei der Altersgruppe

der > 65-Jährigen auf 80–90% an.

Im Falle einer akuten symptomatischen

epileptischen Reaktionen erweisen

sich AE als wirksam und sind oft nur

solange nötig, bis die zugrunde liegende

Erkrankung nachhaltig abgeklungen ist

(wenige Wochen bis Monate). Progrediente

Tumore, rezidivierende Blutungen

und schwierig zu kontrollierende Infektionen

können therapieresistente

epileptische Anfälle hervorrufen oder

nach deren Abklingen zu narbigen Veränderungen

und Eisenablagerungen mit

einer hartnäckigen Anfallspersistenz

führen.

Der SE im Alter geht mit einem deutlich

erhöhten Sterberisiko einher. Aufgrund

der klinisch oft unspektakulären

Manifestation kann er längere Zeit unerkannt

und unbehandelt bleiben. Die

Mortalität des SE beträgt zwischen 10

und 30% bei den über 60-Jährigen und

steigt bei den über 80-Jährigen auf über

50% an.

Behandlung

Bei der antiepileptischen Therapie

muss der Behandlungsbedarf größer

sein als die Gefährlichkeit der Therapie.

Dabei ist der Begriff „antiepileptische“

Therapie an sich falsch, da die Therapie

eigentlich eine vorbeugende Behandlung

vor weiteren Anfällen, also eine

Anfallsprophylaxe umfasst. Nach dem

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26


Fachkurzinformation siehe Seite 27


EPILEPSIE

heutigen Erkenntnisstand haben alle

bisher bekannten AE beim Menschen

keine eindeutig nachgewiesene,ursächliche

„antiepileptische“ Wirkung; dennoch

sollen nachfolgend die Medikamente

der Einfachheit halber und ihrer

offiziellen Klasse entsprechend als AE

bezeichnet werden.

16

Bedarf (= Gefahren einer

Nicht-Behandlung)

Der Bedarf für eine Anfallsprophylaxe

beim Betagten nach einem ersten unprovozierten

epileptischen Anfall wird bestimmt

durch die Wahrscheinlichkeit des

Auftretens eines oder mehrerer weiterer

Anfälle sowie deren Gefährlichkeit (Folgen)

direkt für das Gehirn und andere

Organe sowie sozial.

Die Wahrscheinlichkeit, als über 60jähriger

Patient nach einem ersten unprovozierten

Anfall einen erneuten Anfall

zu erleiden, beträgt generell 60–90%

innerhalb der nächsten zwei Jahre, da die

meisten Anfälle beim Betagten symptomatisch,

auf dem Boden einer chronischen

Erkrankung oder nach Abklingen

einer Läsionen hinterlassenden ZNS-Erkrankung

aufgetreten sind. Diese Veränderungen

und Erkrankungen bleiben im

besten Fall stationär, mehrheitlich sind

sie aber progredient und ihre anfallsfördernde

Wirkung kann sich sogar gegenseitig

addieren. Die Gefahren eines epileptischen

Anfalls direkt für das ältere

Gehirn können eine direkte exzitotoxische

Schädigung des vom Anfall betroffenen

Areals oder die Entwicklung eines

SE mit seiner hohen Mortalität im Alter

sein. Epileptische Anfälle, vor allem partiell-komplexe

und sekundär generalisierte,können

zu Stürzen,Frakturen, Hämatomen,

Schädel-Hirn- oder

Poly-Traumata mit den entsprechenden

Folgen wie Tod oder schwere Behinderung

mit Institutionalisierung führen.

Sozial können erneute Anfälle die vorübergehende

(meist mindestens einjährige)

oder gar definitive Fahruntauglichkeit

mit sich bringen.

Gefahren einer antikonvulsiven

Prophylaxe im Alter

Die Gefahren einer antikonvulsiven

Prophylaxe im Alter sind abhängig von

den Eigenschaften der eingesetzten AE,

den physiologischen Auswirkungen der

alternden Organsysteme auf deren Pharmakokinetik

und -dynamik sowie der Komorbidität

beziehungsweise daraus resul-

5/2008

tierenden Komedikation. Abnehmende

Organfunktionen im Alter verringern

den Metabolismus und die Elimination

von AE. Pharmakologisch am wichtigsten

sind die Leber- und Nierenfunktion,

die Serum-Protein-Zusammensetzung

sowie das effektive Verteilungsvolumen.

Zusammenfassend hat die AE-Therapie

des älteren Patienten folgende individuelle

und medikamentenbezogene

Gefahrenquellen zu berücksichtigen:

• (multiple) eingeschränkte Organfunktionen

mit entsprechender Dosisanpassung

• die allfällige Polypragmasie mit entsprechendem

Interaktionspotenzial

sowie

• die AE-spezifischen pharmakologischen

Parameter:

1. Eiweißbindung

2. Metabolismus und Elimination

3. Nebenwirkungen

4. Interaktionsprofil

Entscheid zur Therapie und

deren Grundprinzipien

Während neue zugelassene AE bisher

in ihrer direkten anfallsverhindernden

Wirkung keine Überlegenheit gegenüber

den schon länger erhältlichen AE

gezeigt haben, so sind einige generell

besser verträglich aufgrund ihrer pharmakologischen

Eigenschafte. Damit vermindern

sich die Risiken einer AE-Therapie

und beeinflussen eher in Richtung

einer Behandlung beim Betagten bereits

nach dem ersten epileptischen Anfall.

Aus dem bisher gesagten ergeben sich

folgende grundlegende Prinzipien der

Behandlung einer Altersepilepsie:

• Monotherapie.

• Dosis: so viel als notwendig, so wenig

als möglich.

• Medikamenten mit wenig NW und Interaktionsrisiken

ist der Vorzug zu geben.

• Medikamente mit niedriger oder fehlender

Proteinbindung sind günstig.

• Verabreichung wenn möglich in einer,

höchstens aber zwei Tagesdosen.

• Medikament ist in multiplen galenischen

Formulierungen (Tabletten, Sirup,

i/v etc.) verfügbar.

Therapiedauer

Ereignen sich ein oder mehrere epileptische

Anfälle bei einem Patienten im

Rahmen einer akuten schweren Allgemeinerkrankung

oder einer Intoxika-

tion,so erscheint eine Anfallsprophylaxe

zumindest in der Akut- (1–2 Wochen)

und möglicherweise Erholungsphase (3–

6 Monate) als sinnvoll – über eine längerfristige

Fortführung der Prophylaxe entscheidet

die Behandelbarkeit der

Grunderkrankung und, ob diese im Gehirn

bleibende Veränderungen hinterlassen

hat, die das Auftreten weiterer Anfälle

wahrscheinlich machen.

Bei Patienten mit epileptischen Anfällen

infolge einer Schädigungen/Narben

hinterlassenden ZNS-Erkrankung oder

mit einer chronisch progredienten Erkrankung

sollte die Therapie vermutlich

lebenslänglich fortgeführt werden. Selbstverständlich

kann ein Absetzversuch nach

zwei (bis fünf) Jahren Anfallsfreiheit und

etwas in Abhängigkeit vom EEG-Befund

versucht werden. Wie bereits erwähnt

müssen dabei aber die Risiken und Folgen

allfälliger erneuter Anfälle abgewogen

und mit dem Patienten ausführlich besprochen

werden.

Einzelne Substanzen

Nachfolgend werden die aktuell verfügbaren

AE einzeln kurz besprochen.

Die Substanzen Tiagabin, Sulthiam, Felbamat

und Vigabatrin werden nicht besprochen,

da sie entweder kaum eingesetzt

werden, schwerwiegende NW

hervorrufen können oder sehr spezifische

und auf kindliche Epilepsiesyndrome beschränkte

Indikationen aufweisen. Von

der allgemeinen Evidenz her ist die Datenlage

für die Patienten über 60 Jahre

bescheiden: die aktuellen Behandlungsrichtlinien

der ILAE identifizierten bis

2005 zwar 30 randomisierte kontrollierte

Monotherapie-Studien, doch nur eine erreichte

Klasse-I-Evidenz; es handelt sich

dabei um die bereits angesprochene

VA#428-Studie von Rowan et al..

1. „alte“ AE (Zulassung vor 1990)

Barbiturate

Phenobarbital (PB) und seine „Prodrugs“

Barbexaclon (BXC) beziehungsweise

Primidon (PRM) gehören zu den

ältesten AE und decken wirksam ein breites

Spektrum epileptischer Anfallstypen

ab. In der Behandlung der Altersepilepsie

wird PB vor allem wegen seiner Einmaltagesdosis

sowie beruhigenden und Schlaf

fördernden Wirkung geschätzt. Längerfristig

nachteilig wirken sich die sedationsbedingte

Sturzgefährdung, die kognitiv

negativen Effekte bei der sonst schon


diesbezüglich gefährdeten Population, die

osteoporotische und die leberenzyminduzierende

Wirkung aus. Zusätzlich kann

PRM einen äußerst unangenehmen

„First-dose-Effekt“ aufweisen.

Phenytoin

Phenytoin (PHT) ist ein wirksames

und nicht-sedierendes AE bei fokalen

und sekundär generalisierenden sowie

primär generalisierenden tonisch-klonischen

Anfällen.

Dem gegenüber stehen aber substanzielle

Nachteile:

1. sättigbare, nicht-lineare Kinetik nullter

Ordnung, woraus bei nur geringen Dosisänderungen

individuell erhebliche

Unter- und vor allem Überdosierungen

resultieren können.

2. relevante intra-individuelle Spiegelschwankungen

möglich.

3. Interaktion mit vielen,bei alten Patienten

verschriebenen Medikamenten wie

Coumarinen, aber auch Steroiden.

4. pharmakodynamische Störungen aufgrund

der über 90%-igen Proteinbindung

möglich.

5. kann kardiale Arrhythmien nicht nur

unterdrücken, sondern auch proarrhythmisch

wirken.

6. interagiert mit dem Vitamin-D-Stoffwechsel

(Osteomalazie, Folsäuremangel).

7. Weitere NW: Kognition, Verhalten,

Haut sowie Zahnfleischwucherungen.

Diese Summe von NW-Cocktail führt

zu Schmerzen, Ataxie, eingeschränkter

Kognition sowie einem gesteigerten

Sturzrisiko bei erhöhter Frakturgefährdung

und auch eventuell verstärkter

Blutungsneigung bei gleichzeitiger Antikoagulation.

Carbamazepin

Carbamazepin (CBZ) ist ein sehr wirksames

AE bei fokalen Anfällen mit und

ohne sekundäre Generalisation sowie bei

den primär generalisierten tonisch-klonischen

Anfällen; es besitzt einen komplexen

hepatischen, vor allem über CYP 450

3A4 vermittelten, selbstinduzierenden

Metabolismus. Dies impliziert, dass das

Medikament gerade auch im Alter sehr

langsam aufdosiert werden muss, bis sich

ein stabiles metabolisches Dosis-Induktions-Gleichgewicht

eingestellt hat.

Insgesamt hat sich CBZ in mind. fünf

Studien mit älteren Patienten als zwar

wirksam erwiesen und scheinen die akuten

NW bei retardierter Galenik und vorsichtiger

Eindosierung tolerabel, hingegen

bleibt die Verwendung bei Betagten

aus Gründen der Enzyminduktion, Interaktionen,

und mittelfristigen NW (Osteoporose,

Hyponatriämien, Arrhythmien

und Myelosuppression) ungünstig.

Valproat

Valproat (VPA) ist das AE mit dem

wohl breitesten Wirkspektrum bei allen

Anfallstypen und das Mittel der Wahl bei

idiopathischen generalisierten Epilepsien

(IGE). Es wird via CYP-450-System

verstoffwechselt und ist ein mäßiger Inhibitor

dieses Systems, so dass bei Anwendung

mit anderen über dieses System

metabolisierten Medikamenten mit

einer Wirkverstärkung gerechnet werden

muss. Bei der Behandlung betagter

Patienten mit VPA sind die myelosuppressive

Wirkung (vor allem Thrombozyten),

die Benommenheit (eventuell

Ammoniak-assoziiert), die Verstärkung

eines essenziellen Tremors oder das gelegentliche

Auftreten eines (nach Absetzen

reversiblen) Parkinsonoids zu beachten.

Gesamthaft gesehen scheint VPA in der

Altersepilepsie aufgrund der multiplen

Galeniken, der schnellen Eindosierung,

der mäßigen NW, der wenigen relevanten

Interaktionen,des breiten Wirkspektrums

zumindest eine prüfenswerte therapeutische

Alternative darzustellen.

Benzodiazepine

Benzodiazepine (BZD) sollten außerhalb

der SE-Behandlung in der Epileptologie

und insbesondere der Altersepilepsie

aufgrund der sedierenden, atemdepressiven,

Abhängigkeit erzeugenden und kognitiv

einschränkenden NW höchstens als

kurzfristige Akutprophylaxe eingesetzt

werden. Diese kann dann sinnvoll sein,

wenn ein Patient einen Anfallscluster oder

einen heftigen Anfall erleidet und eine unmittelbare

Beruhigung der Anfallssituation

erreicht werden soll.

2. „neue“ AE

(Zulassung nach 1990)

Lamotrigin

Lamotrigin (LTG) ist bei fokalen, primären

und sekundär generalisierten Anfällen

wirksam, kann aber Myoklonien

verstärken. Die Substanz induziert aber

EPILEPSIE

selbst das CYP-450-System nicht. Als

vermutlich einziges zurzeit verfügbares

AE führt seine Einnahme bei Erwachsenen

kaum zu Müdigkeit, sondern scheint

im Gegenteil einen anregenden Effekt

aufzuweisen. Daneben ist eine deutliche

antidepressive und antineuropathische

Wirkung zu verzeichnen; aufgrund eines

dem Memantin ähnlichen Wirkmechanismus

auf den N-Methyl-D-Aspartat-

Rezeptor wird auch ein antidemenzieller

Effekt vermutet.Zusammen mit den fehlenden

Interaktionen (bis auf VPA) und

kaum NW bei entsprechend vorsichtiger

Eindosierung sind dies Gründe, dass

LTG bei älteren Patienten ein Mittel der

Wahl darstellt.

Gabapentin/Pregabalin

Gabapentin (GBP) und seine Nachfolgesubstanz

Pregabalin (PGB) haben

zwar eine strukturelle Ähnlichkeit zu

GABA, wirken jedoch hauptsächlich

über eine Beeinflussung der α2δ-Untereinheit

von spannungsabhängigen Kalzium-Kanälen.

Beide AE werden nicht

metabolisiert und zu über 99% renal

ausgeschieden.Dementsprechend ist deren

Spiegel ausgeprägt von der Nierenfunktion

abhängig und gerade im Alter

können Einschränkungen rasch zu

Überdosierungen führen.

Eine Therapie mit GBP oder PGB erfordert

ein wachsames Monitoring der

Nierenfunktion. Fehlender Metabolismus

und fehlende Interaktionen machen

die beiden Substanzen zu guten Kandidaten

für die Behandlung der Altersepilepsie;

allerdings ist nur GBP als Monotherapie

geprüft.

Eine spezifische Monotherapie-Studie

allgemein und bei Patienten über 60

fehlt für PGB, so dass diese Substanz nur

„add-on“ zugelassen ist. Ursprünglich

als AE für fokale Anfälle zugelassen,

wurde rasch der günstige Einfluss von

GBP und später PGB auf neuropathische

Schmerzen, „restless legs“ sowie

Angststörungen entdeckt. Somit dürften

PGB und GBP vor allem bei älteren

Epilepsie-Patienten mit Komorbiditäten

(wie zum Beispiel einer schmerzhaften

diabetischen Polyneuropathie) oder unter

Polypragmasie eingesetzt werden.

Topiramat

Topiramat (TPM) ist ein bei fokalen

und idiopathisch generalisierten Epilepsien

(IGE) breitwirksames in der Mono-

5/2008 17


EPILEPSIE

therapie zugelassenes AE mit verschiedenen

Wirkmechanismen, wobei von der

Wirkung und den NW her die Hemmung

des glutamatergen AMPA-Rezeptors

(Alpha-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-

Isoxazol-Propionsäure) die Hauptrolle

spielt. Es wird kaum metabolisiert, induziert

leicht CYP-450 3A4 und inhibiert

CYP-450 2C9. Klinisch relevante Interaktionen

sind bisher kaum bekannt geworden.

Initial wurde TPM weit höher

(300–500 mg) dosiert als die jetzt aufgrund

von Studiendaten empfohlenen

100 mg/Tag.

Das NW-Spektrum umfasst akut/subakut

Benommenheit, Schwindel, Übelkeit

und akrale Parästhesien, wobei

diese NW durch langsames Eindosieren

vermieden oder wenigstens reduziert

werden können. Der wohl bedeutendste

unerwünschte Effekt von TPM sind kognitive

Einschränkungen (Verlangsamung,

Gedächtnisstörungen und vor allem

Wortfindungsstörungen);

Bei der Altersepilepsie dürfte TPM

vor allem wegen seiner gewichtsreduzierenden

Wirkung dort zum Einsatz kommen,

wo eine Gewichtsreduktion ein

vordringliches Ziel darstellt, zum Beispiel

bei Patienten mit metabolischem

Syndrom.

18

5/2008

Oxcarbazepin

Oxcarbazepin (OXC) ist der 10-Keto-

Verwandte von CBZ und wird durch

Reduktion in den beiden Substanzen gemeinsamen

aktiven Metaboliten 10-

MHD umgewandelt. Der Vorteil von

OXC gegenüber CBZ liegt darin, dass

beim OXC-Stoffwechsel kein Epoxid,

das vor allem für die CBZ-NW verantwortlich

gemacht wird, gebildet und nur

eine geringe Induktion des CYP-450-Systems

bewirkt werden. Somit weist OXC

bei annähernd identischer Wirksamkeit

wie CBZ ein weit geringeres Interaktions-

und NW-Risiko auf. Die einzige gegenüber

CBZ häufiger vorkommende

NW von OXC ist eine oft klinisch nichtmanifeste

Hyponatriämie.

Bei älteren Patienten mit einer fokalen

Epilepsie und ohne Diuretika dürfte

OXC eine aufgrund des sonst recht günstigen

NW-Profils und der zum Beispiel

gegenüber CBZ, LTG und TPM rascheren

Eindosierbarkeit eine therapeutische

Alternative, insbesondere auch in

Kombination bei neuralgischen Schmerzen,

darstellen.

Levetiracetam

Levetiracetam (LEV) ist ein AE mit

einem gänzlich von den übrigen AE unterschiedlichen

Wirkmechanismus, wobei

es mit hoher Affinität zu einem präsynaptischen

Vesikelprotein 2A (SV2A)

bindet, welches zusammen mit Synaptotagmin

und den anderen synaptischen

Regulationsproteinen die Freisetzung

und Wiederaufnahme von Neurotransmittern

moduliert. Es wird lediglich

durch Plasmahydrolasen teilweise in einen

inaktiven Metaboliten überführt,

weist keine Plasmaproteinbindung sowie

keinen hepatischen Metabolismus

auf; dennoch erhöhen enzyminduzierende

AE die Elimination von LEV um

ein Drittel. LEV wird zu zwei Dritteln

über die Niere ausgeschieden, so dass

Abnahmen der Nierenfunktion zu einer

entsprechenden Dosisanpassung führen

müssen. Allgemein benötigen ältere Patienten

eine ca. 40% geringere Dosis als

jüngere Patienten. LEV ist bisher frei

von jeglichen Interaktionen mit anderen

Medikamenten, abgesehen von einer

Fallserie mit drei Patienten, bei denen

ein (pharmakodynamisch bedingter?)

Anstieg von CBZ auftrat.

Bisher wurde auch kein Einfluss von

LEV auf das kardiovaskuläre, blut- und

knochenbildende System beobachtet.

LEV hat ein breites Wirkspektrum bei

fokalen sowie idiopathisch generalisierten

Epilepsien, eine große therapeutische

Breite und kann relativ rasch eindosiert

werden.Als NW kann einerseits vor

allem bei älteren Patienten und zu Beginn

der Therapie eine deutliche Müdigkeit

oder Benommenheit auftreten. Andererseits

können bei Patienten mit

einer psychiatrischen Vorgeschichte

oder einer Schädigung im Bereich des

Frontalhirns auch erhebliche Verhaltensstörungen

eintreten.

Das insgesamt doch klinisch und pharmakologisch

günstige Profil von LEV

macht es zu einem Kandidaten erster

Wahl in der Behandlung der Altersepilepsie.

Zonisamid

Zonisamid (ZNS) ist ein AE mit einem

breiten Wirkspektrum für fokale

und idiopathisch generalisierte Epilepsien.

Die Substanz ist ein Benzisoxazol

mit einer Sulfonamid-Gruppe, deren

Mechanismen auf einer Verstärkung der

GABA-Wirkung sowie der Beeinflus-

sung von Na- und spannungsabhängigen

Ca-Kanälen beruhen; zudem hemmt

ZNS die Carbonanhydrase leicht. Es

wird zwar durch das CYP-450-3A4-Isoenzym

metabolisiert, induziert aber das

CYP-450-System selbst nicht. Es weist

eine sehr lange HWZ auf und ist mäßig

proteingebunden. Relevante Interaktionen

sind bisher nicht bekannt geworden.

Sowohl das Wirk-, als auch das NW-

Spektrum ähnelt etwas demjenigen von

TPM, jedoch sind die kognitiven Einschränkungen

von ZNS weit geringer

aufgrund der fehlenden AMPA-Rezeptor-Blockierung.

Spezifische Studien zu

älteren Patienten oder selbst Subgruppenanalysen

sind bisher nicht veröffentlicht

worden.

Die Attraktivität für eine allfällige

ZNS-Monotherapie bei älteren Patienten

mit neu diagnostizierter Epilepsie

könnte einerseits im relativ günstigen

NW- und Interaktions-Profil und andererseits

der möglichen Einmaldosierung

liegen. Weiter bestehen auch Hinweise,

dass ZNS die motorischen Symptome

beim idiopathischen Parkinson-Syndrom

günstig beeinflussen könnte.

Conclusio

Als Schlussfolgerung zur AE-Therapie

der Altersepilepsie ist festzuhalten,

dass heutzutage eine Reihe wirksamer,

gut verträglicher und pharmakologisch

vorteilhafter AE zur Verfügung stehen.

Im Mittelpunkt der Wahl eines spezifischen

Antiepileptikums bei einem Patienten

steht dessen ganz individuelle

Gesamtkonstellation, zusammengesetzt

aus dem Epilepsiesyndrom, den Komorbiditäten

sowie den Komedikationen; es

ist das Wissen und die Kunst des betreuenden

Arztes, eine optimale Lösung zu

finden.

Literatur beim Verfasser

PD Dr. med. Stephan Rüegg

Universitätsspital Basel

Neurologische Klinik

Abteilung für klinische

Neurophysiologie

Petersgraben 4, CH-4031 Basel

Tel.: +41/61/265-47 57

Fax-Dw: -56 38

srueegg@uhbs.ch


Der erste orale, nicht-ergoline Dopaminagonist

in Retardform bei Morbus Parkinson!

Der Wirkstoff Ropinirol als Retardformulierung

(ReQuip Modutab ® ) gilt

als neue Behandlungsoption für Parkinson-PatientInnen,

die eine Mono- oder

Add On-Therapie mit einem Dopaminagonisten

benötigen.

ReQuip Modutab ® ist der erste orale

Dopaminagonist,der nur 1x-täglich

eingenommen werden muss und

durch die kontinuierliche Ropinirol-Freisetzung

Symptomkontrolle

am Tag UND in der Nacht ermöglicht.

1

Beim 12. internationalen Kongress für

„Parkinson's Disease and Movement

Disorders“ in Chicago wurden die Ergebnisse

der PREPARED-Studie 2 präsentiert,

die bestätigen, dass ReQuip-Modutab

® im Vergleich zu Ropinirol 3x-täglich

eine höchst effektive und stark vereinfachte

Behandlung von PatientInnen mit

Morbus Parkinson ermöglicht.

Die randomisierte, doppelblinde, Doppel-Dummy-Parallel-Gruppenstudieverglich

beide Therapieansätze als Add-on-

Therapie bei fortgeschrittenem Morbus

Parkinson. Signifikant mehr PatientInnen

unter Ropinirol-Retardtabletten

zeigten eine ≥ 20%ige Reduktion der

Off-Symptomatik (66% versus 51%) und

erreichten eine größere Reduktion der L-

Dopa-Dosis (162 mg/Tag Dosisreduktion

versus 113 mg/Tag).

Durch Einsatz von ReQuip Modutab ®

wird die klinisch relevante Wirkdosis

leichter und schneller erreicht als mit

Ropinirol 3x-täglich. Patienten konnten

unter Ropinirol-Retardtabletten höher

aufdosiert werden als unter Ropinirol 3x

täglich (18,6 mg/Tag versus 10,4 mg/

Tag). Beide Behandlungen wurden im

Allgemeinen gut toleriert. Die Ergebnisse

zeigen, dass es unter ReQuip Modutab

® zu einer deutlichen Verbesserung

der Clinical Global Impressions-Improvement

Scale kommt, verglichen mit der

intermittierenden Therapie (54 % versus

42% bei 3x-täglicher Gabe).

Die Ersteinstellung von ReQuip Modutab

® erfolgt mit einer Packung 2 mg.

Anschließend wird bis zur erforderlichen

Dosis auftitriert (durchschnittlich

FORUM MEDICUM

8–12 mg). Die große Therapiereserve bis

24 mg pro Tag ermöglicht eine Dosisanpassung

an die individuellen Bedürfnisse

der PatientInnen. 3

Die Umstellung von Ropinirol 3x-täglich

auf die entsprechende Tagesgesamtdosis

von ReQuip Modutab ® kann über

Nacht erfolgen. 3

ReQuip Modutab ® ist ab 1. Dezember

in der GRÜNEN BOX, wodurch

es frei verschreibbar ist.

ReQuip ® Filmtabletten sind weiterhin

erhältlich.

Weitere Informationen:

Glaxo Smith Kline Pharma GmbH

Mag. Dr. med. Nicole Halasek

Albert-Schweitzer-Gasse 6, A-1140 Wien

Tel.: 01/970-75-509 • Fax. 01/910-75-197

Nicole.Halasek@gsk.com

FB

Literatur

1. Tompson D, Vearer D. Clin Ther 2007: 29 (12): 2654-2666.

2. Stocchi F et al. Mov Disord 2008: 23 (Suppl 1): S215-216 and

poster presented at 12th Int. Congress of Parkinson's Disease

and Movement Disorders, Chicago, 2008.

3. Fachinformation Requip-Modutab. GlaxoSmithKline, 2007.


DEMENZDIAGNOSTIK

Demenzdiagnostik in Liquor und Blut

Ao. Univ.-Prof. Mag. Dr. Christian Humpel

20

5/2008

Demenzen

Demenzen sind die bedeutendsten Erkrankungen

der Bevölkerung über 60

Jahre und sind charakterisiert durch eine

Verschlechterung der Gedächtnisleistung

und jener kognitiven Fähigkeiten,

die normale alltägliche Lebensvorgänge

beinträchtigen. Das Alter gilt als der

wichtigste Risikofaktor und die meisten

Alzheimerkranken sind älter als 60

Jahre. Da sich die Lebenserwartung des

Menschen in den letzten 100 Jahren von

ca. 40 auf mehr als 70 Jahre erhöht hat

und die medizinische Versorgung viel

besser wurde, wird prognostiziert, dass

die Anzahl der Demenzpatienten in

Österreich auf ca. 250.000 im Jahr 2050

steigen wird. Diese hohe Anzahl an Patienten

wird auch enorme Kosten für das

Gesundheitssystem hervorrufen, allein

schon durch die Pflege. Es wird vorhergesagt,dass

im Jahr 2050 auf 17 Erwerbstätige

ein dementer Patient fallen wird

und eine Finanzierung des Gesundheitssystems

daher immer problematischer

wird. Daher wird es enorm wichtig sein,

frühzeitig die Diagnose Demenz zu stellen

und möglichst frühzeitig eine therapeutische

Behandlung zu beginnen bzw.

eine vorausschauende Lebensplanung

anzudenken.

Die schwerste Form der Demenz ist die

Alzheimer´sche Erkrankung (Demenz

des Alzheimer Typs, DAT oder sporadische

Alzheimerdemenz, SAD), eine progressive

neurodegenerative Erkrankung

des Gehirns. Diese Krankheit ist charakterisiert

durch extrazelluläre Ablagerungen

(Plaques) eines kleinen Eiweißes

(beta-Amyloid), durch intraneuronale

Einschlüsse des Eiweißes TAU, durch

Zelltod von Nervenzellen, die den Botenstoff

Acetylcholin bilden, durch Einwandern

entzündlicher Immunzellen (Micro-

glia) und durch zerebrovaskuläre Schäden

(Amyloidangiopathie). Die Gründe

für die Alzheimerdemenz sind bis heute

noch nicht eindeutig geklärt.

Weitere Demenzformen sind oft bedingt

durch zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen

(vaD,vaskuläre Demenz),

wobei eine Abgrenzung mit Alzheimerdemenz

oft fließend ist. Daneben werden

aber auch noch zahlreiche andere Formen

der Demenz unterschieden, wie die

frontotemporale Demenz (FTLD, Pick-

Erkrankung,Frontalhirndemenz),Mischdemenzen

von DAT und vaD,Lewy-Körper

Demenzen, Alkoholdemenzen und

Demenzen bei anderen degenerativen

Erkrankungen (wie z.B.Parkinson,HIV).

Beginnende milde Formen der Demenz

werden als „Mild cognitive impairment

(MCI)“ bezeichnet,wobei die Übergänge

zur Alzheimererkrankung schwer zu unterscheiden

sind. Weiters werden auch

Depressionen mit kognitiver Beeinträchtigung

diagnostiziert.

Diagnostik

In der Praxis hat es sich bewährt, von

einer „möglichen“, „wahrscheinlichen“

oder „sicheren“ Alzheimerkrankheit zu

sprechen. Der sichere Nachweis einer

Alzheimerdemenz kann nur durch die

immunohistochemische Untersuchung

von Hirngewebe post mortem durchgeführt

werden, wobei die Beta-Amyloid-

Ablagerungen und die intraneuronalen

TAU-Einschlüsse sichtbar gemacht werden.

Diese Analysen werden normalerweise

zu Lebzeiten eines Patienten nicht

durchgeführt, sodass die Diagnose der

Alzheimerdemenz darauf beruht,dass andere

Ursachen ausgeschlossen werden.

Es gilt eine Alzheimerdemenz als

wahrscheinlich, wenn folgende Kriterien

erfüllt sind: zunehmende Gedächtnisstörungen,

Ausfälle der geistigen Leistungsfähigkeit

in mindestens zwei Bereichen,

keine Beeinträchtigung des Bewusstseins,Auftreten

normalerweise nach dem

65. Lebensjahr (sporadisch), Nachlassen

der alltäglichen Aktivitäten sowie kein

Hinweis für andere Krankheiten des Gehirns.

Erhärtet werden diese Kriterien,

wenn außerdem folgende Faktoren erfüllt

sind: Verschlechterung der geistigen

Leistungsfähigkeit in mehreren Bereichen,

schwere Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten,

Auftreten ähnlicher Erkrankungen

in der Familie (genetisch),

unspezifische Veränderungen im EEG,

Hinweise auf eine Atrophie bzw. Erweiterung

der Hirnkammern, Zeichen einer

Minderdurchblutung oder eines verminderten

Stoffwechsels, genetischer Nachweis

von Apolipoprotein E4 als Risikofaktor,

pathologische Parameter in Blut

und pathologische Parameter in der

Rückenmarksflüssigkeit.

Diagnostik der DAT in der

Rückenmarksflüssigkeit (Liquor)

Im Labor kann die DAT bisher nur

durch Messung bestimmter Biomarker

in der Rückenmarksflüssigkeit ziemlich

sicher gestellt werden. Das beta-Amyloid

mit 42 Aminosäuren ist bei der Alzheimerdemenz

im Liquor stark reduziert

(siehe Tabelle 1), wogegen das TAU-Protein

(Gesamt-TAU) im Liquor bei Alzheimerpatienten

altersabhängig erhöht

ist (siehe Tabelle 1). Eine noch spezifischere

Aussage erlaubt die Messung des

phosphorylierten TAUs (z.B. an der

Aminosäure 181, Phospho-TAU-181),

wobei das Verhältnis zum beta-Amyloid

(1-42) hochsignifikant erhöht ist (siehe

Tabelle 1). Nur die Messung aller drei

Biomarker erlaubt eine Spezifität und

Sensitivität von 90–95%-iger Sicherheit.

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26


DEMENZDIAGNOSTIK

Tabelle 1

Biochemische Parameter in der CSF bei Kontrollen und Alzheimerdemenz (DAT)

Kontrolle DAT

beta-Amyloid(1-42) 867 ± 73 ⇓ < 500

Gesamt-Tau 136 ± 89 (21–50 Jahre) ⇑ > 300

297 ± 54 (51–70 Jahre) ⇑ > 400

341 ± 171 (> 71 Jahre) ⇑ > 600

Phospho-Tau-181 23 ± 2 ⇑ > 50

(P-Tau-181/bA42)*100 3,2 ± 0,6 ⇑ > 10

Die Werte für beta-Amyloid (1-42), Gesamt-Tau und Phospho-Tau-181 sind in pg/ml angegeben. Alle

Werte entsprechen dem Mittelwert ± SEM (aus: Humpel et al. Neuropsychiatrie 19 (2005) 97–10 sowie

Blasko et al. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 21 (2005) 9–15.)

22

Unterscheidung

anderer Demenzen

Leider lassen sich die anderen Formen

der Demenz, wie die frontotemporale

Demenz, die vaskuläre Demenz aber

auch die MCI nicht eindeutig von Kontrollen

unterscheiden. Oft können jedoch

leichte Veränderungen des einen

oder anderen Biomarkers in der CSF auf

pathologische Prozesse hindeuten. Eine

Erhöhung des Biomarkers TAU zeigt relativ

sicher einen allgemeinen Prozess

der Neurodegeneration im Gehirn an,

wobei bei der frontotemporalen Demenz

Phospho-Tau-181 und bei vaskulärer

Demenz beta-Amyloid (1-42) mögli-

5/2008

cherweise in der CSF reduziert zu sein

scheinen. Leider schwanken diese Werte

innerhalb dieser Patientengruppen sehr

stark, was die Heterogenität dieser Demenzformen

reflektiert und die Problematik

für die Diagnostik zeigt.

TAU als Biomarker für

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

Interessant ist auch, dass die Gesamt-

TAU-Konzentration in der CSF bei der

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung sehr

stark erhöht ist. Bei einem Cut-off-Wert

von > 2.100 pg/ml kann diese Krankheit

mit einer Spezifität und Sensitivität von >

95% diagnostiziert werden.

Biomarker im Blut

Die Liquordiagnostik ist leider limitiert,

da die Punktion ein invasiver Eingriff

ist,der in Österreich nur an stationär

aufgenommenen Patienten durchgeführt

wird. Um jedoch eine Demenzfrühdiagnostik

aufbauen zu können müssen

Blut-Biomarker identifiziert werden. Es

werden dazu vor allem Plasma/Serumproben

oder Blutzellen (Monozyten,

Blutplättchen oder T-Lymphozyten) untersucht.

Im Plasma konnten bisher mehrere

Chemokine und Zytokine, Wachstumsfaktoren

oder andere Proteine

identifiziert werden, die bei AD und

MCI möglicherweise verändert sind. Leider

ist jedoch die Heterogenität derart

stark, dass bisher noch kein Plasma-Biomarker

eindeutig für die Routinediagnostik

verwendbar ist. Die veränderte Produktion

von Proteinen in Blutzellen bei

MCI- und AD-Patienten könnte jedoch

Hinweise auf Demenzerkrankungen geben,

jedoch ist bisher die Forschung leider

noch nicht soweit eindeutige Biomarker

zu identifizieren. Dieses Feld

wird für die Forschung in Zukunft eine

große Herausforderung werden, die

enorme Geldmittel verschlingen wird. In

Zulassung für die einmal tägliche Gabe von Axura ® erteilt

Die europäische Arzneimittelbehörde

erweiterte im Mai 2008 die Zulassung

von Axura ® (Memantine) für die moderate

bis schwere Alzheimer-Demenz auf

die einmal tägliche Gabe.

Es ist ein allseitiger Wunsch, die Behandlung

der Patienten so wirksam, sicher

und effizient wie möglich zu gestalten

und dabei höchste Qualitätsstandards

zu erfüllen. Insbesondere bei Patienten

mit Alzheimer-Demenz ist die adäquate

medikamentöse Behandlung eine sinnerfüllte

und respektable Aufgabe aller Beteiligten.

Da geriatrische Patienten überwiegend

polypharmaziert sind, gilt es

nicht nur die potenziellen Interaktionen

zu bewerten, sondern auch die Compliance

der Patienten zu fördern und zu erhalten.

Weniger Einnahmeintervalle,

erhöhte Compliance

Die verordnete Einnahme von Medikamenten

richtig umzusetzen, fällt Alzheimerpatienten

aufgrund ihrer kognitiven und

funktionalen Einschränkungen erfahrungsgemäß

schwer. Die Möglichkeit der

einmal täglichen Gabe der Erhaltungsdosis

von 20 mg Memantine pro Tag (2 Tabletten

á 10 mg vormittags) ist sowohl für

die Patienten als auch für die betreuenden

Angehörigen und den behandelnden Arzt

vorteilhaft, da die Compliance weiter verbessert

wird.

Die Wirksamkeit und das vorteilhafte

Verträglichkeitsprofil von Axura ® wurde

bereits in mehreren klinischen Studien

belegt. Neben der bestätigten Wirksamkeit

im Bereich der Kognition bietet

Axura ® auch eine effektive Behandlung

der häufig mit Demenz assoziierten Verhaltensstörungen

und funktionalen Symptome.

Auch hier sichert die einfachere

1x-tägliche Gabe von Axura ® einen nachhaltigen

Therapieerfolg.

Axura ® – wirksam und gut verträglich

auch bei 1x-täglicher Gabe

Die neue Zulassung basiert auf den Ergebnissen

einer klinischen Studie, in der

die 1x-tägliche Gabe von Axura ® 20 mg

verglichen wurde mit der bisherigen Gabe

von 2x 10 mg Memantine pro Tag (Jones

et al, 2007) Die Ergebnisse bestätigen das

sehr gute Verträglichkeitsprofil von

Axura ® . Das Auftreten von unerwünschten

Arzneimittelwirkungen war in beiden

Behandlungsgruppen vergleichbar gering

und unterschied sich nicht signifikant voneinander.

Die Wirksamkeit konnte in beiden

Behandlungsgruppen belegt werden,

der klinische Gesamteindruck (CGI-C)

verbesserte sich im Studienverlauf und

zeigte keinen signifikanten Unterschied

zwischen den Gruppen.

FB

Quelle:

Jones R. W., Bayer A., Inglis F., Barker A. and Phul R. Safety and tolerability

of once-daily versus twice-daily memantine: a randomized, double-blind

study in moderate to severe Alzheimer’s disease. International Journal of

Geriatric Psychiatry 2007; 22: 258–262.


diesem Zusammenhang kann darauf verwiesen

werden, dass in unserer Forschungsgruppe

in Innsbruck ein großes

transationales Forschungprojekt über

dieses Thema vom Österreichischen Forschungsfonds

(FWF, L429) unterstützt

wird.

Warum Demenzdiagnostik?

Die Demenzfrühdiagnostik ist ein

enorm wichtiges Thema. Zum einen kann

es gelingen „Biomarker des Alterns“ zu

identifizieren, die gesunden Menschen

sagen, in welchem biologischen Alter sie

sind. Wichtiger jedoch wird es sein „Biomarker

der Krankheit“ zu identifizieren,

die frühzeitig eine Abweichung darstellen.

Gerade eine frühzeitige Erkennung

von Erkrankungen erlaubt es, den Demenzen

entgegenzusteuern. Leider sind

derzeit die medikamentösen Möglichkeiten

sehr eingeschränkt und auf Cholinesterasehemmer

und Glutamatantagonisten

reduziert. Jedoch sollten alternative

therapeutische Optionen wie Bewegung,

Ernährung und geistige Aktivität stärker

angenommen werden.Alternative antiinflammatorische

Medikamente könnten

ergänzend gegeben werden wenn die

Gründe für die Entstehung der Alzheimerdemenz

und die Entzündungsparameter

besser untersucht sind. Aber auch antioxidative

Substanzen (wie Vitamine

oder andere Nahrungsergänzungsmittel)

wären alternative therapeutische Ansätze.

Zusammenfassend ist eine Demenzfrühdiagnostik

derzeit sicher entscheidend

für eine Lebensplanung –

sowohl für den Patienten als auch für dessen

Angehörige.

Diagnostik im psychiatrischen

Labor in Innsbruck

In Innsbruck bestimmen wir seit 2005

alle drei Biomarker in der CSF und geben

dabei folgende Befundung: die gemessenen

Werte liegen im Normalbereich

oder es besteht Verdacht auf einen

neurodegenerativen Prozess oder es gibt

Hinweise auf eine Demenzerkrankung

oder es besteht Verdacht auf eine Demenz

vom Alzheimertyp oder es gibt einen

starken Hinweis auf eine Demenz

vom Alzheimer-Typ.

Analysen können in unserem Labor

jederzeit (auch in Absprache mit unserer

Gedächtnissprechstunde, Leiter PD Elisabeth

Weiss) durchgeführt werden.

Wichtig ist zu beachten, dass der Liquor

(ca. 1 ml) in Polypropylenröhrchen ge-

sammelt wird,da die Eiweiße an Glas unspezifisch

binden und die Aussage verfälschen.

Da die Parameter drei Tage bei

Raumtemperatur stabil sind, kann eine

Zusendung fachgerecht (UN3373 Kuverts)

durchgeführt werden.

Zuweisungsblätter und Informationen

über unsere Analytik fordern Sie bitte direkt

formlos per e-Mail (christian.humpel@i-med.ac.at)

an oder können Sie

über unsere Homepage (www2.imed.ac.at

/psychlab/) laden.

Zusammenfassung und Ausblick

Zusammenfassend kann gesagt werden,

dass die Kombination der drei Biomarker

beta-Amyloid (1-42), TAU und

phospho-TAU-181 gute diagnostische

Marker im Liquor sind, um die Alzheimerdemenz

zu diagnostizieren. Die Unterscheidung

anderer Demenzen (frontotemporale

Demenz, vaskuläre Demenz,

MCI, …) kann nicht eindeutig dargestellt

werden, jedoch lassen leichte Änderun-

DEMENZDIAGNOSTIK

gen andere Formen der Demenz in einem

Graubereich erkennen. Es muss jedoch

ein Ziel in der Zukunft sein, die frühe

Form der Demenz sowie andere Demenzen

besser zu diagnostizieren. Dies kann

durch Kombination mit anderen Biomarkern

oder durch noch spezifischere Biomarker

erfolgen. Zusätzlich müssen Bemühungen

unternommen werden, auch

im Blut Biomarker für die Demenzen zu

erforschen.

Ao. Univ.-Prof. Mag.

Dr. Christian Humpel

Univ.-Klinik f. Allgemeine und

Sozialpsychiatrie

Psychiatrisches Labor für

experimentelle Alzheimerforschung

Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck

christian.humpel@i-med.ac.at

Neu! Quetialan ® – das Quetiapin von Gerot

Ab 1. November ist das atypische Antipsychotikum

Quetialan ® der Firma Gerot

kassenfrei verschreibbar (grüne Box).

Das österreichische Generikum

enthält den Wirkstoff Quetiapin.

Quetialan ® wird zur Behandlung

von Schizophrenie

und moderaten bis schweren

manischen Episoden eingesetzt.

Quetialan ® steht in einer breiten Palette

zur Verfügung: erhältlich in den

Wirkstärken zu 25 mg (6 und 60 Stück),

100 mg (30, 60 und 90 Stück), 200 mg (30

und 60 Stück) und 300 mg (30 und 60

Stück). Quetialan ® ist individuell dosierbar:

die Tabletten zu 100 mg und 300 mg

sind mit einer Bruchrille versehen und

können leicht und genau geteilt werden.

Die stufenweise Einstellung auf Quetialan

® wird mit der Starterpackung für vier

Tage in handlichem Brieftaschenformat

erleichtert. Die Bioverfügbarkeit im Vergleich

zum Erstanbieter ist nachgewiesen.

Pro einzelner Packung beträgt die

Einsparung im Vergleich zum Erstanbieter

z.B. für Quetialan ® 100 mg zu 60

Stück € 41,60 für die 300 mg zu 60 Stück

sogar € 74,– (Quelle: Warenverzeichnis

I. Österr. Apo.-Verlag, Ausgabe November

2008).

Der vom Erstanbieter eingebrachte

Antrag auf Erlassung einer einstweiligen

Verfügung wurde bereits am 5. September

2008 in 1. Instanz abgewiesen.

Das Handelsgericht Wien entschied,

dass bei der Wirkstoffherstellung von

Quetialan ® das für AstraZeneca geschützte

Verfahren nicht benützt wird

und eine Patentverletzung nicht vorliegt.

Quetialan ® ist somit aktuell ohne Einschränkung

verfügbar.

FB

Informationen:

Gerot Pharmazeutika Ges.m.b.H.

Dr. Kristina Johnsen

johnsen@gerot.co.at

5/2008 23


FORUM MEDICUM

Apomorphin in der Parkinsontherapie

Bereits seit den 50er Jahren ist die starke Wirksamkeit von

Apomorphin auf die Kardinalsymptome der Parkinson-Krankheit

belegt, sogar im Spätstadium der Erkrankung, wenn eine

orale Medikation nicht mehr ausreicht. Die Entdeckung von

Domperidon, einem Blocker der peripheren Dopaminrezeptoren,

ermöglicht seit den 80er Jahren die breitere Anwendung

von Apomorphin, da seitdem systemische Nebenwirkungen

von Apomorphin weitgehend verhindert werden können. Doch

obwohl ein Großteil der PatientInnen nach mehrjähriger oraler

Therapie motorische Spätkomplikationen entwickelt und dann

trotz optimierter oraler Therapie unter Wirkungsschwankungen

und plötzlichen OFF-Phasen leidet, wird in Österreich

24

5/2008

Grundlagen

Apomorphin besitzt als hochwirksamer

D2-, D3- und D4-Dopaminrezeptoragonist

nach subkutaner Applikation

eine Bioverfügbarkeit von nahezu 100%,

wie Frau Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager

vom Donauspital in Wien

referierte.

„Zahlreiche Studien lassen keinen

Zweifel am therapeutischen Nutzen von

intermittierend oder kontinuierlich verabreichtem

Apomorphin.“ Dabei sei die

Wirkstärke von Apomorphin mit derjenigen

von L-Dopa äquivalent, nur der

Wirkeintritt sei rascher, so Frau Doz.

Katzenschlager.

Wie diverse Studien zeigen, kommt es

unter einer kontinuierlichen subkutanen

Apomorphin-Infusion zu einer Verkürzung

der Off-Zeiten um bis zu 72% und

einer Verringerung der notwendigen L-

Dopa-Dosis um bis zu 80% (Colzi 1998,

Poewe 1993, Wenning 1999, Manson

2001, Katzenschlager 2005). Außerdem

werden langfristig Dyskinesien um bis zu

65% in ihrer Intensität und um bis zu

85% in ihrer Dauer reduziert.

Nach der Marktzulassung von APOgo

® und durch die Entwicklung ge-

brauchsfreundlicher Peninjektions- und

Mini-Pumpensysteme sind praktische

Handhabungsprobleme weitgehend gelöst

worden. Dennoch kommt in Österreich

noch immer nur ein relativ kleiner

Kreis von Patienten in den Genuss dieser

Therapie, was sicher mitunter auf

eine mangelnde Vertrautheit von Neurologen

mit dieser Therapieform

zurückzuführen ist.

Pen oder Pumpe?

Die Tatsache, dass ein Großteil der

Patienten nach mehrjähriger L-Dopa-

Therapie trotz optimierter oraler Therapie

unter Wirkungsschwankungen mit

plötzlichen OFF-Phasen leidet, macht

den Einsatz des Apomorphin-Pen zu

einer äußerst sinnvollen Option, so Frau

Dr. Karoline Wenzel, Universitätsklinik

für Neurologie in Graz. „Hauptvorteil

des Apomorphin-Pens liegt im raschen

und zuverlässigen Wirkeintritt nach nur

wenigen Minuten. Dies ermöglicht dem

Patienten, individuell und schnell auf

die beginnende Off-Phase zu reagieren

und sich selbständig von quälender

Bewegungslosigkeit zu befreien“

(Menon 2007, Pietz 1998). Dazu kommt,

dass Nebenwirkungen meist nur gering

ausgeprägt sind. Häufig komme es beim

Einsatz des Pens zu Übelkeit (Ul Haq

2007), der aber durch eine Vorbehandlung

mit Domperidon effektiv vorgebeugt

werden könne, wie Frau Dr. Wenzel

erläuterte.

Apomorphin nach Meinung der ExpertInnen auf diesem

Gebiet noch viel zu wenig eingesetzt. Im Mai diesen Jahres trafen

sich unter fachlicher Leitung von Univ.-Prof. Dr. Werner

Poewe auf M. Parkinson spezialisierte Fachärzte und -ärztinnen

aus ganz Österreich in Wien, um sich über die Behandlung von

fortgeschrittenem M. Parkinson mit Apomorphin auszutauschen.

Neben der Diskussion der Apomorphin-Therapie mit

Pen und Pumpe standen auch Fragen zur Erstattung von Apomorphin

in Österreich auf dem Programm. Zudem wurden

Möglichkeiten diskutiert, wie in Zukunft die Zurückhaltung

der Ärzte abgebaut werden kann, dieses hochpotente Arzneimittel

für die richtigen Patienten erfolgreich einzusetzen.

Durch die subkutane Injektion ist

außerdem eine weitgehende Unabhängigkeit

von gastrointestinalen Faktoren

gegeben, die die Resorption von oralen

Medikamenten verhindern können. So

führt der verlässliche Wirkeintritt zu

einem Gewinn an Autonomie und

Selbstbestimmung und steigert letztendlich

die Lebensqualität erheblich.

Günstige Voraussetzungen für eine

intermittierende Therapie mit dem

APO-go ® Pen sind eine verhältnismäßig

gute kognitive Verfassung des Patienten,

so dass beginnende Off-Phasen erkannt

werden können. Somit eignet sich eine

intermittierende Apomorphin-Therapie

v.a. für jüngere und aktive Patienten.

Im Gegensatz zur Einzelinjektion mittels

Pen ermöglicht die kontinuierliche

Verabreichung von APO-go ® einen

wesentlich gleichmäßigeren Blutspiegel

als jede orale oder intermittierende

Medikation.Wie Frau Priv.-Doz. Dr. Sylvia

Bösch von der Universitätsklinik

Innsbruck in ihrem Vortrag zur Pumpe

berichtet, sind die wichtigsten Vorteile

einer permanenten subkutanen Verabreichung

die Kontrolle schwerer und

komplexer Fluktuationmuster und Dyskinesien,

sowie die Reduktion der zuvor

verabreichten Parkinson-Arzneimittel

auf ein Minimum.

Die Wirksamkeit von Apomorphin ist

dabei vergleichbar mit L-Dopa, in man-


chen Fällen auch mit der Wirkung einer

tiefen Hirnstimulation.

Anhand einiger Kasuistiken erläutert

Frau Doz. Bösch die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten

und Vorteile der

Apomorphin-Pumpentherapie.

Ein 45-jähriger Patient mit L-Dopa-

Langzeitsyndrom wendet seit 2001 erfolgreich

die Apomorphin-Pumpe an, hat bis

heute keine Dyskinesien und kann dank

guter Symptomkontrolle sogar einer Teilzeitbeschäftigung

nachgehen.

Wie Frau Doz. Bösch bei einem weiteren

Patienten zeigt (55 Jahre, L-Dopa-

Langzeitsyndrom mit Fluktuationen

und Peak-Dose-Dyskinesien), ist die

Pumpe – meist eingesetzt beim akinetisch-rigiden

Typ – auch beim Tremordominanztyp

erfolgreich anwendbar. Dass

die Pumpe selbst nach einer erfolglosen

tiefen Hirnstimulation zum Einsatz

kommen kann, belegt ein 67-jähriger

Patient, bei dem die Operation keine

positiven Effekte zeigte und der seit

2000 mit der Apomorphinpumpe lebt.

„Ein besonderer Fall ist ein 77-jähriger

Patient, der seit 1987 eine Apomorphin-

Pumpe trägt. Das sind jetzt über 20 Jahre,

in denen er die Symptomatik ohne

weitere L-Dopa-Gabe erfolgreich kontrolliert“,

beschreibt Frau Doz. Bösch

die Möglichkeit einer Apomorphin-

Monotherapie bei einem „Patienten der

ersten Stunde“. Sowohl bei der Apormorphin-Infusionspumpe

als auch beim

Pen sind selbst nach langjähriger Applikation

weder Toleranzentwicklung noch

Wirksamkeitsverluste zu beobachten.

Diese positiven Effekte sind auch über

Jahre hinweg stabil (Advisory Board

Meeting „Apomorphin“ 9. Mai 08 in

Wien).

Aktuelle Situation in Österreich

Trotz der positiven Erfahrungen wird

in Österreich eine Parkinsontherapie mit

Apomorphin bisher nur in wenigen, spezialisierten

Zentren praktiziert. Einer der

Gründe dafür könnte in dem speziellen

Ablauf von Verordnung, Bewilligung und

Erstattung von Apomorphin liegen.

Wie Univ.-Doz. Dr. Ernst Agneter,

Pharmakologe und Experte für Abrechnungsfragen

in Österreich, erläutert, ist

das Boxensystem nur auf den ersten

Blick ein mögliches Hindernis im Bewilligungsablauf.

Denn unabhängig der

Einstufung des Arzneimittels in die

Green-, Yellow-, Red-, oder No-Box

kann in Österreich grundsätzlich jede

Therapie und jedes Arzneimittel nach

Zustimmung des Chef- und Kontrollarztes

auf Kosten der Sozialversicherungsträger

verordnet werden:

Die intermittierende Parkinson-Therapie

mit dem APO-go ® Pen bei Patienten

mit fortgeschrittenem Parkinson-Syndrom

ist jederzeit möglich. Eine vorherige

Chefarztbewilligung zur Kostenübernahme

ist nicht notwendig, da der APOgo

® Pen in der „hellgelben“ Box (RE2)

eingestuft ist. Eine nachfolgende Dokumentation

durch den verschreibenden

Arzt ist erforderlich, was aber in der Praxis

normalerweise kein Problem darstellt.

Eine kontinuierliche Pumpen-Therapie

mit den APO-go ® Ampullen muss durch

den Chefarzt vorab bewilligt werden.

Hierfür ist eine Begründung der medizinischen

Notwendigkeit erforderlich.

Laut Doz.Agneter stünden jedoch bei

der Bewilligung die medizinische Notwendigkeit

und der größtmögliche Nutzen

für den Patienten im Vordergrund,

so dass es bei entsprechender medizinischer

Begründung kaum zu einer

Ablehnung kommen sollte. Darüber

hinaus ist die Pumpen-Therapie sowohl

praktikabel als auch die mit anderen

invasiven Therapien vergleichbar.

Wie die Erfahrung der Ärzte und

Ärztinnen zeigt, ist hierbei wichtig, dass

die Pumpentherapie immer als Set

bewilligt wird, so dass die Krankenkassen

auch Hilfsmaterial wie Katheter und

Spezialpritzen erstatten und somit die

Folgekosten für die Patientinnen minimiert

werden.

Außerdem können Schulungen von

PatientInnen und Angehörigen dazu beitragen,

evtl. auftretende Schwierigkeiten

bei der Anwendung der Apomorphin-

Pumpe abzubauen. Die Bedienung der

Pumpe ist für Ärzte und Ärztinnen,

PatientInnen und Angehörige i. d. R.

leicht erlernbar. Schulungen für Ärzte,

Ärztinnen und Pflegepersonal von interessierten

Kliniken werden auf Anfrage

vom Hersteller angeboten, PatientInnen

und Angehörige selbst werden momentan

von dem entsprechenden Klinikpersonal

eingewiesen.

Die ExpertInnen hoffen, dass eine

bessere Aufklärung und Sensibilisierung

FORUM MEDICUM

der ÄrztInnen für diese wichtige Therapieoption

auch in Österreich zu einer

breiteren Anwendung von Apomorphin

als effektive Behandlungsstrategie für

Parkinson-Patienten mit motorischen

Komplikationen führen wird.

Wie Univ.-Prof. Dr. Werner Poewe in

einem abschließenden Statement

zusammenfasst, sind sowohl die intermittierende

Therapie mittels Pen, wie

auch die kontinuierliche Gabe von Apomorphin

durch die Pumpe jahrelang

und international erforscht und etabliert.

Da der Erstattungskodex ausdrücklich

den medizinischen Nutzen vor ökonomische

Gesichtspunkte stellt, sollte

bei entsprechender medizinischer

Begründung die Bewilligung durch den

Chefarzt kein Hindernis sein. Dies umso

mehr, da Apomorphin in beiden Darreichungsformen

als Pen oder Pumpe nach

Meinung der ExpertInnen übereinstimmend

als höchst erfolgreiche Therapieoption

bei fortgeschrittenem Parkinson

eingesetzt werden kann und sollte.

FB

Quellen

Advisory Board Meeting „Apomorphin“, 9. Mai 08 in

Wien

Teilnehmende Ärzte: Univ.-Prof. Dr. Werner Poewe

(fachliche Leitung), Universitätsklinik für Neurologie

Priv.-Doz. Dr. Sylvia Bösch, Universitätsklinik für Neurologie,

Innsbruck; Prim. Univ.-Prof. Dr. Thomas Brücke,

Wilhelminenspital, Wien; OA Dr. Günter Hochschorner,

Neurologisches Zentrum Rosenhügel, Wien; Priv.-Doz.

Dr. Regina Katzenschlager, Donauspital Wien; Prim. Dr.

Helmut Paulus, Diakonie KH, Salzburg; Univ.-Prof. Dr.

Walter Pirker, Universitätsklinik für Neurologie, Wien;

OA Dr. Konstantin Prass, LK Waldviertel, Horn; OA Dr.

Karoline Wenzel, Universitätsklinik für Neurologie,

Graz.

Aktuelle Neurologie S. 2, Band 32, Mai 2005, S. 39 – 74

(Thieme): Apomorphin

Der Nervenarzt, Band 79, Heft 4, April 2008 (Springer):

Konsensusstatement „Intermittierende Apomorphin-

Injektionen als Rescue-Therapie beim fortgeschrittenen

M. Parkinson“

Publikationen

Schwab et al., Trans Am Neurol Assoc 1951; Manson et

al., Brain 2001; Odin et al., Akt Neurol 2005; Deleu et

al., Drugs Aging 2004; Kanovsky et al., Mov Disord

2002; Katzenschlager et al., Mov Disord 2005; Manson

et al., Mov Disord 2002; Stocchi et al., Neurol Sci 2001;

Colzi et al., JNNP 1998 (Auswahl)

5/2008 25


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AXURA ® 10 mg Filmtabletten und Axura ® 10 mg/g Tropfen. ATC-Code: N06DX01. Zusammensetzung 10 mg Filmtabletten: Jede Tablette enthält 10 mg Memantinhydrochlorid (entspricht 8,31 mg Memantin).

Hilfsstoffe: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum, Magnesiumstearat; Tablettenfilm: Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer (1:1), Natriumdodecylsulfat,

Polysorbat 80, Talkum, Triacetin, Simethicon-Emulsion. Anwendungsgebiete: Behandlung von Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Krankheit. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem arzneilich

wirksamen Bestandteil oder einem der sonstigen Bestandteile. Pharmazeutischer Unternehmer: Merz Pharmaceuticals GmbH, Eckenheimer Landstraße 100, D-60318 Frankfurt/Main, Deutschland. Verschreibungspflicht:

Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Mai 2008. Weitere Angaben zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

und andere Wechselwirkungen sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen MERZ PHARMA AUSTRIA GmbH, Guglgasse 17, 1110 Wien, Telefon: +43 (0) 1 869 1604-0;

pharma@merz.co.at; www.merz-pharma-austria.at.

CONOXIA ® medizinisches Gas. Zusammensetzung: (Arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Sauerstoff (O2). Darreichungsform: Inhalationsgas. Anwendungsgebiete: Akute oder chronische Hypoxie

bzw. Hypoxämie jeglicher Ursache und in jedem Lebensalter infolge von: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gasaustauschstörungen der Lunge, Atemwegserkrankungen, Störungen der Atemmechanik, Zentralnervösen

oder neuromuskulären Störungen der Atmung, Vergiftungen (z.B. Kohlenmonoxid, Cyanid), Schockzuständen jeglicher Genese, Akuter Anämie. Zusätzliche Indikationen: Extrakorporale Oxygenierung, Überdruckbehandlung

bei Dekompressionskrankheit (Taucherkrankheit), Anaerobier-Infektionen (Gasbrand), Cluster-Kopfschmerz (Bing-Horton-Syndrom). Als Trägergas für gasförmige und volatile Anästhetika zur Vermeidung hypoxämischer

Blutgaswerte (Sauerstoffanteil mindestens 30 Vol.%). Gegenanzeigen: Keine. Die Sauerstofftherapie unter Spontanatmung darf wegen der drohenden Hypoventilation nur unter besonderer Vorsicht durchgeführt

werden bei: extremer Adipositas, Patienten mit chronisch erhöhter arterieller CO2-Konzentration (COPD), zentralnervösen Störungen der Atmungskontrolle. Schwangerschaft und Stillzeit: Keine Einschränkungen bekannt.

Hilfsstoffe: Keine. Zulassungsinhaber: Linde Gas GmbH, Waschenbergerstraße 13, A-4651 Stadl-Paura, +43 50 4273 0, +43 50 4273 1900. Zulassungsnummer: 1-26092. Zulassungsdatum: 24.10.2006. Stand

der Information: Juni 2007. Rezeptpflicht: Rezeptfrei. Weitere Angaben zu Warnhinweisen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen können der veröffentlichten Fachinformation entnommen werden.

CONVULEX ® 300 / 500 mg – Retardtabletten

Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 300 mg bzw. 500 mg Natriumvalproat. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung primär generalisierter, sekundär generalisierter

und partieller epileptischer Anfallsformen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Natriumvalproat oder einen der Hilfsstoffe, bestehende Lebererkrankungen, schwere

Leberfunktionsstörungen in der Familienanamnese, besonders wenn sie auf Arzneimittel zurückzuführen sind, hepatische Porphyrie. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Citronensäure-

Monohydrat, Ethylcellulose, Poly(ethylacrylat, methylmethacrylat, trimethylammonioethyl-methacrylat-chlorid)-Copolymer (enthält Sorbinsäure), Talkum (gereinigt), Siliciumdioxid-

Hydrat, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Poly(methacrylsäure-ethylacrylat)-Copolymer (enthält Natriumlaurylsulfat und Polysorbat 80), Talkum (gereinigt), Dibutylphthalat, Carmellose-

Natrium, Macrogol 6000, Titandioxid (E 171), Vanillin, Simethicon (enthält Sorbinsäure, Polysorbat 65, PEG-40-Stearat, Glycerylstearat, Methylcellulose, Benzoesäure und Xanthan).

Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Gerot Pharmazeutika, Arnethg. 3, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig.

Wirkstoffgruppe: Antiepileptika, Fettsäurederivate. ATC-Code N03A G01. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit

anderen Mitteln, Nebenwirkungen und über Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Quetialan ® 25 mg Filmtabletten, Quetialan ® 100 mg Filmtabletten Quetialan ® 200 mg Filmtabletten, Quetialan ® 300 mg-Filmtabletten, Quetialan ® 4-Tage Startpackung. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische

Gruppe: Antipsychotika, Diazepine, Oxazepine und Thiazepine. ATC-Code: N05A H04. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Quetialan ® Filmtablette enthält Quetiapinfumarat entsprechend

25/100/200/300 mg Quetiapin. Die Quetialan ® 4-Tage Startpackung enthält 6 Quetialan ® 25 mg Filmtabletten, 5 Quetialan ® 100 mg Filmtabletten. Anwendungsgebiete: • Behandlung von Schizophrenie. • Behandlung

moderater bis schwerer manischer Episoden. Es wurde nicht gezeigt, dass Quetialan ® das wiederholte Auftreten manischer oder depressiver Episoden verhindern kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen

den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Die gleichzeitige Anwendung von Cytochrom P450 3A4-Inhibitoren wie HIV-Proteaseinhibitoren, Azol-Antimykotika, Erythromycin, Clarithromycin

und Nefazodon ist kontraindiziert. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern (25/100/200/300 mg/Startpackung): Calciumhydrogenphosphat wasserfrei, Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Carboxymethylstärke-Natrium

(Typ A), Povidon, Magnesiumstearat. Tablettenüberzug: 25 mg: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 400, Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid rot (E 172). 100 mg: Hypromellose, Titandioxid (E 171),

Macrogol 400, Eisenoxid gelb (E 172). 200 mg/300 mg: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 400. Inhaber der Zulassung: Gerot Pharmazeutika, 1160 Wien. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte

Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit,

Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austria Codex). Packungsgrößen: 25 mg: 6, 60 Stück, 100 mg: 30, 60, 90 Stück, 200 mg:

30, 60 Stück, 300 mg: 30, 60 Stück, Startpackung: 6x25 mg, 5x100 mg. 1/11.2008

Requip-Modutab 2 mg - Retardtabletten, Requip-Modutab 4 mg - Retardtabletten, Requip-Modutab 8 mg - Retardtabletten. Zusammensetzung: Requip-Modutab 2 mg - Retardtabletten: Jede Retardtablette

enthält 2 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, 44,0 mg Lactose, Filmüberzug: OPADRY rosa OY-S-24900 (Hypromellose, gelbes Eisenoxid (E172), Titandioxid (E 171), Macrogol 400, rotes Eisenoxid (E172)). Requip-Modutab

4 mg - Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 4 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, 41,8 mg Lactose, 0,22 mg Gelborange S (E110). Filmüberzug: OPADRY hellbraun OY 27207 (Hypromellose, Titandioxid

(E171), Macrogol 400, Gelborange S (E110), Indigotin I(E132)). Requip-Modutab 8 mg - Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 8 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, 37,5 mg Lactose Filmüberzug: OPADRY rot

03B25227 (Hypromellose, gelbes Eisenoxid (E 172), Titandioxid (E171), schwarzes Eisenoxid (E 172), Macrogol 400, rotes Eisenoxid (E172)). Sonstige Bestandteile von Requip-Modutab 2 mg / 4 mg / 8 mg - Retardtabletten:

Retardtablettenkern: Hypromellose, hydriertes Rhizinusöl, Carmellose-Natrium, Povidon, Maltodextrin, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, hydrophobe kolloidale Siliciumdioxide, Mannitol (E421), gelbes Eisenoxid

(E172), Glyceroldibehenat. Klinische Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: Dopaminagonisten. ATC Code: N04BC04. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Parkinsonschen Krankheit unter folgenden

Bedingungen: Als Monotherapie zur initialen Behandlung, um den Einsatz von L-Dopa hinauszuzögern. In Kombination mit L-Dopa während des Verlaufs der Krankheit, wenn die Wirksamkeit von L-Dopa nachläßt

bzw. schwankt und sich der therapeutische Effekt von L-Dopa alleine nicht konsistent einstellt (sog. „end of dose“ oder „on/off“ Schwankungen). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen

der sonstigen Bestandteile. Schwere Niereninsuffizienz (Creatinin-Clearance < 30 ml/min). Leberfunktionsstörung. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma, Wien. Zulassungsnummer: Requip-Modutab 2 mg -

Retardtabletten: 1-27360; Requip-Modutab 4 mg - Retardtabletten: 1-27362; Requip-Modutab 8 mg - Retardtabletten: 1-27364. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen

für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten

Fachinformation.

Bezeichnung des Arzneimittels: Suboxone 2 mg / 8 mg Sublingualtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Sublingualtablette enthält: Buprenorphin 2 mg bzw. 8 mg (als Buprenorphinhydrochlorid)

und Naloxon 0,5 mg bzw. 2 mg (als Naloxonhydrochloriddihydrat). Liste der sonstigen Bestandteile: Suboxone Sublingualtabletten enthalten 42 mg bzw. 168 mg Lactose und 30 mg bzw. 120 mg Mannitol.

Lactose-Monohydrat, Mannitol (Ph.Eur.), Maisstärke, Povidon K 30, Citronensäure, Natriumcitrat 2H2O, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Acesulfam-Kalium, Natu.rlicher Zitronen- und Limonengeschmack. Anwendungsgebiete:

Suboxone Sublingualtabletten sind zur Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen bestimmt. Mit dem Naloxon-Bestandteil soll ein

intravenöser Missbrauch verhindert werden. Die Substitutionstherapie ist zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen über 15 Jahren bestimmt, die einer Suchtbehandlung zugestimmt haben. Gegenanzeigen:

• Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff, gegenüber Naloxon oder gegenüber einem der sonstigen Bestandteile • schwere respiratorische Insuffizienz • schwere Leberinsuffizienz • akuter Alkoholismus oder

Delirium tremens • Schwangerschaft, Stillzeit Schwangerschaft und Stillzeit Schwangerschaft: Es liegen keine hinreichenden Erfahrungen zu Buprenorphin/Naloxon in der Schwangerschaft vor. In präklinischen Studien

haben alle gepru.ften Buprenorphin/Naloxon-Dosierungen eine Embryoletalität bei Ratten gezeigt. Da nicht bekannt ist, ob diese Wirkungen beim Menschen auftreten, ist eine Induktion mit Suboxone in der Schwangerschaft

kontraindiziert. Bei Frauen, bei denen unter der Therapie mit Suboxone eine Schwangerschaft eintritt, kann die Anwendung von Buprenorphin gemäß der landesspezifischen Kennzeichnung in Erwägung gezogen

werden, wenn nach Auffassung des verordnenden Arztes eine Therapie in der Schwangerschaft erforderlich ist. Stillzeit: Untersuchungen an Ratten haben gezeigt, dass Buprenorphin die Laktation oder die

Milchproduktion hemmen kann. Es ist nicht bekannt, ob Naloxon in die Muttermilch übergeht. Da jedoch Buprenorphin in die Muttermilch übergeht, ist die Anwendung von Suboxone während der Stillzeit kontraindiziert.

Zulassungsinhaber: SP Europe, Rue de Stalle, 73, 1180 Bru.ssel, Belgien. Abgabe: Suchtgift. Rezept- und apothekenpflichtig. Abgabe auf Suchtgiftrezept. Stand der Information: 30. Juli 2007. Weitere Angaben zu

Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen fu.r die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Auswirkung auf die Verkehrstu.chtigkeit und das Bedienen von Maschinen,

Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der „Austria Codex“-Fachinformation zu entnehmen.

5/2008 27


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