Berichtsteil A

antoniuskoeln

Berichtsteil A

Qualitätsbericht 2010

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V über das Berichtsjahr 2010

www.antonius-koeln.de

Eine Einrichtung der Stiftung der Cellitinnen e.V.


Der Bundesverband Klinischer

Diabetes-Einrichtungen e.V. (BVKD e.V.)

verleiht dem St. Antonius Krankenhaus gGmbH

Medizinische Klinik

Schillerstraße 23, 50968 Köln

das QMKD-Zertifikat (Qualitätsmanagement Klinischer Diabetes-Einrichtungen)

auf der Basis der QMKD-Manuals inkl. QMKD-Katalog in der Version 6.0

Mit dem Begehungsbericht Nr. 2010-061 wurde nachgewiesen,

dass das Qualitätsmanagementsystem der Diabetes-Abteilung

in besonderer Weise den Kriterien des QMKD-Verfahrens entspricht.

Die Fremdbewertung wurde vom BVKD-Fachexperten zusammen mit einem QM-

Visitationsbegleiter der BSI Management Systems und Umweltgutachter Deutschland

GmbH, Hanau, durchgeführt.

Gültigkeitsdauer 26.01.2014

Registrier-Nr. Nr. *2010-061 K_D

Datum der Ausstellung 27.01.2011

PD Dr. Peter Beyer

Mitglied des Vorstandes und Leiter

des QM-Ausschuss BVKD e. V.

Dipl.-Betrw. Luitgard Lemmer, MBA

1. Vorsitzender des BVKD e. V.


Einleitung

Editorial

Die Stiftung der Cellitinnen e.V. gründet

sich auf dem karitativen Engagement von

Ordensschwestern. Im Januar 2001 zogen

sich die Ordensschwestern der Genossen-

schaft der Cellitinnen nach der Regel des

hl. Augustinus Köln, Severinstraße, aus den

Leitungsgremien der Trägerschaft ihrer Kran-

kenhäuser und Altenheime zurück und über-

trugen die Verantwortung an die Stiftung der

Cellitinnen e.V. Sie verbanden dies mit dem

Auftrag, ihr karitatives Werk der Nächsten-

liebe im Sinne des „einfach da sein“ – so ihr

Leitmotiv - fortzusetzen.

Diesen Auftrag hat die Stiftung auch an ihre Ein-

richtungen, die fünf Krankenhäuser, zahlreiche

Senioreneinrichtungen, die sozialtherapeutischen

Wohn- und Betreuungseinrichtungen, die Aus-

Seite 3

und Weiterbildungseinrichtungen und die Kinder-

tagesstätte weitergegeben. Zusammen bilden

sie eine starke, qualitätsbewusste Gemeinschaft,

die Wert darauf legt, ihren karitativen Auftrag mit

Leben zu erfüllen.

Eine wesentliche Ausprägung erfährt die Um setzung

des Leitmotivs in den ver schie densten qualitätsför-

dernden und quali täts si chernden Maßnahmen der

Kranken häu ser. Unterschiedliche, den jeweiligen

Leistungsspektren angepasste interne und ex terne

Zertifizierungen stellen die Qualität der angewandten

Qualitäts mana gementverfahren sicher.

Ergänzend dazu hat die Stiftung der Cellitinnen

in allen ihren Einrichtungen und speziell auch für

die Krankenhäuser Kriterien zur Christlichen

Orientierung bei Behandlung und Pflege der


sich uns anvertrauenden Menschen erarbeitet

und festgelegt.

Diese sollen den Mitarbeitern helfen, die Werte

der Christlichen Nächstenliebe in die tägliche

Arbeit einzubeziehen und so zu einer Qualität

beitragen, die weit über die unmittelbar mess-

baren Kriterien hinausgeht. Der damit eingelei-

tete Prozess wird regelmäßig von der Stiftung

evaluiert und gemeinsam mit den Einrichtungen

weiterentwickelt.

Das heute auch für die Stiftung der Cellitinnen

und ihre Einrichtungen geltende Leitmotiv „ein-

fach da sein“ für die kranken, alten oder behin-

derten Menschen wird so ständig neu herausge-

fordert und trägt zu einer hohen

Qualität bei.

Dieter Kesper

Vorstandsvorsitzender

Seite 4


Vorwort

Das St. Antonius Krankenhaus - Gesundheitszentrum

Köln-Süd - ist eine Klinik der

Grund- und Regelversorgung im Süden der

rheinischen Metropole Kölns.

Das Krankenhaus steht in Trägerschaft der St.

Antonius Krankenhaus, Köln, gGmbH. Alleiniger

Gesellschafter ist die Stiftung der Cellitinnen e.V.

in Köln, die weitere zwei Krankenhäuser in Köln

sowie ein Krankenhaus und eine psychiatrische

Fachklinik im Kölner Umland betreibt.

Die medizinisch-pflegerische Versorgung gewährleisten

die Abteilungen:






Medizinische Klinik

Chirurgische Klinik

• Allgemein- und Visceralchirurgie

• Unfallchirurgie und orthopädische

Chirurgie

Augenheilkunde

Anästhesie- und Intensivmedizin

Kurzzeitpflegeeinrichtung mit 20 Plätzen

Innerhalb der Hauptfachabteilungen bestehen die

anerkannten Schwerpunkte:



Diabetologie

Unfallchirurgie

Seite 5

Das Krankenhaus beschäftigt ca. 400 Mitarbeiter-

Innen und versorgt jährlich ca. 7.600 stationäre

Patienten. Darüber hinaus verfügt das Krankenhaus

neben einer modernen Notfallambulanz

über diverse weitere Ambulanzen und bietet ambulante

Operationen an. Im ambulanten Bereich

versorgt das Krankenhaus jährlich ca. 14.300

Patienten.

Erbaut wurde das ursprüngliche Krankenhaus

1907 - 1909 von Peter Gärtner im Stil der vergangenen

historischen Architektur. Am 23. Juni

1909 ging das mit 150 Krankenbetten projektierte

Haus in Betrieb. Zunächst entwickelte sich das

Kranken haus überwiegend zu einem Unfallkrankenhaus,

nach dem 2. Weltkrieg zu einem

Versorgungskrankenhaus des Kölner Südens.

Das Haus ist bis heute das einzige Krankenhaus

im Stadtbezirk II (Rodenkirchen) mit ca. 100.000

Einwohnern geblieben, erweitert um eine Kurzzeitpflegeeinrichtung.

Die Krankenhausleitung, vertreten durch

Herrn Karl-Josef Diederich, Geschäftsführer,

ist verantwortlich für die Vollständigkeit und

Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.


Seite 6


Inhaltsverzeichnis

Einleitung 3

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 10

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 11

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 11

A-3 Standort(nummer) 11

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 11

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 11

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 12

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 12

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 12

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des

Krankenhauses 13

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 15

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17

A-11.1 Forschungsschwerpunkte 17

A-11.2 Akademische Lehre 17

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 17

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 19

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 19

A-14 Personal des Krankenhauses 19

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen 19

A-14.2 Pflegepersonal 19

A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal 20

A-15 Apparative Ausstattung 20

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 23

B-1 Medizinische Klinik 25

B-1.1 Name 25

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 25

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 26

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 26

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 26

B-1.6 Diagnosen nach ICD 27

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 27

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 28

B-1.7 Prozeduren nach OPS 28

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 28

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 29

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 29

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 31

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 31

B-1.11 Personelle Ausstattung 31

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen 31

B-1.11.2 Pflegepersonal 32

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal 33

B-2 Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie 34

Seite 7


B-2.1 Name 34

B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 34

B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 35

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 35

B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 35

B-2.6 Diagnosen nach ICD 35

B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 35

B-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 36

B-2.7 Prozeduren nach OPS 36

B-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 36

B-2.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 37

B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 37

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 39

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 39

B-2.11 Personelle Ausstattung 39

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen 39

B-2.11.2 Pflegepersonal 40

B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal 41

B-3 Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie 42

B-3.1 Name 42

B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 42

B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 44

B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 44

B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 44

B-3.6 Diagnosen nach ICD 44

B-3.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 44

B-3.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 45

B-3.7 Prozeduren nach OPS 45

B-3.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 45

B-3.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 46

B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 46

B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 49

B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 50

B-3.11 Personelle Ausstattung 50

B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen 50

B-3.11.2 Pflegepersonal 51

B-3.11.3 Spezielles therapeutisches Personal 51

B-4 Belegarztabteilung Augenheilkunde 53

B-4.1 Name 53

B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 53

B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 53

B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 54

B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 54

B-4.6 Diagnosen nach ICD 54

B-4.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 54

B-4.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 54

B-4.7 Prozeduren nach OPS 54

B-4.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 54

B-4.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 54

B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 55

B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 55

B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 55

B-4.11 Personelle Ausstattung 55

Seite 8


B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen 55

B-4.11.2 Pflegepersonal 55

B-4.11.3 Spezielles therapeutisches Personal 55

B-5 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin 57

B-5.1 Name 57

B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 57

B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 57

B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 57

B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 57

B-5.6 Diagnosen nach ICD 57

B-5.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 57

B-5.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 58

B-5.7 Prozeduren nach OPS 58

B-5.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 58

B-5.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 58

B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 58

B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 58

B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 58

B-5.11 Personelle Ausstattung 59

B-5.11.1 Ärzte und Ärztinnen 59

B-5.11.2 Pflegepersonal 59

B-5.11.3 Spezielles therapeutisches Personal 60

C Qualitätssicherung 61

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 62

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 62

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL 62

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 79

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach

§ 137f SGB V 79

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 79

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V 80

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

("Strukturqualitätsvereinbarung") 80

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V 80

D Qualitätsmanagement 81

D-1 Qualitätspolitik 82

D-2 Qualitätsziele 83

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 86

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 88

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 94

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 96

Seite 9


A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Berichtsteil A

Struktur- und Leistungsdaten

des Krankenhauses

Qualitätsbericht 2010


A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Name: St. Antonius Krankenhaus, Köln

Straße: Schillerstrasse 23

PLZ / Ort: 50968 Köln

Postfach: 510547

PLZ / Ort: 50941 Köln

Telefon: 0221 / 3793 - 0

Telefax: 0221 / 3793 - 1019

E-Mail: info@antonius-koeln.de

Internet: www.antonius-koeln.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

Institutionskennzeichen:260530454

A-3 Standort(nummer)

Standortnummer: 00

00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen.

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers

Träger: St. Antonius Krankenhaus, Köln, gGmbH

Art: freigemeinnützig

Internetadresse: www.antonius-koeln.de

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus: ja

Universität: Universität zu Köln

Seite 11

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses


A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Abbildung A-6: Organigramm des Krankenhauses

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Verpflichtung besteht: nein

Seite 12

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Nr. Fachabteilungsübergreifender

Versorgungsschwerpunkt

VS10 Abdominalzentrum (Magen-Darm-

Zentrum)

Fachabteilungen, die an dem

Versorgungsschwerpunkt beteiligt

sind

Medizinische Klinik; Gastroenterologie;

Fachabteilung für Allgemein- und

Viszeralchirurgie

Kommentar / Erläuterung

VS14 Diabeteszentrum Medizinische Klinik; Diabetologie Zertifizierung nach QMKD,

Anerkennung und

Zertifizierung nach DDG

Diabetes Typ I und Typ II,

Teilnahme am DMP

Diabetes Typ II,

Behandlung erfolgt

ambulant und stationär


Nr. Fachabteilungsübergreifender

Versorgungsschwerpunkt

Seite 13

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Fachabteilungen, die an dem

Versorgungsschwerpunkt beteiligt

sind

VS18 Fußzentrum Medizinische Klinik; Abteilung für

Unfallchirurgie und orthopädische

Chirurgie

VS24 Interdisziplinäre Intensivmedizin Medizinische Klinik; Abteilung für

Allgemein- und Visceralchirurgie;

Abteilung für Unfallchirurgie und

orthopädische Chirurgie; Abteilung für

Anästhesie und Intensivmedizin

VS46 Zentrum für Diabetes und

Schwangerschaft

VS00 Kardio-Diabetes-Zentrum Medizinische Klinik; Kardiologie;

Diabetologie

Kommentar / Erläuterung

diabetische Fußambulanz,

interdisziplinäre Station zur

Behandlung des

diabetischen

Fußsyndroms,

Zertifizierung nach QMKD,

Anerkennung und

Zertifizierung nach DDG

Diabetes Typ I und Typ II,

Teilnahme Integrierte

Versorgung diabetisches

Fußsyndrom, ambulante

wie auch stationäre

Behandlung

Medizinische Klinik; Diabetologie Zertifizierung nach QMKD,

Anerkennung und

Zertifizierung nach DDG

Diabetes Typ I und Typ II,

Teilnahme am DMP

Diabetes Typ II,

Behandlung erfolgt

ambulant und stationär

Teilnahme am DMP "KHK

und Diabetes",

Kooperation mit dem

Herzzentrum der

Universität Köln

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des

Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare

MP53 Aromapflege / -therapie

MP04 Atemgymnastik / -therapie

MP06 Basale Stimulation geschulte Mitarbeiter im Pflegedienst und in

der physiotherapeutischen Abteilung


Seite 14

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von

Sterbenden

Pflegekonzept zum Umgang mit Sterbenden

und Tod, Sterbe- und Trauerbegleitung,

Verabschiedungsraum

MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik Einzel- und Gruppentherapie

MP11 Bewegungstherapie z. Bsp. funktionelle Bewegungslehre

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) geschulte Mitarbeiter im Pflegebereich und in

der physiotherapeutischen Abteilung

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege /

Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing /

Bezugspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege

MP29 Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie

MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie

MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder

Gruppentherapie

MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik

MP37 Schmerztherapie / -management

nationaler Expertenstandard

"Entlassmanagement in der Pflege" umgesetzt

MP63 Sozialdienst Sozialarbeiter sind ins Entlassmanagement

eingebunden, der nationale Expertenstandard

"Entlassmanagement in der Pflege" ist

umgesetzt.

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Vorträge, Informationsveranstaltungen

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von

Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

z. Bsp. Beratung zur Sturzprophylaxe und

Dekubitusprophylaxe, Anleitung zu

pflegerischen Maßnahmen

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z. Bsp. Pflegevisiten, pflegerische Wundvisite,

Angehörigen- und Patientenschulung

MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie auf Wunsch


Seite 15

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP45 Stomatherapie / -beratung

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP51 Wundmanagement spezielle Versorgung chronischer Wunden wie

Dekubitus und Ulcus cruris

(Unterschenkelgeschwür), der nationale

Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe in der

Pflege" ist umgesetzt, Einsatz von

Vakuumpumpen und Wundabdeckungen zur

Wundtherapie, geschultes und zertifiziertes

Personal

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot

ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege

Kurzzeitpflegeeinrichtung mit 20 Plätzen am

Hause

MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen z. Bsp. Rheumaliga, Gruppentherapie in den

Räumen der Abteilung für Physiotherapie

MP00 Ethikberatung / ethische Fallbesprechungen interdisziplinäre Fallbesprechungen,

Ethikkomitee

MP00 Triggerpunktbehandlung Mobilisation und manuelle Stimulation

bestimmter Punkte in der Muskulatur mit dem

Ziel der Detonisierung und

Schmerzreduzierung

MP00 Seniorenberatung Seniorenberatung im Haus in Kooperation mit

dem Stadtcaritasverband

MP00 Vakuumpumpentherapie die Vakuumpumpentherapie wird zur

Behandlung chronischer Wunden,

Wundheilungsstörungen und in der Therapie

des diabetischen Fußsydroms eingesetzt

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung

SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume

SA43 Räumlichkeiten: Abschiedsraum

SA59 Räumlichkeiten: Barrierefreie Behandlungsräume

SA02 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer

SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA08 Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen

SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson

SA10 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer

SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle


Seite 16

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung

SA61 Ausstattung der Patientenzimmer: Betten und Matratzen in

Übergröße

SA13 Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare

Betten

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im

Zimmer

SA15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am

Bett / im Zimmer

SA16 Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank

SA17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am

Bett

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon

SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am

Bett / im Zimmer

SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung

(Komponentenwahl)

SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung

SA44 Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot

SA46 Verpflegung: Getränkeautomat

SA47 Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee

SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Cafeteria

SA26 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Frisiersalon

SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten

SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen

SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und

Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Maniküre / Pediküre

SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Parkanlage

SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus

SA36 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad

1x wöchentlich (mittwochs)

auf Wunsch


Seite 17

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung

SA37 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Spielplatz / Spielecke

SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Fortbildungsangebote /

Informationsveranstaltungen

SA51 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Orientierungshilfen

SA52 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Postdienst

SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Tageszeitungsangebot

SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement

SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / „Grüne Damen“

SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste

SA40 Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für

Patienten und Patientinnen sowie Besucher und

Besucherinnen

SA56 Persönliche Betreuung: Patientenfürsprache

SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge

SA58 Persönliche Betreuung: Wohnberatung

SA00 Sozialdienst

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1 Forschungsschwerpunkte

in der Ambulanz

Das St. Antonius Krankenhaus ist akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln, Forschung findet

nicht statt.

A-11.2 Akademische Lehre

Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und

Krankenpflegerin

HB03 Physiotherapeut und Physiotherapeutin in Kooperation mit der Döpfer-Schule

HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin in Kooperation mit der Döpfer-Schule

HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische

Assistentin (OTA)


Seite 18

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung

HB08 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin /

Medizinische Bademeisterin

HB00 Arzthelfer und Arzthelferin

HB00 Altenpfleger und Altenpflegerinnen

Louise von Marillac-Schule

Katholische Bildungsstätte für Berufe im Gesundheitswesen

Kontaktadresse:

Louise von Marillac-Schule

Merheimer Strasse 221-223

50733 Köln

Tel.: 0221/7712-327

www.krankenpflegeschule-koeln.de

in Kooperation mit der Döpfer-Schule

Das St. Antonius Krankenhaus bildet, gemeinsam mit 6 weiteren Kölner Krankenhäusern, Schülerinnen und

Schüler der Gesundheits- und Krankenpflege sowie Altenpflegerinnen und Altenpfleger in Kooperation mit

der Louise von Marillac-Schule aus.

Neben den jeweils geltenden Gesetzen und Richtlinien gründet die Ausbildung auf einem christlichen

Menschenbild, welches sich aus den Leitlinien der Trägerkrankenhäuser und Trägersenioreneinrichtungen

ableiten lässt.

Zum Lehrerteam der Schule gehören Dipl. Berufspädagogen, Dipl. Pflegewissenschaftler und Lehrer für

Pflegeberufe. Alle Lehrer haben eine Ausbildung in der Kranken- und Kinderpflege absolviert.

Die Schule benennt sich nach der hl. Louise von Marillac, die von 1591 bis 1660 in Frankreich lebte. Ihr

Leben war gekennzeichnet durch eine hohe Sensibilität für die Nöte anderer und einen ausgeprägten

Pragmatismus und Ideenreichtum, um diesen Nöten die Stirn zu bieten. Sie lebte aus der Haltung einer

tiefen Frömmigkeit und Christusliebe.

Schulleitung: Frau B. Eschbach

Stellv. Schulleitung: Frau A. Kleine


Kooperationen mit Ausbildungsstätten für Physio- und Ergotherapie

Döpfer-Schulen

Schillerstrasse 15

50968 Köln

Tel.: 0221/34039730

www.doepfer-schulen.de

Seite 19

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

In unmittelbarer Nähe des Krankenhauses befindet sich die Döpfer-Schule, Köln als Ausbildungsstätte für

Physio- und Ergotherapie. Zur Unterstützung der praktischen Ausbildung werden von Seiten des

Krankenhauses Praktikumsplätze zur Verfügung gestellt und durch die physiotherapeutische Abteilung des

Krankenhauses begleitet.

Standortleitung: Herr N. Matthiesen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl: 214

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

Vollstationäre Fälle: 7.610

Teilstationäre Fälle: 0

Ambulante Fälle:

- Fallzählweise: 0

- Patientenzählweise: 14.276

- Quartalszählweise: 0

- Sonstige Zählweise: 0

A-14 Personal des Krankenhauses

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 37,4

- davon Fachärztinnen/ -ärzte 21,1

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 5

A-14.2 Pflegepersonal


Seite 20

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Anzahl Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 123,4 3 Jahre

Krankenpflegehelfer/ –innen 3,0 1 Jahr

Pflegehelfer/ –innen 12,7 ab 200 Std. Basiskurs

Operationstechnische Assistenz 1 3 Jahre

A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,5

SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene

und / oder Kinder

SP35 Diabetologe und Diabetologin / Diabetesassistent und

Diabetesassistentin / Diabetesberater und

Diabetesberaterin / Diabetesbeauftragter und

Diabetesbeauftragte / Wundassistent und Wundassistentin

DDG / Diabetesfachkraft Wundmanagement

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und

Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und

Beschäftigungstherapeutin

SP14 Logopäde und Logopädin / Sprachheilpädagoge und

Sprachheilpädagogin / Klinischer Linguist und Klinische

Linguistin / Sprechwissenschaftler und

Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische

Assistentin / Funktionspersonal

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 6,8

SP22 Podologe und Podologin / Fußpfleger und Fußpflegerin 0,5

3,0

7,0

1,5

1,0 Kooperation

SP23 Psychologe und Psychologin 1,0 Kooperation

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,5

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und

Wundberaterin / Wundexperte und Wundexpertin /

Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

A-15 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

8,5

3,5

24h¹ Kommentar / Erläuterung

AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung ¨ in Kooperation

AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung ———²


Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-

Geräte

Maskenbeatmungsgerät mit

dauerhaft positivem

Beatmungsdruck

AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit

Herzstrommessung

Seite 21

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

24h¹ Kommentar / Erläuterung

———²

———²

AA04 Bewegungsanalysesystem ———²

AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches

Lungenfunktionstestsystem

———²

AA06 Brachytherapiegerät Bestrahlung von „innen“ ———²

AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und

Bronchienspiegelung

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im

Querschnitt mittels

Röntgenstrahlen

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von

lebensbedrohlichen

Herzrhythmusstörungen

þ

þ

———²

AA65 Echokardiographiegerät ———²

AA12 Gastroenterologisches

Endoskop

Gerät zur Magen-Darm-

Spiegelung

AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im

Körperinneren

AA46 Endoskopisch-retrograder-

Cholangio-Pankreaticograph

(ERCP)

Spiegelgerät zur Darstellung der

Gallen- und

Bauchspeicheldrüsengänge

mittels Röntgenkontrastmittel

AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels

Herzkatheter

AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des

Verhaltens der Kenngrößen des

Blutkreislaufs bei Lageänderung

AA52 Laboranalyseautomaten für

Hämatologie, klinische Chemie,

Gerinnung und Mikrobiologie

Laborgeräte zur Messung von

Blutwerten bei Blutkrankheiten,

Stoffwechselleiden,

Gerinnungsleiden und

Infektionen

þ

———²

———²

þ

———²

AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät ———²

AA20 Laser ———²

AA54 Linksherzkathetermessplatz Darstellung der

Herzkranzgefäße mittels

Röntgen-Kontrastmittel

þ

¨ in Kooperation mit Uniklinik

Köln


Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

AA22 Magnetresonanztomograph

(MRT)

AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive

Chirurgie)

Schnittbildverfahren mittels

starker Magnetfelder und

elektromagnetischer

Wechselfelder

Minimal in den Körper

eindringende, also

gewebeschonende Chirurgie

Seite 22

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

24h¹ Kommentar / Erläuterung

¨ in Kooperation mit

niedergelassenen

Radiologen

———²

AA24 OP-Navigationsgerät ———²

AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät þ

AA29 Sonographiegerät /

Dopplersonographiegerät /

Duplexsonographiegerät

Ultraschallgerät / mit Nutzung

des Dopplereffekts /

farbkodierter Ultraschall

AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ———²

AA58 24h-Blutdruck-Messung ———²

AA59 24h-EKG-Messung ———²

AA60 24h-pH-Metrie pH-Wertmessung des Magens ———²

AA63 72h-Blutzucker-Messung ———²

AA00 Vakuumpumpentherapie þ

AA00 Trepan für Netzhautverpflanzung (Keratoplastik) ¨

AA00 Kryosonde zur Behandlung von Glaukom (grüner Star) und

Netzhautlöcher

AA00 Zeiss IOL-Master und Ultraschallbiometrie ¨

AA00 Cerclage Netzhautablösung ¨

¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben)

þ

¨


B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

Berichtsteil B

Struktur- und Leistungsdaten

der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Qualitätsbericht 2010


1 Medizinische Klinik 25

2 Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie 34

3 Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie 42

4 Belegarztabteilung Augenheilkunde 53

5 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin 57

Seite 24


B-1 Medizinische Klinik

B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung

Name: Medizinische Klinik

Schlüssel: Innere Medizin (0100)

Art: Hauptabteilung

Chefarzt Prof. Dr. med. Frank M. Baer

Straße: Schillerstrasse 23

PLZ / Ort: 50968 Köln

Postfach: 510547

PLZ / Ort: 50941 Köln

Telefon: 0221 / 3793 - 1531

Telefax: 0221 / 3793 - 1539

E-Mail: baer@antonius-koeln.de

Internet: www.antonius-koeln.de

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin

VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten

Seite 25

Medizinische Klinik

VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten

VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums

VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura

VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen


Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin

VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten

VI20 Intensivmedizin

VI21 Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation

VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien

Seite 26

Medizinische Klinik

VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV

und AIDS)

VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

VI27 Spezialsprechstunde

VI29 Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis

VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen

VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin

VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen

VI35 Endoskopie

VI39 Physikalische Therapie

VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

VI45 Stammzelltransplantation

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP54 Asthmaschulung

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

Alle Leistungsangebote wurden bereits unter A-9 angegeben.

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Alle nicht medizinische Serviceangebote wurden bereits unter A-10 dargestellt.

B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 4.528

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 129


B-1.6 Diagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Seite 27

Medizinische Klinik

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss -

Diabetes Typ-2

2 I50 Herzschwäche 261

3 I20 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 259

4 E86 Flüssigkeitsmangel 186

5 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 163

6 J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der

Atemwege - COPD

7 – 1 I21 Akuter Herzinfarkt 125

7 – 2 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 125

9 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 109

10 R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 103

11 J15 Lungenentzündung durch Bakterien 98

12 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 93

13 E10 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss -

Diabetes Typ-1

14 K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 81

15 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch

Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger

16 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 67

17 I25 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des

Herzens

18 K92 Sonstige Krankheit des Verdauungstraktes 55

19 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut -

Divertikulose

20 – 1 G45 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 49

20 – 2 I80 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche

Venenentzündung

22 K25 Magengeschwür 48

23 I49 Sonstige Herzrhythmusstörung 46

24 – 1 G40 Anfallsleiden - Epilepsie 42

24 – 2 A41 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 42

26 N39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 39

27 – 1 J20 Akute Bronchitis 38

626

152

84

70

66

51

49


Seite 28

Medizinische Klinik

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

27 – 2 K59 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall 38

29 I26 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel -

Lungenembolie

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

Weitere Kompetenzdiagnosen werden nicht dargestellt.

B-1.7 Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne

Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des

Herzens

2 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch

eine Spiegelung

3 8-980 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 209

4 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt,

den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung

5 1-275 Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz

gelegten Schlauch (Katheter)

6 – 1 8-984 Fachübergreifende Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes) 116

6 – 2 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 116

8 1-279 Sonstige Untersuchung an Herz bzw. Gefäßen mit einem eingeführten

Schlauch (Katheter)

9 5-893 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde

bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut

10 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen

eines Spenders auf einen Empfänger

11 8-837 Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen

Schlauch (Katheter) entlang der Blutgefäße

12 8-987 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit

multiresistenten Krankheitserregern

13 – 1 1-444 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei

einer Spiegelung

13 – 2 3-604 Röntgendarstellung der Schlagadern im Bauch mit Kontrastmittel 43

15 1-620 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung 39

16 1-843 Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flüssigkeits- oder

Gewebeentnahme mit einer Nadel

17 8-640 Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation 29

29

345

244

155

147

115

104

72

59

45

43

33


Seite 29

Medizinische Klinik

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

18 3-052 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE 26

19 8-931 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit

Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck)

20 5-377 Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) 23

21 8-98b Sonstige fachübergreifende neurologische Behandlung eines akuten

Schlaganfalls

22 8-701 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation 21

23 8-831 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen

platziert ist

24 8-152 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit

anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit

25 8-771 Herz bzw. Herz-Lungen-Wiederbelebung 14

26 1-640 Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit

Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms

27 – 1 1-630 Untersuchung der Speiseröhre durch eine Spiegelung 11

27 – 2 1-631 Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung 11

29 – 1 5-378 Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder

Defibrillators

29 – 2 1-844 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeitsoder

Gewebeentnahme mit einer Nadel

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

OPS Bezeichnung Anzahl

8-980.xx Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 209

1-275.xx Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten

Schlauch (Katheter)

8-984.xx Fachübergreifende Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes) 116

8-837.xx Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch

(Katheter) entlang der Blutgefäße

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Privatambulanz

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

24

22

16

15

12

10

10

147

59


Angebotene Leistung

Spezialsprechstunde

Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

Endoskopie

diabetische Fußambulanz

Seite 30

Medizinische Klinik

Art der Ambulanz: Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach § 140b

SGB V

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

Spezialsprechstunde

Notfallambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge

Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten

Intensivmedizin

Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen

prä- und poststationäre Behandlung

Art der Ambulanz: Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

Endoskopie

diabetologische Spezialambulanz

Art der Ambulanz: Privatambulanz


Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

stationsersetzende ambulante Behandlung

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

Podologische Ambulanz

Seite 31

Medizinische Klinik

Art der Ambulanz: Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer

Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und

Ergotherapie)

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 215

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

¨ stationäre BG-Zulassung

þ nicht vorhanden

B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 18,9

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 9

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0

¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Innere Medizin und Allgemeinmedizin

Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie


Facharztbezeichnung

Innere Medizin und SP Gastroenterologie

Innere Medizin und SP Kardiologie

Innere Medizin und SP Nephrologie

Innere Medizin und SP Pneumologie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

Ärztliches Qualitätsmanagement

Diabetologie

Intensivmedizin

Notfallmedizin

Röntgendiagnostik

Sportmedizin

B-1.11.2 Pflegepersonal

Seite 32

Medizinische Klinik

Anzahl Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 61,7 3 Jahre

Krankenpflegehelfer/ –innen 1,8 1 Jahr

Pflegehelfer/ –innen 5,6 ab 200 Std. Basiskurs

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ03 Hygienefachkraft

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP02 Bobath

ZP18 Dekubitusmanagement

ZP03 Diabetes

ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik

ZP05 Entlassungsmanagement

ZP06 Ernährungsmanagement

ZP08 Kinästhetik

ZP09 Kontinenzberatung

ZP10 Mentor und Mentorin


Nr. Zusatzqualifikationen

ZP11 Notaufnahme

ZP12 Praxisanleitung

ZP13 Qualitätsmanagement

ZP15 Stomapflege

ZP19 Sturzmanagement

ZP16 Wundmanagement

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Seite 33

Medizinische Klinik

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,0

SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 2,0

SP35 Diabetologe und Diabetologin / Diabetesassistent und Diabetesassistentin / Diabetesberater und

Diabetesberaterin / Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte / Wundassistent und

Wundassistentin DDG / Diabetesfachkraft Wundmanagement

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 5,5

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,4

SP22 Podologe und Podologin / Fußpfleger und Fußpflegerin 0,5

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,8

SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin / Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin / Sportpädagoge und

Sportpädagogin

7,0

1,0


B-2 Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

B-2.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung

Name: Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500)

Art: Hauptabteilung

Chefarzt Dr. med. Ernst-Albert Cramer

Straße: Schillerstrasse 23

PLZ / Ort: 50968 Köln

Postfach: 510547

PLZ / Ort: 50941 Köln

Telefon: 0221 / 3793 - 1511

Telefax: 0221 / 3793 - 1519

E-Mail: cramer@antonius-koeln.de

Internet: www.antonius-koeln.de

B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Seite 34

Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VC19 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von

venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen

VC21 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie Schilddrüse und Nebenschilddrüse

unter intraoperativer Überwachung der

Stimmbandnerven (Neuromonitoring

des N. laryngeus recurrens) - auch

minimal-invasive Operationen

VC22 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie minimal-invasiv (Schlüsellochtechnik)

VC23 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-,

Pankreaschirurgie

minimal-invasiv (Schlüssellochtechnik)

VC24 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie Tumore des Magens, des Dickdarms,

des Mastdarmes, des Dünndarmes, der

Gallenblase und der Gallengänge

VC62 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation

VC55 Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Zwerchfellbrüche, Gallensteinleiden,

Leisten- und Bauchwandbrüche,

Appendizitis, Dickdarmoperationen bei

Dervertikeln und bösartigen

Geschwulstkrankheiten, Schilddrüse,

Nebenschilddrüse


Seite 35

Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VC56 Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen bei Erkrankungen von Magen (ggfs. in

Zusammenarbeit mit der Medizinischen

Klinik) und Mastdarm

VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde zur Indikationsstellung bei

Erkrankungen der Schilddrüse, von

Zwerchfellbrüchen, minimal-invasiven

Operationen, Tumorerkrankungen,

Erkrankungen des Enddarmes

VC67 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin

VC00 Proktologische Sprechstunde Diagnostik und Beratung bei

Enddarmerkrankungen

B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Alle Leistungsangebote wurden bereits unter A-9 angegeben.

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Alle nicht medizinische Serviceangebote wurden bereits unter A-10 dargestellt.

B-2.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 857

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 47

B-2.6 Diagnosen nach ICD

B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 K40 Leistenbruch (Hernie) 147

2 K35 Akute Blinddarmentzündung 111

3 K80 Gallensteinleiden 96

4 I84 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms -

Hämorrhoiden

5 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut -

Divertikulose

6 K43 Bauchwandbruch (Hernie) 23

7 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 22

8 – 1 I83 Krampfadern der Beine 19

8 – 2 K42 Nabelbruch (Hernie) 19

40

33


Seite 36

Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

10 K36 Sonstige Blinddarmentzündung 18

11 – 1 L02 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem

oder mehreren Haaransätzen

11 – 2 R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 16

13 L89 Druckgeschwür (Dekubitus) und Druckzone 15

14 – 1 C18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 13

14 – 2 L05 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare -

Pilonidalsinus

14 – 3 E04 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der

Schilddrüse

14 – 4 I70 Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose 13

18 L03 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem

Gewebe - Phlegmone

19 A46 Wundrose - Erysipel 11

20 – 1 C20 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 8

20 – 2 K60 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges

(Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms

20 – 3 K26 Zwölffingerdarmgeschwür 8

23 K55 Krankheit der Blutgefäße des Darms 7

B-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

Kompetenzdiagnosen werden nicht dargestellt.

B-2.7 Prozeduren nach OPS

B-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-893 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde

bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut

2 5-932 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung 77

3 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 57

4 5-470 Operative Entfernung des Blinddarms 47

5 5-511 Operative Entfernung der Gallenblase 39

6 5-916 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw.

Hautersatz

7 1-654 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung 30

8 8-980 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 29

9 8-931 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit

Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck)

16

13

13

12

8

105

37

25


Seite 37

Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

10 5-572 Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur

künstlichen Harnableitung

11 5-894 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 23

12 5-455 Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms 21

13 5-493 Operative Behandlung von Hämorrhoiden 17

14 5-385 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein 16

15 5-534 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) 15

16 – 1 5-469 Sonstige Operation am Darm 14

16 – 2 8-190 Spezielle Verbandstechnik 14

18 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch

eine Spiegelung

19 5-536 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie) 12

20 – 1 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt,

den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung

20 – 2 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 11

22 – 1 5-490 Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters 8

22 – 2 5-545 Operativer Verschluss der Bauchwand bzw. des Bauchfells (Peritoneum) 8

22 – 3 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 8

25 – 1 8-987 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit

multiresistenten Krankheitserregern

25 – 2 5-454 Operative Dünndarmentfernung 7

25 – 3 5-069 Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen 7

28 1-694 Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung 6

29 – 1 5-061 Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte ≤ 5

29 – 2 5-484 Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des

Schließmuskels

B-2.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

OPS Bezeichnung Anzahl

8-980.xx Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 29

B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Privatambulanz

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Allgemein: Spezialsprechstunde

24

13

11

7

≤ 5


Proktologische Sprechstunde

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie

Notfallambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)

Angebotene Leistung

Seite 38

Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie

Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin

Allgemein: Notfallmedizin

Tumorsprechstunde

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie

Herniensprechstunde

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie

Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen

Schilddrüsensprechstunde

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie

MIC-Sprechstunde

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen

Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen

Venensprechstunde


Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Seite 39

Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 1-502 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch

operativen Einschnitt

2 5-916 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw.

Hautersatz

3 5-493 Operative Behandlung von Hämorrhoiden 12

4 5-850 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 9

5 5-490 Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters 7

6 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 6

7 – 1 5-640 Operation an der Vorhaut des Penis ≤ 5

7 – 2 5-894 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut ≤ 5

7 – 3 5-489 Sonstige Operation am Mastdarm (Rektum) ≤ 5

7 – 4 5-399 Sonstige Operation an Blutgefäßen ≤ 5

7 – 5 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut ≤ 5

7 – 6 1-654 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung ≤ 5

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

¨ stationäre BG-Zulassung

þ nicht vorhanden

B-2.11 Personelle Ausstattung

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen

30

18

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 5,5

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 2

¹ Anzahl der Vollkräfte

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeine Chirurgie

Allgemeinmedizin


Facharztbezeichnung

Orthopädie und Unfallchirurgie

Radiologie

Unfallchirurgie

Viszeralchirurgie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

Fußchirurgie

Intensivmedizin

Notfallmedizin

Physikalische Therapie und Balneologie

Proktologie

B-2.11.2 Pflegepersonal

Seite 40

Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Anzahl Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 16,4 3 Jahre

Krankenpflegehelfer/ –innen 0,6 1 Jahr

Pflegehelfer/ –innen 3,0 ab 200 Std. Basiskurs

Operationstechnische Assistenz 0,5 3 Jahre

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ03 Hygienefachkraft

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ08 Operationsdienst

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP02 Bobath

ZP18 Dekubitusmanagement

ZP03 Diabetes

ZP05 Entlassungsmanagement

ZP06 Ernährungsmanagement

ZP08 Kinästhetik

ZP09 Kontinenzberatung

ZP10 Mentor und Mentorin


Nr. Zusatzqualifikationen

ZP11 Notaufnahme

ZP12 Praxisanleitung

ZP15 Stomapflege

ZP16 Wundmanagement

B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Seite 41

Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,5

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 1,5

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,5

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,3

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin / Wundexperte und

Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

1,0


B-3 Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

B-3.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung

Name: Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Schlüssel: Unfallchirurgie (1600)

Art: Hauptabteilung

Chefarzt Dr. med. Ernst-Albert Cramer

Straße: Schillerstrasse 23

PLZ / Ort: 50968 Köln

Postfach: 510547

PLZ / Ort: 50941 Köln

Telefon: 0221 / 3793 - 1511

Telefax: 0221 / 3793 - 1519

E-Mail: cramer@antonius-koeln.de

Internet: www.antonius-koeln.de

B-3.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-

/Fremdkörperentfernungen

VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen /

Plastiken

VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren /

Endoprothetik

VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von

Dekubitalgeschwüren

VC30 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische

Knochenchirurgie

VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Knochenentzündungen

VC32 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen des Kopfes

VC33 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen des Halses

VC34 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen des Thorax

Seite 42

in Kooperation mit externer

Neurochirurgie


Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VC35 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule

und des Beckens

VC36 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

VC39 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie

von sonstigen Verletzungen

VC63 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie

Seite 43

einschl. lokaler Injektionen,

Infiltrationen, Facetteninfiltrationen

single-shot-Spinalanästhesie in

Kooperartion mit der Abteilung für

Anästhesie und Intensivmedizin

einschl. arthroskopischer Operationen

einschl. arthroskopischer Operationen

und Teilprothesen

auch minimal-invasive

Operationsverfahren

einschl. arthroskopischer Operationen

VC65 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie minimal-invasive stabilisierende

Wirbelsäulenchirurgie

Kyphoplastie und Vertebroplastie

(Zementauffüllung)

interne Stabilisierung mit Stab-Schraub-

Kombinationen

VO15 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie digital-kontrollierte Ganganalysen

differenzierte Diagnostik und operative

Korrektur bei allen Fußdeformitäten

differenzierte Operationsmethoden an

Vor- und Rückfuß

VO16 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie

VO19 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie Schulterendoprothetik

VO20 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin /

Sporttraumatologie

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie

VO14 Endoprothetik

VO15 Fußchirurgie

VO16 Handchirurgie

VO19 Schulterchirurgie

VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie


Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC65 Wirbelsäulenchirurgie

VC66 Arthroskopische Operationen

Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Alle Leistungsangebote wurden bereits unter A-9 angegeben.

B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Alle nicht medizinische Serviceangebote wurden bereits unter A-10 dargestellt.

B-3.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 1.532

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 30

B-3.6 Diagnosen nach ICD

B-3.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 138

2 S52 Knochenbruch des Unterarmes 137

3 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 135

4 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss -

Diabetes Typ-2

5 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 98

6 M54 Rückenschmerzen 91

7 S06 Verletzung des Schädelinneren 83

8 M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 59

9 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 58

10 S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 49

11 M75 Schulterverletzung 43

12 S83 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 41

13 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 28

14 S70 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels 24

15 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 23

Seite 44

117


Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

16 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung

von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken

17 S92 Knochenbruch des Fußes, außer im Bereich des oberen Sprunggelenkes 19

18 S30 Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens 18

19 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 17

20 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 16

B-3.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

Kompetenzdiagnosen werden nicht dargestellt.

B-3.7 Prozeduren nach OPS

B-3.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-794 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich

eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit

Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten

2 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der

Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie

Schrauben oder Platten von außen

3 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei

Brüchen verwendet wurden

4 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben

(Menisken) durch eine Spiegelung

5 5-893 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde

bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut

6 5-916 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw.

Hautersatz

7 5-820 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 44

8 5-793 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich

eines langen Röhrenknochens

9 8-980 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 31

10 – 1 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne

Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des

Herzens

10 – 2 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 29

12 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 27

13 8-931 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit

Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck)

Seite 45

20

80

76

63

58

51

47

43

29

23


Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

14 5-865 Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten

Fußes

15 – 1 5-902 Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats] 16

15 – 2 8-190 Spezielle Verbandstechnik 16

15 – 3 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks

durch eine Spiegelung

18 5-839 Sonstige Operation an der Wirbelsäule 15

19 5-792 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Schaftbereich

eines langen Röhrenknochens

20 – 1 5-901 Hautverpflanzung[, Entnahmestelle und Art des entnommenen Hautstücks] 12

20 – 2 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 12

20 – 3 5-813 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch

eine Spiegelung

23 – 1 8-201 Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative

Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten

23 – 2 5-894 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 10

23 – 3 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch

eine Spiegelung

26 5-788 Operation an den Fußknochen 9

27 5-79b Operatives Einrichten (Reposition) einer Gelenkverrenkung 8

28 – 1 5-900 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach

Verletzungen, z.B. mit einer Naht

28 – 2 5-796 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs an kleinen

Knochen

B-3.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

OPS Bezeichnung Anzahl

8-980.xx Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 31

B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Privatambulanz

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

Seite 46

19

16

14

12

10

10

7

7


Angebotene Leistung

Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der

Lendenwirbelsäule und des Beckens

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des

Unterarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie

Durchgangsärztliche Ambulanz

Art der Ambulanz: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz

Angebotene Leistung

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der

Lendenwirbelsäule und des Beckens

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des

Unterarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

Indikantionssprechstunde

Art der Ambulanz: Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

Seite 47


Angebotene Leistung

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie

Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der

Lendenwirbelsäule und des Beckens

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des

Unterarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie

Wirbelsäulen- und Fußsprechstunde

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der

Lendenwirbelsäule und des Beckens

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie

Sprechstunde für Schulter-, Knie- und Sportverletzungen

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Seite 48


Angebotene Leistung

Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie

Notfallambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)

Angebotene Leistung

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der

Lendenwirbelsäule und des Beckens

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des

Unterarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

Sprechstunde chronische Wunden

Art der Ambulanz: Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach § 140b

SGB V

Angebotene Leistung

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen

B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei

Brüchen verwendet wurden

2 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der

Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie

Schrauben oder Platten von außen

3 – 1 5-898 Operation am Nagel ≤ 5

3 – 2 5-840 Operation an den Sehnen der Hand ≤ 5

Seite 49

94

38


Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

3 – 3 5-894 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut ≤ 5

3 – 4 5-795 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen ≤ 5

3 – 5 5-796 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs an kleinen

Knochen

3 – 6 5-859 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.

Schleimbeuteln

B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

þ stationäre BG-Zulassung

B-3.11 Personelle Ausstattung

B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Seite 50

≤ 5

≤ 5

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6,2

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 3,5

¹ Anzahl der Vollkräfte

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeine Chirurgie

Allgemeinmedizin

Orthopädie

Orthopädie und Unfallchirurgie

Physikalische und Rehabilitative Medizin

Unfallchirurgie

Viszeralchirurgie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

Diabetologie

Ernährungsmedizin

Fußchirurgie

Intensivmedizin

Notfallmedizin

Physikalische Therapie und Balneologie


Zusatz-Weiterbildung

Röntgendiagnostik

Spezielle Orthopädische Chirurgie

Spezielle Unfallchirurgie

Sportmedizin

B-3.11.2 Pflegepersonal

Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Seite 51

Anzahl Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 21,6 3 Jahre

Krankenpflegehelfer/ –innen 0,6 1 Jahr

Pflegehelfer/ –innen 4,1 ab 200 Std. Basiskurs

Operationstechnische Assistenz 0,5 3 Jahre

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ03 Hygienefachkraft

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ08 Operationsdienst

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP02 Bobath

ZP18 Dekubitusmanagement

ZP05 Entlassungsmanagement

ZP08 Kinästhetik

ZP09 Kontinenzberatung

ZP10 Mentor und Mentorin

ZP11 Notaufnahme

ZP12 Praxisanleitung

ZP15 Stomapflege

ZP19 Sturzmanagement

ZP16 Wundmanagement

B-3.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 1,0

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 1,5


Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,9

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,4

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin / Wundexperte und

Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

Seite 52

2,5


B-4 Belegarztabteilung Augenheilkunde

B-4.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung

Name: Belegarztabteilung Augenheilkunde

Schlüssel: Augenheilkunde (2700)

Art: Belegabteilung

Belegärztin Dr. med. B. de Ruiter

Belegarzt Prof. Dr. med. Ph. C. Jacobi

Belegarzt Dr. med. R. Krott

Belegarzt Prof. Dr. med. N. Körber

Belegarzt Dr. med. R. Neuber

Straße: Schillerstrasse 23

PLZ / Ort: 50968 Köln

Postfach: 510547

PLZ / Ort: 50941 Köln

Telefon: 0221 / 3793 - 0

Telefax: 0221 / 3793 - 1019

E-Mail: info@antonius-koeln.de

Internet: www.antonius-koeln.de

B-4.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Augenheilkunde

Seite 53

Belegarztabteilung Augenheilkunde

VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita

VA03 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva

VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers

VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse

VA06 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut

VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms

VA08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels

VA10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie

Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern

VA13 Anpassung von Sehhilfen

VA15 Plastische Chirurgie

VA18 Laserchirurgie des Auges

B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung


Alle Leistungsangebote wurden bereits unter A-9 angegeben.

B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Alle nicht medizinische Serviceangebote wurden bereits unter A-10 dargestellt.

B-4.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 702

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 8

B-4.6 Diagnosen nach ICD

B-4.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Seite 54

Belegarztabteilung Augenheilkunde

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 H25 Grauer Star im Alter - Katarakt 684

2 – 1 H40 Grüner Star - Glaukom ≤ 5

2 – 2 H02 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides ≤ 5

B-4.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

Kompetenzdiagnosen werden nicht dargestellt.

B-4.7 Prozeduren nach OPS

B-4.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-144 Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel 730

2 – 1 5-146 Einführung oder Wechsel einer künstlichen Augenlinse ≤ 5

2 – 2 5-093 Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides ≤ 5

2 – 3 5-094 Korrekturoperation bei einseitigem Augenlidtiefstand ≤ 5

2 – 4 5-097 Lidstraffung ≤ 5

2 – 5 5-159 Operative Entfernung des Glaskörpers des Auges durch sonstigen Zugang bzw.

sonstige Operation am Glaskörper

2 – 6 5-091 Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des

Augenlides

2 – 7 5-134 Senkung des Augeninnendrucks durch eine Operation ohne Ableitung des

Kammerwassers nach außen

2 – 8 5-096 Sonstige wiederherstellende Operation an den Augenlidern ≤ 5

B-4.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

Kompetenzprozeduren werden nicht dargestellt.

≤ 5

≤ 5

≤ 5


B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Die ambulanten Behandlungen erfolgen in der jeweiligen Praxis des Belegarztes.

B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Seite 55

Belegarztabteilung Augenheilkunde

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-144 Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel 664

2 5-139 Sonstige Operation an der Lederhaut (Sklera), der vorderen Augenkammer, der

Regenbogenhaut (Iris) bzw. dem Strahlenkörper des Auges

3 5-159 Operative Entfernung des Glaskörpers des Auges durch sonstigen Zugang bzw.

sonstige Operation am Glaskörper

4 – 1 5-147 Erneuerung oder Entfernung einer künstlichen Augenlinse ≤ 5

4 – 2 5-094 Korrekturoperation bei einseitigem Augenlidtiefstand ≤ 5

4 – 3 5-097 Lidstraffung ≤ 5

B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

¨ stationäre BG-Zulassung

þ nicht vorhanden

B-4.11 Personelle Ausstattung

B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 0

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 5

¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Augenheilkunde

B-4.11.2 Pflegepersonal

187

172

Anzahl¹

Anzahl Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 1,5 3 Jahre

B-4.11.3 Spezielles therapeutisches Personal


Der Abteilung ist kein spezielles therapeutisches Personal zu geordnet.

Seite 56

Belegarztabteilung Augenheilkunde


B-5 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

B-5.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung

Name: Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Schlüssel: Sonstige (3700)

Chefarzt Dr. med. Thomas Wolf

Straße: Schillerstrasse 23

PLZ / Ort: 50968 Köln

Postfach: 510547

PLZ / Ort: 50941 Köln

Telefon: 0221 / 3793 - 1553

Telefax: 0221 / 3793 - 1559

E-Mail: wolf@antonius-koeln.de

Internet: www.antonius-koeln.de

B-5.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Seite 57

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Versorgungsschwerpunkte werden nicht angegeben, da es sich um eine nicht bettenführende Abteilung

handelt.

B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP69 Eigenblutspende

Alle Leistungsangebote wurden bereits unter A-9 angegeben.

B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Alle nicht medizinische Serviceangebote wurden bereits unter A-10 dargestellt.

B-5.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 0

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 0

B-5.6 Diagnosen nach ICD

B-5.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD


Seite 58

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Hauptdiagnosen werden nicht angegeben, da es sich um eine nicht bettenführende Abteilung handelt.

B-5.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

Kompetenzdiagnosen werden nicht angegeben, da es sich um eine nicht bettenführende Abteilung handelt.

B-5.7 Prozeduren nach OPS

B-5.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Prozeduren werden nicht angegeben, da es sich um eine nicht bettenführende Abteilung handelt.

B-5.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

Kompetenzprozeduren werden nicht angegeben, da es sich um eine nicht bettenführende Abteilung handelt.

B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Prämedikationssprechstunde

Art der Ambulanz: Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

Erläuterung: vorstationäre Beratung und Untersuchung zur Narkosefähigkeit vor operativen

Eingriffen

Angebotene Leistung

Spezialsprechstunde

Notfallambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)

Angebotene Leistung

Intensivmedizin

B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Ambulante Operationen werden nicht angegeben, da es sich um eine nicht bettenführende Abteilung

handelt.

B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

¨ stationäre BG-Zulassung

þ nicht vorhanden


B-5.11 Personelle Ausstattung

B-5.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Seite 59

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6,8

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 6,6

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0

¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Anästhesiologie

Transfusionsmedizin

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

Akupunktur

Hämostaseologie

Intensivmedizin

Labordiagnostik

Notfallmedizin

Röntgendiagnostik

Spezielle Schmerztherapie

B-5.11.2 Pflegepersonal

Anzahl Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 22,2 3 Jahre

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ08 Operationsdienst

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP10 Mentor und Mentorin


Nr. Zusatzqualifikationen

ZP12 Praxisanleitung

B-5.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Der Abteilung ist kein spezielles therapeutisches Personal zu geordnet.

Seite 60

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin


C Qualitätssicherung

Berichtsteil C

Qualitätssicherung

Qualitätsbericht 2010

Seite 61


C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus

Seite 62

Qualitätssicherung

Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate

Ambulant erworbene Pneumonie 238 100,0%

Cholezystektomie 96 100,0%

Pflege: Dekubitusprophylaxe 784 100,0%

Gynäkologische Operationen ≤ 5 100,0%

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 19 100,0%

Herzschrittmacher-Implantation 57 100,0%

Herzschrittmacher-Revision/ –Systemwechsel/ –Explantation ≤ 5 100,0%

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 15 100,0%

Hüft-Endoprothesenwechsel und –komponentenwechsel ≤ 5 100,0%

Hüftgelenknahe Femurfraktur 104 100,0%

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 6 100,0%

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) 300 100,0%

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für das

Krankenhaus

C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet

bewertete Qualitätsindikatoren

C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog

bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt

Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Herzschrittmacher-

Implantation: LeitlinienkonformeIndikationsstellung

bei

bradykarden Herzrhythmusstörungen

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

8 93,7 -

100

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Referenzbereich(bundesweit)

100 % 57 / 57 ≥90 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Herzschrittmacher-

Implantation: Leitlinienkonforme

Systemwahl bei

bradykarden Herzrhythmusstörungen

— LeitlinienkonformeSystemwahl

und implantiertem

Ein- oder

Zweikammersystem

Herzschrittmacher-

Implantation:

Eingriffsdauer —

Eingriffsdauer bis 60

Minuten bei implantiertem

VVI

Herzschrittmacher-

Implantation:

Eingriffsdauer —

Eingriffsdauer bis 90

Minuten bei implantiertem

DDD

Herzschrittmacher-

Implantation: Durchleuchtungszeit


Durchleuchtungszeit

bis 9 Minuten bei

implantiertem VVI

Herzschrittmacher-

Implantation: Durchleuchtungszeit


Durchleuchtungszeit

bis 18 Minuten bei

implantiertem DDD

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

8 87,7 -

99,7

8 67,3 -

96

8 88 -

100

8 87,6 -

100

8 88 -

100

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 63

Referenzbereich(bundesweit)

96,5 % 55 / 57 ≥90 %

85,7 % 24 / 28 ≥60 %

100 % 29 / 29 ≥55 %

100 % 28 / 28 ≥75 %

100 % 29 / 29 ≥80 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Herzschrittmacher-

Implantation:

Perioperative

Komplikationen —

Vorhofsondendislokation

bei

Patienten mit

implantierter Vorhofsonde

Herzschrittmacher-

Implantation:

Perioperative

Komplikationen —

Ventrikelsondendislokation

bei

Patienten mit

implantierter

Ventrikelsonde

Herzschrittmacher-

Implantation:

Perioperative

Komplikationen —

Patienten mit chirurgischenKomplikationen

Herzschrittmacher-

Implantation:

Intrakardiale Signalamplituden


Vorhofsonden mit

Amplitude >= 1,5

mV

Herzschrittmacher-

Implantation:

Intrakardiale Signalamplituden


Ventrikelsonden mit

Amplitude >= 4 mV

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 64

Referenzbereich(bundesweit)

8 0 - 12 0 % 0 / 29 ≤3 %

8 0 - 6,3 0 % 0 / 57 ≤3 %

8 0 - 6,3 0 % 0 / 57 ≤2 %

8 88 -

100

8 93,7 -

100

100 % 29 / 29 ≥80 %

100 % 57 / 57 ≥90 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Herzschrittmacher-

Aggregatwechsel:

Reizschwellenbestimmung


Vorhofsonden mit

gemessener Reizschwelle

Herzschrittmacher-

Aggregatwechsel:

Reizschwellenbestimmung


Ventrikelsonden mit

gemessener Reizschwelle

Herzschrittmacher-

Aggregatwechsel:

Amplitudenbestimmung

— Vorhofsonden

mit bestimmter

Amplitude

Cholezystektomie:

Eingriffsspezifische

Komplikationen —

Patienten mit

Okklusion oder

Durchtrennung des

DHC

Cholezystektomie:

Reinterventionsrate

— Patienten der

Risikoklasse ASA 1

bis 3 ohne akute

Entzündungszeichen

mit Reintervention

nach

laparoskopischer

Operation

Cholezystektomie:

Letalität — Verstorbene

Patienten

der Risikoklasse

ASA 1 bis 3

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

8 73,5 -

100

8 82,3 -

100

8 73,5 -

100

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 65

Referenzbereich(bundesweit)

100 % 12 / 12 ≥65,5 %

100 % 19 / 19 ≥76,4 %

100 % 12 / 12 ≥67,6 %

8 0 - 3,8 0 0 / 95 Sentinel

Event

8 0 - 8,4 0 % 0 / 42 ≤1,5 %

8 0 - 3,9 0 0 / 93 Sentinel

Event

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Gynäkologische

Operationen: Organverletzungen

bei

laparoskopischen

Operationen —

Patientinnen ohne

Karzinom, Endometriose

und Voroperation

mit mindestens

einer

Organverletzung bei

laparoskopischer

Operation

Gynäkologische

Operationen: Organverletzungen

bei

Hysterektomie —

Patientinnen mit

mindestens einer

Organverletzung bei

Hysterektomie

Gynäkologische

Operationen: Organverletzungen

bei

Hysterektomie —

Patientinnen ohne

Karzinom, Endometriose

und Voroperation

mit mindestens

einer

Organverletzung bei

Hysterektomie

Gynäkologische

Operationen: Postoperative

Histologie

bei Ovareingriffen —

Patientinnen mit

fehlender Histologie

nach isoliertem

Ovareingriff

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 66

Referenzbereich(bundesweit)

Kommentar der

beauftragten

Stelle

9 entf. entf. ≤1,2 % Das Krankenhaus

hat in diesem

Qualitätsindikator

kein Ergebnis, da

solche Fälle im

Krankenhaus nicht

aufgetreten sind.

9 entf. entf. ≤4 % Das Krankenhaus

hat in diesem

Qualitätsindikator

kein Ergebnis, da

solche Fälle im

Krankenhaus nicht

aufgetreten sind.

9 entf. entf. ≤3,7 % Das Krankenhaus

hat in diesem

Qualitätsindikator

kein Ergebnis, da

solche Fälle im

Krankenhaus nicht

aufgetreten sind.

9 entf. entf. ≤5 % Das Krankenhaus

hat in diesem

Qualitätsindikator

kein Ergebnis, da

solche Fälle im

Krankenhaus nicht

aufgetreten sind.

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Gynäkologische

Operationen: Indikation

bei Ovareingriffen

— Patientinnen

mit Follikelbzw.

Corpus luteum-

Zyste oder Normalbefund

nach isoliertem

Ovareingriff mit

vollständiger Entfernung

der Adnexe

Gynäkologische

Operationen: Organerhaltung

bei Ovareingriffen

— Patientinnen


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Gynäkologische

Operationen: Indikation

bei Hysterektomie

— Patientinnen

< 35 Jahre

mit Hysterektomie

bei benigner Histologie

Hüftgelenknahe

Femurfraktur: PräoperativeVerweildauer

— Operation

> 48 Stunden nach

Aufnahme

Hüftgelenknahe

Femurfraktur:

Reoperation wegen

Komplikation —

Reoperation

Hüftgelenknahe

Femurfraktur:

Letalität — Letalität

bei ASA 3

Hüftgelenknahe

Femurfraktur:

Letalität — Letalität

bei ASA 1 - 2

Hüftgelenknahe

Femurfraktur:

Letalität — Letalität

bei endoprothetischer

Versorgung

Hüftgelenknahe

Femurfraktur:

Letalität — Letalität

bei osteosynthetischer

Versorgung

Hüftgelenknahe

Femurfraktur: Endoprothesenluxation


Patienten mit Endoprothesenluxation

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 68

Referenzbereich(bundesweit)

Kommentar der

beauftragten

Stelle

9 entf. entf. ≤2,5 % Das Krankenhaus

hat in diesem

Qualitätsindikator

kein Ergebnis, da

solche Fälle im

Krankenhaus nicht

aufgetreten sind.

8 2,7 -

13,4

8 2,7 -

13,4

9 2,9 -

16,7

6,7 % 7 / 104 ≤15 %

6,7 % 7 / 104 ≤12 %

8 % 6 / 75 nicht

definiert

9 0 - 18,6 0 % 0 / 18 nicht

definiert

8 1 - 14,5 5,2 % entf. ≤13,5 %

2 3,6 -

24,2

11,1 % entf. ≤10,5 %

8 0 - 9,5 1,7 % entf. ≤5 %

Referenzbereich

nicht definiert.

Bewertung nicht

vorgesehen.

Referenzbereich

nicht definiert.

Bewertung nicht

vorgesehen.

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Hüftgelenknahe

Femurfraktur:

Postoperative

Wundinfektion —

Patienten mit postoperativerWundinfektion

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation:Indikation

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation:

Reoperationen

wegen Komplikation

— Reoperation

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation:

Letalität — Letalität

bei allen Patienten

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation:

Perioperative Antibiotikaprophylaxe


Antibiotikaprophylaxe

bei allen

Patienten

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

8 0,2 -

6,9

13 44,8 -

92,3

2 1,6 -

40,5

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 69

Referenzbereich(bundesweit)

1,9 % entf. ≤5 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH

73,3 % 11 / 15 ≥90 % Die Interpretation

der

Qualitätsindikatoren

führte zu einer

fehlerhaften

Dokumentation.

Die medizinische

Versorgung ist

hiervon nicht

betroffen und war

ohne

Einschränkung.

13,3 % entf. ≤9 %

1 0,1 - 32 6,7 entf. Sentinel

Event

8 78,1 -

100

100 % 15 / 15 ≥95 %


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation:

Postoperative

Beweglichkeit —

Postop. Beweglichkeit

— Neutral-Null-

Methode gemessen

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation:

Implantatfehllage,

Implantatdislokation

oder Fraktur —

Implantatfehllage,

–dislokation oder

Fraktur

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation:Endoprothesenluxation

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation:PostoperativeWundinfektion

— PostoperativeWundinfektionen

Hüft-Endoprothesenwechsel

und –komponentenwechsel:

Indikation

Hüft-Endoprothesenwechsel

und –komponentenwechsel:Reoperationen

wegen

Komplikation —

Reoperation

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

2 4,3 -

48,1

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 70

Referenzbereich(bundesweit)

20 % entf. ≥95 %

8 0 - 21,9 0 % 0 / 15 ≤2 %

8 0 - 21,9 0 % 0 / 15 ≤5 %

8 0,1 - 32 6,7 % entf. ≤3 %

8 39,7 -

100

100 % entf. ≥79,3 %

8 0 - 60,3 0 % entf. ≤16 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Hüft-Endoprothesenwechsel

und –komponentenwechsel:

Letalität

Hüft-Endoprothesenwechsel

und –komponentenwechsel:PerioperativeAntibiotikaprophylaxe

Hüft-Endoprothesenwechsel

und –komponentenwechsel:Implantatfehllage,Implantatdislokation

oder

Fraktur — Implantatfehllage,–dislokation

oder Fraktur

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation:Indikation

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation:

Reoperationen

wegen Komplikation

— Patienten mit

Reoperation wegen

Komplikation

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation:

Letalität

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 71

Referenzbereich(bundesweit)

8 0 - 60,3 0 entf. Sentinel

Event

8 39,7 -

100

100 % entf. ≥95 %

8 0 - 60,3 0 % entf. ≤2 %

2 3,6 - 71 28,6 % entf. ≥90 %

8 0 - 41 0 % 0 / 7 ≤6 %

8 0 - 41 0 0 / 7 Sentinel

Event

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation:Postoperative

Beweglichkeit —

Post. Beweglichkeit

— Neutral-Null-

Methode gemessen

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation:

Postoperative

Beweglichkeit —

Patienten ab 20

Jahre mit postoperativer

Beweglichkeit

von mind. 0/0/90

Koronarangiographie

und PCI:

Indikation zur

Koronarangiographie

- Ischämiezeichen

Koronarangiographie

und PCI:

Indikation zur

Koronarangiographie

- Therapieempfehlung

Koronarangiographie

und PCI:

Indikation zur PCI

Koronarangiographie

und PCI:

Erreichen des

wesentlichen Interventionsziels

bei

PCI — Wesentliches

Interventionsziel bei

PCI mit Indikation

"akutes Koronarsyndrom

mit ST-

Hebung bis 24 h"

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

1 9,8 -

81,6

8 29,2 -

100

8 96 -

100

2 10,3 -

23,2

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 72

Referenzbereich(bundesweit)

42,9 % entf. ≥80 %

100 % entf. ≥80 %

99,3 % 139 / 140 ≥80 %

15,9 % 22 / 138 ≥22,6 %

8 0 - 28,5 0 % 0 / 11 ≤10 %

2 54,5 -

98,1

84,6 % 11 / 13 ≥85 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Koronarangiographie

und PCI:

Erreichen des

wesentlichen Interventionsziels

bei

PCI — Wesentliches

Interventionsziel bei

PCI

Koronarangiographie

und PCI: In-

Hospital-Letalität —

In-Hospital-Letalität

bei PCI

Koronarangiographie

und PCI: In-

Hospital-Letalität —

Verhältnis der

beobachteten zur

erwarteten Rate (O /

E)

Koronarangiographie

und PCI: In-

Hospital-Letalität —

Risikoadjustierte

Rate der In-

Hospital-Letalität

Koronarangiographie

und PCI:

Durchleuchtungsdauer

— Durchleuchtungsdauer

bei

Koronarangiographie

Koronarangiographie

und PCI:

Durchleuchtungsdauer

— Durchleuchtungsdauer

bei

PCI

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

2 69,1 -

88,4

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 73

Referenzbereich(bundesweit)

80 % 60 / 75 ≥85 %

9 0 - 4,8 0 % 0 / 75 nicht

definiert

8 entf. 0 entf. ≤2,4

8 entf. 0 % entf. ≤5,8 %

8 entf. 2,5 entf. ≤5 min

8 entf. 8,4 entf. ≤12 min

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Referenzbereich

nicht definiert.

Bewertung nicht

vorgesehen.

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Koronarangiographie

und PCI:

Flächendosisprodukt

— Flächendosisprodukt

bei

Einzeitig-PCI

Koronarangiographie

und PCI:

Flächendosisprodukt

— Alle

Koronarangiographien

(ohne

Einzeitig-PCI) mit

Flächendosisprodukt

> 6.000

cGy*cm²

Koronarangiographie

und PCI:

Flächendosisprodukt

— Alle PCI

(ohne Einzeitig-PCI)

mit Flächendosisprodukt

> 12.000

cGy*cm²

Koronarangiographie

und PCI:

Kontrastmittelmenge

— Kontrastmittelmenge

bei Koronarangiographie

(ohne

Einzeitig-PCI)

Koronarangiographie

und PCI:

Kontrastmittelmenge

— Kontrastmittelmenge

bei PCI

(ohne Einzeitig-PCI)

Koronarangiographie

und PCI:

Kontrastmittelmenge

— Kontrastmittelmenge

bei Einzeitig-

PCI

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

8 entf. 3313

cGy*cm²

8 1,5 -

6,9

Zähler /

Nenner

Seite 74

Referenzbereich(bundesweit)

entf. ≤9095

cGy*cm²

3,6 % 8 / 225 ≤28 %

8 0 - 84,2 0 % entf. ≤30,3 %

8 entf. 85 ml entf. ≤150 ml

2 entf. 227,5 ml entf. ≤200 ml

8 entf. 155 ml entf. ≤250 ml

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Pflege: Dekubitusprophylaxe:Veränderung

des

Dekubitusstatus

während des stationären

Aufenthalts

bei Patienten ohne

Dekubitus bei

Aufnahme —

Patienten mit

Dekubitus Grad 2

bis 4 bei Entlassung

Pflege: Dekubitusprophylaxe:Veränderung

des

Dekubitusstatus

während des stationären

Aufenthalts

bei Patienten ohne

Dekubitus bei

Aufnahme —

Patienten mit

Dekubitus Grad 1

bis 4 bei Entlassung

Pflege: Dekubitusprophylaxe:Veränderung

des

Dekubitusstatus

während des stationären

Aufenthalts

bei Patienten ohne

Dekubitus bei

Aufnahme —

Verhältnis der

beobachteten zur

erwarteten Rate (O /

E)

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 75

Referenzbereich(bundesweit)

9 0 - 0,7 0,1 % entf. nicht

definiert

9 0 - 0,7 0,1 % entf. nicht

definiert

9 entf. 0,2 entf. nicht

definiert

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Referenzbereich

nicht definiert.

Bewertung nicht

vorgesehen.

Referenzbereich

nicht definiert.

Bewertung nicht

vorgesehen.

Referenzbereich

nicht definiert.

Bewertung nicht

vorgesehen.

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Pflege: Dekubitusprophylaxe:Veränderung

des

Dekubitusstatus

während des stationären

Aufenthalts

bei Patienten ohne

Dekubitus bei

Aufnahme — Risikoadjustierte

Rate an

Dekubitus Grad 2 -

4 bei Entlassung

Pflege: Dekubitusprophylaxe:Veränderung

des

Dekubitusstatus

während des stationären

Aufenthalts

bei Patienten ohne

Dekubitus bei

Aufnahme —

Verhältnis der

beobachteten zur

erwarteten Rate (O /

E)

Pflege: Dekubitusprophylaxe:Veränderung

des

Dekubitusstatus

während des stationären

Aufenthalts

bei Patienten ohne

Dekubitus bei

Aufnahme — Risikoadjustierte

Rate an

Dekubitus Grad 1

bis 4 bei Entlassung

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 76

Referenzbereich(bundesweit)

8 entf. 0,1 % entf. ≤1,9 %

9 entf. 0,1 entf. nicht

definiert

8 entf. 0,1 % entf. ≤2,7 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Referenzbereich

nicht definiert.

Bewertung nicht

vorgesehen.

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Pflege: Dekubitusprophylaxe:

Neu

aufgetretene

Dekubitalulcera

Grad 4 — Neu

aufgetretene

Dekubitalulcera

Grad 4 bei Patienten

ohne Dekubitus bei

Aufnahme

Pflege: Dekubitusprophylaxe:

Neu

aufgetretene

Dekubitalulcera

Grad 4 — Neu

aufgetretene

Dekubitalulcera

Grad 4 bei Patienten

ohne Dekubitus bei

Aufnahme und ohne

Risikofaktoren

Ambulant

erworbene

Pneumonie: Erste

Blutgasanalyse oder

Pulsoxymetrie —

Patienten mit erster

Blutgasanalyse oder

Pulsoxymetrie

innerhalb von 8

Stunden nach

Aufnahme

Ambulant

erworbene

Pneumonie: Antimikrobielle

Therapie

— Alle Patienten mit

antimikrobieller

Therapie innerhalb

von 8 Stunden nach

Aufnahme (nicht aus

anderem Krankenhaus)

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 77

Referenzbereich(bundesweit)

8 entf. 0 0 / 763 Sentinel

Event

9 entf. 0 0 / 620 nicht

definiert

8 97 -

99,9

8 95,1 -

99,5

99,2 % 238 / 240 ≥95 %

98,1 % 202 / 206 ≥86,6 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Referenzbereich

nicht definiert.

Bewertung nicht

vorgesehen.

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Ambulant

erworbene

Pneumonie: Frühmobilisation


Patienten der

Risikoklasse 2 (1-2

Punkte nach CRB-

65-SCORE) mit

Frühmobilisation

innerhalb von 24

Stunden nach

Aufnahme

Ambulant

erworbene

Pneumonie:

Verlaufskontrolle

CRP / PCT

Ambulant

erworbene

Pneumonie: Bestimmung

der klinischen

Stabilitätskriterien —

Klinische Stabilitätskriterien

bei Entlassung

vollständig

bestimmt

Ambulant

erworbene

Pneumonie:

Krankenhaus-

Letalität — Verstorbene

Patienten der

Risikoklasse 1 (0

Punkte nach CRB-

65-SCORE)

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

8 79 -

91,4

8 93,3 -

98,9

8 93,6 -

99,3

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 78

Referenzbereich(bundesweit)

86 % 117 / 136 ≥74,7 %

96,9 % 187 / 193 ≥93,4 %

97,5 % 155 / 159 ≥95 %

8 0 - 12,8 0 % 0 / 27 ≤5,9 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH


Leistungsbereich:

Qualitätsindikator

— Kennzahlbezeichnung

Ambulant

erworbene

Pneumonie:

Krankenhaus-

Letalität — Verstorbene

Patienten der

Risikoklasse 2 (1-2

Punkte nach CRB-

65-SCORE)

Ambulant

erworbene

Pneumonie:

Krankenhaus-

Letalität — Verstorbene

Patienten der

Risikoklasse 3 (3-4

Punkte nach CRB-

65-SCORE)

Bewertung

durch

Strukt. Dialog

Vertrauensbereich

Ergebnis

(Einheit)

Zähler /

Nenner

Seite 79

Referenzbereich(bundesweit)

8 4 - 12,4 7,4 % 13 / 175 ≤18,1 %

2 21,2 -

86,4

Legende zur Spalte „Bewertung durch Strukt. Dialog”

55,6 % entf. ≤45,6 %

Kommentar der

beauftragten

Stelle

1 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft.

Qualitätssicherung

Kommentar / Erläuterung

KH

2 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse

werden im Verlauf besonders kontrolliert.

8 = Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich.

9 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)

13 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ

auffällig eingestuft.

Hinweis zur Spalte „Zähler / Nenner”: diese Angabe entfällt, falls Zähler oder Nenner kleiner oder gleich fünf ist.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)

nach § 137f SGB V

Leistungsbereich

Diabetes mellitus Typ 1

Diabetes mellitus Typ 2

Koronare Herzkrankheit (KHK)

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Das St. Antonius Krankenhaus nimmt an keinen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

teil.


C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

Seite 80

Qualitätssicherung

Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

("Strukturqualitätsvereinbarung")

Die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung finden bei den im St.

Antonius Krankenhaus erbrachten Leistungen keine Anwendung.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der

Fortbildungspflicht¹ unterliegen

2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der

Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-

Regelungen erbracht haben²

Anzahl³

¹ nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der

Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und

Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe

www.g-ba.de)

² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein

Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von

höchstens zwei Jahren nachholen.

³ Anzahl der Personen

25

19

19


D Qualitätsmanagement

Berichtsteil D

Qualitätsmanagement

Qualitätsbericht 2010

Seite 81


D-1 Qualitätspolitik

Seite 82

Qualitätsmanagement

Wir sind eine Klinik der Grund- und Regelversorgung. Mit diesem Grundauftrag und darüber hinaus

gehenden medizinischen Spezialisierungen bieten wir als Gesundheitszentrum eine wohnortnahe und

umfassende Patientenbehandlung an. Im Zentrum unseres Tuns steht der Patient als momentan

hilfebedürftiger Mensch mit persönlichen Wertvorstellungen, einer individuellen Lebensplanung und einer

ethischen und religiösen Ausrichtung im Einfluss durch sein familiäres und soziales Umfeld.

Unsere medizinische Behandlung erfolgt primär immer patientenorientiert unter Einbeziehung des

wissenschaftlich-technischen Fortschritts, daneben auch nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten durch

effiziente Nutzung vorhandener Ressourcen. Wir richten uns nach ärztlichen Leitlinien und pflegerischen

Standards.

Die Strukturprozesse unserer Klinik richten wir so aus, dass sie auch zukünftig den Anforderungen des

Wettbewerbs entsprechen. Dabei werden neue Behandlungsformen, wie z.B. die integrierte Versorgung, in

die Behandlungsstrategien mit einbezogen.

Neben dem Grundversorgungsauftrag sind ergänzende Spezialisierungen in den medizinischen

Fachabteilungen unerlässlich und wertvoll. Wir fördern hierzu unsere Mitarbeiter beim zusätzlichen Erwerb

von Wissen und Können.

Unsere Klinik ist ein Ort sozialer Begegnungen. Wir stehen unseren Patienten mit Hilfsbereitschaft,

Freundlichkeit und Zuwendung zur Seite.

Wir kommunizieren innerhalb der Klinik sowie mit den Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens

insgesamt, unterstützt durch ein strukturiertes Besprechungs- und Informationswesen.

Die Qualitätspolitik ist Bestandteil unseres Qualitätsmanagement-Handbuches und steht jedem Mitarbeiter

im Intranet jederzeit zur Verfügung.

Die Aussagen zur Qualitätspolitik unseres Hauses und der strategischen Ausrichtung basieren auf den

Grundsätzen des von der Mitarbeiterschaft im Jahre 2000 verabschiedeten Leitbildes unseres

Krankenhauses.

Unser Leitsatz:

• Miteinander zum Wohle des Patienten - Gemeinsam zum Erfolg •

Im Rahmen unseres sich weiterentwickelnden Qualitätsmanagementsystems werden die Qualitätspolitik

unseres Hauses und die zur Qualitätsverbesserung eingesetzten Instrumente einer regelmäßigen

Überprüfung unterzogen.

Weitere Informationen über unser Krankenhaus finden Sie im Internet auf unserer Homepage www.antoniuskoeln.de


D-2 Qualitätsziele

Die Qualitätsziele des St. Antonius Krankenhauses

Folgende Qualitätsziele, die sich aus dem aus der Mitarbeiterschaft entwickeltem Leitbild ableiten

Miteinander zum Wohle des Patienten - Gemeinsam zum Erfolg

erachten wir als besonders wichtig:

1) Unsere katholisch-caritative Identität

2) Patientenzufriedenheit

3) Leistungsspektrum und Qualitätsanspruch

4) Organisationsabläufe und Absprachen

5) Personalführung und Mitarbeiterinformation

6) Umgang und Zusammenarbeit aller Mitarbeiter

7) Zukunftssicherung

8) Krankenhaus und Umwelt

1) Qualitätsziel: Unsere katholisch-caritative Identität

Seite 83

Qualitätsmanagement

Die christliche Botschaft ist uns Orientierung im Umgang mit den uns anvertrauten Menschen. Basierend auf

diesem Fundament fühlen wir uns dem Leidenden und Kranken in uneingeschränkter Toleranz gegenüber

Person, Herkunft oder Weltanschauung verpflichtet.

Täglich in den Dienstbesprechungen reflektieren wir unser Verhalten im Team und leiten hieraus

Verbesserungsmaßnahmen ab, die dann mit gegenseitiger Unterstützung in den täglichen Abläufen

integriert werden.

2) Qualitätsziel: Patientenzufriedenheit

Das körperliche und seelische Wohlbefinden des Patienten ist uns ein zentrales Anliegen. Wünsche,

Anregungen und Beschwerden sammeln wir durch die permanente Patientenbefragung, die neben der

Beurteilung der medizinischen und pflegerischen Leistungen auch das Umfeld, die Sauberkeit, die

Verpflegung, das tägliche Miteinander, die Kommunikation und Information an Patienten sowie die

Integration in den Behandlungsprozess von Angehörigen beinhaltet. Hieraus leiten wir Maßnahmen ab, die

positive wie negative Aspekte des täglichen Ablaufs betreffen.

3) Leistungsspektrum und Qualitätsanspruch

Die ganzheitliche Betrachtung des Menschen steht für uns bei seiner Betreuung im Mittelpunkt. Hohe

fachliche Qualifikation aller Mitarbeiter durch angemessene Fort- und Weiterbildungen sind verpflichtend.

Medizinische technische Ausstattung wird permanent entsprechend den sich entwickelnden

wissenschaftlichen Erkenntnissen angepasst und erweitert. Dies gewährleisten wir durch fortlaufende

dokumentierte Qualitätskontrollen.

4) Organisationsabläufe und Absprachen

Der Patient soll während seines Aufenthaltes in unserem Krankenhaus eine optimale Versorgung erfahren.

Die Festlegung und Fortschreibung von Organisationsabläufen erfolgt grundsätzlich mit Blick auf

bereichsübergreifende Auswirkungen. Absprachen sind für uns alle verbindlich und werden konsequent

eingehalten. Dies erreichen wir unter Beachtung folgender Fragestellungen:


1. Dient diese Absprache - dieser Ablauf dem Wohl des Patienten?

2. Sind die Interessen der betroffenen Mitarbeiter und Bereiche angemessen berücksichtigt?

3. Erhöht die verabredete Maßnahme sachbezogen die Effektivität der Arbeit?

5) Personalführung und Mitarbeiterinformation

Seite 84

Qualitätsmanagement

Wir wollen den zufriedenen, engagierten und eigenverantwortlichen Mitarbeiter. Unser kooperativer

Führungsstil ist für unser Handeln die Basis:

• Mitarbeiter werden an Führungsentscheidungen weitgehend beteiligt.

• Entscheidung und Verantwortung bleiben aber beim Vorgesetzten.

• Frühzeitige und umfassende Information der Mitarbeiter.

• Gelegenheit zu Diskussion und Meinungsäußerung.

• Begründung getroffener Entscheidungen - soweit erforderlich.

• Statt knapper Anweisungen und willkürlicher Kontrollen, überträgt der Vorgesetzte seinem Team

Verantwortung und Entscheidungsbefugnis.

In regelmäßigen Abteilungsbesprechungen geben wir alle notwendigen Informationen weiter. Wir geben

dabei die Möglichkeit, anstehende Fragen zu besprechen. Diese Treffen werden protokolliert und sind somit

auch allen betroffenen Mitarbeitern zugänglich. Wir klären am Ende jeder Besprechung, wer wen über

welche Inhalte informiert und welche Informationen zunächst vertraulich bleiben. Alle Mitarbeiter werden

durch die Krankenhausbetriebsleitung und Mitarbeitervertretung in Informationsveranstaltungen über

wichtige Entwicklungen des Krankenhauses informiert.

6) Umgang und Zusammenarbeit aller Mitarbeiter

Ein positives Arbeitsklima im Hause, Gesundheit und Wohlgefühl unserer Mitarbeiter ist uns wichtig.

• Wir sind offen, ehrlich, respektvoll, freundlich, höflich und rücksichtsvoll im Umgang miteinander.

• Wir suchen bei Problemen das direkte Gespräch mit den Betroffenen. Wir finden Lösungen und

machen keine Schuldzuweisungen. Wir tragen Meinungsverschiedenheiten nicht vor Dritten aus, erst

recht nicht vor Patienten und Besuchern.

• Wir tragen Kritik angemessen in der Form und höflich vor.

• Wir arbeiten neue Mitarbeiter in ihrem Arbeitsbereich gründlich ein.

• Wir hören Verbesserungsvorschläge zunächst an, versuchen sie zu verstehen, bevor wir sie bewerten

und beurteilen.

7) Zukunftssicherung

Zukunftsentwicklung bedeutet die Weiterentwicklung unseres umfassenden Qualitätsmanagement.

• Wir kontrollieren unsere Arbeitsabläufe und ermöglichen hiermit eine optimale Ressourcennutzung.

• Wir passen unser Leistungsspektrum entsprechend dem Bedarf an, in dem wir einen permanenten

Kontakt mit den einweisenden Ärzten und Kostenträgern halten.

• Unsere Kommunikationsplattform bauen wir mit einem leistungsfähigen Informationssystem zur

Unterstützung der Prozesse aus.

8) Krankenhaus und Umwelt


Wir sind umweltbewusst. Unser Abfallkonzept basiert auf bewusste Trennung für umweltgerechte

Rückführung.

Seite 85

Qualitätsmanagement

• Wir erreichen dies durch Sensibilisierung und Information an unsere Patienten und Mitarbeiter.

• Wir achten auf den Erhalt und Schutz unserer Grünanlagen nach ökologischen Gesichtspunkten.

• Wir berücksichtigen bei zukunftsweisenden Entscheidungen den Gedanken der Energieminimierung.

Neben den oben genannten Qualitätszielen werden jährlich operative Qualitätsziele festgelegt und im

Intranet veröffentlicht. Die Kontrolle der Erreichung der operativen Ziele erfolgt in der jährlichen

Managementbewertung.


D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Seite 86

Qualitätsmanagement

Die Strukturen unseres Qualitätsmanagements orientieren sich an den Anforderungen aus der DIN EN ISO

9001:2008.

Die Organisation des Qualitätsmanagements ist im folgenden Organigramm festgelegt:

Abbildung D-3: Organigramm des Qualitätsmanagements

Geschäftsführung und Beauftragter der obersten Leitung (BOL)

Die Geschäftsführung und in Delegation die Betriebsleitung (BOL) ist dafür verantwortlich, dass die

Forderungen, die sich aus dem QM-Handbuch ergeben, den Mitarbeitern in ausreichendem Maße bekannt

sind und umgesetzt werden. Jeder Mitarbeiter ist verpflichtet, die Festlegungen aus diesem Handbuch und

den entsprechenden zugehörigen Dokumenten, insbesondere der ergänzenden Verfahrensanweisungen

und Checklisten, einzuhalten. Die Geschäftsführung und in Delegation die Betriebsleitung (BOL) ist

verpflichtet, bei Abweichungen den QMB zu benachrichtigen und ggf. eine Anpassung der festgelegten

Maßnahmen zu veranlassen. Die Geschäftsführung und in Delegation die Betriebsleitung ist insbesondere

verantwortlich für die:

• Umsetzung gesetzlicher und behördlicher Forderungen

• Festlegung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele

• Durchführung von Managementbewertungen

• Inkraftsetzung des Qualitätsmanagementhandbuches, bzw. des QM-Systems

• Veranlassung von Maßnahmen zur Qualitätsmotivation

• Förderung unter Mitwirkung des QMB


• Sicherstellung der Verfügbarkeit der erforderlichen Mittel

• Sicherstellung der personellen Ressourcen unter Berücksichtigung ihrer Qualifikation

Qualitätsmanagementbeauftragter (QMB)

Seite 87

Qualitätsmanagement

Als „Schnittstelle“ zwischen Geschäftsführung/Betriebsleitung und QM-Team nimmt der QMB an allen

Sitzungen der Betriebsleitung teil. Ihm obliegt die Organisation und Leitung der QM-Team-Sitzungen, die

Lenkung und die Archivierung der qualitätsrelevanten Dokumente und der verwendeten und entwickelten

Formularen sowie die Erstellung und Aktualisierung des QM-Handbuches.

Des Weiteren gehört zu seinen Aufgaben

• dass die Prozesse des QM-Systems eingeführt und aufrechterhalten werden

• der Krankenhausleitung regelmäßig zur Bewertung des QM-Systems zu berichten

• notwendige Verbesserungen vorzuschlagen

• bei allen Mitarbeitern das Bewusstsein für Patienten/Kundenbedürfnisse zu fördern

• Planung und Durchführung interner Audits

• Begleitung/Mitwirkung externer Audits

Qualitätsmanagementteam (QM-Team)

Das QM-Team setzt sich aus Mitarbeitern der Bereiche ärztlicher und pflegerischer Dienst und Verwaltung

zusammen und versteht sich als die eigentliche Arbeitsgruppe des QM. Sie erhält ihre zeitlich abgestimmten

Arbeitsaufträge aus der Betriebsleitung über den QMB. Es führt in Zusammenarbeit mit dem QMB die

internen Audits durch und dokumentiert diese. Das QM-Team versteht sich als Multiplikator zur Information

der Mitarbeiter über die Grundlagen des QM-Systems und zur Motivation, sich aktiv an der

Weiterentwicklung des QM-Systems zu beteiligen.

Projektgruppen

Die Vergabe von Projektaufträgen erfolgt einheitlich im gesamten Krankenhaus nach einem festgelegten

Schema.

Die Darstellung der QM-Projekte im Berichtszeitraum erfolgt unter dem Punkt D-5.


D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Seite 88

Qualitätsmanagement

Das Qualitätsmanagementsystem des St. Antonius Krankenhauses unterliegt einer stetigen Verbesserung.

Um ein effektives Arbeiten und Zusammenarbeiten zu ermöglichen, wurden die wichtigsten Prozesse

standardisiert und unterliegen einer ständigen Optimierung. Hierzu orientieren wir uns am PDCA-Zyklus

(Plan, Do, Check, Act) nach Deming.

Um das Ziel der kontinuierlichen Verbesserung zu erreichen, bedienen wir uns verschiedener Instrumente

des Qualitätsmanagements:

Prozessmanagement

Prozessmanagement betreiben heißt, die Prozesse so zu beherrschen, dass sie die gewünschten

Prozessergebnisse liefern. Daher haben wir alle qualitätsrelevanten Prozesse in Verfahrensanweisungen

beschrieben. Die Wechselwirkungen der Prozesse untereinander werden berücksichtigt.

Wir unterscheiden hierbei zwischen:

• Kernprozesse

• Führungsprozesse

• Überwachungsprozesse

• Nebenprozesse

• externe Prozesse

Alle Verfahrenanweisungen und ihre mitgeltenden Unterlagen, wie z. Bsp. Ablauf- und

Tätigkeitsbeschreibungen, Standards, Checklisten, unterliegen der Dokumentenlenkung und werden jährlich

mit dem Ziel der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung überprüft.

Projektmanagement

Ein Projekt ist ein zeitlich begrenzter Auftrag an eine Arbeitsgruppe mit einem definierten Ziel. Die

Rahmenbedingungen für den Auftrag werden im Projektauftrag festgelegt.

Im St. Antonius Krankenhaus wird für jedes Projekt ein Projektauftrag erstellt, der die folgenden Inhalte hat:

• Projektnamen

• Projektanlass

• Projektziel, ggfs. mit Teilzielen

• Auftraggeber und - nehmer

• Projektgruppenmitglieder

• Projektbeginn und - ende

• Ressourcen

Für jedes Projekt wird ein Projektplan erstellt und der komplette Projektverlauf dokumentiert. Nach

Projektende erfolgt eine Projektauswertung.

Qualitätsmanagementhandbuch

Im Qualitätsmanagementhandbuch ist das Qualitätsmanagementsystem in seiner Gesamtheit beschrieben.

Es gibt einen allgemeinen Überblick über die Qualitätspolitik, die Wechselwirkung der Prozesse sowie die

dokumentierten Verfahren.

Beschwerdemanagement


Seite 89

Qualitätsmanagement

Das Beschwerdemanagement bildet neben den Q-Meldungen ein wichtiges Instrument zur Verbesserung

von Prozessen und Strukturen. Alle Beschwerden werden strukturiert bearbeitet, der Beschwerdeführer

erhält eine schriftliche Rückmeldung. Als mögliche Beschwerdewege stehen unter anderem das Intranet, die

Patientenfürsprecherin und der Patientenfragebogen zur Verfügung. Verbesserungsmaßnahmen werden

zeitnah eingeleitet und auf ihre Wirksamkeit hin überprüft. Alle Beschwerden werden ausgewertet und

fließen in die jährliche Managementbewertung ein.

Beschwerden von einweisenden Ärzten und Hausärzten erfolgen direkt beim jeweiligen Chefarzt der

Abteilung oder werden an diesen weitergeleitet. Sie werden in gleicher Weise bearbeitet, kommuniziert und

bewertet.

Qualitätsabweichungen (Q-Meldungen) / Verbesserungsmaßnahmen

Im Intranet steht für alle Mitarbeiter des Krankenhauses ein Meldmodul zur Verfügung. Alle eingehenden

Meldungen werden zeitnah zur Bearbeitung an die entsprechenden Adressaten weitergeleitet. Hieraus

entstehende Verbesserungsmaßnahmen werden umgesetzt und auf ihre Wirksamkeit hin überprüft. Der

Melder erhält nach Abschluss der Bearbeitung eine schriftliche Information. Alle Q-Meldungen werden

jährlich ausgewertet und fließen in die Managementbewertung ein.

Internes Audit

Entsprechend den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 werden jährlich in allen Bereichen des St.

Antonius Krankenhauses interne Audits durchgeführt. Die Begehung der Bereiche und die Befragung der

Mitarbeiter beziehen sich auf alle relevanten Regelungen unseres Qualitätsmanagementsystems sowie auf

die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben. Die internen Audits werden protokolliert und ausgewertet. Für hieraus

abgeleitete Verbesserungspotentiale werden Maßnahmen definiert und umgesetzt. Eine Überprüfung erfolgt

spätestens während des nächsten Audits. Des Weiteren erfolgt die Erstellung eines Auditabschlussberichts,

der im Intranet veröffentlicht wird. Die Ergebnisse der internen Audits fließen in die Managementbewertung

ein.

Lieferantenbewertung

Alle qualitätsrelevanten Lieferanten werden einer jährlichen Überprüfung und Bewertung unterzogen.

Bestandteil der Bewertung sind auch eingegangene Q-Meldungen zum Bereich „Beanstandung Material und

Lieferant“. Die Bewertung ist Bestandteil der Managementbewertung.

Managementbewertung

Die jährliche Managementbewertung gibt einen Überblick über den Stand und die Wirksamkeit des

Qualitätsmanagementsystems und dient zur Information um geeignete Maßnahmen zur Weiterentwicklung

des Qualitätsmanagementsystems einleiten zu können.

Inhalte der Managementbewertung sind u.a.

• Überprüfung der Qualitätsziele

• Ergebnisse der internen Audits

• Auswertungen der Q-Meldungen

• Auswertung Beschwerdemanagement

• Auswertung Patientenbefragungen

• Auswertung Risikomanagement

• Ergebnis der Lieferantenbewertung


• Aussagen zu Prozessleistungen

Seite 90

Qualitätsmanagement

Die Managementbewertung wird nach der Freigabe durch die Geschäftsführung im Intranet veröffentlicht.

Selbstbewertung nach QMKD (Qualitätsmanagement des Bundesverbands Klinischer

Diabeteseinrichtungen)

Im Abstand von drei Jahren erfolgt in der Diabetologie des St. Antonius Krankenhauses, als Vorbereitung

auf die Zertifizierung, eine Selbstbewertung an Hand eines vordefinierten Fragekataloges.

Die Selbstbewertung besteht aus den beiden Bereichen

• Teil A: Bewertung der Strukturqualität gemäß DDG-Anforderungen

• Teil B: Bewertung der Prozessqualität in der diabetologischen Einrichtung

Teil B ist gegliedert in die Kategorien

1. Patientenorientierung

2. Mitarbeiterorientierung

3. Sicherheit im Krankenhaus

4. Informations- und Kommunikationswesen

5. Führung

6. Qualitätsmanagement

Für die anhand der Selbstbewertung festgestellten Verbesserungspotentiale werden Maßnahmen

beschrieben und zeitnah umgesetzt. Die Überprüfung der Wirksamkeit erfolgt hausintern im Vorfeld der

Zertifizierung und während der Zertifizierung durch den externen Visitor.

Diabetes mellitus - Zertifizierung zur Behandlung von Patienten mit Typ-1-Diabetes und Typ-2-

Diabetes

Die stationäre Behandlung von Patienten mit Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes auf einer dafür

spezialisierten Stoffwechselstation mit interdisziplinären Behandlung des diabetischen Fußes sowie die

ambulante Behandlung in der Fußambulanz erfolgt nach den Kriterien der Deutschen Diabetes Gesellschaft

- DDG.

Die Zertifizierungen als stationäre Behandlungseinrichtung für Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes und

diabetisches Fußsyndrom sowie ambulante Fußbehandlungseinrichtung sind in den letzten Jahren nach

Vorlage der Evaluationsdaten in regelmäßigen Abständen ausgesprochen worden.

Patientenbefragung

Wir sehen die Patientenkritik als Chance, stetig unsere Qualität zu verbessern. Seit Jahren bitten wir unsere

Patienten, vor ihrer Entlassung ihre Eindrücke, Anmerkungen und Wünsche mittels eines Fragebogens zu

ausgewählten Bereichen (z. Bsp. Aufnahme, Unterbringung, Verpflegung, ärztliche und pflegerische

Versorgung) anonym zu dokumentieren. Darüber hinaus können alle Patienten telefonisch, per E-Mail oder

direkt mit uns oder der Patientenfürsprecherin Kontakt aufnehmen.

Die Fragebögen werden zeitnah ausgewertet und die Ergebnisse an die verantwortlichen Stellen

weitergeleitet und kommuniziert. Auf Basis dieser Ergebnisse leiten wir Korrekturmaßnahmen ein. Das

Aufdecken von Schwachstellen in Arbeitsabläufen - wie etwa Wartezeiten - zieht

Gegensteuerungsmaßnahmen nach sich.


Seite 91

Qualitätsmanagement

Die Auswertung der Patientenbefragung erfolgt regelmäßig nach einer Notenskala von 1 (sehr gut) bis 6

(ungenügend).

D-4 Tabelle 1: Ergebnisse der Patientenbefragungen aus den Jahren 2004 bis 2010

Die Ergebnisse aus den Patientenbefragungen sind Bestandteil der Managementbewertung.

Krankenhaus-Infektionsstatistik

Durch eine Hygienefachschwester und einem hygienebeauftragten Arzt der Klinik in Zusammenarbeit mit

einem beratenden externen Krankenhaushygieniker wird das Hygienemanagement der Klinik kontinuierlich

überprüft und den notwendigen Gegebenheiten ggf. angepasst. Im Krankenhaus erworbene Infektionen

werden kontinuierlich erfasst und ausgewertet. Die Ergebnisse werden jeweils aktuell mit dem jeweiligen

Klinkbereich und quartalsmäßig für die Gesamtklinik präsentiert und bewertet. Therapeutische

Konsequenzen werden mit dem beratenden Krankenhaushygieniker abgesprochen. Veränderungen in der

Resistenzentwicklung einzelner Bakterien werden aufgrund der vierteljährlichen Meldung des für die Klinik

arbeitenden Hygieneinstituts erfasst und in die Behandlungsschemata eingearbeitet.

Risikomanagement

Als ein wesentlicher Bestandteil unseres Qualitätsmanagementsystems wurde ein

Risikomanagementsystem etabliert. Hierzu wurden sämtliche diagnostischen und therapeutischen

Prozessabläufe in der Verbindung zwischen Arzt und Patient im Zeitraum von der stationären Aufnahme bis

zur Entlassung entsprechend den Leit- und Richtlinien der medizinischen Fachgesellschaften standardisiert

und verbindlich festgeschrieben. Jeder einzelne Schritt im Kontakt zwischen Patient und Arzt zum Zeitpunkt

der Aufnahme bis zur Entlassung nach stationärer und ambulanter Behandlung sowie die Kommunikation

zwischen Klinik und vor- und nachbehandelndem Arzt orientieren sich in ihrem Ablauf damit an den Leit- und

Richtlinien der medizinischen Fachgesellschaften und gewährleisten den Patienten ein Höchstmaß an

Sicherheit im Rahmen der ambulanten und stationären Behandlung in unserer Klinik.

Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen

Zusammen mit der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin führt die Chirurgische Klinik eine

monatliche Mortalitätsbesprechung durch. Dabei werden evtl. Todesfälle im Behandlungszeitraum

entsprechend der vorliegenden medizinischen Dokumentation nachträglich nochmals analysiert und dabei

das Krankheitsbild, die diagnostischen Schritte und die daraus abgeleiteten Behandlungsmaßnahmen

interdisziplinär diskutiert. Es erfolgt der Abgleich mit den Leit- und Richtlinien der medizinischen

Fachabteilungen. Konsequenzen aus der interdisziplinären Fallbesprechung fließen in die standardisierten

Behandlungsschemata der Klinik ein.

Überprüfung der Umsetzungsqualität des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in

der Pflege“

Im Jahre 2004 wurde durch eine Projektgruppe unter Leitung der Wundmanagerin ein Konzept zur

Einführung des Expertenstandards erarbeitet und in folge umgesetzt.

Seit Einführung des Expertenstandards werden alle Dekubitalulcera schriftlich gemeldet und von der

Wundmanagerin visitiert und digital fotografiert. Die Meldungen werden statistisch erfasst und ausgewertet.

Im Ergebnis ist der Anteil von erworbenen Dekubiti im Verhältnis zu den stationären Fällen unter dem

statistischen veröffentlichen Bundesdurchschnitt. Des Weiteren erfolgt eine Überprüfung, inwieweit alle


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Qualitätsmanagement

Patienten, bei denen der Einsatz einer Dekubitusmatratze zur Dekubitusprophylaxe oder Dekubitustherapie

indiziert ist, die für sie geeignete Dekubitusmatratze erhalten haben. Die Auswertung erfolgt halbjährlich und

die Ergebnisse werden in die einzelnen Bereiche kommuniziert und sind Bestandteil der

Managementbewertung.

Überprüfung der Umsetzungsqualität des nationalen Expertenstandards „Sturzprophylaxe in der

Pflege“

Eine schriftliche Meldung von Patientensturzereignissen findet bereits seit Jahren statt. Seit 2004 werden

diese Meldungen statistisch erfasst und ausgewertet. Die Ergebnisse werden halbjährlich den

Einzelbereichen mitgeteilt und sind Bestandteil der Managementbewertung.

Wundzirkel

Um die Qualität der Wundversorgung in unserem Hause ständig zu verbessern, wurde unter Leitung einer

zertifizierten Pflegetherapeutin „Wunde ICW“ ein interdisziplinärer Wundzirkel gebildet. Hier sind Pflegekräfte

aus allen Bereichen des Krankenhauses vertreten.

Weiter qualitätssichernde Maßnahmen in 2010


D-4 Tabelle 2: Übersicht der internen und externen qualitätssichernde Maßnahmen

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Qualitätsmanagement


D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

Im Berichtszeitraum wurden im St. Antonius Krankenhaus folgende Qualitätsmanagementprojekte

durchgeführt:

Einarbeitungschecklisten

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Qualitätsmanagement

Um eine strukturierte, umfassende und kontinuierliche Einarbeitung für alle Berufsgruppen des

Krankenhauses zu gewährleisten, wurden berufsgruppenspezifische Einarbeitungschecklisten erstellt.

Hiermit wird sichergestellt, dass alle wichtigen Informationen des Aufgabenbereiches vorliegen und bekannt

sind. Die Einarbeitung ist jederzeit nachvollziehbar und gibt Auskunft über den aktuellen Stand der

Einarbeitung.

Clinical pathways (klinische Behandlungspfade)

Im Behandlungspfad wird der Standard des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens bei einem fest

umrissenen Krankheitsbild im zeitlichen und inhaltlichen Ablauf für den Patienten festgelegt. Abweichungen

von diesem Standrad sind jederzeit möglich, bedürfen jedoch der schriftlichen Dokumentation und

Begründung. Aus den Erfahrungen der bereits vor Jahren entwickelten Behandlungspfade haben wir unter

Mitarbeit aller relevanten Bereiche weitere Clinical pathways entwickelt.

Intranet

Da die Klinik bisher nicht über ein Intranet verfügte, wurde Ende 2008 eine Projektgruppe mit der Erstellung

beauftragt. Die Projektgruppe erhielt hierzu externe Unterstützung. Ziel ist es zum einen eine

Wissensdatenbank für alle Mitarbeiter der Klinik zur Verfügung zu stellen und zum anderen Forderungen aus

der DIN EN ISO 2001:2008 im Bezug auf Dokumentenlenkung und Meldung von Qualitätsabweichungen zu

erfüllen sowie das Meldeverfahren bezüglich den Bereichen Sturz, Dekubitus, Entlassmanagement und

Hygiene zu vereinfachen. Die Inbetriebnahme und Schulung der Mitarbeiter erfolgte Ende September 2009.

In 2010 wurde das Intranet in seiner Funktion entsprechend den Verbesserungsvorschlägen der Mitarbeiter

weiter optimiert.

Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege

Eine unzureichende Schmerzbehandlung kann für Patienten gravierende Folgen haben, z. Bsp. physische

und psychische Beeinträchtigungen die die Lebensqualität mindern, Verzögerungen des Genesungsverlaufs

durch nicht ausreichende Mobilisation oder Chronifizierung der Schmerzen. Durch eine rechtzeitig

eingeleitete, systematische Schmerzeinschätzung, Schmerzbehandlung sowie Schulung und Beratung von

Patienten und deren Angehörigen kann maßgeblich dazu beigetragen werden, Schmerzen und deren

Auswirkungen zu kontrollieren bzw. zu verhindern. Mit der Umsetzung der Empfehlungen des Nationalen

Expertenstandards wurde eine Projektgruppe beauftragt. Des Weiteren sollten Instrumente zur Vorbeugung,

Reduzierung oder Beseitigung des Akutschmerzes mittels eines auf den einzelnen Patienten abgestimmten

Schmerzmanagements erarbeitet werden. Bestehende Regelungen sollten geprüft und in das Konzept

integriert werden.

Familiale Pflege - Beratung und Training für pflegende Angehörige

In Zusammenarbeit mit der Universität Bielefeld und der AOK nimmt das St. Antonius Krankenhaus am

Projekt „Familiale Pflege“ teil. Dazu wurden zwei erfahrene Pflegefachkräfte des Krankenhauses durch die

Universität Bielefeld speziell für diesen Aufgabenbereich weitergebildet und von dort dauerhaft begleitet.

Noch während des Krankenhausaufenthaltes können Angehörige Beratung und Pflegetraining im

Patientenzimmer erhalten. Darüber hinaus können die Pflegefachkräfte die Angehörigen zu Hause

aufsuchen, um unter häuslichen Bedingungen Pflegetätigkeiten zu üben. Einer Überforderung pflegender


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Qualitätsmanagement

Angehöriger kann vorgebeugt werden und möglicherweise ein unnötiger Krankenhausaufenthalt vermieden

werden.


D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Das St. Antonius Krankenhaus führte im Berichtsjahr 2010 die folgenden Bewertungen des

Qualitätsmanagements durch:

Zertifizierung der OP-Organisation für ambulante Katarakt-Operationen

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Qualitätsmanagement

Die OP-Organisation für ambulante Katarakt-Operationen wurde erstmals 2005 zertifiziert. Das Zertifikat hat

eine Gültigkeitsdauer von drei Jahren und muss dann erneuert werden. Gleichzeitig unterliegt das Zertifikat

einem jährlich stattfindenden Überprüfungsaudit. Während den Überprüfungsaudits wird die korrekte

Einhaltung moderner krankhaushygienischer Standards bezüglich räumlicher Ausstattung, Arbeitsabläufen

und personeller Strukturen entsprechend den durch das BZH (Beratungszentrum für Hygiene) definierten

Anforderungen an das Hygienemanagement in Einrichtungen des Gesundheitswesens überprüft.

Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008

Nach dem das St. Antonius Krankenhaus im Januar 2007 nach dem KTQ-Verfahren zertifiziert wurde,

erfolgte ab 2009 die Anpassung des bestehenden Qualitätsmanagementsystems an die Anforderungen der

DIN EN ISO 9001:2008. Im Juli 2010 wurde das Krankenhaus erfolgreich nach DIN EN ISO 9001:2008

zertifiziert.

Rezertifizierung nach QMKD

Parallel zum KTQ-Verfahren im Januar 2007 erfolgte für die Diabetologie die Zertifizierung nach QMKD

(Qualitätsmanagement Klinischer Diabetes-Einrichtungen). Neben der Zertifizierung nach DIN EN ISO

9001:2008 erfolgte im Dezember 2010 die Rezertifizierung nach QMKD.

Interne Audits

Die internen Audits dienen dazu, Schwachstellen und Fehler frühzeitig zu erkennen, zu korrigieren und dazu

das Qualitätsniveau in unserem Krankenhaus zu erhalten bzw. zu verbessern. Jährlich führen wir ein

Systemaudit in allen Bereichen durch. Es bezieht sich sowohl auf die Struktur des Krankenhauses

(Aufbauorganisation) als auch auf die ablaufenden Prozesse (Ablauforganisation). Hierdurch wird die

Wirksamkeit unseres Qualitätsmanagementsystems beurteilt. Die Ergebnisse werden in einem

Abschlußbericht dargestellt und fließen in die jährliche Managementbewertung ein. Die in 2010 erreichte

durchschnittliche Bewertung von 80 % konnte in 2011 auf 86 % verbessert werden.

Managementbewertung

Die jährliche Managementbewertung gibt einen Überblick über den Stand und die Wirksamkeit des

Qualitätsmanagementsystems und dient zur Information um geeignete Maßnahmen zur Weiterentwicklung

des Qualitätsmanagementsystems einleiten zu können. Die Bewertung erfolgt unter anderem anhand

verschiedener Prozesskennzahlen, Ergebnissen aus den Patientenbefragungen sowie der Auswertung des

Beschwerdemanagement.


Impressum

St. Antonius Krankenhaus, Köln, gGmbH

Schillerstrasse 23

50968 Köln [Bayenthal]

Tel 0221 / 3793 – 0

Fax 0221 / 3793 – 1019

www.antonius-koeln.de

info@antonius-koeln.de

Das St. Antonius Krankenhaus steht in der Trägerschaft der

St. Antonius Krankenhaus, Köln, gGmbH.

Alleiniger Gesellschafter ist die Stiftung der Cellitinnen e.V. in Köln.

Sitz der Gesellschaft: Köln

Amtsgericht Köln

HRB 35861

Geschäftsführer

Karl-Josef Diederich

Dieter Kesper

Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Karl-Josef Diederich,

Geschäftsführer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und

Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.


Die Einrichtungen der Stiftung der Cellitinnen e.V.

Hürth

Sitz der gemeinnützigen GmbHs:

Krankenhaus der Augustinerinnen, Köln, gGmbH

St. Antonius Krankenhaus, Köln, gGmbH

St. Agatha Krankenhaus, Köln, gGmbH

MARIENBORN gGmbH

Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim/Erft gGmbH

Kartäuserhof 45

50678 Köln

Telefon: 0221-9330710

Telefax: 0221-9330713

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