Indikation zur Tripletherapie ASS+Clopidogrel Markumar (INR 2-2.5)

antoniuskoeln

Indikation zur Tripletherapie ASS+Clopidogrel Markumar (INR 2-2.5)

Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Antikoagulation bei Blutungsanamnese im GI-Trakt:

Balanceakt zwischen Blutung, Ischämie und Embolie

Prof. Frank M. Baer

Interdisziplinäre Fortbildung, St. Antonius KH, 9.5.2012


Niereninsuffizienz

Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

ASS, Clopidogrel, Prasugrel, NSAR

Markumar, Heparin

Dabigatran, Xarelto

GI-Blutung

Blutungsrisiko

Zukunft einer

kardiologischen

Klinik

?

Ischämierisiko


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Antikoagulation


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Akutes Koronarsyndrom (9-12 M.)

Koronarstent (BMS) (1 Monat)

Koronarstent (DES) (12 Monate)

HS-Stent (Dauertherapie)

Duale TAH


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

4028 Fälle mit der Diagnose GI-Blutung und 40 171 Kontrollen. Die

Verschreibung von ASS mit entweder Clopidogrel oder Warfarin war mit

einem höheren Risiko von GI-Blutungen assoziiert als jedes einzelne

Medikament als Monotherapie.

Monotherapien für verschiedene Medikamente:

ca. 2 fach erhöhtes Risiko

Markumar plus ASS: ca. 6 fach erhöhtes Risiko

Markumar plus ein NSAR: ca. 5 fach erhöhtes Risiko

Clopidogrel plus ASS : ca. 4 fach erhöhtes Risiko

Clopidogrel plus ein NSAR: ca. 3 fach erhöhtes Risiko


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Indikation zur Tripletherapie

Hohes

Embolie

Risiko

ASS+Clopidogrel+

Markumar (INR 2-2.5)

keine DE-Stents

Vorhofflimmern

Geringeres

Embolie

Risiko

ASS+Clopidogrel

keine DE-Stents


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Indikation zur Tripletherapie

Hohes

Blutungs-

Risiko

ASS+Clopidogrel+

Markumar (INR 2-2.5)

keine DE-Stents

Mech. Herzklappen

Geringeres

Blutungs-

Risiko

ASS+Clopidogrel

Markumar (INR 2-2.5)


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Indikation zur Tripletherapie

Hohes

Blutungs-

Risiko

TVT / LE

ASS+Clopidogrel+

NMH oder Markumar (INR 1.5-2.0)

keine DE-Stents

Geringeres

Blutungs-

Risiko

ASS+Clopidogrel

Markumar (INR 2-2.5)


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Indikation zur Tripletherapie

Hohes

Blutungs-

Risiko

ASS+Clopidogrel

LV-Thrombus

(Inzidenz von Embolien bei

mobilen Thromben 4-12%)

Geringeres

Blutungs-

Risiko

ASS+Clopidogrel

Markumar (INR 2-2.5)


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

GI-Blutungsprävention: PPI?

GI-Blutungsrisiko:

niedrig / hoch / sehr hoch

Kardiovaskuläres Risiko:

hoch (5-10% ER) /

sehr hoch (>10% ER)


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Fischbach et al. Kardiologe 2010 ; 4:353–364

Tripletherapie

Kein Omeprazol /

Esomeprazol

bei Clopidogrel!


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Ulcus-Blutung: Absetzen von TAH bei ACS / DES?

RCT: 113 Pts. unter ASS mit akuter Ulkusblutung

EP: rez. Blutung / Tod

Endoskopische Blutstillung

PPI i.v / 72 h danach PPI oral für 8 Wochen

80mg /ASS Placebo

Blutung 18.9% Blutung 10.9%

Tod 1.7% (1) Tod 14.5% (8)

Sung J, Lau J, Ching J, et al. Can aspirin be reintroduced with PPI inhibitor INFUSION after

endoscopic hemostatis: a double-blinded randomizedcontrolled trial (abstr). Gastroenterology.

2008;130:A44.


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Fazit

Beginn der ASS-Therapie nach

endoskopischer Blutstillung:

Führt zu einer tendenziellen Zunahme (p=0.25)

von nicht tödlichen Rezidivblutungen

Reduziert signifikant die Sterblichkeit

(p


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Transfusionspflichtige Blutungen: Absetzen von

TAH bei hohem kardiovaskulären Risiko?

Nutzen/Risiko Abwägung:

kardiovaskuläre Risiken sind dominant

Absetzen von TAH bei OGIB für 3-7 Tage bei UGIB für

7-10 Tage bei Rezidivfreiheit unter IMC-Kontrolle

Individuelle Therapieentscheidung (Läsionsgröße,

Lokalisation, Blutverlust etc.)


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Neue Antikoagulantion (Dabigatran / Rivaroxaban)

ROCKET-AF

(Rivaroxaban vs. Warfarin):

Rivaroxaban mit

signifikanter Reduktion

von ICBs (0,5 % versus

0,7 %, p = 0,02).

GI-Blutungen unter

Rivaroxaban häufiger

(3,2 %) als unter

Warfarin (2,2 %) (p <

0,001).


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

RELY-Studie (Dabigatran vs. Warfarin)

Signifikante Zunahme von GI-Blutungen


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Offene Fragen:

therapeutischer Bereich, Monitoring, Triple-Therapie,

Antidot, Pradaxa oder Rivaroxaben oder .... ?


Antikoagulation bei erhöhtem

gastro-intestinalem Blutungsrisiko

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Kardio-Diabetes

Zentrum

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