Moderne Herzschrittmachertherapie - Erkan Arslan

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Abb. 1 8 Relatives Risiko für die Gesamtmortalität unter physiologischer (AAI/DDD) und ventrikulärer Stimulation (VVI). (Nach [16]) mischer (frequenzabhängiger) AV-Zeit. Dieser Suchalgorithmus führt zur Vermeidung unnötiger ventrikulärer Stimulation und bringt damit hämodynamische Vorteile, da eine intrinsische AV-Überleitung (sofern intakt) den hämodynamisch optimalen ventrikulären Kontraktionsablauf ermöglicht. Der Algorithmus für reduzierte ventrikuläre Stimulation ist eine Weiterentwicklung der AV-Hysterese. Dabei wird innerhalb vorgeschriebener (zu programmierender) Grenzen in bestimmten Zeitabständen nach intrinsischer AV- Überleitung gesucht. Die Zeit, in der gerade noch eigene Überleitung stattfindet, wird vom Schrittmacher als AV-Delay übernommen. Ventrikuläre Stimulation wird somit vermieden. Frequenzadaptation Beim Sinusknotensyndrom (Syndrom des kranken Sinusknotens) fehlt die Frequenzkompetenz des Sinusknotens. Frequenzadaptive Herzschrittmacher versuchen diese mit verschiedenen Frequenzsensoren zu kompensieren (Kodierung im Schrittmachercode mit „R“ für „rate response“, . Tab. 1). Der gängigste Frequenzsensor ist das Akzelerometer (Beschleunigungssensor/Aktivitätssensor). Grundlage ist ein Piezokristall, der Vibrationen und Körperbewegungen in elektrische Signale umsetzt, die mit Bewegung korrelieren. Geeignet ist dieser zur Beschleunigung der Stimulation z. B. 1026 | Der Internist 10 · 2006 Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen beim Laufen und Treppensteigen, inadäquat z. B. bei der Autofahrt über Kopfsteinpflaster. Aktivitätsschwellen und Reaktionsschnelligkeit des Sensors können zwar programmiert werden, besser ist jedoch die Kombination mit einem zweiten Sensor, der die Nachteile des „Schüttelsensors“ ausgleicht. Bewährt hat sich dazu der Atemminutenvolumensensor, der die sich durch die Atmung verändernde Thoraximpedanz misst. Schnellere Atmung und tiefere Atemexkursionen werden mit Belastung korreliert und die Stimulationsfrequenz entsprechend beschleunigt. Technisch ebenfalls innovativ ist die Lösung, die sich belastungsabhängig ändernde (katecholamingesteuerte) QT-Zeit zu messen und daraus Hinweise zur Anforderung an schnelleren Herzschlag abzuleiten. Nachteil dieses Sensors ist, dass er bisher nur die QT-Zeit stimulierter Kammerkomplexe messen kann und damit eine intermittierende Kammerstimulation erforderlich ist. Fazit für die Praxis Beim symptomatischen Sinusknotensyndrom sind frequenzadaptative Schrittmacher mit Vorhofbeteiligung zu bevorzugen. Beim jungen, sonst gesunden Patienten ohne AV-Überleitungsstörung ist der AAI(R)-Schrittmacher das System der Wahl. Bei Hinweisen auf eine zusätzliche AV-Überleitungsstörung, beim älteren Patienten und bei struktureller Herz- erkrankung ist ein frequenzadaptives Zweikammersystem mit Algorithmen zur Vermeidung unnötiger ventrikulärer Stimulation sinnvoll. Bradykardie-Tachykardie-Syndrom Da das Sinusknotensyndrom oft Ausdruck eines „elektrisch kranken“ Vorhofs ist, ist es nicht selten mit anderen Vorhofarrhythmien vergesellschaftet. Die größte Rolle dabei spielt Vorhofflimmern, dessen Inzidenz wie die des Sinusknotensyndroms im Alter zunimmt [10]. Tritt das Sinusknotensyndrom zusammen mit paroxysmalem Vorhofflimmern auf, spricht man vom Brady-Tachy-Syndrom, wobei Vorhofflimmern nicht selten aus der Bradykardie heraus entsteht und die Asystolie verhindert. Vorhofstimulation mittels Schrittmacher verringert die Inzidenz von Vorhofflimmern beim Sinusknotensyndrom [1, 21]. Wenn paroxysmales Vorhofflimmern einer antiarrhythmischen Therapie bedarf, kann sich durch die bradykardisierende Wirkung der Antiarrhythmika ein Sinusknotensyndrom demaskieren, welches durch die Bradykardie wiederum Vorhofflimmern begünstigt. Nicht selten ergibt sich eine Schrittmacherindikation, wenn auf Antiarrhythmika nicht verzichtet werden kann. Ein Schrittmacher mit Algorithmen zur Vorhofflimmerprävention kann dann sinnvoll sein. Tritt bei implantiertem Zweikammersystem Vorhofflimmern auf, wird dies durch die Vorhofsonde wahrgenommen und (wegen der hohen Frequenz des Vorhofflimmerns) mit der maximal programmierten Stimulationsfrequenz (obere Grenzfrequenz) übergeleitet. Dies führt zur schrittmacherinduzierten Tachykardie, die nur durch Umprogrammierung des Schrittmachers (oder durch Terminierung von Vorhofflimmern) zu beheben ist. Nahezu alle Schrittmacherhersteller bieten Aggregate an, die diese Umprogrammierung selbstständig vornehmen. Überschreitet die Vorhoffrequenz eine bestimmte Schwelle (programmierbar, meist um 180/min), wechselt der Schrittmacher seinen Modus und arbeitet im VVI(R)-Modus (Einkammermodus) oder im DDI(R)-Modus (keine vorhofgetriggerte Ventrikelstimulation bei
spontanen Vorhofaktionen oberhalb der programmierten unteren Grenzfrequenz) weiter (automatischer Moduswechsel, „mode switch“). Endet Vorhofflimmern, wechselt der Schrittmacher wieder zurück in den vorgegebenen Zweikammermodus. Bei entsprechenden Diagnostikfunktionen kann die Zeit im Vorhofflimmern damit aufgezeichnet werden. Die Vorhofflimmerlast („AF burden“) wird als Marker für den Vergleich der Effektivität verschiedener Therapien verwendet. Zugleich können durch Speicherung von intrakardialen EKGs differenzialdiagnostische Schlüsse gezogen werden, auch Fehlreaktionen des Schrittmachers (inadäquater „mode switch“, z. B. bei atrialem „oversensing“) können durch gespeicherte EKGs besser erkannt werden. Präventive Stimulation und Präventionsalgorithmen Potenzielle Mechanismen des antiarrhythmischen Effekts der Vorhofstimulation könnten die frequenzabhängigen Veränderungen der Refraktärzeiten, die Reduktion von Ektopien, die Verhinderung von Pausen und die Modulation des elektrophysiologischen Substrats (Vorhofmyokard) sein. Vorrangiges Ziel der präventiven Stimulation ist die Verhinderung des Auftretens von Triggern. Die AD- OPT-Studie [4] hat gezeigt, dass die dynamische atriale Überstimulation mit dem AF-Suppression-Algorithmus die Zeit im Vorhofflimmern („AF burden“) bei Patienten mit Sinusknotensyndrom und paroxysmalem Vorhofflimmern um 25% verringern kann. Eine kleinere Untersuchung konnte dies zwar nicht bestätigen, zeigte aber eine geringe Vorhofflimmerinzidenz bei Aktivierung von getriggerten (durch Extrasystolen induzierten) Überstimulationsalgorithmen [20]. Viele Vorhofflimmerphasen, insbesondere bei paroxysmalem Vorhofflimmern, entstehen postextrasystolisch. Dies ist die Grundlage für moderne Katheterablationsstrategien (Pulmonalvenenablation). Insbesondere Patienten mit vielen atrialen Extrasystolen vor Beginn des Vorhofflimmerns profitierten von dem PAC („premature atrial contraction“)-Suppression-Algorithmus. Wenn weniger als 70% der Vorhofflimmerepisoden mit weniger als 2 Vorhofex- Zusammenfassung · Abstract Internist 2006 · 47:1024–1033 DOI 10.1007/s00108-006-1689-5 © Springer Medizin Verlag 2006 N. Klein · M. Klein · A. Salameh · D. Pfeiffer Moderne Herzschrittmachertherapie Zusammenfassung Seit der ersten Herzschrittmacherimplantation im Jahre 1958 sind erhebliche technische Fortschritte erzielt worden. Die Aggregate werden immer leistungsfähiger (längere Lebensdauer) bei zunehmend komplexeren Diagnostikfunktionen und -speichern bis hin zu telemetrischem Software-Update. Selbstständige Umprogrammierungen durch den Schrittmacher (z. B. Moduswechsel bei Änderung des Grundrhythmus, Anpassung der AV-Überleitungszeit, Auto-Sensing und -Reizschwelle etc.) werden vielfältiger und erleichtern die Schrittmacherkontrolle. Die Fortschritte in der Schrittmachertherapie spiegeln sich in den sich fortwährend verändernden Leitlinien wider. Die auch international aktuellsten Leitlinien zur Therapie mit Modern pacing therapy Abstract Since pacemakers first have been implanted in 1958 considerable technical progress has been achieved. The devices are more efficient today, have complex diagnostic functions, memory capacity and it is even possible to get telemetric software updates. Automatic mode switch due to changing heart rhythm, adaptation of AV-delay, auto sensing and auto stimulation threshold are available and facilitate pacemaker follow up. Because of continuously progress in pacing therapy guidelines have to be updated very often. The newest German and international guide- Herzschrittmachern sind die 2005 erschienenen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie/Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Die Indikationen zur Schrittmachertherapie erweitern sich zunehmend. Nicht nur Bradykardien werden heute mit Schrittmachen behandelt. Im Fokus stehen mehr und mehr die Herzinsuffizienz und die prophylaktische Stimulation zur Verhinderung von Tachyarrhythmien und deren Therapie mit Überstimulation. Schlüsselwörter Herzschrittmachertherapie · Bradykardie · Asystolie · Permanente Stimulation · Hämodynamik und Stimulation lines for pacing therapy have been published in 2005 by Deutsche Gesellschaft für Kardiologie/ Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Indications for pacing therapy increases continuously. Not only bradycardia, but also heart failure, prophylactic pacing to prevent and to terminate tachyarrhythmias are modern fields of pacing therapy. Keywords Pacing therapy · Bradycardia · Asystole · Permanent pacing · Hemodynamic and pacing Der Internist 10 · 2006 | 1027
Seite 1: Internist 2006 · 47:1024-1033 DOI
Seite 5 und 6: Abb. 2 8 AV-Zeit-Optimierung nach d
Seite 7 und 8: Fazit für die Praxis VVI-Schrittma

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