Fast-Track in der Abdominalchirurgie Fast-Track in der ... - Ethicon

PROJEKT ZUKUNFT – EINE INITIATIVE VON ETHICON
Fast-Track in der
Abdominalchirurgie
J.-P. Ritz, H.J. Buhr
Chirurgische Klinik und Poliklinik I
Charité Universitätsmedizin Berlin
Campus Benjamin Franklin
Mit freundlicher Unterstützung der Firmen

C C
CHARITÉ CAMPUS BENJAMIN FRANKLIN
Fast-Track in der
Abdominalchirurgie
J.-P. Ritz, H.J. Buhr
Chirurgische Klinik und Poliklinik I
Charité Universitätsmedizin Berlin
Campus Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30 · 12200 Berlin

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Zusammenfassung
Prinzip der Fast-Track-Chirurgie
Präoperativ
• Aufklärung von Patient/Angehörigen
• Feste Nahrung bis 6 h präoperativ
• Gesüßter Tee bis 2 h präoperativ
• Keine routinemäßige Darmlavage
Intraoperativ
• Prämedikation mit COX-II-Hemmer (Vioxx dolor 50 ® )
• Anlage thorakaler PDK (Bupivacain plus Fentanyl),
ggf. Novalgin ® i.v.
• Keine Hypothermie (Wärmedecken)!
• Zugang: Querlaparotomie oder Laparoskopie
• Faszienverschluss: fortlaufende PDS-Schlingennaht
• Kein ZVK, MS direkt postoperativ ex, auf Drainagen verzichten
OP-Tag
• Auf periphere Station verlegen
• 500–1000 ml Tee/1 Becher Naturjoghurt p.o. ab 4 h postoperativ
• Geringe i.v.-Flüssigkeit (max. 2000 ml)
• 1 Ampulle Prostigmin ® s.c.
• Mobilisation aus dem Bett ab 6 h postoperativ
1. und 2. postoperativer Tag
• Analgesie über PDK plus COX-II-Hemmer (Vioxx ® 3x 50 mg)
• Entfernung vorhandener Drainagen/Blasenkatheter
• 2000 ml Tee oder Wasser, 3x 200 ml Fresubin energy ® ,
4–6 Becher Joghurt
• Nur noch 1000 ml Flüssigkeit i.v.
• Täglich 1–3 Amp. Prostigmin ® s.c.
• Mobilisation für 8 h täglich

3. postoperativer Tag
• Entfernung PDK, Analgesie mit 3x 40 Tropfen Novalgin ®
und 3x 50 Vioxx ®
• Freie Flüssigkeit und leichte Vollkost, 3x 200 ml Fresubin energy ®
• Vollständige Mobilisation
• Besprechung über geplante Entlassung
• Entlassung nach Abschlussgespräch und Information
über Kontaktadresse
• Ggf. Wiedervorstellungstermin vereinbaren
(Nahtmaterial, Histologie)
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Einleitung
In der perioperativen Betreuung von Patienten existieren besonders
in der Visceralchirurgie viele traditionelle Ansätze, die mehr durch persönliche
Erfahrungen und weniger durch fundierte Studien abgesichert
sind und somit immer wieder in Frage gestellt werden müssen. Zu diesen
Traditionen zählen Punkte wie die präoperative Nüchternheit, die orthograde
Darmlavage, der operative Zugangsweg oder die postoperative
Mobilisation und besonders der orale Kostaufbau. Grundlage für
diese Traditionen waren Erkenntnisse über den perioperativen Stoffwechsel
mit endokriner Stressreaktion, Insulinresistenz oder dem so genannten
Postaggressionsstoffwechsel, die eine langfristig angelegte
parenterale Ernährung, intensive Ruhigstellung des Darmes und schrittweise
Mobilisation als notwendig erachten ließen [1, 2, 8, 11].
In den letzten Jahren wurde zunächst durch die Arbeiten von Kehlet
und Mitarbeitern [1, 2, 9] ein neuer Ansatz erarbeitet, der sich mit der
postoperativen Frührehabilitation des Patienten beschäftigt und als so
genanntes Fast-Track-Konzept entwickelt und etabliert wurde. Diese
Modifikation des perioperativen Managements ist mit großem Erfolg bei
Patienten erfolgreich in Skandinavien, Nordamerika, Großbritannien und
auch schon in Deutschland eingesetzt worden.
Fast-Track-Konzept
Dieses Konzept einer multimodalen Rehabilitation – auch ERAS (enhanced
recovery after surgery) genannt – zielt auf die positive Beeinflussung
zahlreicher pathophysiologischer Veränderungen im Rahmen
des operativen Traumas ab. Grundsätzlich geht man dabei davon aus,
dass die pathophysiologischen Veränderungen nach einer Operation,
wie z. B. die Insulinresistenz, Abgeschlagenheit und Darmatonie, iatrogen
und nicht physiologisch bedingt sind und daher auch positiv beeinflusst
werden können (Tabelle 1) [8, 9, 19].

Tabelle 1:
Veränderungen konventioneller perioperativer Maßnahmen im Fast-
Track-Konzept
Veränderungen
für den Chirurgen
• Keine Darmvorbereitung
• Querlaparotomie
• Keine postoperative
Nahrungskarenz
• Keine Drainagen/Ableitungen
bzw. rasche Entfernung
• Keine parenterale Ernährung
• Frühe Entlassung
Veränderungen
für den Anästhesisten
• Keine präoperative
Nüchternheit
• Keine Prämedikation
• Periduralanästhesie
• Reduzierte Flüssigkeitszufuhr
• Keine systemischen Opioide
Diese positive Beeinflussung wird möglich durch Modifikationen im
Bereich der perioperativen Nüchternheit, der parenteralen Flüssigkeitszufuhr,
der prä- und postoperativen Mobilisierung sowie der Auswahl
des geeigneten operativen Zugangweges und Wundverschlusses.
Ein weiterer Aspekt in der präoperativen Vorbereitung ist die Erzielung
einer Alkohol- bzw. Nikotinkarenz, da Alkohol- und Nikotinabusus
wesentliche prädisponierende Faktoren für die postoperative Morbidität
sind und Raucher eine signifikant höhere Wundinfektionsrate haben als
Nichtraucher [3, 14, 15].
Die bisher geltenden Regeln zur Einhaltung einer perioperativen
Nüchternheit sind aus physiologischen Gründen nicht erforderlich und
einer raschen Erholung des Patienten abträglich [1]. Die präoperative in
vielen Kliniken immer noch übliche Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz
ab dem Vorabend der Operation führt zu einem progredienten Volumendefizit
und sollte auf maximal 2– 4 Stunden begrenzt werden [1, 8, 9,
12]. Gleiches gilt für den postoperativen Kostaufbau. Eine intestinale
Anastomose ist primär luft- und wasserdicht genäht und bedarf keiner
„Ruhigstellung“ zur sicheren Heilung. Bereits wenige Stunden postoperativ
transportiert der Darm intestinales Sekret über die Anastomose.
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Die enterale Ernährung der Patienten kann daher ohne erhöhte Gefahr
einer Anastomoseninsuffizienz postoperativ frühzeitig begonnen werden.
In randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass sich die
Magenentleerung und Darmfunktion durch die Vermeidung einer parenteralen
Flüssigkeitszufuhr schneller erholt und der Krankenhausaufenthalt
verkürzt wird [11, 19].
Die bislang akzeptierte postoperative Immobilität der Patienten nach
größeren chirurgischen Eingriffen ist ein weiterer Faktor, der eher zur
Entwicklung von Komplikationen wie Pneumonien, Thrombosen und verlängerter
Darmatonie beiträgt. Durch eine frühe und forcierte Mobilisierung
des Patienten bereits ab dem OP-Tag wird diesen Problemen
entgegengewirkt. Diese wird unterstützt durch eine geringere Invasivität
bezüglich des operativen Zugangsweges und eine Vermeidung von
Zugängen zur Überwachung der sekretorischen und Ausscheidungsfunktionen
des Patienten (Magensonde, Dauerkatheter, Drainagen)
[5, 16, 18]. Bereits durch die Einführung der laparoskopischen Chirurgie
hat sich eine raschere Erholung der postoperativen gastrointestinalen
Funktion gezeigt [18]. Im Falle eines notwendigen offenen Zuganges
sollte, wenn immer möglich, einer queren Laparotomie der Vorzug
gegeben werden. Dieser Zugangsweg basiert mehr auf den anatomischen
und physiologischen Prinzipien und ist mit geringerer Schmerzhaftigkeit,
rascherer Mobilisation, geringerer Verletzung der Integrität
der Bauchdecke und einer niedrigeren Rate an Narbenhernien assoziiert
[6].
Die Voraussetzungen für die Erzielung der frühen Mobilisation werden
wesentlich durch eine entsprechende Anästhesie geschaffen.
Durch eine thorakale epidurale Schmerztherapie kann die postoperative
Morbidität und Mortalität signifikant reduziert werden, die Patienten
können rascher mobilisiert werden, und es zeigen sich neben dem analgetischen
Effekt auch positive Auswirkungen auf die postoperative
Darmatonie [13]. Weiterhin sollte durch geeignete Maßnahmen wie
Wärmedecken oder gewärmte Infusionen das Auftreten einer intraoperativen
Hypothermie vermieden werden. Durch Aufrechterhaltung einer
Normothermie wird die postoperative Wundinfektionsrate signifikant gesenkt
und die kardiale Morbidität nach großen chirurgischen Eingriffen
reduziert [10].

Diese Reduktion des Risikos der chirurgischen Therapie ist nur durch
die interdisziplinäre Kooperation von Anästhesisten, Chirurgen und Intensivmedizinern
in der peri- und früh postoperativen Phase zu erzielen.
Die bislang publizierten Ergebnisse dieses Konzeptes belegen eine
deutliche Verkürzung der postoperativen Liegedauer bei signifikant geringeren
Komplikationsraten ohne wesentliche Erhöhung der stationären
Wiederaufnahmerate [9,19].
Zugangsweg und Wundverschluss
Bei der Erstellung eines Konzeptes zur verbesserten perioperativen
Rehabilitation sollte der Wahl des Zugangsweges besondere Beachtung
geschenkt werden, da dieser die postoperative Schmerzhaftigkeit und
die Mobilisierung des Patienten wesentlich beeinflusst. Durch den Einsatz
eines laparoskopischen Zugangsweges z. B. in der kolorektalen
Chirurgie wird die Inzisionslänge minimiert, der postoperative Analgetikabedarf
signifikant gesenkt und das Risiko von Narbenhernien reduziert.
Ist eine Laparoskopie nicht möglich, bietet sich alternativ die Inzision
über eine quere rechts- oder linksseitige Laparotomie an
(Abbildung 1 und 2).
Abbildung 1:
Linksseitige Unterbauchquerlaparotomie
als Zugangsweg
für die Fast-Track-Chirurgie bei
linksseitigen Koloneingriffen
(z.B. Sigmaresektion, Hemicolektomie
links)
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Abbildung 2:
Rechtsseitige Unterbauchquerlaparotomie
als Zugangsweg
für die Fast-Track-Chirurgie bei
rechtsseitigen Koloneingriffen
(z.B. Ileocoecalresektion,
Hemicolektomie rechts)
Diese erlaubt in gleicher Weise wie die Medianlaparotomie die technische
Durchführung einer chirurgischen Resektion, zeigt aber in randomisierten
Studien eine geringere postoperative Komplikationsrate, geringeren
Schmerzmittelbedarf und eine niedrigere Narbenhernieninzidenz
[6]. Für den Verschluss der queren Laparotomiewunde gibt es ebenfalls
Empfehlungen, die auf Metaanalysen randomisierter Studien beruhen
und im Rahmen des Fast-Track-Konzeptes berücksichtigt werden sollten,
um das Risiko der Entstehung von Narbenhernien zu senken. Hierzu
zählen die fortlaufende Fasziennaht, die ausreichende Fadenlänge
und der Einsatz langsam resorbierbaren Nahtmaterials.
In 3 Meta-Analysen mit mehr als 9000 ausgewerteten Patienten zeigte
sich, dass der fortlaufende Verschluss der Faszie neben der schnelleren
Durchführbarkeit mit einer niedrigeren Inzidenz an Narbenhernien
einhergeht [4, 7, 17]. Entscheidend ist dabei allerdings die Wahl eines
ausreichend langen Fadens, der mindestens viermal länger sein sollte
als die durchgeführte Inzision [4, 17]. Als Anhaltspunkt bieten sich folgende
Orientierungspunkte an: der Abstand zwischen zwei Stichen sollte
etwa 1cm betragen, der Abstand zum Faszienrand sollte 2cm nicht
unterschreiten (Abbildung 3).

Abbildung 3:
Wundverschluss durch fortlaufende Naht. Stichabstand ca. 1cm und Abstand zum
Faszienrand ca. 2 cm. Die Fadenlänge sollte mindestens viermal so lang wie die
Inzisionslänge sein. Als Nahtmaterial sollte langsam resorbierbares Material verwendet
werden (z.B. PDS-Schlingennaht mit V-40-Nadel)
Die Materialanalyse bevorzugt dabei in allen Studien den Einsatz
langsam resorbierbaren Nahtmaterials (z. B. PDS) [17]. Die Verwendung
von PDS führt zu signifikant weniger Narbenhernien als die Verwendung
schnell resorbierbaren Materials (z. B. Vicryl). Eine geeignete Methode
zum Wundverschluss bieten daher so genannte PDS-Schlingennähte,
welche die Voraussetzungen des fortlaufenden Wundverschlusses, der
ausreichenden Fadenlänge und des langsam resorbierbaren Fadenmaterials
erfüllen (Abbildung 4).
Abbildung 4:
Abbildung einer PDS-Schlingennaht für den fortlaufenden Bauchdeckenverschluss
(V-40-Nadel, Stärke 1 oder 2)
10

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Dies ist selbstverständlich auch durch Vicryl-Schlingennähte erzielbar,
die aufgrund ihres multifilamenten Charakters bessere Knüpfeigenschaften
aufweisen (Tabelle 2).
Tabelle 2:
Prinzipien des Abdominalverschlusses im Rahmen des
Fast-Track-Konzeptes
• Grundsätzlich Laparoskopie oder Querlaparotomie als
Zugangsweg bevorzugen
Wenn konventioneller Zugang (Querlaparotomie)
erforderlich:
• Partielle Unterbauchquerlaparotomie rechts/links bei
rechts- bzw. linksseitigen Resektionen
• Komplette Oberbauchquerlaparotomie nur bei ausgedehnten
Resektionen erforderlich
• Verschluss des Peritoneum mit fortlaufender resorbierbarer
Naht (z. B. Vicryl)
• Verschluss der Faszie mit langsam resorbierbarem Fadenmaterial
(z. B. PDS)
• Verschluss durch fortlaufende Naht (z. B. Schlingennaht)
• Mindestens vierfache Fadenlänge in Relation zur Wundlänge
• Stichabstände zwischen den Nähten etwa 1 cm, Abstand zu
Faszienrand etwa 2 cm

Schlussfolgerung
Das Brechen mit einigen chirurgischen Traditionen im Rahmen der
perioperativen Behandlung ist Teil des Konzeptes der Fast-Track-Chirurgie.
Dies bedeutet einen ausgedehnten Wechsel in den bisherigen
Denkweisen und in der täglichen Routine des Behandlungsablaufes, der
alle beteiligten Personen – Patienten, Angehörige, Pflegekräfte, Chirurgen
und Hausärzte – betrifft und von allen akzeptiert und unterstützt
werden muss, damit eine erfolgreiche Durchführung möglich wird
(Tabelle 3).
Tabelle 3:
Wesentliche Punkte des Fast-Track-Konzeptes in der
Abdominalchirurgie
• Präoperative Nüchternheit maximal 2 h
• Keine orthograde Darmlavage
• Information von Patient/Angehörigen
• Präoperativ 14 d Karenz von Nikotin und Alkohol anstreben
• Periduralanästhesie/peripher wirkende Analgetika/keine Opioide
• Verhinderung einer Hypothermie während Narkose
• Zugang über quere Laparotomie oder Laparoskopie
• Verzicht auf Drainagen, Magensonde, Dauerkatheter, ZVK
• Perioperative Flüssigkeitszufuhr reduzieren
• Flüssigkeit, Joghurt und Energiedrinks am OP-Tag
• Forcierte Mobilisation ab OP-Tag
• Entlassung ab 3. postoperativem Tag anstreben
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Die Patienten sollten über die Maßnahmen und Chancen dieses
Konzeptes bereits präoperativ ausführlich informiert werden, da deren
Kooperation ein wesentlicher Schlüssel zum Erfolg darstellt. Eine gute
Möglichkeit diese Information weiterzugeben stellt die Einrichtung und
Inanspruchnahme eines zentralen Patientenmanagementes dar, in dem
die Patienten prästationär durch einen erfahrenen Chirurgen komplett
zur Operation vorbereitet werden (einschließlich Anamnese, Diagnostik,
Aufklärung, Terminvereinbarung etc.), um den Informationsaustausch
mit Patienten, Angehörigen und Hausärzten zu optimieren und unnötige
stationäre Wartezeiten zu minimieren.
Wesentliche Punkte des Fast-Track-Prinzips sind
• Die präoperative Aufklärung des Patienten und Angehörigen über
dieses Konzept.
• Die Einhaltung einer möglichst kurzen prä- und postoperativen
Nüchternheit.
• Eine bereits präoperativ beginnende Analgetikatherapie mit thorakaler
Epiduralanästhesie in Kombination mit peripher wirkenden
Analgetika.
• Die Verhinderung einer intra- und postoperativen Hypothermie.
• Nach Möglichkeit die Durchführung der Laparotomie über eine
Querlaparotomie oder über eine Laparoskopie.
• Der weitgehende Verzicht auf Wund- und Sekretdrainagen.
• Die frühzeitige Entfernung von Drainagen ab dem OP-Tag.
• Die frühzeitige postoperative Mobilisierung noch am OP-Tag.
• Der frühzeitige enterale Kostaufbau des Patienten noch am
OP-Tag.

Die einzelnen Schritte der prä-, intra- und postoperativen Phase des
Fast-Track-Konzeptes werden im Weiteren detailliert aufgeführt. Dabei
ist zu beachten, dass der jeweils nächste Schritt nur erfolgen sollte,
wenn der vorherige erfolgreich war, d. h. vom Patienten gut toleriert
worden ist, ansonsten ist der Plan zu verlassen und eine individuelle
Entscheidung durch den behandelnden Arzt erforderlich. Grundsätzlich
eignen sich alle Patienten mit größeren chirurgischen Eingriffen für die
Durchführung dieses Konzeptes, spezielle Ein- oder Ausschlusskriterien
existieren vor allem in Kliniken mit längerer Erfahrung in der Fast-Track-
Chirurgie nicht (Abbildung 5).
Abbildung 5:
Komplette Oberbauchquerlaparotomie
als bevorzugter
Zugangsweg für die
Fast-Track-Chirurgie bei
ausgedehnten abdominalchirurgischen
Eingriffen
(z.B. Kolektomie)
Lediglich die Kooperation des Patienten ist vorauszusetzen. Die
Vorteile dieses Vorgehens werden jedoch besonders nach kolorektalen
Resektionen deutlich, so dass sich diese Gruppe von Patienten besonders
als definiertes Patientenkollektiv für die Einrichtung und Etablierung
der Fast-Track-Maßnahmen eignet (Tabelle 4).
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Tabelle 4:
Für die Durchführung eines Fast-Track-Konzepts geeignete
Erkrankungen und Eingriffe
• Kolorektales Karzinom
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
(M. Crohn/Colitis ulcerosa)
• Divertikulitis
• Benigne kolorektale Tumoren (Polypen, Adenome)
• Ileocoecalresektion
• Hemicolektomie rechts
• Hemicolektomie links
• Rektosigmoidresektionen
• Sigmaresektion
• Kolektomie
• Anteriore Rektumresektionen
• Dünndarmsegmentresektionen

Fast-Track-Chirurgie in der
Abdominalchirurgie – Darstellung
der perioperativen Maßnahmen
Präoperative Phase
• Grundsätzlich können alle Patienten, bei denen ein elektiver viszeralchirurgischer
Eingriff vorgenommen werden soll, diesem Behandlungskonzept
zugeführt werden. Besonders geeignet sind Patienten
mit kolorektalen Eingriffen (Hemikolektomie, Sigmaresektion, Rektumresektion,
Kolektomie). Mit zunehmender Erfahrung können auch
große abdominalchirurgische Eingriffe dieser Behandlung zugeführt
werden (Aortenaneurysma, Leberresektionen).
• Die Aufklärung des Patienten mit seinen Angehörigen sowie die
Information der Pflegekräfte und der betreuenden Ärzte (Anästhesie,
Chirurgie und Intensivmedizin) über das geplante Konzept mit all
seinen Konsequenzen, einschließlich der frühzeitigen Mobilisierung
und Entlassung, ist elementar für eine erfolgreiche Durchführung.
Dieser Schritt sollte, wenn möglich bereits ambulant, z. B. innerhalb
eines prästationären chirurgischen Patientenmanagements erfolgen, in
dem gleichzeitig alle diagnostischen und OP-vorbereitenden Maßnahmen
durchgeführt werden sowie die feste operative Terminplanung
erfolgt.
• Die Entscheidung für das Fast-Track-Vorgehen und die hieraus erforderlichen
Schritte sollten für alle behandelnden Mitarbeiter durch
entsprechende Hinweise in der Patientenakte vermerkt werden.
• Nach Möglichkeit ist eine mindestens 14-tägige Nikotin- und Alkoholkarenz
anzustreben.
• Die präoperative Nahrungskarenz kann weitgehend reduziert werden.
Der Patient darf bis zu 6 Stunden vor dem geplanten Eingriff feste
Nahrung zu sich nehmen.
• Danach darf der Patient noch bis zu 2 Stunden vor dem geplanten
Eingriff gesüßten Tee (Traubenzucker) in kleinen Mengen (bis 400 ml)
trinken.
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• 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff sollte schließlich auf eine
komplette Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz geachtet werden.
• Auf die routinemäßige Durchführung einer orthograden Darmlavage
kann verzichtet werden.
OP-Tag – intraoperative Phase
• Die Patienten erhalten bereits im Rahmen der Prämedikation 50 mg
eines COX-II-Hemmers zur Analgesie (z. B. Vioxx dolor ® 50).
• Zur Schmerztherapie wird ein thorakaler Periduralkatheter gelegt
(je nach Eingriff auf Höhe Th 7–Th 12). Hierüber erhalten die Patienten
intraoperativ eine Schmerztherapie mit Bupivacain 0,25% per
infusionem (6–12 ml/h). Die postoperative Analgesie erfolgt über
den PDA-Katheter mit Bupivacain 0,125 % plus 4 µg/ml Fentanyl
(6–12 ml/h). Zusätzlich wird bei Bedarf eine Analgesie mit Metamizol
(Novalgin ® ) als peripher wirkendes Analgetikum intravenös
appliziert (Perfusor mit 4 Ampullen Metamizol auf 50 ml, 2–5 ml/h).
• Als operativer Zugangsweg sollte eine rechts- oder linksseitige quere
Laparotomie oder Laparoskopie gewählt werden.
• Für den Faszienverschluss sollte eine fortlaufende Naht gewählt werden,
die mindestens vierfach länger ist als die Inzisionslänge. Als
Nahtmaterial sollten langsam resorbierbare Fäden gewählt werden
(z. B. 1er- oder 2er-PDS-Schlingennaht ® mit V-40-Nadel, alternativ
Vicryl-Schlingennaht).
• Während des operativen Eingriffs und unmittelbar postoperativ im
Aufwachraum ist unbedingt auf die Einhaltung einer Normothermie
zu achten. Hierzu ist die großzügige Applikation von Wärmesystemen,
Wärmedecken und/oder Verwendung von gewärmten Infusionsschläuchen
erforderlich.
• Auf die Anlage eines zentralen Venenkatheters zur parenteralen
Flüssigkeitszufuhr wird verzichtet. Zusätzlich sollte die Anlage von
Drainagen, Sekretsonden oder Kathetern minimiert werden.
• Eine ggf. intraoperativ notwendige Magensonde wird unmittelbar
postoperativ entfernt.

OP-Tag – postoperative Phase
• Die Schmerztherapie wird wie o.g. über den thorakalen PDK bis zum
2. postoperativen Tag fortgesetzt und ggf. durch einen Metamizolperfusor
oder durch einen COX-II-Hemmer per os ergänzt.
• Wenn möglich, Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum direkt
auf die Normalstation.
• Beginn des oralen Kostaufbaus nach 4 Stunden postoperativ durch
Flüssigkeitszufuhr mit 500–1000 ml Tee oder Wasser per os.
• Zufuhr von 1 Becher Naturjoghurt ab 4 Stunden postoperativ.
• Zurückhaltende intravenöse Flüssigkeitsapplikation über periphervenösen
Zugang (2x 1000 ml Ringerlösung mit je 20 mval KCl). Gabe
ab Aufwachraum.
• Auf Station erfolgt die Applikation von 1 Ampulle Neostigmin
(Prostigmin ® ) subcutan zur Darmstimulation.
• Beginn der Mobilisation des Patienten bis zur Bettkante oder in den
Stuhl ab 6 Stunden postoperativ. Mobilisation für 2 Stunden.
Erster und zweiter postoperativer Tag
• Fortsetzung der Schmerztherapie über den thorakalen PDK, Dauermedikation
von COX-II-Hemmer (z. B. 3x 1 Tablette Vioxx dolor 50 mg ® )
per os. Ggf. Ergänzung durch Metamizolperfusor.
• Entfernen von Blasendauerkatheter und von Abdominaldrainagen.
• Fortführung des oralen Kostaufbaus. Nahrungszufuhr mit bis zu
2000 ml Tee oder Wasser, 3x 200 ml Fresubin energy ® und 4–6 Bechern
Joghurt.
• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr reduzieren. Maximal 1000 ml Ringerlösung
mit 20 mval KCl über periphervenösen Zugang.
• Darmstimulation mit 3x 1 Ampulle Neostigmin (Prostigmin ® ) s.c./die.
• Steigerung der Mobilisation. Aus dem Bett für mindestens 8 Stunden.
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Dritter postoperativer Tag
• Entfernung des thorakalen PDK. Fortsetzen der Schmerzmedikation
mit 3x 40° Metamizol per os sowie COX-II-Hemmer (z. B. Vioxx dolor ®
50 mg per os).
• Abschluss des oralen Kostaufbaus mit freier oraler Flüssigkeitszufuhr
von Tee und Wasser sowie Gabe von 3x 200 ml Fresubin energy ® .
• Nahrungsaufbau mit leichter Vollkost.
• Vollständige Mobilisation des Patienten.
• Besprechung über die geplante Entlassung.
Weiterer Ablauf
• Vorbereitung des Patienten zur Entlassung ab dem 5. postoperativen
Tag möglich.
• Entlassung nach Abschlussgespräch und Abschlussuntersuchung ab
dem 5.–7. postoperativen Tag.
• Information des Patienten über ambulante Verhaltensweisen und
Angabe einer Kontaktadresse für eine ggf. notwendige Wiedervorstellung.
• Ggf. Weitergabe einer Informationsbroschüre an den Patienten mit
den schriftlich fixierten notwendigen ambulanten Verhaltensregeln
und den Kontaktadressen für etwaige Rückfragen und Probleme.
• Ggf. Vereinbarung eines ambulanten Wiedervorstellungstermins zur
Entfernung des Nahtmaterials, Befundkontrolle, Erläuterung weiterer
Therapiemaßnahmen.

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