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medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

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medtropole Aktuelles

Nr. 13 April 2008

„ALTERSHIRNDRUCK“

Eine häufig übersehene Erkrankung

SYNKOPE

Diagnostik und Therapie

TUMORSCHMERZTHERAPIE

Neue Entwicklungen helfen

aus der Klinik

für einweisende Ärzte


Impressum

Redaktion

Jens Oliver Bonnet

(verantw.)

Prof. Dr. Christian Arning

PD Dr. Oliver Detsch

Dr. Birger Dulz

PD Dr. Siegbert Faiss

Dr. Christian Frerker

Dr. Annette Hager

Dr. Susanne Huggett

Prof. Dr. Uwe Kehler

Dr. Jürgen Madert

Dr. Ulrich Müllerleile

Dr. Ursula Scholz

PD Dr. Gunther Harald Wiest

Prof. Dr. Gerd Witte

Cornelia Wolf

Herausgeber

Asklepios Kliniken

Hamburg GmbH

Unternehmenskommunikation

Rübenkamp 226

22307 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 66 36

Fax (0 40) 18 18-82 66 39

E-Mail:

medtropole@asklepios.com

Auflage: 15.000

Erscheinungsweise:

4 x jährlich

ISSN 1863-8341

Editorial

Liebe Leserinnen und Leser,

da wir ja alle nicht abergläubisch sind, verstehen wir die

13. Ausgabe der medtropole einfach als ein kleines Jubiläum.

13 Mal Fortbildung aus der Praxis für die Praxis aus den

medizinischen Abteilungen der Asklepios Kliniken in Hamburg.

Nebeneinander gestellt ist die medtropole schon zu

einem dicken Buch mit mehr als 500 Seiten angewachsen.

Kurz, prägnant und relevant: Das sind die Kriterien, wie

unsere Autorinnen und Autoren Sie für Ihre Praxisarbeit informieren wollen.

Das „Studium Generale“ oder der interdisziplinäre Anspruch ist für die Redaktion

besonders wichtig. Bei der zunehmenden Spezialisierung der medizi -

nischen Kompetenz ist das Wissen über die Fachgebietsgrenzen hinaus unverzichtbar,

um die Patientin und den Patienten ganzheitlich führen und behandeln

zu können.

Ein typisches Beispiel dafür ist das Thema Altershirndruck, über das Prof. Dr.

Uwe Kehler aus der Asklepios Klinik Altona in dieser Ausgabe schreibt. Viele

der daran leidenden Patienten haben eine lange Odyssee hinter sich, bis eine

Therapie eingeleitet wird, die die Symptome lindert.

Ähnliches gilt für die Tumorschmerztherapie. Dr. Ulrich Müllerleile aus der

Asklepios Klinik Barmbek gibt wichtige Hinweise, wie diese so notwendige

Therapie durch Beachtung einfacher Regeln für die Betroffenen dramatisch

verbessert werden kann.

Das CME-Thema kommt in dieser Ausgabe auch aus der Asklepios Klinik

Barmbek: Zum Thema „Synkope: Diagnostik und Therapie“ können Sie durch

Studium des Beitrages und Beantwortung des Fragebogens zwei CME-Punkte

für Ihr Fortbildungszertifikat bei der Landesärztekammer Hamburg erwerben.

Weitere CME-Punkte können Sie bei den vielfältigen Fortbildungsveranstaltungen

unserer Asklepios Kliniken unter dem Dach der Ärzteakademie erwerben,

die als Veranstalter von der Landesärztekammer Hamburg seit Jahren anerkannt

ist. Informationen darüber finden Sie in der Veranstaltungsbeilage der

medtropole oder unter www.asklepios.com/aerzteakademie.

Herzlichen Gruß

Ihr

Dr. med. Heinzpeter Moecke

Ärztlicher Direktor der Asklepios Klinik Nord


Inhalt

516 | NEUROCHIRURGIE

„Altershirndruck“ – eine häufig übersehene Erkrankung

519 | ANÄSTHESIOLOGIE

Präoperatives Screening –

was ist notwendig, was sinnvoll, was verzichtbar?

522 | UNFALLCHIRURGIE

Humeruskopf- und subkapitale Humerusfrakturen:

Operative Versorgung mitwinkelstabilen Implantaten

526| KARDIOLOGIE/NEUROLOGIE

Synkope:

Diagnostik und Therapie

530 | PERSONALIA

Dr. Peter Flesch

Dr. Dietmar E. Kivelitz

531 | ORTHOPÄDIE

Die Lernkurve in der Hüftendoprothetik

534 | KINDERGASTROENTEROLOGIE

Helicobacter pylori – Gefahr oder Chance?

536 | ONKOLOGIE

Tumorschmerztherapie:

Neue Entwicklungen helfen – wenn Ärzte alte Erfahrungen beherzigen

538 | KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE UND -PSYCHOTHERAPIE

Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter

540 | GYNÄKOLOGIE

Genexpressionsanalyse beim Mammakarzinom:

Neue Hilfe zur Prognoseabschätzung

542 | RADIOLOGIE / GEFÄSSCHIRURGIE

CT-gesteuerte lumbale Sympathikolyse

bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK)

544 | PERSONALIA

Prof. Dr. Lutz Lachenmayer verstorben

S. 522

S. 534

S. 542


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

„Altershirndruck“ –

eine häufig übersehene Erkrankung

Prof. Dr. Uwe Kehler

Gangstörung, Inkontinenz und Demenz – diese Symptome bilden die typische Trias des Altershirndrucks –

wissenschaftlich „Normaldruckhydrocephalus“ genannt. Diese Beschwerden sind bei älteren Menschen häufig

anzutreffen. In Deutschland rechnet man mit 60.000 Erkrankungen, genaue Zahlen existieren jedoch nicht. Einer

retrospektiven Analyse aus den USA zufolge ist in Senioren- und Pflegeheimen mit einer Inzidenz von etwa zehn

Prozent zu rechnen. [3] Danach ist die Dunkelziffer groß.

Viele Patienten werden erst nach Jahren

oder gar nicht diagnostiziert und „laufen“

unter einer Fehldiagnose, wie z. B. Alzheimer,

Multiinfarktdemenz oder Parkinson.

Die Pathogenese des Normaldruckhydrocephalus

ist letztendlich nicht geklärt, die

Behandlung aber effektiv. Mit einem Ventil-/Schlauchsystem

– einem sogenannten

ventrikulo-peritonealen Shunt – wird der

Liquor aus den Hirnkammern in den

Bauchraum abgeleitet. In einigen Fällen ist

auch eine endoskopische Hirnkammerfens -

terung (Ventrikulozisternostomie) möglich.

Da der Spontanverlauf des Normaldruck -

hydrocephalus progredient ist und die

Nebenwirkungen der operativen Therapie

kalkulierbar sind, sollten bei Verdacht die

Betroffenen der Diagnostik und Therapie

zugeführt werden. Vielen Patienten kann

so die Pflegebedürftigkeit erspart oder

diese wenigstens hinausgezögert werden.

516

Symptomatik

Typischerweise leiden die Patienten unter

Gangschwierigkeiten, Inkontinenz und

Gedächnisstörungen bis hin zur Demenz.

Diese Trias wurde 1965 von Hakim be -

schrieben. [2] Zusätzlich klagen sie fast

immer über Schwindel. Nicht zwangsläufig

müssen alle Symptome vorhanden sein,

gelegentlich findet man nur eine Gangstörung

zusammen mit einer Inkontinenz. Die

Symptome können in seltenen Fällen auch

ganz separat auftreten.

Die Gangstörung ist häufig das erste

Symptom. Sie beginnt mit einer Unsicherheit

und Gangataxie und geht über in

einen Trippelschritt hin bis zur völligen

Gangunfähigkeit.

Die Demenz beim Altershirndruck beginnt

häufig mit Aufmerksamkeitsstörungen,

langsamem Denken und Gleichgültigkeit

und kann in einer schweren Demenz

enden.

Die Inkontinenz beginnt häufig mit einem

imperativen Harndrang. In schweren Fällen

liegt eine komplette Urin- und Stuhlinkontinenz

vor. Der Spontanverlauf dieser

Erkrankung ist progredient, es können

aber auch vorübergehende Besserungen

auftreten. Die Entwicklung kann einen

schleichenden Verlauf über Jahre zeigen

oder auch dramatische Verschlechterungen

innerhalb weniger Monate.


Abb. 1: Axiale T2 gewichtete MRT-Schichten:

normale Ventrikelweite (Abb. links), vergrößerte Ventrikel beim Normaldruckhydrocephalus (Abb. rechts)

Tab. 1: Symptome des Normaldruckhydrocephalus

■ Gangstörung

■ Inkontinenz

■ Demenz

■ Schwindel, Kopfschmerzen

Pathophysiologie

Man unterscheidet den ideopathischen

oder primären Normaldruckhydrocephalus

(NPH) vom sekundären NPH. Letzterer

tritt nach Meningitiden, Schädelhirntraumata

oder Subarachnoidalblutungen auf,

die zu einer Verklebung oder Reduktion

der Resorptionsflächen und damit zu einer

Liquorresorptionstörung führen. Die

Pathophysiologie des primären NPH ist

bisher ungeklärt, es wird unter anderem

eine reduzierte Compliance, das heißt eine

verminderte Elastizität des Gehirns mit

„darauf hämmernden“ Arterien diskutiert,

aber auch ein verminderter Liquorumsatz

mit Anschoppung von Proteinen im Liquor,

die einen gewissen toxischen Effekt (ähnlich

wie beim M. Alzheimer) haben. [1,4]

Tab. 2: Wichtige Differentialdiagnosen

des Normaldruckhydrocephalus

■ Alzheimer

■ Vaskuläre Demenz

■ Parkinson

Diagnostik

Lässt die klinische Symptomatik einen

Normaldruckhydrocephalus vermuten, ist

zunächst eine Kernspintomographie zur

Beurteilung der Ventrikelgröße (Abb. 1)

und zum Nachweis einer möglichen

Liquorpassagestörung notwendig. Nicht

selten findet man dabei auch Veränderungen,

die für eine Hirnatrophie und/oder

eine Mikroangiopathie sprechen. Daher ist

bei Verdacht auf einen NPH eine weitere

Diagnosesicherung über die Liquordynamik

notwendig: Üblicherweise wird über

eine Lumbalpunktion zunächst der Druck

gemessen (im Liegen!) und dann eine größere

Menge (ca. 40 ml) Liquor abgelassen

(= Spinal-Tap-Test). Kommt es danach zu

einer wesentlichen und reproduzierbaren

klinischen Verbesserung, ist die Diagnose

hinreichend gesichert. In Zweifelsfällen

kann eine temporäre Lumbaldrainage

angelegt und hierüber kontinuierlich

Neurochirurgie

Liquor über mehrere Tage abgelassen

werden. Zusätzlich können eine Langzeitdruckmessung

oder ein sogenannter Infusionstest

zur Bestimmung des Liquor -

abflusswiderstandes eingesetzt werden –

letztere Messungen sind aber in ihrer Interpretation

umstritten.

Therapie

Die Therapie besteht in der Ableitung des

Liquors über ein Schlauch-/Ventilsystem

in die Peritonealhöhle (Abb. 2). Dabei können

zahlreiche unter anderem programmierbare

und gravitationsunterstützte Ventile

eingesetzt werden. Die an sich einfache

Operation ist gelegentlich mit Problemen

wie Entzündungen und Ventilfehlfunktionen

behaftet. Alternativ steht in wenigen

Fällen des Normaldruckhydrocephalus die

endoskopische Ventrikulozisternostomie

zur Verfügung: Dabei wird der Boden des

3. Ventrikels zum Subarachnoidalraum

517


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Abb. 3 – endoskopische Bilder: links vorgewölbter Boden des 3. Ventrikels, rechts Perforation mit Ballonkatheter

gefenstert und so ein alternativer Liquorabfluss

bei einer Liquorpassagebehinderung

an anderer Stelle geschaffen (Abb. 3).

Prognose

Je früher Patienten behandelt werden,

desto besser ist die Prognose. Dabei bildet

sich die Gangstörung am besten zurück,

danach kommt die Inkontinenz, am längs -

ten braucht die Demenz, wobei auch hier

erstaunliche Verbesserungen auftreten können.

Ist eine endoskopische Behandlung

möglich (in etwa 10 % der Fälle), kommt es

zu einer physiologischen Liquorresorption.

Die bei Shunts häufiger auftretenden Fälle

von Liquordruckschwankungen kommen

nach endoskopischen Eingriffen praktisch

nicht vor. Der Shunt, der lebenslang belassen

wird, behindert ansonsten im Alltag

nicht.

518

Literatur

[1] Greitz D. Paradigm shift in hydrocephalus research in

legacy of Dandy’s pioneering work: rationale for third

ventriculostomy in communicating hydrocephalus. Childs

Nerv Syst 2007; 23(5): 1229-31.

[2] Hakim S, Adams RD. The special clinical problem of

symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal

fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics.

J Neurol Sci 1965; 2(4): 307-27.

[3] Marmarou A, Young HF, Aygok GA. Estimated incidence

of normal-pressure hydrocephalus in patients residing

in assisted-living and extended-care facilities. Neurosurg

Focus 2007; 22: 1-7.

[4] Silverberg GD et al. Alzheimer’s disease, normal-pressure

hydrocephalus, and senescent changes in CSF circulatory

physiology: a hypothesis. Lancet Neurol. 2003; 2(8):

506-11.

Abb. 2: Schema eines ventrikulo-peritonealen Shunts

zur Hydrocephalusbehandlung

Kontakt

Prof. Dr. Uwe Kehler

Abteilung für Neurochirurgie

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 16 70

Fax (0 40) 18 18-81 49 11

E-Mail: u.kehler@asklepios.com


Präoperatives Screening –

was ist notwendig, was sinnvoll,

was verzichtbar?

Dr. Cord Busse

Die präoperative anästhesiologische Untersuchung

soll

■ präoperative Risikofaktoren erkennen

und in Bezug auf Narkose und den

geplanten operativen Eingriff bewerten,

■ den Patienten verständlich über die allgemeinen

und speziellen Narkoserisiken

aufklären und ihn mit einer geeigneten

Anxiolyse auf das geplante

Narkoseverfahren vorbereiten sowie

■ ein vermutlich erhöhtes Risiko durch

ergänzende Voruntersuchungen detektieren,

quantifizieren und durch Einleitung

einer bereits präoperativ begonnenen

Therapie minimieren.

Grundlagen sind die gründliche Anamnese

und sorgfältige klinische Untersuchung

des Patienten, ergänzt durch Ruhe-EKG,

Rö-Thorax und Laboruntersuchungen.

Grundsätzlich muss bei Art und Umfang

der präoperativen Untersuchungen zwischen

Notfall- und Elektivpatienten unterschieden

werden. Bei Notfallpatienten ist

aus organisatorischen Gründen ein routinemäßig

durchgeführtes Basisprogramm

(EKG, Röntgen-Thorax, Labor) in Abhän-

gigkeit der zur Verfügung stehenden Zeit

unvermeidbar. Bei Elektivpatienten variiert

die Bandbreite präoperativer Untersuchungen

dagegen von routinemäßig standardisiert

bis selektiv bedarfsadaptiert. Hier gilt

zu klären, ob durch Routineuntersuchungsprogramme

oder individuell angeordnete

Untersuchungen eine Steigerung von Effizienz

und Qualität der präoperativen Vorbereitung

und eine Senkung der perioperativen

Letalität erreicht werden kann. Dabei

sind neben medikolegalen Erwägungen

auch ökonomische Aspekte zu beachten.

In einer von Lutz 1983 publizierten Untersuchung

befürworten die Autoren neben

Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung

ausdrücklich die Durchführung

eines Routine-Untersuchungsprogramms. [4]

In einer retrospektiven Auswertung von

136.943 Narkoseprotokollen ergaben die

Voruntersuchungen bei 72.854 Patienten

(53,2 %) Normalbefunde, bei 57.379 Patienten

(41,9 %) zeigten sich pathologische

Befunde. In 6.710 Fällen (4,9 %) fehlten

einige oder sämtliche Vorbefunde. Die

Autoren argumentieren, dass die hohe

Anzahl pathologischer Werte bei Verzicht

Anästhesiologie

Das perioperative Risiko wird sowohl vom präoperativen Gesundheitszustand des Patienten als auch von Art und

Umfang der geplanten Operation und Narkose und dem zu erwartenden postoperativen Verlauf beeinflusst und

muss in der präoperativen Phase erkannt, bewertet und gegebenenfalls minimiert werden.

auf ein Routinelabor die Anästhesisten in

vielen Fällen vor eine unbekannte Ausgangssituation

stellen würde. Die Folgen

wären eine Steigerung der intraoperativen

kardiovaskulären Komplikationen, die bei

3.219 Patienten (5,61 %) mit pathologischen

Vorbefunden, bei 543 Patienten (8,09 %)

ohne zusätzliche Vorbefunde und 1.304

Patienten (1,79 %) mit normalen Befunden

aufgetreten waren. Daraus leiten die Autoren

ab, dass Patienten mit krankhaften Vorbefunden

eine drei Mal höhere, Patienten

ohne Voruntersuchungen eine fast fünf

Mal höhere kardiovaskuläre Komplikationsrate

aufweisen als Patienten mit

Normalwerten.

Leider lässt die Studie keine Aussage da -

rüber zu, welche pathologischen Befunde

allein durch Anamnese und körperliche

Untersuchung aufgedeckt worden wären.

Auch wurde nicht berücksichtigt, dass

selektives, bedarfsadaptiertes Anordnen

weiterer Untersuchungen keinen grundsätzlichen

Verzicht auf Zusatzuntersuchungen

bedeutet hätte. Inzwischen gibt es

Studien, die den fehlenden Nutzen routinemäßiger

Screeninguntersuchungen bele-

519


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

gen. [2,3,8] Danach decken präoperative

Screeninguntersuchungen nur selten relevante

pathologische Befunde auf, die

pathologischen Befunde lassen häufig

therapeutische Konsequenzen vermissen

und stehen selten in Zusammenhang mit

perioperativen Komplikationen.

Ein weiteres Argument für ein bedarfs -

adaptiertes Vorgehen sind die hohen Kosten

nicht gerechtfertigter präoperativer

Routineuntersuchungen. In einer Prämedikationsklinik

fand Fischer eine Reduktion

von 55 % der angeforderten Untersuchungen

nach Anamneseerhebung und sorg -

fältiger klinischer Untersuchung durch

Fachanästhesisten. [1] 1985 wurde so bei

8.972 untersuchten Patienten eine jährliche

Gesamtersparnis von 1,01 Millionen US-

Dollar erzielt. Nach Narr et al. werden in

den USA pro Jahr 4,4 Milliarden Dollar für

präoperative Routineuntersuchungen ausgegeben.

[5] Unter Berücksichtigung spezieller

Tests bei Risikopatienten erhöht sich

die Summe auf 11,3 Milliarden Dollar –

doppelt so viel wie im gleichen Zeitraum

für koronarchirurgische Operationen in

den USA ausgegeben wurde. Bei individueller

Anforderung präoperativer Untersuchungen

könnten nach Meinung der

Autoren 1,8 bis 4,2 Milliarden Dollar pro

Jahr eingespart werden.

520

ASA-Risikogruppe Alter Untersuchungen

I-III 75 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, Ruhe-EKG; Hb/Hkt, Serumelektrolyte,

Serumkreatinin, Harnstoff-N, Blutzucker, ggf. Medikamentenspiegel,

Röntgenbild des Thorax

III-IV unabhängig Anamnese, klinische Untersuchung, Ruhe-EKG; Hb/Hkt, Serumelektrolyte,

Serumkreatinin, Harnstoff-N, Blutzucker, ggf. Medikamentenspiegel,

Röntgenbild des Thorax, weitere laborchemische oder technische oder

konsiliarische Untersuchungen je nach Zustand des Patienten und

geplantem Eingriff

Tab. 1: Anästhesiologische Empfehlungen für erforderliche Untersuchungen in Abhängigkeit von ASA-Risikogruppe

und Lebensalter vor elektiven Operationen

Es ist daher sinnvoll, bei Wahleingriffen

immer selektiv und bedarfsadaptiert vorzugehen

und nach Anamneseerhebung

und körperlicher Untersuchung gegebenenfalls

weitere Untersuchungen wie

Ruhe-EKG, Rö-Thorax, Labor oder weitergehende

Zusatzuntersuchungen für Risikopatienten

zu veranlassen. Aus organisatorischen

Gründen kann es abteilungsintern

sinnvoll sein, von der Individualisierung

abzuweichen und Altersgrenzen zu definieren,

um die Prozesssicherheit zu

gewährleisten (Tab.1). Ein derartiges Vorgehen

erfordert allerdings ein Umdenken

aller beteiligten Fachabteilungen und

niedergelassenen Ärzte und die Umstellung

der etablierten bett seitigen Prämedikationsprozesse

in der Klinik. Dies erfordert

in den Kliniken folgende durch die

Anästhesieabteilungen umzusetzende

Änderungen:

■ Einrichtung einer Prämedikationssprechstunde

für gehfähige Patienten

an einem geeigneten Ort mit Öffnungszeiten

auch für berufstätige Patienten,

ausreichende personelle Ausstattung

(für 20 Patienten/Tag wird eine ärztliche

Vollkraft benötigt) und mindestens

fachärztliche Supervision sowie qualifiziertes

Assistenzpersonal (z. B. Arzthelfer),

■ apparative Ausstattung mit Pulsoxymeter,

EKG-Gerät, Blutentnahme und

entsprechende räumliche Möglichkeiten

mit Untersuchungsliegen, Warteraum

und Anmeldecounter mit elektronischer

Anbindung an das Krankenhausinformationssystem,

■ Festlegung abteilungsinterner Leitlinien

für die präoperativen Standarduntersuchungen

entsprechend den Empfehlungen

der Deutschen Gesellschaft

für Anästhesiologie und Intensivmedizin

und der Fachliteratur. [6,7] (Tab.1)

■ Einrichtung eines zeitgesteuerten

Anmelde- und Wartesystems, welches

berücksichtigt, dass die Prämedikation

eines Patienten im Durchschnitt 15 bis

20 Minuten erfordert und möglichst

keinem Patienten eine Wartezeit von

mehr als 60 Minuten zugemutet werden

sollte,

■ Implementierung eines zeitnahen Kontroll-

und Bewertungssystems für die

Befunde angeordneter Zusatzuntersuchungen,

■ Kosteneffektivität ist nur möglich,

wenn Verzögerungen am geplanten

OP-Tag vermieden werden.

Für die zuweisenden operativen Fachabteilungen

und niedergelassenen Ärzte sind in

der Zusammenarbeit mit der Prämedika-


tionssprechstunde der Anästhesieabteilung

folgende Verfahrensänderungen zu beachten:

■ Elektive Patienten sollten der Anästhesieabteilung

mindestens zwei Wochen

vor dem geplanten Eingriff vorgestellt

werden. Die frühzeitige Prämedikation

stellt sicher, dass die erhobenen Befunde

rechtzeitig ausgewertet und gegebenenfalls

notwendige Zusatzuntersuchungen

angefordert werden können.

■ Patienten sollten nur dann zur Prämedikationsvisite

geschickt werden, wenn

eine OP-Indikation mit klar erkenn -

barem Risikoprofil benannt und eine

dokumentierte, lesbare Anamnese vorhanden

ist.

■ Termin- und Tageszeitvorgaben der

Anästhesieabteilung für die Überweisung

von Patienten in die Prämedikationsambulanz

sollten für den reibungslosen

Ablauf unbedingt eingehalten

werden.

■ Bettlägerige Patienten sollten bei Wahleingriffen

für die prämedizierenden

Anästhesisten die Ausnahme sein, was

zu einer erheblichen Verkürzung der

präoperativen Liegezeit führt (stationäre

Aufnahme am OP-Tag).

■ Die operative Fachdisziplin legt fest,

welche Laborwerte für die geplante

Operation benötigt werden (z. B. Blutgerinnung).

Das Blut wird dann in der

Anästhesieambulanz abgenommen.

Für die Patienten ergibt sich daraus eventuell

eine Vorstellung in der Anästhesie -

ambulanz erst am nächsten Tag, wenn der

Patient zu einer späten Tageszeit von der

operativen Fachdisziplin gesehen wurde.

Abschließend einige medikolegale Aspekte:

■ Häufig werden pathologische Befunde

nicht zur Kenntnis genommen.

■ Die Vernachlässigung pathologischer

Werte birgt ein größeres Risiko rechtlicher

Konsequenzen als das Nicht-Er -

kennen einer pathologischen Veränderung

bei der klinischen Untersuchung.

■ Die deutsche Rechtsprechung verlangt

keine Routineuntersuchung. Der Anästhesist

ist aber verpflichtet, rechtzeitig

vor dem Eingriff ausreichend informiert

zu sein, um die Narkosefähigkeit

des Patienten einschätzen zu können.

■ Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie

und Intensivmedizin (1998)

betont ausdrücklich, dass sich Art und

Umfang der dazu erforderlichen Untersuchungen

nach den Erfordernissen

des Einzelfalls richten.

Kontakt

Dr. Cord Busse

Anästhesiologie

Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie

und operative Intensivmedizin

Asklepios Klinik St. Georg

Lohmühlenstraße 5

20099 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-85 21 36

Fax (0 40) 18 18-85 41 66

E-Mail: c.busse@asklepios.com

Literatur

[1] Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia

preoperative evaluation clinic in a teaching hospital.

Anesthesiology 1996; (85): 196-206.

[2] Golub R, Cantu R, Sorrento JJ, Stein HD: Efficacy of

preadmission testing in ambulatory surgical patients. Am J

Surg. 1992; (163): 565-70.

[3] Kaplan EB, Scheiner LB, Boeckmann AJ, Roizen MF,

Beal SL, Cohen SN, Nicoll CD. The usefulness of preoperative

laboratory screening. JAMA 1985; (253): 3576-81.

[4] Lutz H,Osswald PM, Bender HJ. Ist die Forderung nach

einem präoperativen Routine-Untersuchungsprogramm

(RUP) gerechtfertigt? Anästh Intensivther Notfallmed.

1983; (18): 153-5.

[5] Narr BJ, Hansen BR, Warner MA. Preoperative laboratory

screening in healthy Mayo patients: Cost-effective

elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin

Proc. 1991; (66): 155-9.

[6] Van Aken H, Rolf N. Die präoperative Evaluierung und

Vorbereitung. Die Sicht des Anästhesisten. Anästhesist

[Suppl 2] 1997; (46): 80-4.

[7] Wilhelm W, Larsen R. Präoperative Einschätzung für

Narkosen. Anästhesist 1997; (46): 629-39.

[8] Wyatt WJ, Reed DN, Apelgren KN. Pitfalls in the role of

standardized preadmission laboratory screening for ambulatory

surgery. Am Surg 1989; (55): 343-6.

521


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Abb. 1: Erweiterung der Neer-Klassifikation durch die

„Five-Part-Theory“ nach Mittelmeier mit zusätzlicher

intertuberkulärer Fraktur des Tuberculum-majus-Fragmentes.

Die Pfeile symbolisieren die Verschiebung der

Fragmente durch Kompression oder Distraktion (2).

Proximale Humerusfrakturen machen bei

steigender Tendenz fünf Prozent aller Frakturen

aus. Die Inzidenz beträgt zurzeit

70/100.000/Jahr, bei den über 70-Jährigen

liegt sie sogar bei 400/100.000/Jahr. [1]

Die Inzidenz hat über Jahre zugenommen,

begründet durch das steigende Patientenalter

und die Zunahme der Komorbiditäten.

Typische Unfallmechanismen sind der

Sturz auf den gestreckten Arm sowie direkte

Anpralltraumen. Der Muskelzug der

Rotatorenmanschette disloziert die Fraktur-Fragmente

im Kopfbereich des Humerus

(Schaftfragment, vorderer und hinterer

Anteil des Tuberculum-majus-Fragmentes,

Tuberculum-minus-Fragment und Kalottenfragment)

(Abb. 1). Zur Einteilung der

Frakturen haben sich die Neer- und die

AO-Klassifikation durchgesetzt. Risikofaktoren

sind Osteoporose, chronischer Alkoholabusus,

Langzeit-Kortikoid-Therapie,

Hypogonadismus sowie verschiedene gastrointestinale

Erkrankungen mit Resorptionsstörungen.

[2] Häufig entstehen durch

einen Sturz valgisch-impaktierte Frakturen.

Komplexe, dislozierte 3 – 4-Fragment-Frakturen

und die Luxationsfrakturen stellen

spezielle Ansprüche an die Versorgung.

522

Humeruskopf- und subkapitale Humerusfrakturen:

Operative Versorgung mit

winkelstabilen Implantaten

Dr. Martin Schmidt

Winkelstabile Plattenosteosynthesen haben ihren festen Platz bei der Versorgung

von Frakturen des proximalen Oberarms. Neben der Winkelstabilität

ermöglichen multidirektionale Schrauben und zusätzliche Fadenfixierungen

eine funktionelle anatomische Rekonstruktion des Humeruskopfes.

Dennoch treten bei Patienten mit schwerer Osteoporose Materiallockerungen

und unabhängig vom Implantat Oberarmkopfnekrosen auf. Ultima

ratio sind dann eine Verbundosteosynthese oder eine Schulterendoprothese.

Diagnostik

Nach Klärung des Unfallmechanismus ist

eine gründliche klinische Untersuchung

mit Überprüfung der Durchblutung, Motorik

und Sensibilität obligat. Insbesondere

sind bei Luxationsfrakturen Nervenschäden

des Plexus brachialis und des N. axillaris

möglich. [6] Leitsymptom ist ein starker

Spontan- und Bewegungsschmerz. Häufig

entwickeln sich ausgeprägte Hämatome.

Röntgenbilder in zwei Ebenen gehören bei

der Diagnosesicherung zur Basisdiagnostik.

Wir röntgen in a.p.- und seitlicher Projektion,

wobei wir die Y- der transthorakalen

Aufnahme bevorzugen. Erlauben die

Nativbilder keine klare Zuordnung, ergänzen

wir auch zur besseren OP-Planung die

bildgebende Diagnostik durch eine CT-

Untersuchung und gegebenenfalls 3D-

Rekonstruktionen. Häufig wird erst im CT

das volle Ausmaß der Anzahl der Fragmente

und der Dislokationsgrad zueinander

deutlich (Abb. 2).

Konservative Therapie

60 bis 80 Prozent der Humeruskopf- und

subkapitalen Frakturen mit geringer Fragment-Dislokation,

oder wenn durch

geschlossene Reposition ein zufriedenstellendes

Ergebnis erzielt worden ist, können

in der Regel konservativ versorgt werden.

Die Behandlung erfolgt meist ambulant.

Die Schulter wird für etwa acht Tage im

Gilchrist- oder Desaultverband ruhig -

gestellt. Unter Analgesie sollte der Arm

anschließend physiotherapeutisch behandelt

werden. Die Patienten beginnen

zunächst mit Pendelübungen der Schulter

und Beübung der angrenzenden Gelenke.

Unter zeitnaher radiologischer Kontrolle

wird ein größeres Bewegungsausmaß mit

aktiv assistiv geführten Bewegungen freigegeben.

Insgesamt sind für sechs Wochen

Rotation und Abduktion über 85° zu vermeiden.

Die Supervision der Physiotherapie

und die Interpretation der engmaschigen

Röntgenkontrollen sind wichtig, um

bei einer etwaigen Dislokation oder Abkippung

der Fragmente die Therapie anpassen

zu können bzw. eine OP-Indikation zu

stellen. Da ein Kopfnekroserisiko bei den

unverschobenen oder wenig dislozierten


Abb. 3: Prothesenversorgung. Diese komplexe 4-Fragment-Fraktur

wurde primär mit einer Schulterendoprothese

versorgt (Fa. Mathys, Schaft zementiert).

Frakturen gering ist, sind bei den 2 – 3-Fragment-Frakturen

gute Ergebnisse zu erwarten.

[3]

Lagerung und Zugang zur operativen

Versorgung

Die Patienten werden auf dem Operations -

tisch in Beachchairposition gelagert. Der

Kopf ist in einer Vorrichtung fixiert, sodass

das Schulterteil herausgenommen und der

Arm frei hängend auf einem Armausleger

positioniert werden kann. Das ermöglicht

intraoperativ die Durchleuchtung mit dem

C-Bogen annähernd in zwei Ebenen (Abb.

5). Als Zugang nutzen wir in der Regel den

deltoideopektoralen Schnitt, in besonderen

Fällen den Delta-Split-Zugang, wobei dieser

durch den N. axillaris nur begrenzt

erweiterbar ist. Ein weiterer Nachteil ist

Abb. 4: Beispiel einer Versorgung bei proximaler

Humerusfraktur mit winkelstabiler Kleinfragmentplatte.

eine mögliche posttraumatische Insuffizienz

des M. deltoideus durch Muskelzug,

Druck oder Vernarbung. Den Split-Zugang

betrachten wir daher bei komplexen Brüchen

oder bei der Osteosynthese mit einer

längeren Platte als ungeeignet.

Operative Therapie

Etwa 20 Prozent der Frakturen bedürfen

einer operativen Versorgung. Als Faust -

regel für die OP-Indikation gilt nach Neer

eine Dislokation der Fragmente von mehr

als 5 mm bzw. eine Abkippung über 45°.

Auch biologisches Alter und der Anspruch

des Patienten sind zu berücksichtigen. Die

Zunahme der operativen Versorgung liegt

an den Vorzügen einer kürzeren Immobilisationsphase

und somit schnelleren Rück-

Unfallchirurgie

Abb. 2: Diagnostik durch 3D-CT.

Das linke Bild zeigt die 2D-Abbildung, rechts ist aus

den Roh daten ein dreidimensionales Bild errechnet worden.

Möglich sind auch 3D-Bilder, die vom Untersucher

virtuell gedreht werden können.

kehr der Patienten in ihre Alltagsaktivitäten.

Zur Verfügung stehen verschiedene

Operationsverfahren: Stabilisierung mit

Kirschnerdrähten, Verriegelungsnagelungen,

Plattenosteosynthesen und die primäre

oder sekundäre Schulterendoprothese.

Wir verwenden am häufigsten die winkelstabile

Platte. Dabei sind die Morphologie

des Humeruskopfes und die Auswirkungen

der Osteoporose besonders zu berücksichtigen.

Mit zunehmendem Lebensalter

entsteht eine Rarefizierung der Knochenbälckchenstruktur.

Den klinischen Aspekt

eines solchen hohlen Humeruskopfes zeigt

Abb. 8. Da die Knochenmineraldichte in

den medialen und dorso-kranialen Anteilen

des Humeruskopfes am höchsten ist,

sollten die Schrauben bei einer Platten -

osteosynthese in diesem Bereich mit der

Schraubenspitze zielgerichtet zu liegen

kommen (Abb. 4).

Nachbehandlung

Die proximale Humerusfraktur wird bei

einer Indikation zur operativen Versorgung

gewöhnlich für 5 – 7 Tage stationär behandelt.

Primär stellen wir die Schulter im

Gilchrist- oder Desaultverband ruhig. Postoperativ

tragen die Patienten einen Gilchristverband

für die ersten Tage, beginnen

aber je nach Stabilität der Osteosynthese

frühestmöglich mit krankengymnastischen

Übungen. Im Verlauf führen wir eine Stellungs-

und Lagekontrolle der Fraktur und

des Implantates in zwei Ebenen durch.

Bei adäquater Wundheilung werden die

Patienten am 4. bis 6. postoperativen Tag

in die weitere ambulante Behandlung entlassen.

Während ihres stationären Aufenthaltes

erhalten die Patienten eine wirksame

analgetische Therapie und eine Antikoagu-

523


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Abb. 5: Lagerung im OP. Der Kopf ist in einer Stütze fixiert, bei herausgenommenem

Schulterteil und frei ausgelagertem Arm auf einer Armlehne ist eine Durchleuchtung

mit dem C-Bogen in zwei Ebenen möglich.

lation mit niedermolekularen Heparinen.

Wir geben eine individuelle Empfehlung

zur Nachbehandlung an den weiterbehandelnden

Kollegen, orientiert an der Verletzung

und Stabilität der Versorgung. Bei

postoperativen Schwellungen kann

Lymphdrainage verordnet werden. Das

häufig ausgedehnte Hauthämatom, welches

sich bis zum Ellbogen erstrecken

kann, klingt im Verlauf vollständig ab.

Komplexe Fraktur – Komplikationen

Stößt bei der Rekonstruktion des

Humeruskopfes die winkelstabile Platte

bei komplexen 4-Fragment-Frakturen mit

hohem Kopfnekroserisiko an ihre Grenzen,

kann eine primäre Schulterendoprothese

notwendig werden (Abb. 3). Gleiches gilt

für Materialausbruch, Kopfnekrose oder

sekundäre Dislokation (Abb. 8). Auch in

diesem besonderen Fall zeigt sich der hohe

Stellenwert der Röntgenverlaufskontrollen.

Unsere Ergebnisse nach primärer oder

sekundärer Prothesenversorgung stimmen

mit denen in der Literatur angegebenen

überein. Die Patienten profitieren zwar von

einer raschen Schmerzfreiheit, das funktionelle

Ergebnis ist jedoch langfristig nicht

immer befriedigend. Eine weitere Möglichkeit

zur Korrektur von Materialausbrüchen

oder sekundären Dislokationen ist die Verbundosteosynthese

(winkelstabile Platten -

524

osteosynthese mit Knochenzement). Damit

erreichen wir eine stabile Frakturversorgungen

und zufriedenstellende funktionelle

Ergebnisse (Abb. 7).

Ergebnisse und Diskussion

Abb. 6: Winkelstabile Plattensysteme. Links Großfragmentplatten in Stahlausführung

der Fa. Oeka ® (Königsee Implantate), rechts Kleinfragmentplatten der Fa. Arthrex ® ,

jeweils in unterschiedlichen Längenausführungen.

Nach der Ära der einfachen Plattensysteme

haben die weiterentwickelten winkelstabilen

Platten einen festen Platz in der Versorgung

von prox. OA-Frakturen. Vorteile liegen

in der festen Verbindung von Schraube

und Platte, wodurch sich auch komplexere

Frakturen des Humeruskopfes anatomisch

rekonstruieren lassen. Zudem besteht bei

einigen Systemen die Möglichkeit einer

multidirektionalen Schraubenposition und

zusätzlichen Fadenfixierung. Bei anderen

sind Schraubenposition und Bohrrichtung

fest vorgegeben, aber den anatomischen

Verhältnissen des Humeruskopfes angepasst

(Abb. 6). 2005 und 2006 versorgten

wir 51 3- und 4-Fragment-Frakturen mit

winkelstabilen Platten (AO 11-A2, A3, B1,

B2, B3, C1, C2, C3), 37 Frauen und 14 Männer

mit einem Durchschnittsalter von

79,9 Jahren (26 – 86 J.).

Wie alle anderen Verfahren ist auch die

Osteosynthese mit winkelstabilen Implantaten

nicht komplikationsfrei. Bei fehlender

Knochensubstanz und Durchblutungsstörungen

des Knochens (4- und Mehrfrag-

ment-Frakturen und erheblicher Dislokation)

ist das Ergebnis nicht an das Implantat

gebunden, sondern an die Biologie. In

Einzelfällen lassen sich Komplikationen

wie Materialversagen mit sekundärer Dislokation

durch Revision und Neuverplattung

mit einer winkelstabilen Platte kompensieren

(Abb. 7). Kopfnekrosen zwingen

in einigen Fällen zu einer sekundären

Schulterendoprothese (Abb. 8). Unsere

Erfahrung zeigte beim Vergleich verschiedener

winkelstabiler Systeme einen nicht

signifikanten Vorteil von Großfragmentplatten

(Schrauben im Kopf 6 mm, im

Schaft 4,5 mm Durchmesser). Insgesamt

werden in der Fachliteratur gute Ergebnisse

mit winkelstabiler Versorgung proximaler

Humeruskopffrakturen beschrieben.

[4,5] Studien zeigen gute Ergebnisse.

Bei den von Hessler et al. [4] nachuntersuchten

Patienten fand sich ein Schulter-

Score altersadaptiert von 78 Punkten,

seiten adaptiert von 89 Punkten (maximal

100). Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen

auch Plecko et al. [5]

Zweifellos ist die Nachbehandlung integraler

Bestandteil des Gesamtkonzeptes mit

wesentlichem Einfluss auf das Endresultat.

Keinesfalls sollten die krankengymnastischen

Übungen den Patienten oder das

Implantat überfordern.


Literatur

[1] Lauritzen JB, Schwarz P, Lund B, McNair P, Transbol I.

Changing incidence and residual lifetime risk of common

osteoporosis-related fractures. Osteoporos Int 1993; 3 (3):

127-32.

[2] Lill H. Die proximale Humerusfraktur. Georg Thieme

Verlag, Stuttgart, New York, 2006.

[3] Lill et al. Konservative Therapie dislozierter proximaler

Humerusfrakturen. Zentralbl Chir 2001; 16: 205-10.

[4] Hessler C, Schmucker U, Matthes G, Ekkernkamp A,

Gütschow R, Eggers C. Ergebnisse nach Versorgung instabiler

proximaler Humerusfrakturen mittels winkelstabiler

Platte. Unfallchirurg 2006, 109: 867-74.

[5] Plecko M, Kraus A. Internal fixation of proximal humerus

fractures using the locking proximal humerus plate.

Oper Orthop Traumatol, 2005 Feb; 17(1): 25-50.

[6] Mutschler W, Haas NP. Praxis der Unfallchirurgie;

2. Auflage, Thieme Verlag Stuttgart, New York.

a

b c

Kontakt

Dr. Martin Schmidt

Assistenzarzt

Abteilung für Unfall-, Handund

Wiederherstellungschirurgie

Unfallchirurgie

Abb. 7: Verbundosteosynthese. Die Bilder (b und c) zeigen eine dislozierte 3-Fragment-Fraktur des rechten proximalen

Humerus. Versorgung mit winkelstabiler Großfragmentplatte (a) mit Einsatz von Knochenzement zur Defektauffüllung

der Kalotte und zur Verbesserung des Schraubenhaltes.

a

b

c

Abb. 8: Klinischer Befund bei Versorgung mit Kleinfragmentplatte.

Links (a) ist der operative Situs bei Revision

zu sehen. Die Bilder b und c zeigen die Gelenkfläche,

c den „hohlen“ Humeruskopf, bei dem es zu einer Rarefizierung

der Knochenbälkchenstruktur gekommen ist.

In diesem Fall wurde sekundär eine Schulterendoprothese

implantiert.

Ltd. Arzt Prof. Dr. Jürgen-Volker Wening

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 16 21

Fax (0 40) 18 18-81 49 09

Gelenk-, Hand-, Sport- und

Osteosynthesesprechstunde

Di. und Do. 15.00 – 16.30 Uhr

Tel. (0 40) 18 18-81 16 24

E-Mail: m.schmidt@asklepios.com

525


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Synkope: Diagnostik und Therapie

Dr. Thomas Twisselmann, Prof. Dr. Peter Paul Urban, PD Dr. Gerian Grönefeld

Synkopen sind ein häufiges medizinisches Problem. Etwa 40 Prozent aller Menschen erleiden im Laufe ihres

Lebens mindestens eine Synkope und 3 – 8 % aller Notfalleinweisungen erfolgen mit der Verdachtsdiagnose einer

Synkope. Für jeden praktisch tätigen Arzt ist es daher erforderlich, diese heterogene Patientengruppe sicher evaluieren

zu können. Durch eine anamnestische Risikostratifizierung und strukturierte Untersuchung der Patienten ist

es möglich, überflüssige medizinische Tests und häufig auch die stationäre Aufnahme zu vermeiden.

Definition

Die Synkope ist definiert als vorübergehender,

selbst-limitierender Bewusstseins- und

Tonusverlust. Sie tritt plötzlich auf, die

Erholung verläuft spontan, komplett und

gewöhnlich rasch. Der zugrunde liegende

Mechanismus ist stets eine zerebrale Minderperfusion,

die aber unterschiedliche

Auslöser haben kann.

Epidemiologie

In einer Analyse des Framingham-Registers

zeigte sich eine Inzidenz von 6,2 pro 1.000

Personenjahre mit einer deutlichen Altersabhängigkeit,

über 80 Jahren steigt sie auf

mehr als 18‰ an. Die Vitalprognose von

Patienten mit einer Synkope ist abhängig

von ihrer Ätiologie: So liegt die Ein-Jahres-

Mortalität bei Patienten mit einer kardialen

Ursache bei ca. 20 % gegenüber 0 – 12 % bei

nicht-kardialer Synkope. Oft ist die Synkope

ein einmaliges Ereignis. Während einer

Nachbeobachtung von drei Jahren kommt

es nur bei etwa einem Drittel der Betroffenen

zu einem Rezidiv. Bei Synkopen besteht

526

ein Risiko für Sekundärverletzungen, häufig

handelt es sich um leichte Verletzungen,

aber auch Frakturen oder Verkehrsunfälle

werden bei bis zu fünf Prozent der Betroffenen

beobachtet.

Differentialdiagnose und Klassifikation

Abzugrenzen von der Synkope sind nichtsynkopale

Bewusstseinsstörungen, insbesondere

ein epileptischer Anfall. Aber auch

eine metabolische Entgleisung (z. B. Hypoglykämie)

oder eine transiente ischämische

Attacke kann mit einer Synkope verwechselt

werden. Daneben muss bei jeder Einweisung

wegen Synkope ein akuter kardialer

Notfall, wie z. B. eine Lungenembolie

oder ein Myokardinfarkt ausgeschlossen

sein.

Besteht nur ein transienter Bewusstseinsverlust

bei erhaltenem Tonus, handelt es

sich häufig um fokale zerebrale Anfälle

oder Intoxikationen. Umgekehrt kann auch

ein Sturz ohne primären Bewusstseinsverlust,

z. B. im Rahmen einer Kataplexie, bei

sogenannten „drop attacks“ oder im Rah-

men psychogener Anfälle auftreten. Diese

Krank heitsbilder erfüllen nicht die Kriterien

einer manifesten Synkope. Synkopen

werden terminologisch anhand des vermuteten

pathophysiologischen Mechanismus

unterschieden (Tab. 1).

Spezifische neurologische Ursachen

der Synkope

Synkopen können im Rahmen spezifischer

neurologischer Krankheitsbilder auftreten,

hier steht dann die Behandlung des

Grundleidens im Vordergrund. Beim M.

Parkinson, insbesondere aber bei den Multisystematrophien

und der Demenz mit

Lewy-Körperchen ist die Degeneration

autonomer Hirnstammzentren und der

sympathisch-noradrenergen Neurone eine

wesentliche Ursache. Die orthostatische

Hypotonieneigung kann zudem durch

Medikamente wie Dopamin-Agonisten

noch verstärkt werden. Bei peripheren

Neuropathien sind die autonomen Faseranteile

betroffen und bei spinalen Läsionen

die aszendierenden und deszendierenden

autonomen Bahnverbindungen. Beim Sub-


Tabelle 1: Pathophysiologische Einteilung der Synkopen (mod. nach Seidel, et al.)

Neurokardiogene Synkope (> 25 %) ■ Kardioinhibitorische Form

■ Vasodepressorische Form

■ Situationsynkope (Schreck, Niesen, Husten, Erbrechen,

Miktion, Defäkation)

Orthostatische Synkope (ca. 10 %) ■ Autonome Dysregulation (Unfähigkeit des autonomen Nervensystems

zur adäquaten Vasokonstriktion)

- primär

- sekundär (z. B. diabetische Neuropathie, Amyloidose,

M. Parkinson)

■ Volumenmangel (Situativ, Hämorrhagie, Diarrhoe)

■ Medikamenteninduzierte / aggravierte orthostatische Hypotonie

Rhythmogene Synkope (ca. 15 %) ■ Syndrom des kranken Sinusknotens

■ AV-Überleitungsstörungen

■ Supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardien

■ Isolierte rhythmogene Syndrome

(z. B. Brugada-Syndrom, Long QT-Syndrom)

■ Medikamenteninduzierte Proarrhythmie (tachy- oder bradykard)

Synkopen bei struktureller Herzerkrankung ■ Klappenfehler (Aortenklappenstenose)

(ca. 5 %) ■ Obstruktive Kardiomyopathie

■ Myxom

Zerebrovaskuläre Synkope (ca.1 – 3 %) ■ Subclavian-Steal-Syndrom

■ Vertebralis-Stenose / Verschluss

clavian-Steal-Syndrom besteht eine hoch -

gradige Stenose oder ein Verschluss der

A. subclavia proximal des Abgangs der A.

vertebralis. Bei Armarbeit führt dies zur

Stromumkehr mit Abzug von Blut aus dem

vertebrobasilären Bereich. Hier ist jedoch –

vergleichbar zur Vertrebralisstenose –

neben der Synkope oft auch Schwindel ein

Leitsymptom.

Anamnese

Die Anamnese stellt die Grundlage der

Diagnostik dar. Zunächst sollte die Diag -

nose Synkope gesichert werden, insbesondere

die Abgrenzung zum epileptischen

Anfall ist wesentlich. Bei einer Synkope

besteht eine kurze antegrade Amnesie,

unmittelbar danach ist der Patient wieder

wach und sofort reorientiert und kann sich

meist wieder ohne fremde Hilfe aufrichten.

Bei einem generalisierten tonisch-klonischen

Anfall dauert die Bewusstlosigkeit

ein bis drei Minuten und auch die post -

iktale Reorientierungsphase hält deutlich

länger (> 5 Minuten) an als bei der Synkope.

Anhaltende Blickwendung und rhyth-

mische generalisierte Myoklonien über ein

bis zwei Minuten sowie ein Zungenbiss

sprechen für einen Krampfanfall. Bei

schweren Insulten, vor allem bei einer Subarachnoidalblutung,

kommt es oft ini tial

zu einer kurzen Bewusstlosigkeit. Danach

klart der Patient relativ rasch wieder auf,

hat aber im Gegensatz zur Synkope in der

Regel weiter bestehende neurologische

Ausfälle.

Neben den Begleitumständen der Synkope

wie Umgebungssituation und initiale Körperposition

sollten Prodromi, Dauer und

vegetative Symptome ermittelt werden. In

der erweiterten Anamnese wird nach vorhergehenden

Ereignissen, Anfallshäufigkeit

und insbesondere nach vorbekannten

kardiovaskulären oder neurologischen

Begleiterkrankungen gefragt. Bei Fehlen

einer kardialen Vorgeschichte ist eine kardiale

Ursache der aktuellen Synkope mit

über 90-prozentiger Sicherheit ausgeschlossen.

Eine ausführliche Medikamenten -

anamnese, die Familienanamnese und

sofern möglich eine Fremdanamnese sind

obligat.

Kardiologie/Neurologie

Herzrasen als Hinweis auf eine rhythmogene

Synkope wird selten bemerkt, allerdings

sollte bei dieser Angabe auch die

Möglichkeit eines paroxysmalen Vorhofflimmerns

differentialdiagnostisch bedacht

werden. Belastungsinduzierte Synkopen

können auf eine Obstruktion der Ausflussbahn

(z. B. obstruktive Kardiomyopathie

oder Aortenklappenstenose) hinweisen.

Im Falle rezidivierender Bewusstseinsstörungen

kann es hilfreich sein, wenn Angehörige

diese Anfälle, zum Beispiel mit der

Video-Funktion eines Handys, aufzeichnen.

Diagnostik

Das Ziel der Basisdiagnostik ist es, die Diagnose zu

sichern und die Prognose des Patienten abzuschätzen.

Die drei Hauptfragen sind:

■ Ist der Bewusstseinsverlust tatsächlich auf

eine Synkope zurückzuführen?

■ Liegt eine organische Herzerkrankung vor?

■ Gibt es anamnestische oder klinische

Zeichen, die eine bestimmte Genese sehr

wahrscheinlich machen?

Die körperliche Untersuchung sollte mit

einer neurologischen Befunderhebung

beginnen. Internistisch ist auf die Vitalzeichen

(inkl. Temperatur), Hydratationszu -

stand, Herzfrequenz und -rhythmus sowie

auf pathologische Geräusche über dem

Herz und den Gefäßen zu fokussieren. Die

europäischen Leitlinien sehen die Messung

des Blutdruckes im Stehen und Liegen vor,

527


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Tabelle 2: EKG-Veränderungen, die auf eine

kardiovaskuläre Ursache hinweisen können

■ Bifaszikulärer Block

■ Kompletter Linksschenkelblock

■ AV-Block II. Grades Typ Mobitz und AV Block

III. Grades

■ Verlängertes QT-Interval (QTc > 460 ms)

■ Pathologische Q-Wellen als Hinweis auf einen

abgelaufenen Myokardinfarkt

■ Morphologische Hinweise auf Hypertrophe

Kardiomyopathie (Terminale T-Negativierung in

den Brustwandableitungen)

■ Morphologische Hinweise auf Brugada-Syndrom

(Rechtsschenkelblock mit Hebung des ST-Segmentes

in V1–3)

■ Morphologische Hinweise auf eine arrhythmogene

rechtventrikuläre Kardiomyopathie (Negative

T-Wellen rechtspräkordial, selten: Epsilon-Welle)

■ Bei Schrittmacherpatienten: Zeichen der

Schrittmacherdysfunktion

wobei dieses Screening auf orthostatische

Regulationsstörung sehr unspezifisch ist.

Bei jedem Patienten mit Synkope sollte

eine 12-Kanal-EKG-Registrierung erfolgen.

Als pathologisch gelten hierbei die in Tab.

2 aufgeführten Befunde. Wegen der prog -

nostischen Bedeutung einer kardiogenen

Synkope ist bei neu aufgetretenen oder

nicht vorbekannten pathologischen Befunden

meist eine stationäre Abklärung erforderlich.

Laborchemische Untersuchungen sind nur

indiziert bei Verdacht auf einen kardialen

oder neurologischen Notfall, sowie bei

Hinweisen auf Blutung oder metabolische

Entgleisung.

Bei 20 – 30 % der Patienten mit Synkopen

kann allein aufgrund von Anamnese und

Basisdiagnostik die Ursache der Synkope

bestimmt werden. Bei voller Restitutio und

unauffälligen Befunden kann zusätzlich ein

Großteil der erst- oder einmaligen Synkopen

ambulant abgeklärt werden.

Die Erfordernis weiterer Untersuchungen

ist im Flussdiagramm (Abb. 1) zusammengefasst.

528

Apparative Untersuchungen

Echokardiographie

Indikation bei V. a. strukturelle Herz -

erkrankung zur Bestimmung der links -

ventrikulären Pumpfunktion, der Herzklappenfunktion

und der Zeichen einer

rechtsventrikulären Belastung. Bei Patienten

mit hochgradig reduzierter linksventrikulärer

Pumpfunktion (EF < 30 %) sollte die

Indikation zur Implantation eines Defibrillators

(ICDs) evaluiert werden.

Ergometrie

Indiziert primär nur bei V. a. rhythmogene

Synkope ergibt die Ergometrie oft nur

indirekte Hinweise, z. B. auf Sinusknotenerkrankung

bei Nachweis einer Frequenz -

inkompetenz oder eines progredienten AV-

Blocks.

Langzeitelektrokardiogramm

und Ereignisrekorder

Durch das Holter-EKG lässt sich nur relativ

selten eine eindeutige Beziehung zwischen

dem beobachteten Rhythmus und

dem klinischen Ereignis (Symptom-Rhythmus-Korrelation)

erzielen. In einer Meta -

analyse gelang dieses bei 19 % der Patienten,

wobei in 15 % der Fälle durch den

Abb. 1: Diagnostischer Algorithmus der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie

Nachweis eines normalen Sinusrhythmus

im Moment des Symptoms eine rhythmogene

Ursache ausgeschlossen werden

konnte. Die Indikation zum implantier -

baren Ereignisrekorder besteht bei häufig

rezidivierenden Synkopen mit dringendem

V. a. rhythmogene Genese und struktureller

Herzerkrankung. Die Vorteile dieser Geräte

bestehen in der Aufzeichnungsdauer von

bis zu 24 Monaten und in der automatischen

Registrierung aufgrund voreingestellter

EKG-Frequenzgrenzen. Hiermit

gelingt bei 25 – 40 % der Patienten eine

Symptom-Rhythmus-Korrelation. Nachteilig

sind die Notwendigkeit eines kleinen

operativen Eingriffes und die noch hohen

Kosten.

Kipptischuntersuchung

Die Kipptischuntersuchung ist ein Provokationstest

der langsamen vasomotorischen

Reflexe. Der Test gilt als „positiv“

wenn während 45-minütigen Stehens in

70° Schräglage eine Synkope eintritt. Man

unterscheidet anhand des simultan registrierten

Blutdrucks und Pulses:

1. die kardioinhibitorische Form mit

Bradykardie /Asystolie und

2. die vasodepressorische Form mit

RR-Abfall ohne Bradykardie.


BU

Überschneidungen dieser Formen sind

häufig. Eine Indikation für die Kipptischuntersuchung

besteht insbesondere für

Patienten mit häufig wiederkehrenden

Synkopen unklarer Genese.

Elektrophysiologische Untersuchung

Die elektrophysiologische Untersuchung

ist nur indiziert, wenn die Basisdiagnostik

den Verdacht auf eine paroxysmale regelmäßige

Tachykardie nahelegt.

Erweiterte neurologische Diagnostik

Untersuchungen wie Dopplersonographie

der Halsgefäße, EEG, oder cerebrale Bildgebung

haben in der Primärdiagnostik

keinen Stellenwert und sind primär bei

V. a. epileptischen Anfall oder bei älteren

Patienten mit wiederholten Synkopen ohne

andere Ursache gerechtfertigt.

Therapie der vasovagalen Synkope

Zur Behandlung nachgewiesener struktureller

Herzerkrankungen sowie zu den

gängigen ICD- und Schrittmacherindikationen

wird auf die einschlägigen Leitlinien

verwiesen.

Jüngere Patienten mit vasovagaler Synkope

besitzen eine gute Prognose. Sie sollten

auf mögliche auslösende Situationen

hinge wiesen werden, eine ausreichende

Flüssigkeitsaufnahme wird empfohlen.

Bei prodromalen Symptomen kann durch

An spannen der Unterschenkelmuskulatur

das venöse Pooling reduziert werden.

Durch Stehtraining kann eine Reduktion

synko paler Ereignisse erzielt werden.

Gegebenenfalls kann durch zusätzliche

kochsalzreiche Kost eine Volumenexpansion

erzielt werden.

In der medikamentösen Therapie besteht

kein gesichertes Therapiekonzept. Neben

Betablockern, Serotonin-Rückaufnahme-

Hemmern und Fludrocortison, einem synthetischen

Mineralokortikoid, kommt der

Alpha-Agonist Midodrin zum Einsatz.

Eine Schrittmacherindikation bei vasovagalen

Synkopen führt oft zur Konversion

der bradykarden in die vasodepressorische

Form und hat sich in prospektiven Studien

als nicht effektiv erwiesen.

Kontakt

PD Dr. Gerian Grönefeld

Kardiologie

Asklepios Klinik Barmbek

Rübenkamp 220

22291 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 48 11

Fax (0 40) 18 18-82 48 19

Kardiologie/Neurologie

Abb. 2: Registrierung einer Pause > 7 s bei Sick Sinus

Syndrom im „Ereignisrekorder

Literatur

Brignole M, Alboni P, Benditt DG et al. Guidelines on

management, diagnosis and treatment of syncope – update

2004. Executive summary. The task force on syncope, European

society of cardiology. Eur Heart J. 2004; (25): 2054-72.

Seidl K, Schuchert A, Tebbenjohanns J, Hartung W. Kommentar

zu den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von

Synkopen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie

2001 und dem Update 2004. Z Kardiol 2005; (94): 592-612.

Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al. Incidence and

prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; (347): 878-87.

E-Mail g.groenefeld@asklepios.com

529


Medtropole | Ausgabe 13 Januar | April 2008 2008

Personalia

Asklepios Klinik Nord:

Neuer Chefarzt der medizinischen Geriatrie

Am 1. Februar 2008 übernahm Dr. Peter Flesch (56) als Nachfolger

von Priv.-Doz. Dr. Werner Hofmann die Leitung der Abteilung für

medizinische Geriatrie in der Asklepios Klinik Nord. Flesch wurde

in Heidelberg geboren, ist verheiratet und Vater zweier Töchter.

Nach seinem Studium in Münster und Hamburg war er Medizi -

nal assistent in der Chirurgischen Abteilung des Kreiskrankenhauses

Wedel und in der I. Medizinischen Abteilung des AK Altona

unter Prof. Krecke. Seine Weiterbildung zum Facharzt für Innere

Medizin und für Physikalische und Rehabilitative Medizin mit

Zusatzbezeichnung Geriatrie absolvierte Flesch im AK Altona, im

AK Eilbek sowie im AK Barmbek. Dabei durchlief er die Fachabteilungen

für Urologie, Gastroenterologie, Nephrologie, Radiologie

und Kardiologie. 1992 wechselte Flesch als Oberarzt ins Richard-

Remé-Haus, Klinik für Geriatrie, deren Leitung er ein Jahr später

übernahm. Dr. Flesch ist Geriater aus Leidenschaft und wird sich

für die bessere Vernetzung ambulanter und stationärer Therapieangebote

einsetzen. Gemeinsam mit Dr. Claus Wächtler, Chefarzt

der geronto-psychiatrischen Abteilung, und den Mitarbeiterinnen

und Mitarbeitern der beteiligten Abteilungen wird er das Zentrum

für Ältere inhaltlich weiter entwickeln und ausbauen.

530

Kontakt

Dr. Peter Flesch

Medizinische Geriatrie

Tel. (0 40) 18 18-87 23 14

Fax (0 40) 18 18-87 20 52

E-Mail p.flesch@asklepios.com

Asklepios Klinik St. Georg:

Neuer Chefarzt der Radiologie

Priv.-Doz. Dr. Dietmar E. Kivelitz (41) leitet seit dem 1. Februar

2008 als Nachfolger von Prof. Dr. Hermann Vogel das Albers-

Schönberg-Institut für Strahlendiagnostik in der Asklepios Klinik

St. Georg. Kivelitz wurde in Paderborn geboren. Er studierte

Humanmedizin an der Universität Münster, absolvierte seine AiP-

Zeit im Sanitätszentrum 303 der Bundeswehr (Augustdorf) sowie

in der Allgemeinchirurgie des General Hospital von Hartlepool,

England. Ein Jahr seiner Weiterbildung absolvierte Kivelitz in der

Neurochirurgie der General Hospitals in Middlesbrough und

Newcastle, bevor er 1994 ins Institut für Radiologie der Charité

wechselte. 1996 führte ihn ein Visiting Fellowship für ein Jahr nach

Detroit, Michigan in die Diagnostische Radiologie des William

Beaumont Hospitals, Royal Oak. Seit 1997 arbeitete er wieder an

der Berliner Charité, als wissenschaftlicher Mitarbeiter, als Oberarzt

(seit 2001) und zuletzt als Teamleiter Modalitätenmanagement

MRT aller Institute und radiologischen Kliniken der Charité.

Von 2006 bis 2007 leitete Kivelitz kommissarisch die Abteilung für

Radiologie am Herzzentrum des Universitätsklinikums Leipzig.

In seiner wissenschaftlichen Arbeit beschäftigte sich Kivelitz unter

anderem mit der Beurteilung der Sicherheit von Koronarstents

und Thermodilutionskathetern im MRT sowie der Darstellung

aktiver Stents im MRT. Seine fachlichen Schwerpunkte liegen in

der innovativen Schnittbilddiagnostik vor allem der kardialen

Magnetresonanz- und Computertomographie sowie der muskuloskelettalen

Bildgebung einschließlich CT-gestützter Interventionen

an der Wirbelsäule. In St. Georg wird Kivelitz mit seinem Team

zunächst die moderne Schnittbilddiagnostik weiter ausbauen.

Kontakt

Priv.-Doz. Dr. Dietmar E. Kivelitz

Albers-Schönberg-Institut

für Strahlendiagnostik

Asklepios Klinik St. Georg

Lohmühlenstraße 5

20099 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-85 23 18

Fax (0 40) 18 18-85 41 92

E-Mail: d.kivelitz@asklepios.com


Die Lernkurve

in der Hüftendoprothetik

Prof. Dr. Christian Flamme

Während die Operation mit Knochenzement

unter Beachtung gewisser Grundregeln

nahezu immer zu einer ausreichenden

Primärstabilität führt, erfordert die erfolgreiche

zementfreie Implantation erheblich

mehr Aufwand und operatives Geschick.

Bereits die sorgfältige präoperative Planung

und die Auswahl der passenden Prothese

ist von erheblicher Bedeutung. [6,8,9]

Besonders im Revisionsfall ist eine primär

zementfreie Implantation von großem Vorteil,

da eine gelockerte zementfrei implantierte

Prothese mit erheblich weniger Aufwand

gewechselt werden kann.

Die endoprothetische Versorgung des

Hüftgelenkes ist heute sehr verbreitet.

Zahlreiche Firmen bieten Standardschaftprothesen,

aber auch Kurzschaftprothesen

und Kopfkappenprothesen an, die je nach

Alter, Knochenqualität, biomechanischer

Situation und Ansprüchen der Patienten

ihre Anwendung finden. Die Vielfalt des

Angebotes verschiedener Prothesentypen

mindert jedoch die Erfahrung des Operateurs

mit der jeweiligen Prothese. Daher

stellt sich die Frage, wie viel Erfahrung ein

Chirurg oder Orthopäde benötigt, um ein

verlässliches und befriedigendes Operationsergebnis

mit einer Hüfttotalendoprothese

zu erzielen.

Zu Lernkurven in der Hüftendoprothetik

gibt es bislang nur sehr wenige Angaben.

Beim Vergleich zweier Gruppen mit jeweils

50 Implantationen durch zwei Operateure

kamen Callaghan et al zu dem Schluss, dass

trotz radiologisch nachweisbarer Verbesserung

der Implantationsqualität das klinische

Ergebnis der Patienten nach zwei Jahren

unverändert blieb. [10] Andere Autoren

wie Salai et al wiesen sowohl eine klinische

als auch eine radiologische Lernkurve

nach, das Zeitintervall der Nachuntersuchungen

lag aber bei 15 bis 20 Jahren. [8,9]

Ziel der vorliegenden Studie ist es daher,

Orthopädie

Hüftendoprothesen werden bereits seit über 50 Jahren mit großem Erfolg eingesetzt. Bis heute gilt die zementierte

Charnley-Prothese als Goldstandard der zementierten Hüftendoprothetik. [1–4] Zahlreiche Publikationen aus den

70er-Jahren berichten über ermutigende Kurzzeitergebnisse der Charnley-Prothese oder ähnlicher Verfahren. Für

die postoperativen allgemeinen Komplikationen wie Infekt oder Venenthrombose wurden befriedigende Therapien

entwickelt. [4] Die Lösung anderer Probleme, vor allem der aseptischen Prothesenlockerung, erwies sich als schwieriger.

Bald wurde der Knochenzement als schwächstes Glied der Verankerungskette erkannt. Daher lag der Fokus

der weiteren Entwicklung zunehmend auf zementfreien Implantationsmöglichkeiten der Endoprothese. [6,7]

die Charakteristiken der Lernkurve in der

Hüftendoprothetik, ihre Länge, ihre

bestimmenden Faktoren und klinischen

Auswirkungen zu beschreiben. Im Rahmen

einer prospektiven Studie mit der jeweiligen

Einführung der neuen Prothesen

(BiContaktschaft der Firma Aesculap,

Schenkelhalsprothese Typ Cut der Firma

Eska) wurden die operativen Komplikationen

unterschiedlich erfahrener Operateure

mit den beiden Prothesen erfasst und analysiert.

Material und Methode

In einer ersten Studie wurden insgesamt

168 zementfrei implantierte Hüften des

Schaftsystems BiContakt der Firma Aesculap

prospektiv analysiert. Alle Komplikationen

dreier Operateure mit unterschiedlichen

Erfahrungen in der Hüftendoprothetik

(20 Jahre Erfahrung, 10 Jahre Erfahrung,

Assistent ohne Erfahrung mit Facharztas-

531


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

%

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Abb. 1: Komplikationsrate nach Hüfttotalendoprothese

im Vergleich zwischen den ersten 84 und den folgenden

84 Patienten.

sistenz) wurden konsekutiv erfasst. In

einer zweiten Studie wurden 51 Hüften

(41 Patienten) mit der unzementiert eingebrachten

Schenkelhalsprothese Typ Cut

versorgt. Diese Patienten wurden ausschließlich

von einem sehr erfahrenen

Operateur operiert. Von allen Patienten

wurden prä- und postoperative Röntgenaufnahmen

ausgewertet sowie die vorliegenden

Patientenakten.

Ergebnisse

Abb. 1 zeigt die Auflistung der intraoperativen

Komplikationen des BiContaktschafts

in zwei Gruppen, nämlich den ersten 84

und den zweiten 84 operierten Patienten.

Mit Ausnahme der Confissurrate und Beinverkürzungen

traten alle Komplikationen

in der zweiten Gruppe statistisch signifikant

seltener auf.

In Abb. 2a sind die Komplikationen des

sehr erfahrenen Operateurs prozentual bei

den ersten fünf Operationen sowie die

Komplikationen aller nachfolgenden Operationen

den Komplikationen der zweiten

Hälfte der untersuchten Operation – unter

der Annahme, dass die zweite Hälfte der

Operationen sicher dem Abschluss der

Lernkurven entspricht – gegenübergestellt.

An der Gegenüberstellung ist zu erkennen,

dass die Komplikationsraten nach fünf

Operationen noch nicht dem Ende der

Lernkurve (zweite Hälfte aller Operationen)

entsprach. Daher vergleicht Abb. 2b

532

p=0.03*

p=0.106

p=0.011*

Trochanterabriss Schaftfissur Zu kleine

Prothese

p=0.2

00- 84

85-168

p=0.01*

Beinverlängerung Beinverkürzung

%

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Abb. 2a: Komplikationsrate für den BiContaktschaft des

sehr erfahrenen Operateurs von den ersten fünf Operationen,

allen nachfolgenden und der zweiten Hälfte der

Operationen.

die ersten zehn Operationen mit allen folgenden

und der zweiten Hälfte der Operationen.

Auch hier zeigt sich eine deutliche

Diskrepanz in der Abfolge der Komplikationen

zwischen denen nach zehn Operationen

folgenden Komplikationen und

denen der zweiten Hälfte. Erst in Abb. 2c

nach 20 durchgeführten Operationen

glichen sich die Kurven deutlich an, abgesehen

von einer nach 20 Operationen noch

erkennbar höheren Rate zu kleiner Schäfte.

Die gleiche Analyse wurde für den erfahrenen

Operateur und den Assistenten mit

Facharztassistenz durchgeführt. Die Ergebnisse

waren vergleichbar mit denen des

sehr erfahrenen Operateurs. Die Analyse

dieser Daten ergab, dass die Länge der

Lernkurve bei Neueinführung des Schaftsystemes

Typ BiContakt der Firma Aesculap

20 Operationen beträgt – unabhängig von

der Erfahrenheit des Operateurs.

Der Vergleich der Komplikationsrate der

ersten 25 operierten Patienten mit der der

folgenden 26 operierten Patienten bei der

Schenkelhalsprothese Typ Cut ist in Abb. 3

dargestellt. Für die Komplikationen Beinverlängerung

(über 5 mm) und zu kleine

Prothese ist eine Reduktion der Komplikationsrate

in der zweiten Hälfte der versorgten

Prothesen deutlich zu erkennen, dies

gilt nicht für die Komplikation Schaftfissur.

Abb. 4 vergleicht die Komplikationsraten

nach 20 und nach 25 durchgeführten Operationen.

Hier ist ein deutlicher Unterschied

erkennbar, sodass festzuhalten ist, dass die

00-05

06-69

35-69

Trochanter. Schaftfissur zu kleine Prot. Beinverl. Beinverkürzung

%

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Abb. 2b: Komplikationsrate des erfahrenen Operateurs

von den ersten zehn Operationen, allen folgenden und

der zweiten Hälfte der Operationen.

Lernkurve bei Neueinführung des Schenkelhalsprothesensystems

Cut etwa 25 Operationen

benötigt.

Diskussion

00-10

11-69

35-69

Trochanter. Schaftfissur zu kleine Prot. Beinverl. Beinverkürzung

Die Effizienz von Lernkurven wird für

einige Verfahren der orthopädischen Chirurgie

wie die Versorgung mit einer Prothese

nach Schenkelhalsfraktur, für die Knie -

endoprothetik und die mehrdimensionale

periacetabuläre Osteotomie beschrieben.

[12,13,14] Aus den Daten der hier

publizierten Studie können folgende

Schlussfolgerungen gezogen werden:

1. In der zementfreien Hüftendoprothetik

existiert eine Lernkurve.

2. Die Länge der Lernkurve (nicht die

Qualität des Ergebnisses) ist unabhängig

von der Erfahrenheit des Operateurs.

3. Die Lernkurve bei Neueinführung des

BiContaktschaftsystemes beträgt etwa

20 Operationen.

4. Die Lernkurve bei Neueinführung

einer Schenkelhalsprothese Typ Cut

beträgt etwa 25 Operationen.

Zur Verkürzung der Lernkurve des Operateurs

existieren diverse Ansätze. Bei einigen

sehr komplizierten Operationen mag

ein Kadavertraining, wie es Hussell et al.

vorschlagen, sinnvoll sein. [13] Für die

Hüft endoprothetik ist eine intensive prä -

operative Planung für die Verkürzung der


%

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55

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45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Abb. 2c: Komplikationsrate des sehr erfahrenen Operateurs

von den ersten 20 Operationen, allen nachfolgenden

Operationen und der zweiten Hälfte der Operationen.

Lernkurve, aber auch für jede einzelne

folgende Operation von eminenter Bedeutung.

[8,15] Wegen des negativen Einflusses

einer hohen Zahl von Operateuren auf das

Gesamtergebnis [16] sollte bei Einführung

eines neuen Systems die Zahl der beteiligten

Operateure klein gehalten werden.

Abschließend trägt ein intensiver Erfahrungsaustausch

innerhalb der Klinik, aber

auch klinikübergreifend zu einer nennenswerten

Verkürzung der Lernkurve in der

Endoprothetik bei.

Literatur

00-20

21-69

35-69

Trochanter. Schaftfissur zu kleine Prot. Beinverl. Beinverkürzung

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arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1950 May;

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prothesis. South Med J. 1952 Nov; 45(11): 1015-9.

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performed 1978-1990. Acta Orthop Scand. 1993 Oct; 64(5):

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Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1993; 131(6): 483-7.

[7] Flamme CH, Wirth CJ. Arthrosis deformans. In: Therapiehandbuch.

Domschke W, Hohenberger W, Meinertz T,

Possinger K, Reinhard D, Tölle R (Ed.) 1998; N13/14

12

10

8

6

4

2

0

Abb. 3: Komplikationsrate nach Hüfttotalendoprothese

Typ Cut im Vergleich zwischen den ersten 25 und den

folgenden 26 Patienten.

Komplikationen in %

Trochanterabriss 7

Schaftfissur 13

Beinverlängerung 10

Beinverkürzung 10

Zu kleine Prothese 23

Luxation 1

Thrombose 1

Embolie 1

Tabelle 1

12

4

5

[8] Coventry MB. Lessons learned in 30 years of total hip

arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1992 Jan; (274): 22-9.

[9] Robinson RP, Lovell TP, Green TM. Hip arthroplasty

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[10] Callaghan JJ, Heekin RD, Savory CG, Dysart SH, Hopkinson

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with uncemented primary porous-coated anatomic

total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1992 Sep;

(282): 132-44.

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l’étude des résultats des opérations mobilisatrices de la

hanche. Rev Chir Orthop 1949; 35: 541-8.

[13] Hussell JG, Rodriguez JA, Ganz R. Technical complications

of the bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop

Relat Res. 1999 Jun; (363): 81-92.

3

0-25

26-51

Beinverläng. zu kleine Proth. Schaftfissur

1

3

45

40

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30

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20

15

10

5

0

Beinverläng. zu kleine Proth. Schaftfissur

Kontakt

Prof. Dr. Christian Flamme

Chefarzt Abteilung Orthopädie und

Unfallchirurgie

Asklepios Klinik Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 25 31

Fax (0 40) 18 18-86 30 80

E-Mail: c.flamme@asklepios.com

Orthopädie

0-20

21-51

26-51

Abb. 4: Komplikationsrate des sehr erfahrenen Operateurs

für die Schenkelhalsprothese Typ Cut von den

ersten 20 Operationen, allen folgenden und der zweiten

Hälfte der durchgeführten Operationen.

[14] Lewold S, Knutson K, Lidgren L. Reduced failure rate

in knee prosthetic surgery with improved implantation

technique. Clin Orthop Relat Res. 1993 Feb; (287):94-7.

[15] Stromquist B, Nilsson LT, Thorngren KG. Femoral

neck fracture fixation with hook-pins. 2-year results and

learning curve in 626 prospective cases. Acta Orthop Scand

1992; 63(3): 282-7.

[16] Gerritsma-Bleeker CL, Deutman R, Mulder TJ, Steinberg

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follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2000 Jan; 82(1): 97-102.

533


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Helicobacter pylori –

Gefahr oder Chance?

Dr. Thomas Schneider, Miriam Zammar

H. pylori ist ein Spiralbakterium, das ausschließlich die Magenschleimhaut (Antrum, Korpus, Cardia) besiedelt.

Es löst eine chronisch aktive Gastritis (Typ B-Gastritis) aus, ist die Hauptursache des menschlichen Zwölffingerdarmgeschwürs

(Ulcus duodeni) und führt zum Magenkarzinom. Aufgrund dessen wurde H. pylori von der WHO

1994 als Kanzerogen 1. Ordnung eingeordnet. [2]

Abb. 1: Antrumgastritis mit Erosion und follikulären lymphatischen Hyperplasien

Abb. 2: Follikuläre lymphatische Hyperplasien (FLH) sind in der Frühphase massiv

Abb. 3: Zwölffingerdarmgeschwür, blutete (Forrest 3) HB-wirksam bei Mädchen 12 a

Abb. 4: H. pylori-Infekton an der Kardia führt zu gastroösophagealem Reflux

Es ist davon auszugehen, dass H. pylori

auch eine Gefahr für Kinder darstellt, denn

das wesentliche Alter für die Erstinfektion

ist die Kindheit. Es folgt eine Phase von

Infektion, Spontaneradikation und Re -

infektion. So steigt die Prävalenz vom

zweiten zum dritten Lebensjahr von zehn

auf 32 Prozent, um dann wieder abzufallen.

Die Behandlung ist nicht einfach: Um eine

Eradikation von über 90 Prozent zu erreichen,

müssen zwei Antibiotika plus ein

Protonenpumpenhemmer mindestens über

sieben Tage gegeben werden. Und das ist

nicht das Hauptproblem: In den vergangenen

zehn Jahren stieg die Resistenz von

H. pylori gegen Antibiotika alarmierend

an, auch bei Kindern. [4] Während sich bei

Erwachsenen die Resistenztestung mehr

534

1 2 3 4

und mehr durchsetzt, werden Kinder noch

vorwiegend „blind“ behandelt. Die Kinderklinik

der Asklepios Klinik Nord – Heidberg

beschäftigt sich schon länger mit H.

pylori und testet routinemäßig die Antibiotika-Empfindlichkeit

aus Biopsaten. Dabei

wird eine Sofortinformation durch die PCR

(Clarithromycin- und Ciprofloxacin-Resistenzgen)

gewonnen, anschließend wird H.

pylori nach Kultur im E-Test untersucht.

Dabei ist die Anzucht nicht unkompliziert:

Das mikroaerophile Spiralbakterium benötigt

für eine erfolg reiche Anzucht eine

feuchte Atmosphäre bei 37 °C, mit reduziertem

Sauerstoff (5 – 10 %), Kohlendioxid

(5 – 12 %) und Wasserstoffgehalt (5 – 10 %).

Um die Frage zu klären, ob der E-Test

überhaupt repräsentativ für die Antibiotikaempfindlichkeit

von H. pylori ist, wur-

den ein Transportmedium (Portagerm

pylori) etabliert, ein H. pylori-Arbeitsplatz

eingerichtet und geeignete Medien für den

Vergleich von E-Test, Mikrodilution, Agardilution

und Diskdiffusion hergestellt.

Hier zeigt sich, dass die Mikrodilution

zwar die meisten Resistenzen erfasst,

der E-Test aber das praktikabelste und

schnells te Verfahren mit genügender

Sicherheit ist. Agardilution und Diskdiffusion

ermöglichen bestimmte wissenschaftliche

Untersuchungen, sind für die Routine

aber nicht geeignet. Damit haben wir nun

in der täglichen Praxis erreicht, dass nach

einer Endoskopie schnell, sicher und kostengünstig

alle relevanten Antibiotika aus

Biopsien (Antrum und Kardia) getestet

werden können. [3]


Resistenz bei Clarithromycin - eigene Ergebnisse

100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%

Kinder

Erw.

Kinder

Erw.(15)

Kinder

Erw.(15)

Kinder

Erw.(15)

ET MD AD DD

Wann endoskopieren und die Resistenz

testen?

Die aktuellen Daten zeigen für Kinder eine

Resistenz gegenüber Clarithromycin ® in

24 Prozent der Fälle und gegenüber Metronidazol

® in 25 Prozent vor der ersten Be -

handlung. [1,6] Damit würde das etablierte

Vorgehen „erst behandeln und bei Therapieversagen

endoskopieren“ zu einem

Therapieversagen bei etwa 20 – 30 % der

Kinder führen, unabhängig von Einnahmeproblemen.

Es sollte also jeder endoskopiert werden,

der positiv getestet wird. Der Test ist indiziert

bei Beschwerden, die auf eine H. py -

lo ri-Infektion hindeuten. Die Symptome

sind bei Kindern meist uncharakteristisch:

Series5

Series6

Series7

Resistenz-Studie (Brea)

Prozent

5 6 7

Abb. 5: E-Test (eigene Untersuchung) – Helicobacter pylori Metronidazol ® sensibel

Abb. 6: E-Test (eigene Untersuchung) – Helicobacter pylori Metronidazol ® intermediär = resistent

Abb. 7: E-Test (eigene Untersuchung) – Helicobacter pylori Metronidazol ® resistent

diffuse Bauchschmerzen, Oberbauchschmerzen,

nächtliches Erbrechen etc.

Dabei bleibt unklar, was H.pylori bereits

bei den betroffenen Kindern angerichtet

hat: Gastritis? Ulzera? Refluxösophagitis?

Auch dies ist nur endoskopisch zu klären.

Fazit

Wir sind der Auffassung, dass bei unklarem

Erbrechen – besonders nachts – und

unklaren Bauchschmerzen auf H. pylori

getestet werden sollte. Findet man den

Keim, muss man auch bei Kindern nach

der Manifestation (Ulkus!) suchen und

heute erst recht auf Resistenzen testen. [5]

Dabei beteiligen wir uns an der bundesweiten

Erfassung von Resistenzen (Resinet).

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2

7

21

20

Kindergastroenterologie

91-93 94-96 97-99 Jahr

28

44

Cla

MTZ

Resistenzlage für Clarithromycin ® (Cla) und Metronidazol ® (Mtz) international

(López-Brea et. al. 2001 [n= 246, Alter 3 – 18 Jahre]) [1]

Kontakt

Dr. Thomas Schneider

Kinderklinik + Kindergastroenterologe KV

Asklepios Klinik Nord – Heidberg

Tangstedter Landstraße 400

22417 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 33 51 oder -87 33 52

Praxis (0 40) 18 18-87 33 54 oder -87 37 55

Fax (0 40) 18 18-87 34 68, Praxis -87 36 75

E-Mail: th.schneider@asklepios.com

Literatur

[1] López-Brea M, Martínez MJ, Domingo D, Alarcón T.

A 9 year study of clarithromycin and metronidazole resis -

tance in Helicobacter pylori from Spanish children. J Antimicrob

Chemother. 2001 Aug; 48(2): 295-7.

[2] Marshall BJ. The Campylobacter pylori story. Scand J

Gastroenterol Suppl. 1988; 146: 58-66.

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susceptibility testing of Helicobacter pylori. Eur J Clin

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[4] Koletzko S, Richy F, Bontems P et al. Prospective multicentre

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from chronic abdominal pain. Zentralbl Bakteriol. 1993

Sep; 280(1-2): 214-20.

535


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Tumorschmerztherapie:

Neue Entwicklungen helfen – wenn

Ärzte alte Erfahrungen beherzigen

Dr. Ulrich Müllerleile

Misst man den Fortschritt der Tumorschmerztherapie an der Zahl neuer Substanzen, ist das Ergebnis enttäuschend.

Alle heute bekannten und in der Tumorschmerztherapie wichtigen Analgetika gab es auch schon vor 15 Jahren!

Der eigentliche Fortschritt besteht in der Verbesserung der Nutzen-Schaden-Relation – und zwar auf beiden

Seiten: Verstärkung der Wirkung und Verringerung der Nebenwirkungen. Das betrifft vor allem die für die Tumorschmerztherapie

unentbehrlichen starken Opioide.

Verbesserung der Wirkung

Die gebräuchlichen starken Opioide

(Morphin, Hydromorphon, Oxycodon,

Fentanyl, Buprenorphin) sind alle hochwirksam.

Lange Zeit war es aber nicht

möglich, einen gleichmäßigen analgetisch

effektiven Wirkstoffspiegel im Blut herzu -

stellen – mit einfachen, durch den Patienten

zu steuernden Applikationsformen.

Außerdem fehlte ein rasch wirkendes kompatibles

Opiat zur Behandlung des Durchbruchschmerzes.

Das hat sich geändert:

Der erste Schritt war die Entwicklung der

Retardtablette, die den Wirkstoff Morphin

verzögert freisetzt und nur zwei bis drei

Mal am Tag einzunehmen ist. Diese Applikationsform

ist heute der Standard in der

Tumorschmerztherapie. Inzwischen gibt es

Retardtabletten auch für Hydromorphon,

Oxycodon, Tilidin und Tramadol. [1]

Doch orale Retardpräparate erfordern

außer einer guten Compliance auch einen

intakten Gastrointestinaltrakt. Dies ist bei

vielen Tumorpatienten im fortgeschrittenen

Stadium der Erkrankung nicht der Fall.

Eine wesentliche Neuerung war darum die

536

Entwicklung einer transdermalen Applikationsform,

zunächst für Fentanyl, dann für

Buprenorphin. Die modernen Matrix-Pflaster

liefern bei richtiger Anwendung konstante

Wirkstoffspiegel für 72 (Fentanyl)

beziehungsweise 96 Stunden (Buprenorphin)

– unabhängig von der Funktionsfähigkeit

des Gastrointestinaltraktes. Sie sind Mittel

der Wahl bei Patienten mit gestörter intestinaler

Resorption. Voraussetzung ist ein

stabiler Wirkstoffbedarf. Pflaster eignen

sich daher nicht zur Dosisfindung (Titration),

sowohl bei Über- als auch bei Unterdosierung

dauern Korrekturen zu lange.

Wegen der scheinbar einfachen Handhabung

ist bei den Pflastern nach übereinstimmender

Expertenmeinung der Anteil

der Fehlanwendung sehr hoch. [2,4]

Eine interessante Neuentwicklung ist eine

osmotisch wirksame Hydromorphon-Kapsel,

die über eine semipermeable Membran

Wasser aus dem Intestinaltrakt aufnimmt

und den dadurch aufgebauten Druck dazu

verwendet, Hydromorphon langsam in

den Darm abzugeben. Dieser Effekt soll für

24 Stunden ausreichen. [5] Das Gegenteil –

rasche Wirkstoffaufnahme, kurze Wirkung

– ist für die Behandlung des Durchbruchschmerzes

notwendig. Zwar gibt es sublingual

resorbierbares Buprenorphin, dieses

ist aber ungeeignet zur Kombination mit

anderen Opioiden. Am besten ist dies zur

Zeit mit einem Fentanyl-Stick transmucosal

möglich. Die Wirkung soll ähnlich schnell

einsetzen wie die einer i.v.-Injektion (vier

bis fünf Minuten). Das Herausfinden der

richtigen Dosis und die Handhabung überfordern

aber viele Schwerkranke. Sublingual

rasch wirksame Fentanyl-Tabletten

wären eine gute Alternative. Sie werden in

Kürze auf dem Markt erwartet.

Verringerung der Nebenwirkungen

Starke Opioide sind heute besser verträglich.

Das liegt an der oben beschriebenen

Möglichkeit, konstante Blutspiegel zu

erzielen, sowie am besseren Know-how der

Ärzte. Ein weiterer Grund ist die verbesserte

supportive Therapie, von den Antiemetika

bis hin zu den Laxantien. Mittel

der Wahl zur Prophylaxe der Obstipation

ist heute Makrogol. Es verursacht weniger

Blähungen als die ebenfalls wirksame

Lactulose. Eine interessante, aber nicht


unumstrittene Neuerung ist die

feste Kombination eines starken Opiats

(Oxy co don) mit einem Opiatantagonisten

(Na lo xon). Der „Trick“ besteht darin, dass

Naloxon bei oraler Gabe nur an den

Opiod rezeptoren im Gastrointestinaltrakt

wirkt, dann aber in der Leber eliminiert

wird und daher keine die Analgesie hemmende

Wirkung im ZNS entfalten kann.

Ob sich dieser Ansatz in der Praxis wirklich

durchsetzt bleibt abzuwarten. [6]

Auch Koanalgetika sind wichtig: Dazu

zählen insbesondere die bei neuropathischen

Schmerzen wirksamen alten und

neuen (SSNRI-)Antidepressiva sowie alte

und neue Antikonvulsiva (Carbamazepin,

Gabapentin, Pregabalin). [3]

Arzt-Patienten-Verhältnis

Wirklicher Fortschritt ist aber mit den

genannten Entwicklungen nur möglich,

wenn man einige „alte“ Regeln nicht vergisst:

■ Schmerztherapie beginnt mit einer

Schmerzanalyse („den Schmerz verstehen“).

■ Darauf fußt die Auswahl des Medikaments

(oder auch eines ganz anderen

Verfahrens).

■ Nur mit gründlicher Information ist

Mitarbeit des Patienten möglich.

■ Nur permanente Re-Evaluation belegt

den Nutzen.

■ Bei Problemen Spezialistenrat einholen!

■ Angst steigert Schmerzen. Deshalb:

auch wenn es schwierig wird, den

Patienten nicht im Stich lassen!

Literatur

[1] Beck D. Neue Entwicklungen in der Tumorschmerz -

therapie. Zeitschrift für Palliativmedizin. 2003; 4: 43-8.

[2] Clemens KE, Klaschik E. Tumorschmerztherapie – State

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Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien 2008, Deutsche

Krebsgesellschaft (Hrsgb., Zuckschwerdt Verlag München,

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[6] Kraus S. Intelligente Schmerztherapie mit retardiertem

Oxycodon und Naloxon. Schmerztherapie 2006, Sonderheft;

22: 15-7.

Kontakt

Dr. Ulrich Müllerleile

Onkologie und Palliativmedizin

Asklepios Klinik Barmbek

Rübenkamp 220

22307 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 38 30

Fax (0 40) 18 18-82 38 39

E-Mail: u.muellerleile@asklepios.com

Onkologie

537


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Persönlichkeitsstörungen

im Kindes- und Jugendalter

Dr. Emil Branik

Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Kindes- und Jugendalter ist umstritten. Während sie nach der

ICD-10 vor dem 16. – 17. Lebensjahr nicht gestellt werden sollte, ist sie (mit Ausnahme der dissozialen Persönlichkeit)

nach DSM-IV möglich, wenn ihre Merkmale ausgeprägt und anhaltend vorhanden sind. Es wird davon

ausgegangen, dass Persönlichkeitsstörungen eine starke genetische Komponente besitzen, wobei sich die Daten

mehren, dass ihnen eine multifaktorielle Genese zugrunde liegt und in einem erheblichen Teil der Fälle frühe

Traumen nachweisbar sind. Persönlichkeitsstörungen entstehen also in der Interaktion von Anlage und Umwelt.

Dementsprechend müssten sie in der Mehrzahl auch schon in der Kindheit und Jugend zumindest als alters -

typische Phänotypen erkennbar sein.

Der Begriff „Persönlichkeitsentwicklungsstörungen“

[11] versucht das Entwicklungspotenzial

der noch nicht ausgereiften Kinder

und Jugendlichen sowie die therapeutische

Veränderbarkeit zu betonen. Diepold [3]

sprach im Hinblick auf Borderline-Störungen

von „Borderline-Risiken“ und meinte

damit Entwicklungsstörungen, die mit der

narzisstischen, Borderline- und dissozialen

Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter

vergleichbar sind. Paulina Kernberg [6]

versuchte, anhand klinischer Evaluationen

die frühe Diagnostizierbarkeit von Persönlichkeitsstörungen

bereits im Kindesalter

aufzuzeigen. Sie beschrieb dabei Störungen

in sechs grundlegenden Persönlichkeitskomponenten:

Kognition, Affektivität,

Selbstrepräsentation, Objektrepräsentation,

das beobachtende Ich und Empathie. In

der Kinder- und Jugendpsychiatrie stellen

Patienten mit komplexen hyperkinetischen

Störungen, Störungen des Sozialverhaltens,

posttraumatischen Störungen und chronischen

autodestruktiven Syndromen bzw.

Verhaltensweisen, bei denen die vorgenanten

Persönlichkeitsbereiche regelmäßig

erhebliche Entwicklungsdefizite zeigen,

und denen später oft eine Persönlichkeitsstörung

attestiert wird, einen Großteil der

Klientel dar.

Da es die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung

im Kindes- und Jugendalter gemäß

538

der Klassifikation der psychischen Störungen

so gut wie nicht gibt, haben wir keine

ausreichenden Forschungsdaten über ihre

Erscheinungsformen und Verläufe. Immerhin

liegen Daten vor, dass Borderline-Störungen

im Kindesalter nicht zwangsläufig

zu Borderline-Störungen im Erwachsenenalter

führen. [5,10] Auch bei Erwachsenen

können Persönlichkeitsstörungen keinesfalls

derart statisch und kaum beeinflussbar

betrachtet werden, wie es früher der Fall

war. Selbst massive Ausprägungen einer

Borderline-Pathologie waren in katamnestischen

Studien in einem beträchtlichen

Teil der Fälle nicht mehr diagnostizierbar.

[9,12,11] Es gibt Studien, welche die

Wirksamkeit von Therapien bei Persönlichkeitsstörungen

im Erwachsenenalter belegen.

[1,4,7,8,12] Während man früher sagte,

dass unter Menschen mit Persönlichkeitsstörungen

vor allem andere leiden, wissen

wir heute, dass sich hinter den stereotypen

Wiederholungen ungünstiger, auch dem

Patienten erhebliches Leiden bereitender

Haltungen und Symptomen schwerwiegende

Ängste, Konflikte und Entwicklungsdefizite

verbergen. Persönlichkeitsstörungen

sind demnach Anpassungsleistungen

an und Abwehrformen von Traumen und/

oder schweren Konflikten und Ängsten.

Sie sind einem verbalen Diskurs nicht ohne

Weiteres zugänglich. Deshalb werden sie in

Handlungen in Szene gesetzt. Schwierig-

keiten entstehen vor allem in zwischenmenschlichen

Beziehungen und sozialer

Anpassung. Jede neue Annäherung bzw.

Bindung aktualisiert die frühen traumatischen

Erfahrungen. Diese stehen jedoch

dem expliziten Gedächtnis oder gar der

bewussten Steuerung nicht zur Verfügung,

sondern werden eben handelnd wiederholt.

Die Kinder und Jugendlichen überschreiten

Grenzen, entwerten, verletzen

sich oder andere und können unter Affektdruck

keine selbstkritische Distanz zu

ihrem Verhalten einnehmen. Sie stellen

quasi dar und/oder tun Anderen an, was

ihnen widerfahren ist.

Obgleich die Symptome einer Persönlichkeitsstörung

für Außenstehende schnell

den Eindruck der Behandlungsbedürftigkeit

erwecken, müssen vor einer Therapieindikation

bestimmte Voraussetzungen

geprüft werden. Ein stabiler sozialer Rahmen

und die Unterstützung der Therapie

durch das Umfeld des Kindes oder Jugendlichen

stellen eine unverzichtbare Voraussetzung

für das Zustandekommen eines

Erfolg versprechenden Therapieprozesses

dar. Sodann wird um eine verlässliche

therapeutische Beziehung gerungen, in der

destruktive Krisen gehalten und eingegrenzt

werden können. Idealisierende

Heilserwartungen an den Therapeuten seitens

der Patienten und zu viel Nähe sollten


vermieden werden. Es kostet Mühe und

Geduld, den Handlungsdruck bei den

Patienten einerseits ein Stück weit zu

akzeptieren, damit sich der Patient nicht

sogleich durch drastische disziplinierende

Maßnahmen oder voreilige Deutungen

gekränkt fühlt. Andererseits sind therapeutische

Hilfen nicht möglich, wenn der Rahmen,

in dem sie angeboten werden, zerstört

wird. Dies wäre dann der Fall, wenn

eine Kaskade aus Grenzüberschreitungen,

strafenden Eingrenzungsversuchen und

schließlich Hilflosigkeit, Resignation und

Wut bei allen Beteiligten obsiegen würde.

In der Therapie geht es auch um die richtige

Kombination von Maßnahmen (darunter

ggf. auch Medikamente). Auf kognitive

und Gedächtnisstörungen oder andere

neurobiologische „Narben“, wie sie bei

traumatisierten Individuen eher die Regel

als die Ausnahme sind, muss Rücksicht

genommen werden. Gegebenenfalls muss

eine stationäre Klinikbehandlung in Erwägung

gezogen werden. Nicht wenige

Jugendliche mit Persönlichkeitsstörungen

tolerieren jedoch den „Beziehungsstress“

innerhalb eines stationären therapeutischen

Settings nicht. Eine stationär-pädagogische

Unterbringung oder andere Jugendhilfe -

angebote sind oft erforderlich.

Ob ambulant oder stationär, zumindest in

der Anfangsphase der Psychotherapie steht

die spiegelnde Arbeit im Hier und Jetzt im

Vordergrund, damit das Kind bzw. der

Jugendliche die Fähigkeit erwirbt, seelische

Zustände in Spiel und Sprache auszudrücken.

Anstatt destruktive Interaktionsmuster

in der Zweierbeziehung auszuagieren,

wird die Fähigkeit gefördert, sich und an -

dere aus verschiedenen Perspektiven be -

trachten zu können. Das Ziel ist, destruktive

Handlungseskalationen oder sozial

nachhaltig behindernde Beziehungskonflikte

und Entwicklungsblockaden zu verringern

und die Bindungsfähigkeit im

Sinne einer sicheren Bindung zu fördern.

[14,2] All dies muss natürlich in einer

dem Alter entsprechenden Weise geschehen:

Mit einem Neunjährigen, z. B. mit der

deskriptiven Diagnose einer hyperkinetischen

Störung des Sozialverhaltens, hinter

der sich komplexe Beeinträchtigungen der

Impuls-, Affekt- und Selbststeuerung,

Beziehungsfähigkeit, des Selbstwertgefühls

und des reflektierenden Denkens verbergen,

muss therapeutisch anders gespielt,

gesprochen und „erzogen“ werden, als

wenn wir ein Therapiegespräch mit einem

Jugendlichen führen, bei dem neben den

vorgenannten Beeinträchtigungen Themen

wie Autonomie, Identität, Gewissensbildung,

soziale Integration und sexuelle Strebungen

stärker in Vordergrund treten. Entsprechend

der Entstehungsgeschichte und

den Defiziten im Bereich der Bindung,

Beziehungsfähigkeit, Selbstregulation,

Affekte und reflexiven Funktion lässt sich

die Behandlung als eine „Entwicklungstherapie“

verstehen mit dem Ziel der Nachreifung,

Veränderung und Stabilisierung der

psychischen Struktur. Sie benötigt neben

multimodalen Anstrengungen auf mehreren

Ebenen genügend Zeit.

Literatur

[1] Bateman AW, Fonagy P. Effectiveness of psychotherapeutic

treatment of personality disorder. Brit J Psychiatry

2000; 177: 138-43.

[2] Bauers W, Düwell H, Siebert S, Streeck-Fischer A. Leitlinie

Persönlichkeitsentwicklungsstörung. AKJP 2007; 38:

561-612.

[3] Diepold B. Borderline-Entwicklungsstörungen bei Kindern.

Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 1995; 44: 270-9.

[4] Gabbard GO. Psychodynamic psychotherapy of borderline

personality disorder: a contemporary approach. Bull

Menninger Clin 2001; 65: 41-57.

[5] Gudzer J, Paris J, Zelkowitz Ph, Marchessault K. Riskfactors

for borderline pathology in children. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 26-33.

Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

[6] Kernberg P, Weiner A, Bardenstein K. Persönlichkeitsstörungen

bei Kindern und Jugendlichen. Stuttgart (Klett-

Cotta) 2001.

[7] Linehan MM, Armstrong A, Suarez D, Allmaon D,

Heard HL. Cognitive-behavioral treatment of chronically

parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991;

48: 1060-4.

[8] Linehan MM, Heard HL, Armstrong A. Naturalistic follow-up

of a behavioral treatment of chronically parasuicidal

borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 971-4.

[9] Najavits LM, Gunderson JG. Better than expected:

Improvements in borderline personality disorder in a 3year

prospective outcome study. Comprehens Psychiatry

1995; 36: 296-302.

[10] Paris J, Zelkowitz Ph, Gudzer J, Joseph S, Feldman R.

Neuropsychological factors associated with borderlinepathology

in children. J Am Child Adolesc Psychiatry 1999;

38: 770-4.

[11] Rothenhäusler HB, Kapfhammer HP. Der Verlauf von

Borderline-Störungen. Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67:

200-17.

[12] Sanislow CA, McGlashan TH. Treatment outcome of

personality disorders. Can J Psychiatry 1998; 43: 237-50.

[13] Spiel W. Das Wiener Konzept der „Persönlichkeitsentwicklungsstörung“.

In: Poustka F, Lehmkuhl U (Hrsg.):

Gefährdung der kindlichen Entwicklung. München (Quintessenz)

1993.

[14] Streeck-Fischer A. Borderline-Risiken – Persönlichkeitsentwicklungsstörungen

im Kindes- und Jugendalter.

In: Hopf H, Windaus E (Hg.): Analytische Kinder- und

Jugendlichenpsychotherapie. Lehrbuch der Psychotherapie.

München (CIP-Medien) 2006.

Kontakt

Dr. Emil Branik

Kinder- und Jugendpsychiatrie und

-psychotherapie

Asklepios Klinik Harburg

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539


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

Genexpressionsanalyse beim Mammakarzinom:

Neue Hilfe zur Prognoseabschätzung

Dr. Volker Maaßen

In den vergangenen Jahren hat sich die Prognose an Brustkrebs erkrankter Frauen deutlich verbessert. Inzwischen

liegt die Wahrscheinlichkeit, geheilt zu werden, bei über 70 Prozent. Neben der Verbesserung der Vorsorge und der

Einführung neuer Medikamente um eine Heilung oder einen Lebenszeitgewinn zu erreichen, gilt es auch, die

Lebensqualität zu erhalten.

Nach Einführung der Wächter-Lymph -

knoten-Operation vor sechs Jahren ist das

Auftreten eines Lymphödems des Armes

inzwischen als Rarität anzusehen, trotz der

schonenden Methode finden wir kaum

axilläre Rezidive. Die meisten Ängste der

an Brustkrebs erkrankten und behandelten

Frauen werden zurzeit durch die Chemotherapie

ausgelöst. Sie beeinträchtigt die

Lebensqualität der meisten Frauen: Haarausfall,

Übelkeit und allgemeine Schwäche

führen oft zu einem teilweisen Rückzug

aus den gewohnten Lebensbahnen.

Mehr als 80 % der Frauen, die sich in den

vergangenen Jahren bei uns wegen eines

Brustkarzinoms vorstellten, wurden in den

interdisziplinären Tumorkonferenzen nach

den Kriterien von St. Gallen als Hoch-Risiko-Patientinnen

eingestuft. Dabei wurde

nach der Tumorgröße, der Zahl der befallenen

Lymphknoten und der histologischen

Einschätzung der Malignität eine Risiko -

abschätzung erstellt, nach der diese Frauen

dann mit einer belastenden Chemotherapie

behandelt wurden. Damit lagen wir im

Vergleich mit mehr als 100 weiteren Brustzentren

in Deutschland zwar im bisher als

optimal angesehenen Therapiebereich,

doch das Wissen, dass in vielen dieser

Fälle eine aggressive Therapie nicht zwin-

540

gend erforderlich gewesen wäre, war sehr

belastend. Allerdings fehlten genauere

Möglichkeiten der Prognoseeinschätzung

und Therapiefestlegung. Der von uns seit

diesem Jahr in ausgewählten Fällen eingesetzte

MammaPrint ® -Test wurde von dem

niederländischen Krebsinstitut (NKI) entwickelt

und ist der erste zugelassene Gen -

expressionstest, der eine genauere Prognose

von Mammakarzinomen erlaubt. Bereits

im frühen Stadium laufen in den Tumoren

molekulare Prozesse ab, die bestimmen, ob

sich später Metastasen entwickeln oder

nicht. Durch Erfassung dieser intrinsischen

Genaktivität in einem DNA-Mikroarray

erlaubt es der Test, ein solches Risiko frühzeitig

zu erkennen. [1] In Studien wurde

die Sensitivität dieses Tests bezogen auf

das Auftreten von Metastasen von fünf

Jahren mit 0,90 angegeben, die Spezifität

mit 0,2. Bezogen auf die Sterblichkeit

innerhalb von zehn Jahren lag die Sensitivität

bei 0,84 und die Spezifität bei 0,42. [2,3]

Indikation

Bei Tumoren unter einem Durchmesser

von drei Zentimetern und noch nicht nach -

gewiesenen Metastasen setzen wir derzeit

die Gen-Chip-Methode ein. Auch die

Lymphknoten der Axilla sollten klinisch

und ultrasonographisch nicht befallen sein.

Genau dieser Zielgruppe bieten wir auch

die Operation nach der Sentinel-Technik

an.

Technik

Zu Beginn der Operation wird der Wächter-Lymphknoten

entfernt und zur Schnellschnittuntersuchung

in die Histologie

gegeben. Ist dieser Lymphknoten auch

histologisch frei von Metastasen, wird der

Eingriff in der Axilla ohne große Gewebetraumatisierung

beendet. Der Tumor wird

mit umgebendem Sicherheitssaum aus der

Brust entfernt und ins Labor gebracht. Dort

bemisst der Pathologe das Präparat unter

Standardbedingungen und entnimmt mit

einem speziellen Stanzer von 3 mm Durchmesser

noch nicht fixiertes Gewebe aus

dem Tumor. Zur Analyse werden drei

Kubikmillimeter Frischgewebe benötigt.

Diese Probeentnahmen dürfen weder aus

dem häufig nekrotischen Zentrum stammen

noch aus dem Tumorrand, in dem

meist zu wenig Tumorzellen sind.

Die Probe wird unbehandelt in eine RNAstabilisierende

Transportlösung eingelegt

und bei Raumtemperatur an das Labor in

den Niederlanden verschickt. Dort stellt


ein Pathologe nochmals sicher, dass mindestens

30 % des Gewebes Tumor zellen

aufweist. In einem standardisierten komplexen

Verfahren wird durch vergleichende

Analyse der Genaktivität in dem individuellen

Tumor mit dem prognostischen

Genexpresssionsprofil von 70 Genen eine

Einteilung in Patientinnen mit hohem und

niedrigem Risiko getroffen. Das Er geb nis

erhalten wir innerhalb von zehn Tagen per

E-Mail.

Vorteile der Untersuchung

Die Mehrzahl der Frauen, bei denen wir

die vorgestellte Methode gern anwenden

würden, hätten nach den Empfehlungen

der St. Gallen-Kommission mit einer systemischen

Therapie mit deutlichen Nebenwirkungen

zu rechnen. Durch die Gen-

Chip-Analyse können wir die Frauen mit

einem geringeren Risiko erkennen und

damit die große Gruppe erfassen, die auch

ohne weitere Therapie eine Überlebenswahrscheinlichkeit

von über 96 % aufweist.

Bei den Frauen mit hohem Risiko dagegen,

bei denen nur eine Chance von 50 % be -

stünde, die Krankheit ohne Rezidiv zu

überleben, könnte eine gezielte Chemooder

Hormontherapie dieses Risiko noch

halbieren.

Fazit

Mit der Gen-Chip-Analyse können wir

neben der Sentinel-Technik nun eine zweite

Methodeanbieten, die es erlaubt, nicht nur

das Überleben, sondern auch die Qualität

des Überlebens in unsere Strategien mit

einzubeziehen.

Literatur

Der In-vitro Labortest bestimmt die Aktivität 70 relevanter Gene in

der Brustkrebszelle mithilfe eines Microarrays und hilft damit bei

der Abschätzung des Rezidivrisikos.

[1] van’t Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ et al. Gene

expression profiling predicts clinical outcome of breast

cancer. Nature. 2002 Jan 31; 415(6871): 530-6.

[2] Buyse M, Loi S, van’t Veer LJ et al. Validation and clinical

utility of a 70-gene prognostic signature for women

with node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2006

Sep 6; 98(17): 1183-92.

[3] van de Vijver MJ, He YD, van’t Veer LJ et al. A geneexpression

signature as a predictor of survival in breast

cancer. N Engl J Med. 2002 Dec 19; 347(25):1999-2009.

Kontakt

Dr. Volker Maaßen

Gynäkologie

Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe

Asklepios Klinik Harburg

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Sprechstunden

an der Asklepios-Klinik Harburg

Mammasprechstunde

dienstags 10.00 – 12.00 Uhr und

mittwochs 8.00 – 13.00 Uhr

OÄ Dr. Dincel, OA Dr. Kurumlu,

OA Dr. Teich

Tel. (0 40) 1818-86 23 43

Plastische Operationen

montags 13.00 – 15.00 Uhr

OA Dr. Lorenzen

Tel. (0 40) 1818-86 23 43

Chemotherapie/ Hormon

dienstags 12.00 – 14.00 Uhr

OÄ Dr. Dincel

Tel. (0 40) 1818-86 23 43

Zweitmeinung (second opinion = SOS)

dienstags 10.00 – 12.00 Uhr und

mittwochs 8.00 – 13.00 Uhr

Chefarzt Dr. Maaßen

Tel. (0 40) 1818-86 23 43

541


Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008

CT-gesteuerte lumbale Sympathikolyse

bei peripherer arterieller

Verschlusskrankheit (pAVK)

Dr. Jürgen Schönwälder, Dr. Peter Breuer

Der Sympathikusgrenzstrang mit seinen peripheren Nervenästen steuert überwiegend den Gefäßtonus der Hautgefäße

mit konstringierender Wirkung. Bei Verschluss oder hochgradigen Stenosen der peripheren Leitarterien

vermindert der Sympathikustonus die periphere Durchblutung zusätzlich. Umgekehrt lässt sich durch Ausschalten

des Sympathikuseffektes die periphere Durchblutung verbessern.

Die Sympathektomie ist ein seit Langem

bekanntes Verfahren zur Behandlung peripherer,

arterieller Verschlusskrankheiten.

Jaboulay beschrieb sie erstmalig als operative

Sympathektomie („denudation des

nerfs“) im Jahre 1899. [1] Daneben wurden

zunehmend chemische Verfahren zur Ausschaltung

des Grenzstranges mit Phenol -

lösung und später mit Äthanol angewendet.

Anfänglich erfolgte die Punktion der

Grenzstrangregion prävertebral neben den

großen Gefäßen ohne Bildgebung, später

mit Röntgen-Durchleuchtung. Seit Einführung

der Computertomografie wird die

Sympathikolyse überwiegend unter CT-

Kontrolle durchgeführt. [2,3,4] Die CT-Steuerung

bietet drei wesentliche Vorteile:

1. Exakte Positionierung der Nadel

2. Reduktion der Flüssigkeitsmenge des

Neurolytikums

3. Vermeidung von Schäden an den

Nachbarstrukturen (Ureter, Gefäßen,

Nerven)

Die Indikationsstellung zur Sympathikolyse

sollte in Kooperation von Angiologe,

Gefäßchirurg und Radiologe erfolgen. Hier

stehen neben einer Verbesserung der Gehstrecke

meist der schmerztherapeutische

Effekt beziehungsweise die Unterstützung

542

der Wundheilung bei Hautdefekten (pAVK

Stad. IV) im Vordergrund. [4]

Indikationen zur Sympathikolyse

■ Periphere AVK Stadium III/IV ohne

Möglichkeit zur chirurgischen oder

interventionellen Besserung

■ Periphere AVK Stadium III/IV in

Kombination mit chirurgischen oder

interventionell-rekonstruktiven Verfahren

■ Vasospastische Erkrankungen

(z. B. Raynaud-Syndrom)

Kontraindikationen

■ Thrombozytopenie unter 80 c/nl

■ Quickwert unter 50 % (INR ca. 1.5)

■ Fehlender Einstrom in die Extremität

Technik

der CT-gesteuerten Sympathikolyse

Die ausführliche Aufklärung erfolgt am

Vortag. Vor dem Planungsscan legen wir

eine Verweilkanüle und geben 30 ml jodhaltiges

Kontrastmittel (z. B. Solutrast ® 300)

i. v. zur Darstellung der Ureteren. Der Pa -

tient wird in Seitenlage auf dem CT-Tisch

positioniert, wobei die zu behandelnde

Seite in der Regel oben liegt. Nach einem

Topogramm erfolgt ein Spiral-CT in Höhe

LWK 2 – 4 mit Markierung im Cutisbereich.

In Höhe LWK 3 wird steril unter CT-Kontrolle

in Lokalanästhesie der Prävertebralraum

im Bereich des betreffenden Grenz -

stranges punktiert (0,8-mm-Nadel, 15 – 20

cm lang) und mit einer Mischung aus

Kontrastmittel (z. B. Solutrast ® 300) und

Infiltrationsanästhetikum (z. B. Bupivacain

0,5 %) markiert. Bei korrekter Kontrast -

mittelverteilung wird der Wärmeeffekt im

Hautbereich der Extremität abgewartet.

Bei Überwärmung erfolgt üblicherweise

die gezielte Gabe des Neurolytikums

(1,5 – 3 ml Äthanol 95 %), das als Hypo -

densität im Kontrastmittel sichtbar wird

zur definitiven Sympathikolyse.

Die Angaben über die Erfolge der Sympathikolyse

bei inzwischen weitgehend einheitlichem

technischen Vorgehen schwanken

erheblich. Unter Beurteilung einer

objektiven Zustandsverbesserung werden

Raten zwischen 38 und 89 Prozent angegeben.

[3] Neben Verbesserung der Gehstrecke

oder Verkleinerung beziehungsweise Ab -

heilung von Wunden wurden FK-Duplexsonografie

und Thermografie der Haut zur

Objektivierung der Grenzstrangausschaltung

eingesetzt. Bis zu 85 Prozent der Pa -

tienten empfinden die Wärmesteigerung

bereits während der Behandlung. [2]

Bis zu 60 Prozent werden schmerzfrei. In


Abb. 1: Anatomie des Grenz stranges und

Punktionsweg

Abb. 4a, 4b: CT-gesteuerte Punktion mit Kontrastierung Grenzstrangregion

einer Langzeitstudie standen einer anfänglichen

Besserung von 79 Prozent nur noch

38 Prozent nach einem Jahr gegenüber. Die

unterschiedlichen Selektionskriterien verschiedener

Studien erschweren die Vergleichbarkeit

erheblich. Überwiegend führen

wir die lumbale Sympathektomie bei

der obliterierenden pAVK ohne Rekonstruktionsmöglichkeit

durch.

Mögliche Komplikationen wie Gefäßverletzungen

mit Blutung, Nervenschäden mit

Parästhesien und Ureterverletzungen mit

periureteralen Fibrosen sind seit Einsatz

der CT-Steuerung sehr selten geworden. [3]

Fazit

Abb. 2: CT-Schnitt in Höhe LWK 3

Grenzstrang bds. markiert

Die CT-gesteuerte lumbale Sympathikolyse

bietet – allein oder in Kombination mit

revaskularisierenden Maßnahmen – eine

gering invasive und komplikationsarme

Möglichkeit, die periphere Durchblutung

bei obliterierenden Gefäßerkrankungen

und die Abheilung von Hautdefekten zu

verbessern. Die Indikationsstellung sollte

in enger Kooperation von Angiologe,

Gefäßchirurg und Radiologe erfolgen.

Kontakt

Dr. Jürgen Schönwälder

Gefäßzentrum Ost

Asklepios Klinik Wandsbek

Alphonsstraße 14

22043 Hamburg

Radiologie / Gefässchirurgie

Abb. 3: Patient in linker Seitenlage zur Sympathikolyse

rechts

Tel. (0 40) 18 18-83 12 41 (Sekr.)

Fax (0 40) 18 18-83 12 42

E-Mail: ju.schoenwaelder@asklepios.com

Literatur

[1] Jaboulay M. Le traitment de quelques troubles trophique

du pied et de la jambe par la déeenudation de l’artére

fémorale et la distension des nerfs vasculaires. Lyon méd

1899; 91: 467-8.

[2] Seibel RMM, Carstensen G, Balzer K, Grönemeyer

DHW, Sehnert C. CT-guided lumbar sympathetic trunk

neurolysis for the treatment of arterial disease. In: Seibel

RMM, Grönemeyer D. Interventionell Computed Tomography.

Blackwell, Oxford 1990: 203-9.

[3] Schild H, Grönninger J, Günther R, Thelen M, Schwab

R. Transabdominelle CT-gesteuerte Sympathektomie.

Fortschr. Röntgenstr 1984; 141(5): 504-8.

[4] Heindel W, Ernst S, Manshausen G et al. CT-guided

lumbar sympathectomy: Results and analysis of factors

influencing the outcome. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;

21: 919-23.

[5] Ernst S, Heindel W, Fischbach R, Gawenda et al. Komplikationen

der CT-gesteuerten lumbalen Sympathikolyse:

Eigene Erfahrungen und Literaturübersicht. Fortschr Röntgenstr

1998; 168/1: 77-83.

543


ISSN 1863-8341

Prof. Dr. Lutz Lachenmayer verstorben

Prof. Dr. Lutz Lachenmayer

www.medtropole.de

Mit Prof. Dr. Lutz Lachenmayer verlor die

medtropole ihren renommierten Fach -

redakteur für Neurologie und ein hochgeschätztes

Mitglied unseres Teams. Der

ehemalige Chefarzt der Neurologischen

Abteilung der Asklepios Klinik Barmbek

verstarb überraschend am 10. März im

Alter von 67 Jahren. Der bei Patienten wie

Mitarbeitern überaus beliebte Mediziner

und bekannte Parkinson-Experte leitete die

Abteilung von 1990 bis 2006, arbeitete aber

auch nach seiner Pensionierung bis zum

Schluss an internationalen Forschungsprojekten

wie der telemetrischen Videodiagnostik

von Gang- und Bewegungsbildern

bei Patienten mit Morbus Parkinson.

Lachenmayer wurde 1941 in Göppingen

(Württemberg) geboren, studierte Medizin

in Tübingen und Hamburg, wo er 1969

approbiert wurde. Seine wissenschaftliche

Laufbahn begann Lachenmayer als wissenschaftlicher

Assistent am Anatomischen

Institut des Universitätskrankenhauses

Eppendorf (UKE), wo er zwei Jahre tätig

war, bevor er 1972 in die Neurologie des

UKE wechselte. 1974 wurde er für Arbeiten

zum zentralen Serotoninsystem mit dem

Martini-Preis ausgezeichnet, 1977 trat er

der New York Academy of Science bei.

1980 habilitierte sich Lachenmayer mit

„Untersuchungen zur Anatomie und Phy -

siologie des zentralen Serotoninsystems“.

1985 wurde er Oberarzt der Neurologischen

Klinik, 1990 folgte der Ruf zum C3-Professor.

Im November 1990 übernahm Lachenmayer

die Leitung der Neurologischen

Abteilung des damaligen Allgemeinen

Krankenhauses Barmbek (heute Asklepios

Klinik Barmbek), die er 2006 an seinen

Nachfolger Prof. Dr. Peter-Paul Urban

übergab. Besondere Schwerpunkte seiner

Arbeit waren extrapyramidale motorische

Syndrome, vor allem M. Parkinson und

Myasthenia gravis.

Lachenmayer galt bei Kollegen, Mitarbeitern

und Patienten als beispielhafter Chefarzt.

Sie sahen in ihm ein fachliches wie

menschliches Vorbild. Er verstand es, sein

Team zu motivieren und für die gemeinsame

Arbeit zu begeistern. „Er konnte Mitarbeiter

und Studenten gleichermaßen faszinieren

für das Fach Neurologie, das er als

höchst anspruchsvolle intellektuelle Auf -

gabe verstand, und in der die Analyse des

Krankheitsbildes durch Zuhören und Fragen

immer den größten Raum einnahm“,

erinnert sich Lachenmayers langjähriger

Oberarzt Prof. Dr. Christian Arning, inzwischen

selbst Chefarzt der Neurologie in der

Asklepios Klinik Wandsbek: „Seine Mit -

arbeiter denken mit großer Dankbarkeit

zurück an die Zusammenarbeit mit einer

großen Persönlichkeit.“ Die gründliche

Ausbildung des ärztlichen Nachwuchses

lag Lachenmayer besonders am Herzen,

erinnert sich der ehemalige Ärztliche

Direktor Dr. Lutz Hoffmann: „Lachenmayer

gab seinen Mitarbeitern den nötigen Freiraum,

verstand es auch, durch Lob und

Gerechtigkeit zu motivieren. Vor allem das

schwierige Feld der Differentialdiagnose

hatte es ihm angetan.“

Darüber hinaus war Lachenmayer begehrt

als Redner, der seine Zuhörer, Fachleute

wie Laien, begeistern konnte. Bis zum

Schluss hielt er Vorträge zu den Themen

Parkinson, Schwindel und Schlaganfall. Im

Privatleben interessierte er sich für die Bildende

Kunst und unterstützte das Schleswig-Holstein

Musikfestival. Lachenmayer

hinterlässt eine Ehefrau und zwei Söhne

im Alter von 30 und 33 Jahren.

Wir werden ihn sehr vermissen.

Jens Oliver Bonnet für die Redaktion

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