medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008
Abb. 1: Erweiterung der Neer-Klassifikation durch die
„Five-Part-Theory“ nach Mittelmeier mit zusätzlicher
intertuberkulärer Fraktur des Tuberculum-majus-Fragmentes.
Die Pfeile symbolisieren die Verschiebung der
Fragmente durch Kompression oder Distraktion (2).
Proximale Humerusfrakturen machen bei
steigender Tendenz fünf Prozent aller Frakturen
aus. Die Inzidenz beträgt zurzeit
70/100.000/Jahr, bei den über 70-Jährigen
liegt sie sogar bei 400/100.000/Jahr. [1]
Die Inzidenz hat über Jahre zugenommen,
begründet durch das steigende Patientenalter
und die Zunahme der Komorbiditäten.
Typische Unfallmechanismen sind der
Sturz auf den gestreckten Arm sowie direkte
Anpralltraumen. Der Muskelzug der
Rotatorenmanschette disloziert die Fraktur-Fragmente
im Kopfbereich des Humerus
(Schaftfragment, vorderer und hinterer
Anteil des Tuberculum-majus-Fragmentes,
Tuberculum-minus-Fragment und Kalottenfragment)
(Abb. 1). Zur Einteilung der
Frakturen haben sich die Neer- und die
AO-Klassifikation durchgesetzt. Risikofaktoren
sind Osteoporose, chronischer Alkoholabusus,
Langzeit-Kortikoid-Therapie,
Hypogonadismus sowie verschiedene gastrointestinale
Erkrankungen mit Resorptionsstörungen.
[2] Häufig entstehen durch
einen Sturz valgisch-impaktierte Frakturen.
Komplexe, dislozierte 3 – 4-Fragment-Frakturen
und die Luxationsfrakturen stellen
spezielle Ansprüche an die Versorgung.
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Humeruskopf- und subkapitale Humerusfrakturen:
Operative Versorgung mit
winkelstabilen Implantaten
Dr. Martin Schmidt
Winkelstabile Plattenosteosynthesen haben ihren festen Platz bei der Versorgung
von Frakturen des proximalen Oberarms. Neben der Winkelstabilität
ermöglichen multidirektionale Schrauben und zusätzliche Fadenfixierungen
eine funktionelle anatomische Rekonstruktion des Humeruskopfes.
Dennoch treten bei Patienten mit schwerer Osteoporose Materiallockerungen
und unabhängig vom Implantat Oberarmkopfnekrosen auf. Ultima
ratio sind dann eine Verbundosteosynthese oder eine Schulterendoprothese.
Diagnostik
Nach Klärung des Unfallmechanismus ist
eine gründliche klinische Untersuchung
mit Überprüfung der Durchblutung, Motorik
und Sensibilität obligat. Insbesondere
sind bei Luxationsfrakturen Nervenschäden
des Plexus brachialis und des N. axillaris
möglich. [6] Leitsymptom ist ein starker
Spontan- und Bewegungsschmerz. Häufig
entwickeln sich ausgeprägte Hämatome.
Röntgenbilder in zwei Ebenen gehören bei
der Diagnosesicherung zur Basisdiagnostik.
Wir röntgen in a.p.- und seitlicher Projektion,
wobei wir die Y- der transthorakalen
Aufnahme bevorzugen. Erlauben die
Nativbilder keine klare Zuordnung, ergänzen
wir auch zur besseren OP-Planung die
bildgebende Diagnostik durch eine CT-
Untersuchung und gegebenenfalls 3D-
Rekonstruktionen. Häufig wird erst im CT
das volle Ausmaß der Anzahl der Fragmente
und der Dislokationsgrad zueinander
deutlich (Abb. 2).
Konservative Therapie
60 bis 80 Prozent der Humeruskopf- und
subkapitalen Frakturen mit geringer Fragment-Dislokation,
oder wenn durch
geschlossene Reposition ein zufriedenstellendes
Ergebnis erzielt worden ist, können
in der Regel konservativ versorgt werden.
Die Behandlung erfolgt meist ambulant.
Die Schulter wird für etwa acht Tage im
Gilchrist- oder Desaultverband ruhig -
gestellt. Unter Analgesie sollte der Arm
anschließend physiotherapeutisch behandelt
werden. Die Patienten beginnen
zunächst mit Pendelübungen der Schulter
und Beübung der angrenzenden Gelenke.
Unter zeitnaher radiologischer Kontrolle
wird ein größeres Bewegungsausmaß mit
aktiv assistiv geführten Bewegungen freigegeben.
Insgesamt sind für sechs Wochen
Rotation und Abduktion über 85° zu vermeiden.
Die Supervision der Physiotherapie
und die Interpretation der engmaschigen
Röntgenkontrollen sind wichtig, um
bei einer etwaigen Dislokation oder Abkippung
der Fragmente die Therapie anpassen
zu können bzw. eine OP-Indikation zu
stellen. Da ein Kopfnekroserisiko bei den
unverschobenen oder wenig dislozierten