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Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008 % 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Abb. 1: Komplikationsrate nach Hüfttotalendoprothese im Vergleich zwischen den ersten 84 und den folgenden 84 Patienten. sistenz) wurden konsekutiv erfasst. In einer zweiten Studie wurden 51 Hüften (41 Patienten) mit der unzementiert eingebrachten Schenkelhalsprothese Typ Cut versorgt. Diese Patienten wurden ausschließlich von einem sehr erfahrenen Operateur operiert. Von allen Patienten wurden prä- und postoperative Röntgenaufnahmen ausgewertet sowie die vorliegenden Patientenakten. Ergebnisse Abb. 1 zeigt die Auflistung der intraoperativen Komplikationen des BiContaktschafts in zwei Gruppen, nämlich den ersten 84 und den zweiten 84 operierten Patienten. Mit Ausnahme der Confissurrate und Beinverkürzungen traten alle Komplikationen in der zweiten Gruppe statistisch signifikant seltener auf. In Abb. 2a sind die Komplikationen des sehr erfahrenen Operateurs prozentual bei den ersten fünf Operationen sowie die Komplikationen aller nachfolgenden Operationen den Komplikationen der zweiten Hälfte der untersuchten Operation – unter der Annahme, dass die zweite Hälfte der Operationen sicher dem Abschluss der Lernkurven entspricht – gegenübergestellt. An der Gegenüberstellung ist zu erkennen, dass die Komplikationsraten nach fünf Operationen noch nicht dem Ende der Lernkurve (zweite Hälfte aller Operationen) entsprach. Daher vergleicht Abb. 2b 532 p=0.03* p=0.106 p=0.011* Trochanterabriss Schaftfissur Zu kleine Prothese p=0.2 00- 84 85-168 p=0.01* Beinverlängerung Beinverkürzung % 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Abb. 2a: Komplikationsrate für den BiContaktschaft des sehr erfahrenen Operateurs von den ersten fünf Operationen, allen nachfolgenden und der zweiten Hälfte der Operationen. die ersten zehn Operationen mit allen folgenden und der zweiten Hälfte der Operationen. Auch hier zeigt sich eine deutliche Diskrepanz in der Abfolge der Komplikationen zwischen denen nach zehn Operationen folgenden Komplikationen und denen der zweiten Hälfte. Erst in Abb. 2c nach 20 durchgeführten Operationen glichen sich die Kurven deutlich an, abgesehen von einer nach 20 Operationen noch erkennbar höheren Rate zu kleiner Schäfte. Die gleiche Analyse wurde für den erfahrenen Operateur und den Assistenten mit Facharztassistenz durchgeführt. Die Ergebnisse waren vergleichbar mit denen des sehr erfahrenen Operateurs. Die Analyse dieser Daten ergab, dass die Länge der Lernkurve bei Neueinführung des Schaftsystemes Typ BiContakt der Firma Aesculap 20 Operationen beträgt – unabhängig von der Erfahrenheit des Operateurs. Der Vergleich der Komplikationsrate der ersten 25 operierten Patienten mit der der folgenden 26 operierten Patienten bei der Schenkelhalsprothese Typ Cut ist in Abb. 3 dargestellt. Für die Komplikationen Beinverlängerung (über 5 mm) und zu kleine Prothese ist eine Reduktion der Komplikationsrate in der zweiten Hälfte der versorgten Prothesen deutlich zu erkennen, dies gilt nicht für die Komplikation Schaftfissur. Abb. 4 vergleicht die Komplikationsraten nach 20 und nach 25 durchgeführten Operationen. Hier ist ein deutlicher Unterschied erkennbar, sodass festzuhalten ist, dass die 00-05 06-69 35-69 Trochanter. Schaftfissur zu kleine Prot. Beinverl. Beinverkürzung % 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Abb. 2b: Komplikationsrate des erfahrenen Operateurs von den ersten zehn Operationen, allen folgenden und der zweiten Hälfte der Operationen. Lernkurve bei Neueinführung des Schenkelhalsprothesensystems Cut etwa 25 Operationen benötigt. Diskussion 00-10 11-69 35-69 Trochanter. Schaftfissur zu kleine Prot. Beinverl. Beinverkürzung Die Effizienz von Lernkurven wird für einige Verfahren der orthopädischen Chirurgie wie die Versorgung mit einer Prothese nach Schenkelhalsfraktur, für die Knie - endoprothetik und die mehrdimensionale periacetabuläre Osteotomie beschrieben. [12,13,14] Aus den Daten der hier publizierten Studie können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden: 1. In der zementfreien Hüftendoprothetik existiert eine Lernkurve. 2. Die Länge der Lernkurve (nicht die Qualität des Ergebnisses) ist unabhängig von der Erfahrenheit des Operateurs. 3. Die Lernkurve bei Neueinführung des BiContaktschaftsystemes beträgt etwa 20 Operationen. 4. Die Lernkurve bei Neueinführung einer Schenkelhalsprothese Typ Cut beträgt etwa 25 Operationen. Zur Verkürzung der Lernkurve des Operateurs existieren diverse Ansätze. Bei einigen sehr komplizierten Operationen mag ein Kadavertraining, wie es Hussell et al. vorschlagen, sinnvoll sein. [13] Für die Hüft endoprothetik ist eine intensive prä - operative Planung für die Verkürzung der
% 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Abb. 2c: Komplikationsrate des sehr erfahrenen Operateurs von den ersten 20 Operationen, allen nachfolgenden Operationen und der zweiten Hälfte der Operationen. Lernkurve, aber auch für jede einzelne folgende Operation von eminenter Bedeutung. [8,15] Wegen des negativen Einflusses einer hohen Zahl von Operateuren auf das Gesamtergebnis [16] sollte bei Einführung eines neuen Systems die Zahl der beteiligten Operateure klein gehalten werden. Abschließend trägt ein intensiver Erfahrungsaustausch innerhalb der Klinik, aber auch klinikübergreifend zu einer nennenswerten Verkürzung der Lernkurve in der Endoprothetik bei. Literatur 00-20 21-69 35-69 Trochanter. Schaftfissur zu kleine Prot. Beinverl. Beinverkürzung [1] Judet J, Judet R. The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1950 May; 32-B(2): 166-73. [2] Moore AT. Metal hip joint. A new self-locking vitallium prothesis. South Med J. 1952 Nov; 45(11): 1015-9. [3] Charnley J. Anchorage of femoral head prosthesis to the shaft of the femur. J Bone Joint Surg Br. 1960 Feb; 42-B: 28-30. [4] Salai M, Mintz Y, Giveon U, Chechik A, Horoszowski H. The learning curve of total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 1997; 116(6-7): 420-2. [5] Malchau H, Herberts P, Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden. Follow-up of 92675 operations performed 1978-1990. Acta Orthop Scand. 1993 Oct; 64(5): 497-506. [6] Plitz W. Biomechanik zementfreier Endoprothetik. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1993; 131(6): 483-7. [7] Flamme CH, Wirth CJ. Arthrosis deformans. In: Therapiehandbuch. Domschke W, Hohenberger W, Meinertz T, Possinger K, Reinhard D, Tölle R (Ed.) 1998; N13/14 12 10 8 6 4 2 0 Abb. 3: Komplikationsrate nach Hüfttotalendoprothese Typ Cut im Vergleich zwischen den ersten 25 und den folgenden 26 Patienten. Komplikationen in % Trochanterabriss 7 Schaftfissur 13 Beinverlängerung 10 Beinverkürzung 10 Zu kleine Prothese 23 Luxation 1 Thrombose 1 Embolie 1 Tabelle 1 12 4 5 [8] Coventry MB. Lessons learned in 30 years of total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1992 Jan; (274): 22-9. [9] Robinson RP, Lovell TP, Green TM. Hip arthroplasty using the cementless CLS stem. A 2-4-year experience. J Arthroplasty. 1994 Apr; 9(2): 177-92. [10] Callaghan JJ, Heekin RD, Savory CG, Dysart SH, Hopkinson WJ. (1992) Evaluation of the learning curve associated with uncemented primary porous-coated anatomic total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1992 Sep; (282): 132-44. [11] Thomas W, Lucente L, Mantegna M, Grundei H. Die ESKA-(CUT-)Endoprothese. Orthopäde 2004;33: 1243-8. [12] Merle d’Aubigné R, Cauchoix J, Ramadier JV. () Evaluation chiffrée de la fonction de la hanche. Application à l’étude des résultats des opérations mobilisatrices de la hanche. Rev Chir Orthop 1949; 35: 541-8. [13] Hussell JG, Rodriguez JA, Ganz R. Technical complications of the bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 1999 Jun; (363): 81-92. 3 0-25 26-51 Beinverläng. zu kleine Proth. Schaftfissur 1 3 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Beinverläng. zu kleine Proth. Schaftfissur Kontakt Prof. Dr. Christian Flamme Chefarzt Abteilung Orthopädie und Unfallchirurgie Asklepios Klinik Harburg Eißendorfer Pferdeweg 52 21075 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-86 25 31 Fax (0 40) 18 18-86 30 80 E-Mail: c.flamme@asklepios.com Orthopädie 0-20 21-51 26-51 Abb. 4: Komplikationsrate des sehr erfahrenen Operateurs für die Schenkelhalsprothese Typ Cut von den ersten 20 Operationen, allen folgenden und der zweiten Hälfte der durchgeführten Operationen. [14] Lewold S, Knutson K, Lidgren L. Reduced failure rate in knee prosthetic surgery with improved implantation technique. Clin Orthop Relat Res. 1993 Feb; (287):94-7. [15] Stromquist B, Nilsson LT, Thorngren KG. Femoral neck fracture fixation with hook-pins. 2-year results and learning curve in 626 prospective cases. Acta Orthop Scand 1992; 63(3): 282-7. [16] Gerritsma-Bleeker CL, Deutman R, Mulder TJ, Steinberg JD. The Stanmore total hip replacement. A 22-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2000 Jan; 82(1): 97-102. 533
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