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Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010 Die „alte“ Wirbelsäule Marcus Lücke, Andrzej Zylinski, Prof. Dr. Jürgen-Volker Wening, Prof. Dr. Uwe Kehler Die Wirbelsäule des alternden Menschen entwickelt häufig degenerative Veränderungen, die verschiedene Schmerzsyndrome und teilweise ausgeprägte neurologische Ausfälle verursachen können. Die moderne Wirbelsäulenchirurgie bietet in zunehmendem Maße Optionen, die Beschwerden effektiv zu verbessern. Sie kann damit helfen, eine gute Lebensqualität und Selbstständigkeit bis ins hohe Alter zu erhalten. Der demografischen Entwicklung entsprechend wird die Wirbelsäulenchirurgie ein überproportional wachsender Sektor der Medizin sein. Vor allem die Verbesserung der Situation des Individuums, aber auch eine Verringerung der Krankheitsfolgekosten, zum Beispiel durch Verlängerung der Pflegeunabhängigkeit und Minderung der konservativen Behandlungskosten, werden ihre zunehmende sozialpolitische Bedeutung ausmachen. Die verschiedenen Krankheitsbilder der Wirbelsäule des alternden Menschen erfordern gering invasive, den Körper wenig belastende mikrochirurgische Therapieansätze, in anderen Situationen aber auch die effektive Instrumentation der Wirbelsäule. Dies erfordert eine enge Kooperation der Fachdisziplinen Unfall - chirurgie/Orthopädie und der Neurochirurgie, um in der jeweiligen individuellen Situation die Stärken der jeweiligen Disziplin einsetzen zu können. Hier sollen mit der osteoporotischen Fraktur und der de - generativ bedingten zervikalen Myelopathie zwei Probleme mit wirbelsäulenchirurgischer Relevanz dargestellt werden. 758 Degenerative Veränderungen der HWS (Osteochondrose mit Retrospondylose, Bandscheibenprotusionen oder -vorfälle, Spondylarthrose, Pseudospondylolisthesis, segmentale Instabilität) Konstitutionell enger Spinalkanal und Anomalien Ligamentäre Veränderungen: Ossifikation des hinteren Längsbandes (OPLL) Raumforderungen: Intraspinale Tumoren, Abszesse, Blutungen Trauma Spaltbildungen im Rückenmark (Syringomyelie) bei Fehlbildungen, Traumen u. a. Tab. 1: Ursachen der zervikalen Myelopathie ■ lumbale und zervikale Bandscheibenvorfälle ■ osteoporotische Fraktur mit lokalem Schmerzsyndrom ■ degenerativ bedingte Skoliose ■ lumbale Spinalkanalstenose mit der Symptomatik der Claudicatio spinalis ■ Pseudospondylolisthesis ■ zervikale Spinalkanalstenose mit Myelo- und Radikulopathie Häufige Erkrankungen der alternden Wirbelsäule 1. Zervikale Myelopathie Die zervikale Myelopathie ist mit etwa 50 operativen Behandlungen auf 100.000 Einwohner angesichts der demographischen Entwicklung eine zunehmend häufig auftretende Erkrankung, die aufgrund ihres meist schleichend einsetzenden Charakters sowohl vom Patienten als auch von den behandelnden Ärzten anfangs oft verkannt wird. Damit sinken die Chancen auf eine effektive Behandlung. [1] Die weitaus häufigsten Ursachen sind degenerativ bedingt (Tab. 1). Frühzeitige Diagnose und konsequente, meist operative Behandlungen sind entscheidend für einen langfristig guten Verlauf. Letztlich kann jegliche Art der dauerhaften oder bewegungsabhängigen (bei Instabilität) mechanischen Bedrängung des zervikalen Rückenmarks eine zervikale Myelopathie verursachen. Weitere, nichtmechanische Ursachen (Tab. 1) können vaskulär, metabolisch, degenerativ oder entzündlich sein.
Kribbelparästhesien und Taubheitsgefühl, vorzugsweise distal in den oberen Extremitäten Progredientes Schwächegefühl in den oberen Extremitäten, meist handbetont mit Feinmotorikstörungen („Gegenstände fallen aus der Hand“) Progrediente Gangstörung im Sinne einer Ataxie Progrediente spastische Para- oder Tetraparese mit Pyramidenbahnzeichen und Reflexsteigerung Vegetative Symptomatik (Blasen-/Mastdarm-/Potenzstörungen) Lokale und/oder radikuläre Schmerzsyndrome Klinische Manifestation Charakteristisch ist der meist langsam progrediente Verlauf der Rückenmarkssymptomatik im Wechsel mit stabilen Phasen. Häufig assoziiert sind ein unspezifischer chronischer Nackenschmerz als Ausdruck einer degenerativen Wirbelsäulenveränderung, zudem radikuläre Symptome wie Zervikobrachialgien, radikulär bedingte Paresen oder Sensibilitätsstörungen, da Nervenwurzeln gleichermaßen komprimiert werden können (Tab. 2). Die Myelopathie kann aber auch vollständig schmerzfrei verlaufen! Bei großen zervikalen Bandscheibenvorfällen, Traumen, Tumoren oder Abszessen kann die Symptomatik akut oder subakut bis hin zum ausgeprägten Querschnittsyndrom imponieren. Diagnostik Die Diagnose ist vor allem aufgrund der klinischen Symptomatik in Kombination mit dem Nachweis einer Myelonkompression im bildgebenden Verfahren zu stellen (Abb. 1a, 2a). Das MRT ist bei Verdacht auf eine Myelopathie die entscheidende Untersuchung, oft kann es direkt die Myelonschädigung nachweisen. Das CT spielt nur noch eine untergeordnete Rolle, kann aber in der präoperativen Planung zur Darstellung knöcherner Strukturen dienen (Tab. 3). Primäre Diagnostik Anamnese und neurologische Untersuchung MRT der HWS, insbesondere sagittal und axial in T2-Wichtung Eventuell ergänzende Diagnostik Elektrophysiologie: SEP, MEP (Nachweis einer Myelonschädigung), EMG, NLG (Abgrenzung peripherer Nervenschäden, u. a. Karpaltunnelsyndrom, Polyneuropathie) Röntgenaufnahmen der HWS in den Funktions - stellungen (Nachweis einer Instabilität) CT der HWS mit Myelographie Therapie Bei manifester Myelopathie und nachgewiesener mechanischer Ursache ist meist die Operation indiziert. Bei der am häu - figs ten degenerativ bedingten Stenose wird in Abhängigkeit von der Lokalisation und Ausdehnung der Stenosierungsursache, Stabilität und Harmonik der HWS-Gliederung über das operative Verfahren entschieden (Tab. 4). Meist liegt eine Stenosierung auf Bandscheibenebene vor, sodass die ventrale Dekompression mit Cage- Implantation das häufigste Verfahren ist (Abb. 1). Die Implantation einer Band - scheibenprothese als potenziell bewegungserhaltendes Verfahren spielt bei der Myelopathie keine Rolle. Bei langstreckiger ventraler Kompression ist gegebenenfalls der aufwendigere Wirbelkörpersatz indiziert. Neuere Hybridimplantate vereinigen Platten und Cages (Abb. 2). Dorsale Operationsverfahren werden insbesondere bei Stenosierungen von überwiegend dorsal und bei längerstreckigen Stenosen über zwei bis drei Wirbelkörper angewendet. Ein Vorteil ist das geringere Organverletzungsrisiko. Bei der einfachen Laminektomie besteht die Gefahr einer Restenosierung durch eine sekundäre kyphotische Fehlstellung. Daher kommt zunehmend die zusätzliche Stabilisierung mittels Fixateur interne zum Einsatz. Ergebnisse Neurochirurgie/Orthopädie Operative Verfahren von ventral Ventrale Spondylodese (Discektomie und Cage- Implantation), ggf. Verplattung Wirbelkörperersatz mit Beckenkammspan oder Cage, ventrale Verplattung Bewegungserhaltendes Verfahren (Bandscheibenprothese) Operative Verfahren von dorsal Laminektomie Laminektomie mit Stabilisierung (Fixateur interne) Laminoplastie Tab. 2: Symptome der zervikalen Myelopathie Tab. 3: Diagnostik der zervikalen Myelopathie Tab. 4: Operative Verfahren der zervikalen Myelopathie Eine zumindest partielle Verbesserung der Symptomatik wird postoperativ bei etwa 60 bis 90 Prozent, eine Verschlechterung in 4 bis 15 Prozent der operierten Fälle angegeben. [2,3] Insbesondere Patienten mit relativ frisch aufgetretener, noch milder Symptomatik profitieren, sodass die frühzeitige operative Behandlung angestrebt werden sollte. Der Langzeiterfolg ist allerdings noch nicht durch aussagekräftige Studien belegt. Bei einer fortgeschrittenen Myelopathie ist keine entscheidende Besserung zu erwarten, die Verhinderung der Progredienz ist schon als Erfolg der Dekompression zu werten. 2. Osteoporotische Wirbelkörperfraktur In Deutschland wird die Zahl der Osteoporosekranken auf rund sechs Millionen geschätzt. 2005 war ein Viertel der Bürger in Deutschland über 60 Jahre alt, die mittlere Lebenserwartung lag bei 82,4 Jahren. Schwerwiegendste Folge der Osteoporose und Endpunkt der Erkrankung ist häufig eine Fraktur. Wirbelsäulenfrakturen auf der Basis einer Osteoporose sind Folgen inadäquater Traumen. Unabhängig von der Therapie stellt die Wirbelfraktur einen substanziellen Risikofaktor für weitere Brüche dar. Die Wahrscheinlichkeit, weitere Frakturen an der Wirbelsäule zu erleiden, steigt auf das Fünffache im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen. Analysedaten lassen 759
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