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medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

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medtropole Aktuelles

Nr. 19 Oktober 2009

PSYCHOTHERAPIE:

Borderline-Störungen und Sexualität

NEUROCHIRURGIE:

Der zervikale Bandscheibenvorfall

INFEKTIOLOGIE:

H1N1 – Der nächste Winter kommt bestimmt

aus der Klinik

für einweisende Ärzte


Impressum

Redaktion

Jens Oliver Bonnet

(verantw.)

Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens

Prof. Dr. Christian Arning

PD Dr. Oliver Detsch

Dr. Birger Dulz

PD Dr. Siegbert Faiss

Dr. Christian Frerker

Dr. Annette Hager

Dr. Susanne Huggett

Prof. Dr. Uwe Kehler

Dr. Jürgen Madert

Dr. Ulrich Müllerleile

PD Dr. Jörg Schwarz

PD Dr. Gunther Harald Wiest

Prof. Dr. Gerd Witte

Cornelia Wolf

Herausgeber

Asklepios Kliniken

Hamburg GmbH

Unternehmenskommunikation

Rudi Schmidt V. i. S. d. P.

Rübenkamp 226

22307 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 66 36

Fax (0 40) 18 18-82 66 39

E-Mail:

medtropole@asklepios.com

Auflage: 15.000

Erscheinungsweise:

4 x jährlich

ISSN 1863-8341

Editorial

Liebe Leserinnen und Leser,

die Lektüre medizinischer Literatur scheint mir persönlich einen immer höheren

Stellenwert einzunehmen, je länger man in unserem Berufe tätig ist. Offenbar

wächst mit der eigenen Erfahrung auch die Erkenntnis, zu wenig über die Fülle

medizinischer Daten in der zur Verfügung stehenden Literatur zu wissen.

Hierbei beziehe ich mich nicht nur auf das Studium des eigenen Fachgebietes,

sondern registriere darüber hinaus zunehmend, wie interessant medizinische

Beiträge aus anderen Disziplinen sind. Sich medizinisch zu belesen, sollte nicht

nur eine Verpflichtung für uns Mediziner sein, sondern kann, gemessen an

unserem manchmal rauen medizinischen Alltag, eine grundsätzliche Zufriedenheit durch neue

Erkenntnisse in unserem Fachgebiet und die damit verbundene intellektuelle Auseinandersetzung

schaffen. In besonderer Weise freut es mich daher, dass wir in diesem Heft viele neue chefärztliche

Kollegen vorstellen können, die ihr Wissen in den Asklepios-Konzern neu einbringen.

Prof. Schmoeckel, Chefarzt der Kardiochirurgie der AK St. Georg ist diesbezüglich Wegbereiter

und berichtet über den Wandel der Herzchirurgie in den vergangenen Jahren. Ein ganz anderes

Thema, die Transsexualität, referiert Priv.-Doz. Dr. Schwarz, der kürzlich die Position als Chefarzt

der Gynäkologie der AK Nord angetreten hat. Das chirurgische Spektrum runden Dr. von Bremen-

Kühne aus der AK St. Georg mit seinem Beitrag zur Dreifachbeckenosteotomie und Dr. Richter,

Sektionsleiter Kinderchirurgie/Kinderurologie des Urologischen Zentrums der AK Harburg, mit

der Behandlung pränatal diagnostizierter posteriorer Urethralklappen ab. Gerade das letzte

Thema wird zwischen Kinderchirurgen und Kinderurologen kontrovers besprochen, sodass ich

Sie zur Diskussion auffordern möchte. Weitere Beiträge wie Borderline-Störungen und Sexualität

aus der Psychiatrie der AK Nord, zervikaler Bandscheibenvorfall aus der Neurochirurgie der

AK Altona sowie ein aktuelles Referat von Frau Dr. Huggett (Medilys) zum H1N1-Virus runden

den Inhalt dieser Ausgabe ab.

Schließlich lege ich Ihnen eine historische Betrachtung von Prof. Hagenmüller ans Herz, der über

„17 Jahre Endo Club Nord“ referiert. Der 1991 von ihm selbst, Prof. Soehendra und Prof. Wurbs

gegründete Endo Club richtet mittlerweile einen international bekannten Kongress aus, der zuletzt

eine Rekordbeteiligung von 2.600 Teilnehmern verzeichnete – weltweit die bisher höchste Teilnehmerzahl

bei einem Endoskopie-Meeting.

Ich wünsche Ihnen abschließend bei der Lektüre der vorliegenden medtropole nicht nur die wünschenswerte

Bereicherung Ihres medizinischen Wissens, sondern würde mich freuen, wenn Sie

auch diese Ausgabe wieder mit einem gewissen Genuss in die Hand nehmen und studieren.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen viel Freude und verbleibe

Ihr

Priv.-Doz. Dr. Meyer-Moldenhauer

Ärztlicher Direktor der AK Harburg

Chefarzt des Urologischen Zentrums


Inhalt

708 | ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE

Dreifachbeckenosteotomie –

Indikation, Technik und Ergebnisse

712 | PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE

Borderline-Störungen und Sexualität

716 | GYNÄKOLOGIE

Transsexualität –

Was ist das und wie behandelt man es?

719 | NEUROCHIRURGIE

Der zervikale Bandscheibenvorfall

722 | INFEKTIOLOGIE

H1N1 – Der nächste Winter kommt bestimmt

725 | HERZCHIRURGIE

Herzchirurgie heute

728 | PERSONALIA

733 | KINDERUROLOGIE

Pränatale Diagnose von posterioren Urethralklappen:

Wann und wie soll man behandeln?

736 | GESCHICHTE DER MEDIZIN

17 Jahre ENDO CLUB NORD

S. 708

S. 719

S. 733


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Dreifachbeckenosteotomie –

Indikation, Technik und Ergebnisse

Dr. Reinhard von Bremen-Kühne

Die Einführung und flächendeckende Verbreitung des Neugeborenen-Screenings auf kongenitale Pfannendysplasie

ab Ende der 1980er-Jahre führte zu einem deutlichen Rückgang unzureichend oder nicht behandelter Dysplasiepatienten.

Dessen ungeachtet gibt es, teils auf anlagebedingter Basis, teils durch Zuzug auswärtiger Patienten,

teils durch nach wie vor unzureichende Frühdiagnostik weiterhin Jugendliche und Erwachsene mit dysplastischen

anatomischen Veränderungen am Azetabulum und den hieraus erwachsenden klinischen Konsequenzen im Sinne

einer präarthrotischen Deformität. In der chirurgischen Behandlung der Pfannendysplasie hat die Dreifachbeckenosteotomie

nach Tönnis und Kalchschmidt einen bedeutenden Stellenwert bekommen.

Indikation

Die kongenitale Hüftdysplasie ist morphologisch

durch eine Steilstellung, Abflachung

und besonders ventral ungenügende

Überdachung des Hüftkopfes durch die

Pfanne gekennzeichnet und geht nicht selten

mit einer Deformität des proximalen

Femur im Sinne einer Coxa valga antetorta

einher. Diese anatomischen Veränderungen

haben erhebliche biomechanische Auswirkungen

und führen einerseits zur Verkleinerung

der lasttragenden Zone im Bereich

des Pfannenerkers, zum anderen zu einer

für den hyalinen Knorpel schlecht tolerablen

Scherbelastung in kraniolateraler

Richtung. [1,2,3] Die sogenannte präarthrotische

Deformität bringt ein verhältnismäßig

hohes Risiko einer verfrühten degenerativen

Arthrose des Hüftgelenkes mit sich. [4]

Zur operativen Korrektur der pathologischen

Anatomie des dysplastischen Azetabulums

haben sich zwei Verfahren periazetabulärer

Osteotomien durchgesetzt: die

1988 von Ganz et al. beschriebene periazetabuläre

Osteotomie [5] und die gut ein Jahrzehnt

früher (seit 1976) von Tönnis entwi-

708

ckelte [6] und somit seit fast drei Jahrzehnten

im breiten klinischen Einsatz bewährte

sogenannte Dreifachbeckenosteotomie

nach Tönnis und Kalchschmidt. Die Indikation

zu diesem aufwendigen Eingriff

wird bei Patienten gestellt, welche die

beschriebenen radiologischen Abweichungen

von biomechanischen Kennwinkeln

und der normalen Anatomie neben typischen

und therapieresistenten klinischen

Beschwerden aufweisen (Abb. 5). Dabei

dient eine synoptische Einteilung nach

dem Ausmaß der Abweichung (Tab. 1) als

Grundlage für die rationale Differenzial -

indikation zur Operation (Tab. 2).

Operationstechnik

Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose

auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch.

Zur besseren intraoperativen

Narkosesteuerung sowie optimalen postoperativen

Schmerzbehandlung wird ein

Periduralkatheter gelegt. Der Patient liegt

auf der kontralateralen Seite, wobei der

Thorax mit Seitenstützen sicher in 90° stabilisiert

wird und das Becken um etwa 30°

Abb. 1: Lagerung zu Operationsbeginn

nach ventral geneigt ist. Das operations -

seitige Bein wird ebenfalls chirurgisch ab -

gewaschen und frei beweglich abgedeckt

(Abb. 1). Nach Palpation der entscheidenden

anatomischen Struktur, des Ligamentum

sacrotuberale, erfolgt eine etwa zehn

Zentimeter lange Inzision, die dem Faserverlauf

des Musculus gluteus maximus

ventral des Ligamentes folgt. Das Ligamentum

sacrotuberale wird dargestellt, das

Foramen obturatorium mit speziellen Hohmann-Hebeln

umfahren. Die kleinen

Außenrotatoren werden vom Os ilium

abgeschoben und durch einen weiteren


Abweichungsgrad 1 2 3 4

CE-Winkel, ACE-Winkel < 18 Jahre: > 25° 20 – 24° 5 – 19° < 5°

CE-Winkel, ACE-Winkel > 18 Jahre: > 30° 20 – 29° 5 – 19° < 5°

TF-Winkel:

(Tragflächenwinkel nach Tschauner)

0 ± 9° 10 – 15° 16 – 25° > 25°

Interpretation normal mäßig erheblich extrem

pathologisch pathologisch pathologisch

Tab. 1: Radiologische Einteilung nach „Abweichungsgraden“ (Engelhardt, Tönnis, Tschauner)

Abweichungsgrad CCD-Winkel Operatives Verfahren

1

Sphärisch-kongruent

- Keine Operation

2 - Reorientierung

(mit Schmerz/Labrumläsion) („Klassische Indikation“)

2 Valgus Alternativ:

(mit Schmerz/Labrumläsion) (Hyper-)Varisierung

3 und 4 - Reorientierung

(„Klassische Indikation“)

Deformiert und - Reorientierung

„pathologisch-kongruent“ („Erweiterte Indikation“)

Deformiert und inkongruent, - „Palliativ“:

mit Subluxation und Arthrose Chiari und Valgisierung-Extension,

Definitive Versorgung: HTEP

Tab. 2: Synopse der operativen Differenzialindikation

Hohmann-Hebel, der im Foramen infrapiriforme

sitzt, beiseite gehalten. Die Sitzbeinosteotomie

wird dann schräg verlaufend,

vom Foramen infrapiriforme bis zum Foramen

obturatorium mit Lexermeißeln vorgenommen

und mit einem Fragmentspreizer

mobilisiert (Abb. 2). Die Osteotomie

muss so mobil sein, dass sie für den palpierenden

Finger eingängig ist. Nach sorgfältiger

Blutstillung erfolgt ohne Einlage einer

Redondrainage der schichtweise Wundverschluss.

Die weiteren Operationsschritte erfordern

die Rückenlage des Patienten, sodass er

intraoperativ steril umgelagert wird. Nach

Palpation der Eminentia pubica und der

femoralen Gefäße wird eine drei Zentimeter

lange Inzision über dem Os pubis ausgeführt

und das Schambein subperiostal

dargestellt sowie mit speziellen Hohmann-

Hebeln umfahren. Die Schambeinosteotomie

erfolgt mit einem Lexer-Meißel, einen

Zentimeter medial der Tränenfigur mit

Inklination um 30° in der Sagittal- und

Frontalebene unter Bildwandlerkontrolle

(Abb. 3).

Die dritte Inzision folgt dem Verlauf der

Crista iliaca, von zwei Zentimetern dorsal

der Spina iliaca anterior superior etwa sieben

bis zehn Zentimeter lang. In streng

subperiostaler Präparation wird zunächst

die pelvitrochantere Muskulatur von der

Außenseite abpräpariert, anschließend der

Musculus iliacus von der Medialseite. Das

Foramen ischiadicum majus wird mit speziellen

Hohmann-Hebeln umfahren. Unter

Bildwandlerkontrolle wird eine Schanzsche

Schraube parallel zum Tragflächenwinkel

eingebracht, weiterhin ein Kirschnerdraht

zur Markierung des Umschlagspunktes der

gewinkelten Darmbeinosteotomie. Die

Darmbeinosteotomie erfolgt mit oszillierender

Säge von ventral nach dorsal, zwischen

den beiden vorderen Darmbeinstacheln

beginnend und an der Linea glutea

inferior umschlagend. Der hintere Anteil

der Darmbeinosteotomie wird mit der

Gigli-Säge durchgeführt (Abb. 4).

Das Azetabulumfragment ist nun völlig

mobil und kann über die Schanzsche

Schrau be unter Bildwandlerkontrolle medialisiert,

rotiert und gegebenenfalls sparsam

Orthopädische Chirurgie

antevertiert werden, bis physiologische

Kennwinkel etabliert sind. Die Osteosynthese

erfolgt mit zwei bis vier als Zugbeziehungsweise

Stellschrauben eingebrachten

kanülierten Spongiosaschrauben

in übungsstabiler Form (Abb. 6). Nach Einlegen

von Redondrainagen erfolgt der

schichtweise Wundverschluss, wobei die

pelvitrochantere Muskulatur mit transos -

sären Nähten an der Crista iliaca refixiert

wird.

Die Patienten werden am 2. bis 3. postoperativen

Tag unter Entlastung der operierten

Extremität an Unterarmgehstützen mobilisiert;

die Entlassung erfolgt nach 14 Tagen.

Der Belastungsaufbau beginnt nach klinischer

und radiologischer Kontrolle nach

sechs Wochen, Vollbelastung ist nach zwölf

Wochen möglich. Die Materialentfernung

erfolgt regelhaft nach frühestens zwölf

Monaten.

709


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Abb. 2: Mobilisation der Sitzbeinosteotomie mit dem

Fragmentspreizer

Ergebnisse

Erste Langzeitergebnisse berichteten Tönnis

et al. 1994: In 216 Fällen mit einem

durchschnittlichen Follow-up von 7,7 Jahren

gelang es in jeweils knapp 80 Prozent,

den CE-Winkel sowie den Tragflächenwinkel

postoperativ zu normalisieren. Die

Patientenzufriedenheit im Nachuntersuchungskollektiv

lag bei knapp 85 Prozent. [7]

Eine noch größere Patientengruppe mit gut

dreijährigem Follow-up präsentierten Lenz

et al. 1997: [8] Der durchschnittliche postoperative

CE-Winkel lag hier bei 32°, der postoperative

Tragflächenwinkel bei 3°. Die

subjektive Patientenzufriedenheit wurde

mit 98 Prozent angegeben.

Kirschner et al. hatten 48 Patienten mit

einem durchschnittlichen Follow-up von

knapp drei Jahren nachuntersucht und

68 Prozent gute oder sehr gute klinische

Resultate gefunden. [9] Auch diese Studie

zeigt eine signifikante Verbesserung des

CE-Winkels von 10,6° auf 32,2° und des

Tragflächenwinkels von 20,8° auf 3,8°.

Relevante Komplikationen im Sinne einer

knöchernen Non-union am Sitzbein beziehungsweise

Darmbein traten in knapp

15 Prozent der Patienten auf.

710

Abb. 3: Verlauf der Schambeinosteotomie unter dem

Bildwandler: 1cm medial der Tränenfigur mit Inklination

um 30° in der Sagittal- und Frontalebene

De Kleuver et al. berichteten 1997 über 51

Patienten mit zehnjährigem Follow-up. [10]

Auch hier wurde der durchschnittliche

postoperative CE-Winkel auf 28° und der

postoperative Tragflächenwinkel auf 10°

annähernd an physiologische Normalwerte

gebracht. Die subjektive Patientenzufriedenheit

war nach diesem verhältnismäßig

langen Zeitraum noch bei 60,4 Prozent der

Patienten hoch oder sehr hoch. Allerdings

waren nur 17 Prozent vollständig be -

schwerdefrei. Die gleiche Gruppe berichtete

kürzlich über das 15-Jahre-Follow-up. [11]

Zu diesem Zeitpunkt waren noch 88 Prozent

der Patienten ohne Progression der

Arthrose und 64 Prozent zeigten gute bis

exzellente klinische Ergebnisse. Das prä -

operative Ausmaß der Arthrose sowie ein

ausreichender oder schlechter präoperativer

klinischer Ausgangsbefund zeigten

sich als signifikanter negativer Prognosefaktor

in dieser Gruppe.

Ein zehnjähriges Follow-up von 56 Patienten

legte Küpper vor. [12] Radiologisch war

ebenfalls eine weitgehende Normalisierung

der Kennwinkel gelungen, zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung waren 39 Prozent

der Patienten vollständig schmerzfrei,

51 Prozent äußerten selten auftretende

Schmerzen. Von den 56 Patienten war nach

zehn Jahren nur ein einziger im Sinne eines

endoprothetischen Gelenkersatzes operationspflichtig

geworden.

Abb. 4: Darmbeinosteotomie (hinterer Anteil)

mit Gigli-Säge

Das Komplikationsprofil zeigt bei Tönnis

et al. Pseudarthroseraten von 4,4 Prozent

und eine Rate an verzögerten Knochenheilungen

von 10,8 Prozent. In 2,1 Prozent

waren meist transitorische Paresen des

Nervus ischiadicus oder des Nervus femoralis

vorhanden. [13] Tschauner et al. teilten

eine Pseudarthroserate von 1,2 Prozent

revisionspflichtiger Fälle bei 409 operierten

Patienten mit. [14]

Die eigenen Ergebnisse dieser Operation

an 38 operierten Hüftgelenken mit einem

Follow-up von 3,5 Jahren wurden 2006

publiziert. [15] Hier ließ sich eine statistisch

hochsignifikante Verbesserung des Harris

Hip Score, der Kennwinkel und des Ab -

weichungsgrades bei der Nachuntersuchung

feststellen. Dies ging mit einer in 81,7 Prozent

hohen oder sehr hohen Patientenzu -

friedenheit einher. Die Konversionsrate zur

Alloarthroplastik lag bei 2,6 Prozent, das

Komplikationsprofil im Rahmen vergleichbarer

elektiver hüftchirurgischer Eingriffe.


Abb. 5: Pat. EJ ♀ 23 Jahre, re. Hüfte:

Präoperatives Röntgenbild mit AG III

Fazit

Die Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis

und Kalchschmidt zeigt ein hohes und

konstantes Potenzial im Hinblick auf Be -

schwerdearmut/Beschwerdefreiheit sowie

eine statistisch hochsignifikante Verbesserung

der klinischen Scores und radiologischen

Kennwinkel bei jugendlichen und

erwachsenen Patienten mit Pfannendysplasie.

Ungeachtet der relativ anspruchsvollen

Operationstechnik bleibt das Komplikationsprofil

im Bereich vergleichbarer

elektiver hüftchirurgischer Eingriffe.

Indikationsstellung, Patientenauswahl,

Operationstechnik und Nachbehandlung

folgen etablierten Algorithmen. Der Eingriff

verbaut keine Rückzugsmöglichkeiten

im Sinne einer gegebenenfalls später erforderlichen

Alloarthroplastik, sondern verbessert

in vielen Fällen sogar das knöcherne

Lager eines späteren Implantates. Die

Dreifachbeckenosteotomie kann bei der

Kardinalindikation „Pfannendysplasie“ als

Methode der Wahl angesehen werden.

Im FB Orthopädie der Asklepios Klinik

St. Georg liegt eine spezielle Ausrichtung

und Erfahrung in der Behandlung der

Hüftdysplasie bei Jugendlichen und jungen

Erwachsenen vor.

Abb. 6: Pat. EJ ♀ 23 Jahre, re. Hüfte: Röntgenbild nach 1,5 Jahren, AG I.

HHS: 92,3/100 Subjektiv: Sehr zufrieden

Literatur

[1] Pauwels F. Atlas zur Biomechanik der gesunden und

kranken Hüfte. Berlin-Heidelberg-New York: Springer 1993.

[2] Bombelli R. Osteoarthritis of the Hip – classification and

pathogenesis and the role of osteotomy as a consequent

therapy. Berlin-Heidelberg-New York: Springer 1976.

[3] Tschauner C. Neues optimiertes biomechanisches Konzept

zur Wirkungsweise der operativen Reorientierung der

dysplastischen Hüftpfanne unter besonderer Berücksichtigung

der Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis. Med

Habil, Humboldt-Universität, Berlin 1995.

[4] Murphy SB, Ganz R, Müller ME. The Prognosis in

Untreated Dysplasia of the Hip. A study of radiographic

factors that predict the outcome. JBJS 1995; 77-A: 985-9.

[5] Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW. A new periacetabular

osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique

and preliminary results. Clin Orthop 1988; 232: 26-36.

[6] Tönnis D. A new technique of triple osteotomy for

acetabular dysplasia in older children and adults. Abstracts

14th World Congr Soc Int Chir Orthop Trauma, Kyoto 1978:

192.

[7] Tönnis D, Arning A, Block M, Heinecke A, Kalchschmidt

K. Triple pelvic osteotomy. J Pediatr Orthop 1994; 3-B: 54-67.

[8] Lenz G P, Mourani M. Operative Therapie im Kindes -

alter. In: C. Tschauner[Edtr]. Die Hüfte. Enke, Stuttgart

1997: 78-91.

[9] Kirschner S, Raab P, Wild A, Krauspe R. Kurz- bis

mittelfristige klinische und radiologische Ergebnisse mit

der dreifachen Beckenosteotomie nach Tönnis im Jugendund

Erwachsenenalter. Z Orthop 2002; 140: 523-6.

[10] De Kleuver M, Kooijman MAP, Pavlov PW, Veth RPH.

Triple osteotomy of the pelvis for acetabular dysplasia.

Results at 8 to 15 years. JBJS 1997; 79-B: 225-9.

Kontakt

Orthopädische Chirurgie

Dr. Reinhard B. F. H. von Bremen-Kühne

FA f. Orthopädie und Unfallchirurgie

Spezielle Orthopädische Chirurgie –

Chirotherapie – Physikalische Therapie

Ltd. Arzt FB Orthopädie

Asklepios Klinik St. Georg

Lohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-85 37 34

Fax (0 40) 18 18-85 37 70

Mobil 0160-803 35 42

E-Mail: r.bremen@asklepios.com

[11] van Hellemondt GG, Sonneveld H, Schreuder MH,

Kooijman MA, de Kleuver M. Triple osteotomy of the pelvis

for acetabular dysplasia: results at a mean follow-up of 15

years. JBJS 2005; 87: 911-5.

[12] Küpper A. 10-Jahres-Ergebnisse der dreifachen Becken -

osteotomie nach Tönnis. Orthop Praxis 2003; 39: 412-9.

[13] Katthagen B, Tönnis D, Kalchschmidt K. Complications

and technical failures of triple pelvic osteotomy. EPOS

Annual meeting, April 2001, Montpellier.

[14] Tschauner C, Sylkin A, Hofmann S, Graf R. Painful

nonunion after triple pelvic osteotomy. Report of five cases.

JBJS 2003; 85: 953-5.

[15] v. Bremen-Kühne R, de la Vega-Salgado H, Steffen R.

Die Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis und Kalchschmidt

in der Behandlung der Pfannendysplasie – Mittelfristige

Ergebnisse. Z. Orthop. 2006; 144: 484-91.

711


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Borderline-Störungen und Sexualität

Dr. Birger Dulz

Borderline-Störungen werden allein schon deshalb mit Sexualität in Verbindung gebracht, weil in rund 80 Prozent

eine komplexe PTSD komorbid vorhanden ist [7] – oft also sexueller Missbrauch. Letztlich ist die (pathologische)

Sexualität bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen jedoch völlig unerforscht.*

Vermutlich existieren drei Gruppen, die

das Sexualverhalten von Borderline-Patienten

häufig kennzeichnen:

1. Sexualität wird nicht gelebt: Dabei sind

dies oft Patientinnen mit den knappsten

Tops und kürzesten Röcken. Ausgedrückt

wird so die Sehnsucht nach (sexueller)

Beziehung, die durch die Angst eben davor

„in Schach“ gehalten wird (Herstellung

von Anhedonie).

2. Extrem-Sexualität wird gelebt, was oft

riskantes Sexualverhalten einschließt:

Viel Angst wird zwar immer wieder wahrgenommen,

aber gewissermaßen „kontraphobisch“

reduziert.

3. „Normale“ Sexualität wird gelebt, mit

denselben Schwierigkeiten und Akzentuierungen

wie bei „Dir und mir“. Ängste werden

nicht selten (auch durch andere Symptome)

kompensiert, beispielsweise durch

Zwänge oder Dissoziationen.

Untersuchungen hierzu sind nicht bekannt,

aber eine eigene Schätzung führt auch hier

zu der in der Psychiatrie so oft gefundenen

„Drittel-Regel“.

712

In allen drei Gruppen, vorwiegend aber

der Gruppe 1, finden sich Patientinnen

und Patienten mit einer schweren Identitätsstörung

bezüglich gerade auch der

sexuellen Orientierung: Wenn man nicht

weiß, ob man homo- oder heterosexuell,

Mann oder Frau ist, liegt es nahe, dass dieses

davor „schützt“, sexuelle Nähe zulassen

zu müssen, denn man weiß ja nicht, als

wer zu wem. So wird unter anderem und

vermutlich zuvorderst ein Verlassenwerden

vermieden.

Störungen der Sexualität werden meist

nicht systematisch behandelt. Da Sexualität

nun aber zu zufriedenstellenden Liebesbeziehungen

gehört, dürfte dies ein wesentlicher

Faktor für eine fortbestehende Unzufriedenheit

bezüglich enger Beziehungen

sein, wenn sonst keine Borderline-Symp -

tome mehr nachweisbar sind.

Vermutlich ist die Behandlung von „keine

Sexualität“ noch schwieriger als „extreme

Sexualität“ – es ist immer leichter, etwas

Vorhandenes zu therapieren, als das, was

nicht vorhanden ist.

Angst als zentraler Affekt bei

Borderline-Störungen

Angst stellt das Zentralsymptom der Borderline-Störungen

dar – als letzte Stufe der

Angstentwicklung, die mit der Vernichtungsangst

des Säuglings [9] beginnt und

seine Wiederbelebung durch die Realtraumatisierung

erfährt. [2] Diese archaische und

traumatische sogenannte frei flottierende

Angst – sie entspricht aufgrund ihrer

„Wurzeln“ mehr einer Grund- denn einer

konkreten Erwartungsangst – wird „automatisch“

als innerseelische Abwehr gegen

unbewusst erwartete Bedrohungen (im

Rahmen von Beziehungen) aufgebaut. Sie

äußert sich oft „getarnt“ sowohl auf der

deskriptiven wie der strukturellen Ebene. [4]

* Erstmalig wurde jetzt eine umfassende Darstellung des Themenkomplexes publiziert:

Dulz B, Benecke C, Richter-Appelt H (Hrsg.) (2009). Borderline-Störungen und Sexualität. Stuttgart: Schattauer.


Deskriptive Ebene

Strukturelle Ebene

Hoffmann [5] betont insbesondere folgende

Ängste bei Borderline-Patienten:

■ Angst vor Überwältigung durch konflikthafte

Impulse und Vorstellungen

■ Angst vor struktureller Regression

■ Angst vor dem Alleinsein

■ Angst vor Selbstverlust

■ Ängste vor dem fantasierten Verschlungenwerden

Zudem ist die Angst vor Nähe und im

Zusammenhang damit vor Verlassenwerden

zu beachten.

Mechanismus zur Reduzierung

der frei flottierenden, diffusen Angst

bei Borderline-Patienten

Die zahlreichen möglichen Symptome wie

Phobien, Zwänge, Drogenabusus, aber

eben auch Sexualität dienen dem „konstruktiven“

Umgang mit der unfassbaren

frei flottierenden Angst, indem diese Angst

ausgerichtet wird (z. B. Phobie, Paranoia),

versucht wird zu kontrollieren (Zwänge)

oder auch abgespalten und so unspürbar

wird (Dissoziationen, Drogen). [3,4] Auch die

Frei

flottierende

Angst

Spaltung

Projektive Identifizierung + primitive Idealisierung

+ Verleugnung + Omnipotenz/Entwertung

Hilfsmechanismen der Spaltung

Abwehrmechanismen ermöglichen eine

Angstreduzierung: durch Gestaltung von

Beziehungen im Sinne einer „Sortierung“

zur besseren „Verortung“ der Bezugspersonen

– etwa über Idealisierung und Entwertung

oder auch Spaltung in „gut“ und

„böse“ – oder auch im Sinne einer Destruktion

von Beziehungen zur Vermeidung

der mit Beziehungen verbundenen Verlust -

ängste.

Letztlich geht es also um die Reduzierung

der diffusen Angst durch Ausrichtung oder

Eliminierung von Angst im Sinne einer

Pseudolösung – entsprechend der Wahlfreiheit

zwischen Skylla und Charybdis.

Auch die Sexualität dient dazu, Angst nicht

zu spüren, zu reduzieren oder zu vermeiden

(Vermeidung emotionaler Nähe durch

Handlungen mit Pseudonähe). Zudem

kann sie mit Ersetzen der diffusen Angst

durch eine gerichtete vermindert werden –

etwa vergleichbar mit dem abrupten Be -

enden einer schizophrenen Symptomatik

angesichts eines Beschusses. [1]

Psychiatrie und Psychotherapie

Abb. 1: Angstreduzierung auf der deskriptiven

(Symptome) und strukturellen (Beziehungen) Ebene.

Aus: Dulz B (2009). Sexualität und frei flottierende

Angst. In: Dulz B, Benecke C, Richter-Appelt H (Hrsg.).

Borderline-Störungen und Sexualität.

Ätiologie, Störungsbild und Therapie. Schattauer,

Stuttgart – New York

Frau A. und Herr B., Patienten auf der Border -

line-Station, begannen eine Liebesbeziehung. Im

Rahmen der Einzeltherapien erfuhren wir, dass

Sexualität einschließlich Penetration (für beide)

nur möglich war, wenn er sie dabei würgte.

Natürlich hätten sie hinterher immer wieder

sich selbst gesagt, dass Gott sei Dank nichts passiert

sei, aber ohne die Eliminierung der Angst

vor Nähe durch Schaffung einer gerichteten und

klar „steuerbaren“ Angst könnten sie nun einmal

nicht miteinander schlafen. Einerseits befürchteten

auch wir, dass diese Praktik zum Tode führen

könnte oder aber jedenfalls zu ernsten Verletzungen.

Andererseits hatten wir als Intervention nur

die Möglichkeit, in der Therapie die Problematik

(Nähe bei Sexualität, Angst davor, Vermeidung

durch Gewalt) zu bearbeiten. Schließlich gelang

bei beiden Patienten eine Stabilisierung in einem

Ausmaß, die es ihnen ermöglichte, ohne dieses

Ausmaß an Gewalt miteinander zu verkehren.

Das vielleicht Schwierigste daran war die Herstellung

einer Atmosphäre in der Therapie, die

die Bearbeitung des Themas ermöglichte. Moralische

Vorhaltungen, Vorträge über körperliche

Folgen von Würgen oder Verbotsversuche hätten

das Risiko eines ernsten Zwischenfalls nur

erhöht, denn es hätte dazu geführt, dass wir

womöglich nie von dem Sexualverhalten erfah-

713


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

ren hätten oder es nicht hätte bearbeitet werden

können, weil beide Patienten sich verschlossen

oder gar die Behandlung abgebrochen hätten.

Beide Patienten waren zu dem geschilderten

Zeitpunkt symbiotisch verschmolzen, um nach

ihrer Trennung – die noch während der stationären

Therapie erfolgte – umso heftiger die jeweils

andere Person zu entwerten.

Bei Frau A. und Herrn B. führte das ge -

fähr liche Würgen (neben einer Asphyxie

bei Frau A.) einerseits zu einer Angst vor

einem Zwischenfall, andererseits aber auch

zu einer Pseudosicherheit aufgrund der

gemeinsam gelebten „Devianz“ bei massiver

Angst vor Partnerverlust (Bindung des

Partners durch unbedingtes Eingehen auf

seine Bedürfnisse). Daneben spielte auch

die Angstreduktion durch Agieren beider

Patienten eine deutliche Rolle.

„Ich (L. M.) nahm schon seit einigen Jahren

Drogen, doch es wurde schlimmer. Ich hatte viele

Black outs. Auch in meinem Job verhielt ich mich

immer risikoreicher. Hier galt natürlich Safer

Sex, aber wenn einer nicht wollte oder ich einen

überrumpeln konnte, tat ich es auch. Ich wusste

genau, dass sie es, wenn sie es mit mir ohne

Gummi machen, dann auch woanders tun, und

wer kann schon für gesundheitliche Sicherheit

garantieren? Aber das war ja gerade das Spiel

mit dem Feuer. AIDS, Hepatitis, Schwangerschaft

und Sonstiges … irgendwie faszinierte

mich das Risiko. Heute würde ich sagen, es war

verkappte Todessehnsucht, genauso wie die Risiken,

die ich bezüglich der Örtlichkeiten einging.

Ich fuhr oft mit dem Auto mit zu den Freiern

nach Hause, ich ging mit mehreren auf einmal

ins Hotel oder zu ihnen, ich ließ mich zu Männerpartys

mitnehmen, blieb über Nacht … Ich

forderte das Schicksal heraus, sicherte mich nie

ab. Oft bekam ich dann auch die Rechnung

dafür serviert: Ich wurde zusammengeschlagen,

ausgesetzt, gruppenweise genommen. Viele Vorfälle

wären wohl unter Vergewaltigung gefallen,

aber ich wollte sie ja, ich suchte doch den

Schmerz, die Unterdrückung und Erniedrigung.

Es war wie ein Kampf oder Wettlauf gegen meinen

Schatten. Ich war zwar immer stärker, oder

stark genug, es durchzustehen, aber Sieger war

ich auch nicht …

Bald war alles vermischt, mein ganzes Leben

drehte sich um Sex: Sex für Geld mit Kunden,

anschließend Sex auf Partys und in Clubs für

den Sinnestaumel, Sex, um mich gut zu fühlen,

714

Sex, um mich schlecht zu fühlen und zu bestrafen,

Sex mit Fremden, um Frust abzubauen, Sex

mit Freunden und in Beziehungen, um mich

geborgen zu fühlen, Sex, um mich darzustellen,

Sex, um mich zu finden, Sex, um mich zu verlieren

… Alles wurde extremer, es gab bald keine

Grenzen mehr. Ich gewöhnte mich an das Ungewöhnliche,

also musste wieder ein höherer Reiz

her. Ich wurde absolut exhibitionistisch. Parks,

Hauseingänge, Bürgersteige, Toiletten, Kirchen,

Kino, Mitbewohner, Nachbarn. Ich war bekannt.

Nicht, weil man mich kannte, sondern weil man

mich irgendwo mit irgendwem gesehen hatte.

Ich ging regelmäßig in Swinger-Clubs und auf

Gang-Bang-Partys, später dann auch zu solchen,

wo klar war, dass HIV-Infizierte dabei sind und

es ausdrücklich nur ungeschützten Verkehr gab,

eine weitere Steigerung.“

Den eigenen Zustand konnte die Patientin erst

in der Therapie erkennen, und dieser Zustand

war es, den sie mit wirklich allen Mitteln zu

vermeiden versucht hatte: „Ich war so bedürftig,

doch das konnte und wollte ich mir nicht eingestehen,

das hätte geheißen, dass ich schwach

wäre. Ich konnte diese Feelings in mir nicht aushalten.“

Es geht also insbesondere um die Vermeidung

von Schwäche, denn die stand in Verbindung

mit einem Verlorensein, mit Angst vor

Verletzung.

Frau L. M. reduzierte Ängste durch massiven

Drogenkonsum. Die intensiven sexuellen

Reize, die „chronischen Kicks“, verhinderten

zusätzlich, dass sie sich und ihre

Ängste spüren konnte. Später gab sie an,

dass es auch um das Vermeiden von

Schwäche gegangen sei – Schwäche war es

gewesen, auf die sie es zurückgeführt

hatte, als Heranwachsende sexuell missbraucht

worden sein zu können.

Frau C. befand sich zur Beziehungszentrierten

Psychodynamischen Psychotherapie in unserer

Klinik, wobei das Haus der „Borderline-Station“

damals direkt neben dem Gebäude der Forensik

lag. Sie erfuhr rasch, dass der sogenannte Heidemörder

ausgebrochen war und begab sich in das

angrenzende Wäldchen in der Erwartung und

„entlastenden Hoffnung“, diesem zu begegnen,

damit er mit ihr mache, was er mit den anderen

Frauen gemacht hatte. Sie verspürte dabei nicht

nur keine Angst, sondern Entlastung und etwas

„Ähnliches wie Lust“. Der Heidemörder hatte

drei Frauen vergewaltigt, gequält und zerstückelt.

Das Bedürfnis nach Strafe durch den Tod

bei der chronischen Empfindung, selbst

unwert zu sein, ersetzte die Angst „vor

dem Leben an sich“, also einer diffusen,

„frei flottierenden“ Angst.

Kontaktaufnahme über E-Mail ist heute

üblich und kommt massenweise vor. Oft

geht es primär um Sexualität und auffällig

häufig um sadomasochistische Fantasien.

Diese werden durchaus nicht selten auch

ausgelebt, teilweise mit befriedigender

Sexualität (nicht alles ist Störung, sondern

manchmal Spiel), teilweise mit dramatischen

Folgen, deren extremste Variante

wohl die „einvernehmliche“ Tötung und

Verspeisung des „Sexual“-Partners war –

so der „Kannibale von Rotenburg“, der

angegeben hat, B. habe in das Abtrennen

des äußeren Teiles seines Penis und seine

darauf folgende Tötung eingewilligt. Die

Vorgänge wurden teils filmisch dokumentiert.

Nicht selten lassen sich Patienten retraumatisieren

und führen diese Situationen

auch aktiv herbei (z.B. geplantes Aufsuchen

des früheren Missbrauchers): Sie suchen

eine bekannte Situation, die ihnen weniger

Angst bereitet als ein neuer Weg mit unbekannten

Beziehungssituationen.

Die Amygdala, die mit negativen Emotionen

wie Furcht in Zusammenhang gebracht

wird, verliert bei positiven Emotionen wie

Verliebtheit an Aktivität. [8] Langfristige Be -

ziehungen sind aufgrund der mit der Dauer

verbundenen Gewöhnung weniger „beruhigend“,

daher der „Anreiz“ zu neuen und

damit wieder emotional hoch aufgeladenen

Beziehungen. Die Amygdala wird bei sexu -

eller Stimulation und Ejakulation deaktiviert,

die also der Angst entgegenwirken

dürften. Auch auf neurobiologischer Ebene

besteht also ein Zusammenhang zwischen

Angst und Sexualität.

Reduktion der Angst als Therapieziel

In der Therapiesitzung und auf der Therapiestation

muss eine angstfreie Atmosphäre

vorherrschen, auch was das Berichten

„peinlicher“ Vorgänge und Fantasien

betrifft. Tabuisieren und Moralisieren verhindert

die Bearbeitung sexueller Proble-


me. Gerade gute Erfahrungen mit den Therapeuten

führen zu guten Möglichkeiten,

im „privaten“ Rahmen Beziehungen zu

erproben.

Das Entscheidende an unserer Arbeit ist

also, eine besondere und spezifische

Atmos phäre herzustellen und aufrechtzuerhalten,

die eine verändernde und heilende

Kraft hat. Winnicott [9] ging davon

aus, dass eine „Haltende Funktion“ un -

abdingbar zum Entwickeln einer „reifen“

Beziehungsfähigkeit ist. Dementsprechend

nannte er die nötige Umgebung eine „haltende“.

Auf das Entstehen einer solchen

haltenden Umgebung kommt es uns be -

sonders an.

Letztlich werden alle Beziehungserfahrungen

in den neuronalen Netzwerken abgespeichert

und lassen sich weder durch

Medikamente noch durch Psychotherapie

eliminieren. Somit erachte ich es als zentral,

in der Therapie möglichst viele „gute“

(auch begrenzende) Beziehungserfahrungen

zu machen, damit die „alten“ Erfahrungen

durch die neuen mehr oder weniger neutralisiert

werden.

Für den Patienten bedeutet das vor allem:

Angenommenwerden, ausreichende Angstfreiheit

und Beziehungssicherheit. Für das

Behandlungsteam bedeutet es vor allem,

sich immer wieder auf neue Menschen und

ihr schwieriges Beziehungsverhalten, das

ja auch ein Beziehungsangebot beinhaltet,

individuell und flexibel einzulassen.

Hierzu gehört allerdings ein schwieriges

therapeutisches „Kunststück“: die Unterscheidung

zwischen der Angst des Patienten

bezüglich Sexualität und der Angst des

Therapeuten bezüglich der Sexualität des

Patienten und der eigenen Person. Kernberg

[6] beschreibt die projektive Identifizierung

prägnant: „Das Subjekt projiziert

unerträgliche intrapsychische Erlebnisse

auf ein Objekt, verbleibt in Einfühlung mit

dem, was es projiziert, versucht im ständigen

Bemühen, das unerträgliche Erlebnis

abzuwehren, das Objekt zu kontrollieren

und bringt das Objekt in einer echten Interaktion

unbewusst dazu, das auf ihn Projizierte

tatsächlich zu erleben.“ Soll die

Therapie auch bezüglich der sexuellen

Störungen des Patienten gelingen, muss

der Therapeut also seine Gefühle daraufhin

prüfen, ob sie aus ihm selbst heraus

entstanden sind oder ihm per projektiver

Identifizierung vom Patienten „untergeschoben“

wurden. Das allerdings bezieht

sich nicht nur auf Gefühle bezüglich Sexualität,

sondern auf alle Gefühle – von denen

uns die bezüglich Sexualität oft besonders

suspekt sind, was dann fast zwangsläufig

Kontakt

Dr. Birger Dulz

Psychiatrie und Psychotherapie

zur Nichtbearbeitung der Sexualität unserer

Patienten oder zur Vermittlung eigener

Moralvorstellungen führt. Das müssen

jedoch nicht die unserer Patienten sein …

und somit gliche der Therapeut mehr

einem Mitglied der katholischen Glaubenskongregation

denn einem Psychotherapeuten.

Literatur

[1] Bleuler M (1983). Lehrbuch der Psychiatrie. 15. Auflage.

Berlin, Heidelberg, New York: Springer: 461.

[2] Dulz B (1999). Wut oder Angst – welcher Affekt ist bei

Borderline-Störungen der zentrale? Persönlichkeitsstörungen

3: 30-5.

[3] Dulz B (2000). Der Formenkreis der Borderline-Störungen:

Versuch einer deskriptiven Systematik. In: Kernberg

OF, Dulz B, Sachsse U (Hrsg.) Handbuch der Borderline-

Störungen. Stuttgart, New York: Schattauer: 57-74.

[4] Dulz B, Schneider A (1995). Borderline-Störungen.

Theorie und Therapie. Stuttgart, New York: Schattauer.

[5] Hoffmann SO (1998). Die Angst der Borderline-Patienten

und seine Beziehungen. Persönlichkeitsstörungen 2: 4-9.

[6] Kernberg OF (1989). Projektion und projektive Identifikation.

Entwicklungspsychologische und klinische Aspekte.

Forum Psychoanal 5: 267-8.

[7] Sack M, Sachsse U, Dulz B (2009). Störungen der Sexualität

bei Patientinnen und Patienten mit komplexer Posttraumatischer

Belastungsstörung. In: Dulz B, Benecke C,

Richter-Appelt H (Hrsg.) Borderline-Störungen und Sexualität.

Stuttgart, New York: Schattauer: 134-7.

[8] Strüber D, Roth G (2009). Liebe, Sexualität und Gehirn.

In: Dulz B, Benecke C, Richter-Appelt H (Hrsg.) Borderline-

Störungen und Sexualität. Stuttgart, New York: Schattauer:

31-41.

[9] Winnicott DW (1974, 1993). Reifungsprozesse und

fördernde Umwelt. Frankfurt/M.: Fischer: 60 f.

II. Fachabteilung Psychiatrie

Persönlichkeitsstörungen/Trauma

Asklepios Klinik Nord – Ochsenzoll

Langenhorner Chaussee 560

22419 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 24 28

Fax (0 40) 18 18-87 15 36

E-Mail: b.dulz@asklepios.com

715


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Transsexualität –

Was ist das und wie behandelt man es?

Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz

Transsexualität ist eine Erkrankung, bei der sich die Betroffenen im falschen Körper wähnen und sich dem anderen

Geschlecht zugehörig fühlen. Bei eindeutigem chromosomalen und gonadalen Geschlecht sind die Patienten meist

bereits seit der Kindheit oder spätestens der Pubertät absolut sicher, im „falschen“ Körper geboren worden zu sein.

Somit liegt bei der Transsexualität eine Störung des Geschlechtsidentitätsgefühls vor. Das Geschlechtsidentitäts -

gefühl beinhaltet normalerweise Stimmigkeit der körperlichen Geschlechtsmerkmale mit dem entsprechenden

Zugehörigkeitsgefühl zum weiblichen oder männlichen Geschlecht. Das heißt auch Stimmigkeit des Selbstgefühls

mit der Wahrnehmung durch die Mitmenschen, dem weiblichen oder dem männlichen Geschlecht anzugehören.

Transsexualität kann als leiblich-seelische Geschlechtsunterschiedlichkeit aufgefasst werden. Das Geschlechts -

identitätsgefühl passt nicht zu den körperlichen Geschlechtsmerkmalen. Transsexualität gibt es bei beiden

Geschlechtern, wobei immer das Zielgeschlecht angegeben wird. Das bedeutet, dass ein transsexueller Mann

chromosomal weiblich und eine transsexuelle Frau chromosomal männlich ist.

Prävalenz

In den Niederlanden beträgt die Prävalenz

der Transsexualität bei Männern 1:11.900

und bei Frauen 1:30.400. Die Zahlen unterscheiden

sich in verschiedenen Ländern.

So ist die Prävalenz in Belgien und Neuseeland

niedriger als in Singapur. [1] Die

Relation von 3:1 zwischen Männern und

Frauen findet sich in vielen, aber nicht

allen Ländern. Bis jetzt gibt es jedoch keine

ausreichende Erklärung für die unterschied -

liche Prävalenz zwischen den Geschlechtern

und zum Teil auch zwischen verschiedenen

Ländern.

Ätiologie

Hinweise auf transsexuelle Menschen finden

sich schon im Altertum bei Herodt und

ubiquitär in vielen Kulturen und Gesellschaften,

bei Indianern und Asiaten ebenso

wie im Abendland. [2] Der Begriff des Transsexualismus

entstand erst im 20. Jahrhundert.

Auf Harry Benjamin (1953) ist die

Abgrenzung zum Transvestitismus zurück-

716

zuführen. Er begründete mit seinem Buch

„The transsexual phenomenon“ (1966) das

Verständnis der Transsexualität als nosologische

Entität und behandlungswürdige

Krankheit. Wurde die Transsexualität lange

Zeit als rein psychologisches Phänomen

gesehen, so weiß man heute, dass der

Transsexualität organische Veränderungen

im ZNS zugrunde liegen. Untersuchungen

an Gehirnen verstorbener transsexueller

Frauen (Mann zu Frau) zeigten typisch

weibliche Strukturen in einem bestimmten

Areal im Bereich der Stria terminalis. [3]

Eine weitere Studie fand bei transsexuellen

Frauen Polymorphismen des Androgen -

rezeptors. [4] Diese Ergebnisse führten zu

dem Konzept, dass es sich bei der Trans -

sexualität um eine intersexuelle Erkrankung

handelt, bei der die sexuelle Differenzierung

des Gehirns nicht mit dem chromosomalen

und gonadalen Geschlecht übereinstimmt.

Die in der Kindheit gefestigte Geschlechts -

identität ist irreversibel. Eine psychotherapeutische

Anpassung an das morphologische

Körperbild ist bei echten Transsexuellen

nicht möglich und mit unabsehbaren Folgen

für die Patienten verbunden. Die Patienten

leiden zum Teil erheblich unter ihrer Transsexualität.

Ein häufiges Phänomen, insbesondere

bei transsexuellen Männern, sind

Ritzverletzungen an den Armen. Dieses

Verhalten muss unbedingt von Patienten

mit einer Borderline-Störung abgegrenzt

werden. Weitere Differenzialdiagnosen

betreffen alle geschlechtsdysphorischen

Zustände vorübergehender Art, zum Beispiel

in Adoleszentenkrisen, Fetischistischen

Transvestitismus, Dissoziative Störungen

(„Multiple Persönlichkeiten“),

schwere Identitätsstörungen auf Borderline-

Niveau und psychotische Verkennung der

Geschlechtsidentität.

Nach Preuss gibt es verschiedene Anpassungsstrategien:

Verheimlichung (Schamund

Schuldgefühle), Perfektionierung des

heimlichen Cross-Dressings, sozialen Rückzug

(Einzelgängertum, soziophobische

Ängste), Rückzug in eine hypertrophierende

Fantasiewelt, Manipulationen bis zu

Selbstverletzungen an den Genitalien, Auf-


Abb. 1: Mastektomie mit freier Brustwarzentransplantation bei einem transsexuellen Patienten

1. Genaue Diagnosestellung der individuellen Geschlechtsidentitätsstörung

2. Diagnostik anderer psychiatrischer Begleiterkrankungen und Veranlassung einer adäquaten Behandlung

3. Beratung über alle Behandlungsoptionen und ihre Konsequenzen

4. Ernsthafte Bemühung um Psychotherapie – „to engage in psychotherapy“

5. Überprüfung der Voraussetzungen für die Indikation somatischer Behandlungsschritte

6. Verbindliche Überweisungen an medizinische Kollegen und Operateure mit begründeter Indikation

7. Dokumentation der Vorgeschichte des Patienten im Arztbrief (Indikationsschreiben)

8. Mitarbeit in einem professionellen Team, das sich mit Geschlechtsidentitätsstörungen befasst

9. Beratung und Aufklärung von Angehörigen, Arbeitgebern und Institutionen

10. Bereitschaft für behandelte Patienten später zur Verfügung zu stehen, unter Umständen lebenslang

Tab. 1: Die zehn Aufgaben des „Gender-Spezialisten“ (nach Dr. Wilhelm F. Preuss)

gabe der Körperbesetzung, körperliche

Vernachlässigung, Verleugnung, Erlernen

und „Spielen“ der nicht passenden Ge -

schlechtsrolle, Hoffnung auf „Selbstheilung“

durch entsprechende Berufswahl, Eheschließung,

Familiengründung etc. sowie

Überkompensationen wie Machogehabe

bei männlichen Transsexuellen.

Die Diagnose des Transsexualismus muss

durch einen Psychiater, am besten einen so

genannten „Gender-Spezialisten“, gutachterlich

gesichert werden (Tab. 1). Die Be -

treuung der Patienten dauert mindestens

ein Jahr. Am Ende des gutachterlichen Verfahrens

wird die totale und irreversible

transponierte Geschlechtsidentität als Indikation

zur hormonellen und chirurgischen

Angleichung bestätigt.

Therapie

Die Therapie bei Transsexualität besteht

unabhängig vom Geschlecht in drei Maßnahmen:

1. Alltagstest (Real-life-Test): Im Alltags -

test lebt der Patient während der mindestens

einjährigen gutachterlichen Betreuung

durch einen Psychiater einen Rollenwechsel,

während dessen er sich auch seiner

Umwelt „outet“.

2. Hormonbehandlung: Voraussetzung für

den Beginn einer Hormonbehandlung ist

ein psychiatrisches Gutachten, das die

Transsexualität bestätigt, da durch die

Hormonbehandlung bereits irreversible

Veränderungen hervorgerufen werden,

zum Beispiel eine tiefere Stimme bei transsexuellen

Männern nach Testosteronbehandlung.

Die Hormonbehandlung transsexueller

Männer besteht in der Gabe von

Testosteronpräparaten, zum Beispiel

250 mg Testoviron-Depot i. m. alle zwei bis

drei Wochen. Eine schnellere Vermännli-

Gynäkologie

1. Stufe Diagnostik

2. Stufe Behandlung während der Alltagserfahrung/Psychotherapie

Vornamensänderung nach § 1 TSG

3. Stufe Hormonbehandlung nach

Alltagserfahrung über mind. 1½ Jahre

4. Stufe geschlechtsangleichende Operation

5. Stufe Nachbehandlung/Weiterbetreuung

Personenstandsänderung nach § 8 TSG

Tab. 2: Behandlungsstufen für transsexuelle Patienten

chung wird durch höhere Dosen nicht

erreicht, da die Wirkung durch die Anzahl

der Androgenrezeptoren bestimmt wird.

Höhere Dosen belasten lediglich die Leber.

Ziel der Androgenbehandlung ist das

Erreichen einer männlichen Haarverteilung,

Zunahme der Muskelmasse, Stimmbruch

und Amenorrhoe. Häufige unerwünschte

Nebenwirkungen sind eine ausgeprägte

Akne und eine Steigerung der Libido. Die

Verweiblichung transsexueller Frauen lässt

sich durch Ethinylöstradiol-Injektionen

(z. B. 20 mg Ethinylöstradiol i. m.) in zweiwöchentlichen

Abständen, orale tägliche

Östrogentherapie oder ein transdermales

System (z. B. Estraderm ® TTS100) erreichen.

Die höchste Compliance zeigt die halbjährliche

Implantation eines Östrogenstylus

unter die Haut (Östradiol implant ® 75 mg).

Zur Reduktion der männlichen Behaarung

wird Cyproteronacetat (z. B. Androcur ® )

angewendet. Ziel der Therapie ist das

Erreichen einer weiblichen Fettverteilung,

einer weichen Haut, einer Gynäkomastie,

einer Hodenathrophie und eines Potenzverlustes

(Erektion/Ejakulation).

717


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Abb. 2: Brustaufbau bei einer transsexuellen Patientin mit Silikonprothesen

3. Operative Therapie: Die operative Therapie

sollte frühestens sechs Monate nach

Beginn der Hormontherapie erfolgen.

Voraussetzungen sind zwei psychiatrische

Gutachten und die Kostenübernahme

durch die Krankenkasse. Aus unserer Sicht

ist in dieser besonderen Situation der Operateur

lediglich ausführender Dienstleister.

Die Indikation zur Operation stellt der

Psychiater, indem er die Transsexualität

diagnostiziert. Neben der Konstruktion des

Zielgeschlechtes dient die Operation auch

der sicheren und irreversiblen Sterilisation,

die Voraussetzung für die Personenstands -

änderung ist. Die Operation transsexueller

Männer beinhaltet die Entfernung des Uterus

und/oder beider Adnexe, des Drüsenkörpers

und die Formung eines männlichen

Oberkörpers. Die genitale Geschlechtsangleichung

ist möglich (Tab. 2), wird aber

aufgrund ihrer Komplexität und der möglichen

Komplikationen nur von einem Teil

der Patienten angestrebt. Die Operation

transsexueller Frauen besteht aus der Entfernung

von Penis und Testes, der Konstruktion

einer Neovagina aus Penishaut

oder Darm, dem Aufbau weiblicher Brüste

durch Implantation von Silikonprothesen

und der Epilation.

718

Operative Therapie in der

Asklepios Klinik Nord – Heidberg

Wir bieten vor allem die operative Therapie

bei transsexuellen Männern an. Im

ausführlichen Beratungsgespräch werden

zusammen mit dem Patienten die Art und

der zeitliche Ablauf der Therapie festgelegt.

Die Entfernung von Uterus und

Adnexe erfolgt minimal-invasiv (z. B. totale

laparoskopische Hysterektomie) oder über

eine Minilaparotomie oberhalb der Symphyse.

Der Vorteil hierbei ist das Vermeiden

jeglicher vaginaler Manipulation.

Die Entfernung der Brustdrüse erfolgt bei

größerer Brust im Sinne einer Mastektomie

mit freier Brustwarzentransplantation

(Abb. 1), wobei aufgrund der Schnitttechnik

ein männlicher Oberkörper mit Darstellung

des lateralen Randes des Musculus

pectoralis major angestrebt wird. Bei

kleiner Brust werden auch Operationstechniken

mit nur kleinen Narben um die

Brustwarze angewendet. Den Patienten

wird eine si multane Operation von Brust

und Unterleib angeboten, sodass nur ein

Krankenhausaufenthalt notwendig ist.

Bei transsexuellen Frauen bieten wir den

Brustaufbau durch Implantation von Silikonprothesen

an. Dabei ist es vor allem

wichtig, eine neue Submammärfalte zu

rekonstruieren, um eine natürliche Brustform

zu erzielen (Abb. 2). Alle Patienten

werden in Einzelzimmern untergebracht.

Aufgrund der Erfahrung des pflegerischen

und ärztlichen Personals mit transsexuellen

Patienten ist ein sehr freundlicher und

respektvoller Umgang selbstverständlich.

Literatur

[1] Van Kestern PJ, Gooren LJ, Megens JA. An epidemiological

and demographic study of transsexuals in the Netherlands.

Arch Sex Behav 1996; 25: 589.

[2] Eicher W, Transsexualismus: Möglichkeiten und Grenzen

der Geschlechtsumwandlung, 2. Auflage Stuttgart,

New York: Fischer.

[3] Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex

difference in the human brain and it’s relation to trans -

sexuallity. Nature 1195; 378: 68.

[4] Hare L, Bernard P, Sanchez FJ, et al. Androgen receptor

repeat length polymorphism associated with male-tofemale

transsexualism. Biol Psychiatry 2008: 20-4.

Kontakt

Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz

Klinik für Gynäkologie, Onkologie und

Brustzentrum

Asklepios Klinik Nord – Heidberg

Tangstedter Landstraße 400

22417 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 31 26

Fax (0 40) 18 18-87 31 27

E-Mail: joe.schwarz@asklepios.com


Der zervikale Bandscheibenvorfall

Prof. Dr. Uwe Kehler

Neurochirurgie

Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in den Hinterkopf und die Schulter-Arm-Region sind ein weitverbreitetes

Problem. Ursächlich sind häufig degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule. Bandscheibenvorfälle verursachen

dabei meist akute Wurzelreiz- und/oder Wurzelausfallsyndrome, während chronische Beschwerden meist durch

degenerativ-knöcherne Veränderungen hervorgerufen werden. Zwar sind zervikale Bandscheibenvorfälle seltener

als lumbale, die potenzielle Bedrohung ist jedoch durch die Nähe zum Rückenmark deutlich größer.

Anamneseerhebung, genaue klinisch/neurologische Untersuchung, die bildgebende Diagnostik sowie differenzialdiagnostische

Abwägungen stellen die Weichen für konservative oder operative Maßnahmen. Diese sind deutlich

erfolgreicher als gemeinhin angenommen.

Pathogenese

Degenerationen der Bandscheiben gehen

mit Dehydratation und Höhenminderung

der Zwischenwirbelräume einher. Dabei

können der Anulus fibrosus einreißen und

Teile des Nucleous pulposus austreten.

Während dorsomediale Bandscheibenvorfälle

zu Rückenmarkskompression führen

können (Abb. 2), verursachen dorsolaterale

Vorfälle eher Nervenwurzelkompressionen

(Abb. 1).

Abb. 1: NMR eines lateralen Bandscheibenvorfalles mit

Nervenwurzelkompression

Die Höhenminderung des Zwischen -

wirbelraumes verursacht eine zusätzliche

Belastung besonders der Unkovertebral -

gelenke. Reaktionen sind hypertrophe

Unkarthrosen und Spondylosen mit sekundären

Einengungen der Wurzelkanäle

und/oder des Rückenmarkkanals.

Betroffen ist meist die untere Halswirbelsäule,

vor allem die Höhen HW5/6 und

HW6/7, seltener HW4/5 und HW7/BW1.

Klinik

Die Beschwerden gehen häufig mit

Nackenschmerzen und einer radikulären

Schmerzausstrahlung einher. Bei einer Irritation

der Nervenwurzel C6 findet sich

typischerweise eine Schmerzausstrahlung

bis in den Daumen, bei C7 bis in den

Mittelfinger und bei C8 bis in den Kleinfinger.

Motorische Ausfälle (Paresen) der

Kennmuskeln und Reflexausfälle können

hinzukommen. Die Paresen sind wegen

der häufig mehrsegmentalen Innervation

der einzelnen Muskeln meist nicht komplett.

Bei langsam entstehenden Kompressionen

des Rückenmarks kommt es zu

ataktischen, spastischen Gangstörungen

mit Reflexsteigerungen – der zervikalen

Myelopathie. Bei akuten Rückenmarkskompressionen

z. B. durch einen dorsomedianen

Bandscheibenvorfall (Abb. 2) droht

gar eine akute Querschnittslähmung.

Diagnostik

Anameseerhebung und klinisch/neuro -

logische Untersuchung spielen eine bedeutende

Rolle in der lokalisatorischen Eingrenzung

der zu erwartenden Pathologie.

Die weitere Diagnostik kann dann selektiv

ausgewählt werden. Abhängig von der

Akuität und dem Schweregrad der Symptomatik

ist auch die Dringlichkeit der weiteren

Diagnostik und Therapie festzulegen.

Ein akuter Querschnitt macht eine sofortige

weitere Abklärung (Tag und Nacht) notwendig.

Die Verdachtsdiagnose eines Bandscheibenvorfalls

muss mit der Bildgebung

bestätigt werden. Dabei spielen Röntgennativaufnahmen

heute kaum noch eine

Rolle, da sie einen Bandscheibenvorfall

nicht direkt nachweisen können. Untersuchung

der Wahl ist die Kernspintomografie:

Sie stellt das Rückenmark, die Nervenwurzeln,

die Bandscheibe und den

719


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Abb. 2: Sagittale und axiale Kernspintomografie eines medialen Bandscheibenvorfalles HW3/4 (→)

mit Rückenmarkskompression – klinisch: akutes Querschnittssyndrom

■ Klinische Untersuchung

■ (Rö-Aufnahmen der HWS in 4 Ebenen)

■ Kernspintomografie und/oder

Computertomografie

■ Evtl. EMG, NLG

■ Evtl. Funktionsaufnahmen (Röntgen oder MRT)

Tab. 1: Diagnostik bei Verdacht auf zervikalen Bandscheibenvorfall

■ Degenerativ-knöcherne Veränderung (Unkarthrose,

Osteochondrose, Spondylarthrose)

■ Tumoren (z. B. Neurinome, Meningeome,

Metastasen, Pancoasttumor)

■ Schultergelenksverletzungen und -degeneration

■ Entzündungen (z. B. Borreliose, Myelitis, MS)

■ Spondylodiscitis

■ Polyneuropathie

■ Armplexusläsionen

■ Thoracic outlet Syndrom

■ Frakturen

■ Periphere Nervenkompressionssyndrome

■ Neuralgische Myatrophie

■ Spondylolisthese

■ …

Tab. 2: Differenzialdiagnosen des zervikalen

Bandscheibenvorfalles

■ Therapieresistente Schmerzen

■ Relevante progrediente Paresen

■ Progrediente zervikale Myelopathie

■ Akutes Querschnittssyndrom (absoluter Notfall)

Tab. 3: Operationsindikationen

720

eventuellen Vorfall sowie differenzialdiagnostisch

zu erwägende Pathologien (Tumoren,

Frakturen, Entzündungen etc.) in

großer Genauigkeit dar. Stehen die rein

knöchernen Veränderungen im Vordergrund,

kann die Computertomografie sehr

hilfreich sein. Sie wird auch eingesetzt,

wenn Kontraindikationen gegen die Kernspintomographie

(z. B. Herzschritt macher,

Tiefenhirnstimulation, Klaustrophobie etc.)

bestehen. Eine zu vermutende Instabilität

wird durch Funktionsaufnahmen der HWS

mittels Nativröntgen oder Kernspintomografie

geklärt. Natürlich ist eine differen -

zialdiagnostische Abwägung (Tab. 2) notwendig.

Dazu werden je nach Bedarf die

Kernspintomografie, Liquoruntersuchungen

und die Elektrophysiologie (EMG, NLG)

eingesetzt.

Therapie

Die Akuität und der Schweregrad der

Erkrankung bestimmen die einzuschlagende

Therapie: Hochgradige akute Paresen

machen eine rasche operative Dekompression

notwendig, während bei Schmerzen

und geringgradigen neurologischen Ausfällen

ein konservativer Therapieversuch

unternommen werden sollte. [1]

Konservative Therapie

Eine Ruhigstellung der Halswirbelsäule ist

nur bei akuten Schmerzsyndromen und

dann auch nur kurzzeitig indiziert. Analgetika

müssen ausreichend dosiert werden.

Physikalische Maßnahmen unterstützen

die Behandlung. Chirotherapeutische

Manöver dürfen erst nach erfolgter Bildgebung

erfolgen. Eine kurzzeitige hochdosierte

orale Cortisonbehandlung (z. B. mit

Dexamethason) über zwei bis drei Tage

(unter Berücksichtigung der Kontraindikationen)

ist häufig schmerzlindernd. Im Einzelfall

können auch Facetteninfiltrationen

und periradikuläre Injektionen helfen –

besondere Vorsicht ist hier wegen der de -

saströsen Nebenwirkungen bei fehlerhaften

Injektionen (Querschnittslähmung)

geboten. Isometrische Übungen zur Stärkung

des muskulären Korsetts der Halswirbelsäule

werden häufig als angenehm

empfunden und sollten über den akuten

Krankheitsverlauf hinaus fortgeführt werden.

Bei chronifizierten Schmerzen ist eine

professionelle Schmerztherapie eventuell

mit psychotherapeutischen Verfahren notwendig.

Operative Therapie

Zunehmende funktionell relevante Defi -

zite, das heißt in der Regel höhergradige

Lähmungen, machen eine rasche operative

Therapie notwendig, um keine dauerhaften

Behinderungen zu riskieren. Ein sich rasch

entwickelndes Querschnittsyndrom ist ein

absoluter Notfall. Aber auch eine ausgereizte

konservative Behandlung über viele

Wochen stellt selbst bei fehlenden neurologischen

Ausfällen eine Operationsindikation

dar. Natürlich ist die OP-Indikation

immer individuell zu stellen. Dass das

morphologische Korrelat die Beschwerden

eindeutig erklärt, ist für die Operations -

indikation eine conditio sine qua non.

Prinzipiell sind zwei Operationsverfahren

zu unterscheiden:

■ 1: der ventrale Zugang mit Entfernung

der Bandscheibe (Diskektomie), neuraler

Dekompression und Fusion

■ 2: der dorsale Zugang mit Eröffnung

des Wurzelkanals (Foraminotomie) zur

Dekompression der Nervenwurzel und

eventuellen Entfernung eines lateralen

Bandscheibenvorfalles.

Alle Operationen an der Wirbelsäule, den

Nervenwurzeln und dem Rückenmark

werden mikrochirurgisch durchgeführt.

Ventraler Zugang: Mit diesem Zugang

(Abb. 3a) können nach Entfernung der

Bandscheibe sowohl dorsomediale als auch

dorsolaterale Bandscheibenvorfälle,


Unkarthrosen oder mediale Spondylophyten

unter mikroskopischer Sicht abgetragen

werden. Anschließend führt man eine

Spondylodese mit einem Titan- oder PEEK

(Polyetheretherketon)-cage durch (Abb. 4).

In ausgesuchten Fällen kann auch eine

Bandscheibenprothese eingesetzt werden.

Bei vorliegendem Wirbelgleiten wird die

Fusion über eine Plattenosteosynthese gesi-

chert. [3,4]

Dorsaler Zugang: Bei lateralen Bandscheibenvorfällen

wird der Wurzelkanal von

dorsal aufgefräst und der Bandscheibenvorfall

extrahiert (Abb. 3b). Vorteil des dorsalen

Zuganges ist, dass die Bandscheibe

nicht angegangen werden muss. Limitiert

ist der dorsale Zugang jedoch auf laterale

Vorfälle: Bei weiter nach medial reichenden

Bandscheibenvorfällen wäre das sehr empfindliche

Rückenmark gefährdet. Deshalb

ist der dorsale Zugang bei medialen Vorfällen

absolut kontraindiziert.

Bei langstreckigen Wirbelkanalstenosen ist

sowohl die ventrale Korporektomie (Entfernung

der mittleren Anteile der Wirbelkörper)

auch über mehrere Höhen mit

anschließendem Wirbelkörperersatz und

Plattenosteosynthese als auch die dorsale

Laminektomie oder Laminoplastik (Aufklappen

der Wirbelbögen mit Neufixierung)

eine wirksame Möglichkeit zur Entlastung

des Rückenmarks. [2]

Die Prognose der Operationen ist bei richtiger

Indikation außerordentlich gut und

wird in vielen Arbeiten mit über 90 Prozent

angegeben. [2,4]

Komplikationen bei erfahrenen Neurochirurgen

sind selten. Bei den ventralen Zu -

gängen sind temporäre Schluckstörungen

und Recurrensparesen mit Heiserkeit

(ebenfalls meist nur temporär) zu erwähnen.

Verletzungen der Nervenwurzeln und

des Rückenmarks sind eine Rarität.

Fazit

Der zervikale Bandscheibenvorfall und die

degenerative HWS-Veränderung stellen ein

häufiges, in der Regel aber gut behandelbares

Problem dar. Die Kernspintomografie

ist die Bildgebung der Wahl. Bei Schmerzen

und geringen neurologischen Ausfällen

sollte die konservative Therapie einer

a

Operation zunächst vorausgestellt werden.

Bei therapieresistenten radikulären Schmerzen

oder manifesten neurologischen Ausfällen

ist ein mikrochirurgischer Eingriff

anzustreben, bei hochgradigen Paresen

oder beginnender Querschnitts lähmung

auch zeitnah beziehungsweise sofort

durchzuführen. Die Risiken des mikro -

chirurgischen Eingriffes sind gering. Die

Langzeitprognose ist nicht nur von der

Akuttherapie, sondern auch von der fortschreitenden

Wirbelsäulendegeneration

bestimmt.

Literatur

Bandscheibenvorfall mit Rückenmarksund

Nervenwurzelkompression b

Abb. 3 – a: ventraler Zugang – b: dorsaler Zugang

Abb. 4: Intraoperatives Bild mit PEEK-Dübel (Höhe: 6 mm) und postoperatives Röntgenbild

mit Titan-Dübel bei HW3/4

[1] AWMF: Zervikale Radikulopathie. Leitlinien für Diag -

nostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete

Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg

Thieme Verlag Stuttgart.

[2] Heary FH, Timothy CR et al.: Cervical laminoforaminotomy

for the treatment of cervical degenerative radiculopathy,

J Neurosurg spine. 2009; 11: 198-202.

Kontakt

Neurochirurgie

Lateraler Bandscheibenvorfall unter der Nervenwurzel

Prof. Dr. Uwe Kehler

Abteilung für Neurochirurgie

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 16 70

Fax (0 40) 18 18-81 49 11

E-Mail: u.kehler@asklepios.com

[3] Korinth MC: Treatment of cervical degenerative disc

disease – current status and trends. Zentralbl Neurochir.

2008 Aug; 69(3): 113-24.

[4] Matz PG, Langston TH et al.: Indication for anterior

cervical decompression for the treatment of cervical degenerative

radiculopathy. J Neurosurg Spine. 2009; 11: 174-82.

721


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

H1N1 –

Der nächste Winter kommt bestimmt

Dr. Susanne Huggett

Die schnelle Ausbreitung des neuen Influenzavirus H1N1 hat uns in den vergangenen Monaten die globale

Bedeutung von Infektionskrankheiten deutlich vor Augen geführt. Infektionsausbrüche in anderen Kontinenten

können die Bevölkerung Europas innerhalb von 48 Stunden bedrohen. Durch den internationalen Flugverkehr

kann ein Influenzavirus in vier Tagen einmal um die Erde gelangen (siehe Abb. rechts). In Mexiko wurden die

ersten Erkrankungen an der sogenannten Schweinegrippe im April dieses Jahres bekannt. Zahlreiche Todesfälle

wurden mit der Infektion in Verbindung gebracht. In den USA infizierten sich dann zwei Kinder, ohne dass sie

Kontakt zu Tieren hatten – ein Beweis, dass das neue Virus von Mensch zu Mensch übertragbar ist.

Das Pandemievirus Influenza A H1N1

Die Warnungen der WHO vor einer Pandemie

führten national und international seit

Jahren zu umfangreichen Planungen. Und

doch überraschte die aktuelle Entwicklung

mit der Erkennung eines bisher unbekannten

Influenzavirus A mit dem Subtyp

H1N1, da die Experten erwarteten, dass

das neue Pandemievirus ein Vogelgrippevirus

vom Typ H5N1 sein würde.

Im neuen Virus wurden Gensegmente aus

Schweinen eurasischer Herkunft, von

nordamerikanischen Vögeln und des Menschen

identifiziert. Durch Vermischung der

Gene ist eine neue Virusart, eine sogenannte

Reassortante (siehe Abb. �) entstanden.

722

Was bedeutet eine Pandemie für Hamburg?

Für Hamburg rechnen wir bei einer mittleren

Erkrankungsrate von 30 Prozent innerhalb einer

Pandemiewelle mit 470.000 Arztkonsultationen,

10.500 hospitalisierten Patienten, von denen

1.575 intensivpflichtig sind, und mit 2.100

Toten. In diesem Fall werden in der ersten Woche

der Pandemiewelle circa 620 Patienten stationär

aufgenommen, in der Peakphase knapp 2.000

pro Woche. Alle Betten der Hamburger Kliniken

werden mit einbezogen.

Es ist bekannt, dass im Schwein bevorzugt

verschiedene Virustypen zu neuen Erregern

mutieren können.

Während seit Jahren die WHO-Warnstufe 3

von sechs möglichen Stufen galt, erfolgte

nun eine schnelle Anpassung an die Ge -

fährdungseinschätzung: am 28. April 2009

Warnstufe 4, bereits am 30. April 2009 Warnstufe

5 und schließlich am 11. Juni 2009 das

Ausrufen der Pandemie durch die WHO.

Innerhalb von nur sechs Wochen hatte sich

das neue Influenzavirus A H1N1 über

mehrere Kontinente ausgebreitet. Möglich

war dies durch die leichte Übertragbarkeit

des Virus von Mensch zu Mensch. Die

Transmissionsrate liegt bisher bei > 30 Prozent.

Die ersten Erkrankungsfälle in Europa

standen in Zusammenhang mit Reiserückkehrern

aus den USA oder Mexiko. Nur in

Einzelfällen gab es Übertragungen vor Ort,

sogenannte autochthone Fälle. Aber bereits

im Mai kam es in Europa, vor allem in Spanien

und England, zu Krankheitsausbrüchen.

Im Juli wurden in England 100.000

Neuerkrankungen pro Woche festgestellt!

In Deutschland stellten wir mit Reiserückkehrern

vor allem aus Spanien ab Ende Juli


Diagnostik

Die sichere Diagnostik der Neuen Influenza ist nur

durch molekularbiologische Verfahren (PCR) möglich.

Die Aussagekraft von Schnelltests ist nicht

ausreichend. Als Material eignen sich Nasen- und

Rachenabstriche.

einen Anstieg der Erkrankungsfälle fest.

Zum Teil wurden mehr als 500 Neuinfektionen

pro Tag diagnostiziert. Insgesamt

erkrankten in Deutschland bisher mehr als

20.000 Menschen.

Wer erkrankt an H1N1?

Auffällig ist, dass der Altersdurchschnitt

der Influenzapatienten in Deutschland

nach Informationen des Robert-Koch-Instituts

bei 23 Jahren liegt und Menschen über

60 Jahre kaum betroffen sind. Schwangere,

Neugeborene, Kinder bis zu vier Jahren

und junge Erwachsene sind neben Personen

mit chronischen Erkrankungen besonders

gefährdet. Im Gegensatz dazu ist die Risikogruppe

für die saisonale Influenza, vor

allem die ältere Bevölkerung, bei der

Influenza A H1N1 bisher kaum betroffen.

Die gute Nachricht über das Pandemievirus

ist, dass die Erkrankungen an Influenza A

H1N1 bisher eher mild verlaufen. So gab

es in Deutschland bis Anfang Oktober 2009

einen bestätigten Todesfall. Nur selten, zum

Beispiel bei chronischen Atemwegserkrankungen,

ist eine stationäre Versorgung

mit intensivmedizinischer Therapie und

Beatmungspflichtigkeit erforderlich. Das

bedeutet, dass die Versorgung der Patienten

mit Neuer Influenza nach wie vor

überwiegend ambulant erfolgen kann und

sollte, damit die mögliche Ausbreitung des

Virus im stationären Bereich – wo Immunsupprimierte

und Schwerkranke versorgt

werden – so weit wie möglich vermieden

werden kann.

So viel ambulant wie möglich!

Die niedergelassenen Ärzte stehen vor der

Herausforderung, die ambulante Krankenversorgung

sicherzustellen und Erkrankte

so lange wie möglich ambulant zu behandeln.

Die Einrichtung von Fieberambulanzen

kann ein Instrument zur Überbrückung

Infektiologie

von Engpässen sein. Zur Entlastung der

Kliniken ist außerdem die frühzeitige

Übernahme von Patienten aus der stationären

in die ambulante Versorgung wichtig.

Bleibt das Pandemievirus, wie es ist?

Experten fürchten, dass sich die Virulenz

des Erregers deutlich verändern könnte

und dann ein größerer Teil der Erkrankten

hospitalisiert werden muss. Außerdem

beginnt jetzt auf der Nordhalbkugel die

Wintersaison mit einer steigenden Zahl

zirkulierender Viren, die Atemwegserkrankungen

verursachen.

Die saisonal auftretenden Influenzaviren

und das Pandemievirus können zu Doppelinfektionen

führen, die mit größeren

Komplikationen verbunden sein können.

723


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Was hilft, die Verbreitung der Viren einzudämmen?

Influenzaviren sind sehr gut empfindlich auf die

gängigen Desinfektionsmittel. Insofern ist es nicht

nötig, für die Influenza spezielle Desinfektionsmittel

einzusetzen.

Die Infektiösität des Virus beginnt nicht erst mit

den klinischen Symptomen Fieber, Husten, Mattigkeit,

sondern bereits bis zu einem Tag zuvor! Die

Ansteckung erfolgt sowohl über Tröpfchen- als

auch über Kontaktinfektion durch zum Beispiel

Hände oder Türklinken. In der Umwelt können die

Viren bis zu zwei Tage ihre Ansteckungsfähigkeit

behalten.

Impfung ja oder nein?

Die Impfung ist die effektivste Methode,

eine Influenzaerkrankung und deren Komplikationen

zu verhindern. Umso wichtiger

ist, dass möglichst viele Personen sowohl

gegen die saisonale Influenza als auch

gegen das Pandemievirus geimpft werden.

Mitarbeiter im Gesundheitswesen tragen

eine besondere Verantwortung, weil

bekannt ist, dass sie mit Impfungen gegen

Influenza nicht nur sich selbst und ihre

nächsten Angehörigen schützen, sondern

auch die Patienten. Im Pandemieplan des

Bundes und der Länder wird zudem nicht

zuletzt aus Gründen des Arbeitsschutzes

gefordert, dass nur Influenza-geimpftes

Personal Patienten mit akuter Influenza

behandeln soll.

Seit Jahren gibt es ein großes Defizit bezüglich

der Impfung medizinischen Personals

gegen Influenza. Aktuelle Untersuchungen

in europäischen Ländern geben eine Impf -

rate von unter 30 Prozent bei medizinischem

Personal an – hier gibt es kurzfristig

erheblichen Nachholbedarf. In Deutschland

liegt die Rate bei 20 Prozent. Die Impfkam-

724

Hygienetipps

■ Direkten Kontakt von Erkrankten zu anderen Patienten und so weit möglich

zu Gesunden meiden (Isolierung)

■ Händehygiene (vor dem Essen, nach Kontakt zu anderen)

■ Ungeschütztes Niesen und Husten unterlassen (Hustenhygiene),

ggf. Mund-Nasen-Schutz anlegen

■ Händeschütteln vermeiden

■ Schleimhautkontakt über die Hände meiden (Augen, Mund, Nase)

■ Menschenansammlungen meiden

■ Regelmäßiges Lüften der Räume

■ Aufklärung der Patienten über Verhaltensmaßnahmen zur Reduktion des

Übertragungsrisikos

Schutzausstattung

■ Dicht abschließender Mund-Nasen-Schutz

■ Handschuhe, Schutzkittel bei direktem Kontakt zu Infizierten, ggf. auch Schutzbrille

pagne, mit der zum Beispiel Gesundheitsämter

und Ärzte in Hamburg die Bevölkerung

ansprechen, soll den Anteil der Ge -

impften erhöhen. Für Risikogruppen wie

Schwangere, Kinder, chronisch Kranke und

Ältere ist die Impfung wichtig, um Komplikationen

der Influenza zu vermeiden.

Die aktuelle STIKO-Empfehlung vom 8.

Oktober gibt detaillierte Informationen zur

Indikation und zur Zulassung der Impfstoffe

für die Neue Influenza: www.rki.de.

Information – Sicherheit im Alltag!

Die rechtzeitige und sachliche Information

über Influenza, die Schulung zu Schutzund

Hygienemaßnahmen sowie das Erstellen

von Ablauf- und Alarmierungsplänen

haben eine zentrale Bedeutung, um im

Ernstfall besser vorbereitet zu sein. Über

das Robert-Koch-Institut ist jederzeit im

Internet die aktuelle Entwicklung mit den

notwendigen Maßnahmen abrufbar:

www.rki.de.

Neben Informationen auf Deutsch gibt es

auch Erklärungen zur Neuen Influenza in

verschiedenen Sprachen, die elektronisch

unter www.hamburg.de/neue-grippe verfügbar

sind.

Kontakt

Dr. Susanne Huggett

Ärztliche Leiterin und Leitende Ärztin

Hygiene

MEDILYS Laborgesellschaft mbH

Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 59 01

Fax (0 40) 18 18-81 49 54

E-Mail s.huggett@asklepios.com


Herzchirurgie heute

Prof. Dr. Michael Schmoeckel

1. Koronarchirurgie

Der Vergleich der Ergebnisse nach Behandlung

mit Drug Eluting Stents gegenüber

der Bypassoperation in der prospektiv randomisierten

Syntax-Studie [1] ergab, dass

„die Koronarbypass-Operation der Standard

für Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung

oder linker Hauptstammstenose

bleibt“. Darüber hinaus zeigen

große US-amerikanische Register, dass

außerhalb kontrollierter klinischer Studien

bei koronarer Mehrgefäßerkrankung die

Koronarbypass-Operation weiterhin mit

einer geringeren Mortalität assoziiert ist als

die Behandlung mit Drug Eluting Stents,

und ebenso mit einer geringeren Häufigkeit

von Tod oder Herzinfarkt und erneuter

Revaskularisierung. [2]

Allerdings ist insbesondere bei multimorbiden

Patienten ein koronarchirurgischer

Eingriff nicht ohne Risiken: Die mit 2,2 versus

0,6 Prozent signifikant höhere Inzidenz

von Schlaganfällen [1] ruft nach schonenderen

Operationsverfahren. Hier hat sich die

Operationstechnik am schlagenden Herzen

(Off Pump Coronary Artery Bypass =

OPCAB, Abb. 1) als fester Bestandteil des

herzchirurgischen Spektrums etabliert,

bundesweit liegt der Anteil dieser Eingriffe

mittlerweile bei zehn Prozent, im eigenen

Patientengut bereits bei über 30 Prozent.

Frauen scheinen von diesem Verfahren

besonders zu profitieren, wie eine Auswertung

der Ergebnisse der Jahre 2004 – 2008

ergab (Abb. 2). Daher wird dieses Operationsverfahren

in der Herzchirurgischen

Abteilung der Asklepios Klinik St. Georg

insbesondere bei Patientinnen und Risiko-

Konstellationen (schwere allgemeine Arteriosklerose,

Voroperationen, Dialysepatienten)

eingesetzt. Um die überlegenen

Langzeitergebnisse der Bypasschirurgie

tatsächlich auch zu realisieren, wird gerade

bei jüngeren Patientinnen und Patienten

die total arterielle Revaskularisierung

unter Verwendung der beiden Brustwandarterien,

[3] gegebenenfalls zusätzlich der A.

radialis durchgeführt.

2. Klappenchirurgie

Die Behandlung der Aortenklappenstenose

bei Risikopatienten erfährt derzeit eine

Revolution. Durch die Entwicklung kathe -

Herzchirurgie

Abb. 1: Off Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB):

Koronarchirurgie am schlagenden Herzen mit Stabilisator

und Saugglocke (mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Medtronic)

Viele technische und apparative Innovationen haben die Herzchirurgie in den letzten Jahren stark gewandelt. Die

enge Kooperation mit den Nachbardisziplinen Kardiologie, Angiologie und Diabetologie, aber insbesondere auch

mit unseren operativen Partnern in der Anästhesiologie und Gefäßchirurgie ermöglicht an der Asklepios Klinik

St. Georg die optimale Betreuung der Herz- und Gefäßpatienten in einem spezialisierten Zentrum.

tergestützter Verfahren, entweder über die

Leisten- oder Armarterie beziehungsweise

transapikal, kann der Eingriff am schlagenden

Herzen durchgeführt werden. Nach

Valvuloplastie wird unter Röntgen-Durchleuchtung

eine selbstexpandierende biologische

Klappe freigesetzt (System CoreValve ® ).

Alternativ kann eine auf einem zusammengefalteten

Ballon befindliche Klappe unter

schneller Ventrikelstimulation in die native

Aortenklappe „gestentet“ werden (System

Edwards Sapien, Abb. 3).

Die bislang mit diesem Verfahren beobachtete

Letalität liegt bei etwa zehn Prozent.

Daher ist nach europäischen [4] und deutschen

Richtlinien [5] derzeit ein Einsatz nur

bei Hochrisikopatienten gerechtfertigt

(Tab. 1). Allerdings unterliegt das Indikationsspektrum

einem kontinuierlichen

Wandlungsprozess. Mittlerweile wurde

das System auch bereits bei Patienten nach

biologischem Aortenklappenersatz [6] oder

nach Homograftimplantation und Degeneration

der chirurgisch implantierten Klappe

[7] eingesetzt.

725


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Abb. 2: Ergebnisse der Koronarchirurgie mit Herz-Lungen-Maschine (HLM) und „off pump“ (OPCAB):

Frauen profitieren signifikant vom Vorgehen ohne Verwendung der extracorporalen Zirkulation

(Herzchirurgische Klinik der LMU München)

3. Rhythmuschirurgie

Insbesondere in Zusammenhang mit der

operativen Korrektur der Mitralklappe bei

Insuffizienz, aber auch bei koronarchirur -

gischen oder Aortenklappeneingriffen,

gewinnt die chirurgische Ablation von

Vorhofflimmern an Bedeutung. [8]

Hierbei erwies sich die Isolation der Lungenveneneinmündung

in Kombination mit

Verbindungslinien am Dach und/oder der

Hinterwand des linken Vorhofes als effek -

tive Methode (Abb. 4). Im eigenen Patientengut

liegt die Erfolgsrate der Konversion

permanenten Vorhofflimmerns nach drei

und 32 Monaten postoperativ bei 74 beziehungsweise

78 Prozent! [9]

4. Aortenchirurgie

Die akute Aortendissektion vom Typ Stanford

A (unter Einbeziehung des Aorten -

bogens und des deszendierenden Anteils)

bleibt ein chirurgischer Notfalleingriff mit

hohem perioperativen Risiko. [10] Meist wird

lediglich der aszendierende Teil der Aorta

mit oder ohne Aortenklappe durch eine

Dacron-Gefäßprothese oder ein klappen-

726

6

5

4

% 3

2

1

0

HLM versus OPCAB

Männer: n = 2708; 78,7%, davon OPCAB: n = 854; 31,5%

Frauen: n = 733; 21,3% n = 252; 34,4%

30-Tages-Mortalität 1-Jahres-Mortalität

Männer

p=0.001

n.s.

Frauen

p=

0.

02

CABG

OPCAB

}

10

9

8

7

6

% 5

4

3

2

1

0

Männer

p=0.0008

n.s.

Frauen

p=

0.0004

CABG

OPCAB

tragendes Conduit (Bentall-Operation)

ersetzt. Bei Ersatz des gesamten Aortenbogens

mit Herz-Lungen-Maschine im hypothermen

Kreislaufstillstand (18º C) ist bei

einer Dauer des Kreislaufstillstandes von

über 45 Minuten mit einer Mortalität von

34,6 Prozent und einem Schlaganfallrisiko

von 19,2 Prozent zu rechnen. [11] Daher setzte

sich in jüngerer Zeit die antegrade Hirnperfusion

im systemischen Kreislaufstillstand

(Abb. 5) durch, die eine signifikante

Reduktion der Mortalität und neurologischen

Komplikationen auf jeweils sechs

Prozent ermöglicht. Darüber hinaus lassen

sich im Rahmen von Hybridverfahren endovaskuläre

Stents mit offener chirurgischer

Versorgung kombinieren. In einer Kooperation

von Herzchirurgie, Gefäßchirurgie

Abb. 3: Kathetergestützte Aortenklappe vom Typ Edwards Sapien ® :

Die auf einen Ballon aufgezogene Herzklappe wird zusammengefaltet

in die native Aortenklappe vorgeschoben und dort durch Inflation

des Ballons entfaltet (mit freundlicher Genehmigung der Fa. Edwards)

Empf.-Grad Evidenz

■ Pat. > 75 Jahre mit LogEuroscore > 20 % / < 40 % IIa C

■ Pat. mit sehr hohem OP-Risiko: IIa C

Porzellanaorta, schwere Thoraxdeformität, Z. n. Radiatio,

Z. n. ACVB, Leberzirrhose, COPD, pulm. Hypertonus,

rez. Lungenembolien, Kachexie

■ Pat. > 75 Jahre mit LogEuroscore > 40 % IIb C

■ Bikuspide Aortenklappe IIb C

Tab. 1: Indikationen zur kathetergestützten Aortenklappenimplantation gemäß europäischen und nationalen Richtlinien

(nach Vahanian et al., Eur Heart J 2008; 29: 1463-70 und Figulla et al., Kardiologe 2009; 3: 199-206).

und Angiologie wurde jüngst bei einem

Patienten in St. Georg durch ein „Debranching“

der supraaortalen Äste sogar der

aneurysmatisch erweiterte und disseziierte

Aortenbogen mit einem Stent-Graft versorgt

(Abb. 6).

Fazit

Trotz zunehmender Überalterung und

Komorbidität der Patienten wurden die

operativen Ergebnisse der Herzchirurgie

in den vergangenen Jahren kontinuierlich

verbessert. In Zukunft wird eine enge

Kooperation mit den Nachbardisziplinen

noch schonendere Therapieverfahren für

die Herzpatienten in die klinische Praxis

einführen.


Abb. 4: Schema [9] der Ablationslinien im linken Vorhof

unter Verwendung des Atricure ® -Systems:

1 = Ablation der rechten Lungenvenen-Einmündung

2 = Ablation der linken Lungenvenen-Einmündung

3 = Ziehen der Verbindungslinie

Abb. 5: Antegrade Hirnperfusion im systemischen

hypothermen Kreislaufstillstand durch Anschluss der

Herz-Lungen-Maschine über die rechte Arteria axillaris

Abb. 6: Hybridverfahren bei einem 56-jährigen Patienten mit Z. n. Ascendensersatz bei Stanford A-Dissektion

vor sechs Jahren; jetzt Bogen-/Descendensaneurysma (∅ 6 cm): Debranching durch Konnektion einer Y-Prothese an

die Ascendens-Gefäßprothese mit distaler Anastomose an die beiden Carotiden und Interponat zwischen linker

Arteria carotis und Arteria subclavia. Anschließend Einbringen zweier Endo-Stents in den Aortenbogen und die

Aorta descendens über die linke Arteria iliaca.

Literatur

Kontakt

Prof. Dr. Michael Schmoeckel

Herzchirurgische Abteilung

Asklepios Klinik St. Georg

Lohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-85 41 50

Fax (0 40) 18 18-85 41 84

E-Mail: m.schmoeckel@asklepios.com

Herzchirurgie

[1] Serruys PW, Morice MC, Kappetein P, et al. Percutaneous

coronary intervention versus coronary-artery bypass

grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med

2009; 360: 961-72.

[2] Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Drug-eluting stents

vs. coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary

disease. N Engl J Med 2008, 358: 331-41.

[3] Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, et al. The effect of

bilateral internal thoracic artery grafting on survival during

20 postoperative years. Ann Thorac Surg 2004; 78: 2005-14.

[4] Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, et al. Transcatheter

valve implantation for patients with aortic stenosis: a position

statement from the European Association of Cardio-

Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of

Cardiology (ESC), in collaboration with the European

Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions

(EAPCI). Eur Heart J 2008; 29: 1463-1470.

[5] Figulla HR, Cremer J, Walther T, et al. Positionspapier

zur kathetergeführten Aortenklappenintervention. Kardiologe

2009; 3: 199-206.

[6] Walther T, Kempfert J, Borger MA, et al. Human minimally

invasive off-pump valve-in-a-valve implantation.

Ann Thorac Surg 2008; 85: 1072-3.

[7] Schmoeckel M, Boekstegers P, Nikolaou K, Reichart B.

First successful transapical aortic valve implantation after

aortic allograft replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009

Jul 24. [Epub ahead of print].

[8] Geidel S, Ostermeyer J, Lass M, et al. Three years experience

with monopolar and bipolar radiofrequency ablation

surgery in patients with permanent atrial fibrillation. Eur J

Cardiothorac Surg 2005; 27: 243-249.

[9] Geidel S, Lass M, Ostermeyer J. A 5-year clinical experience

with bipolar radiofrequency ablation for permanent

atrial fibrillation concomitant to coronary artery bypass

grafting and aortic valve surgery. Interact Cardiovasc Thorac

Surg 2008; 7: 777-780.

[10] Geidel S, Lass M, Ostermeyer J. Chirurgische Aspekte

akuter und chronischer Erkrankungen der Aorta ascendens

und des Aortenbogens. Medtropole 2009; 16: 612-615.

[11] Sundt TM, Orszulak TA, Cook DJ, Schaff HV. Improving

results of open arch replacement. Ann Thorac Surg

2008; 86: 787-796.

727


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

KONTAKT

Dr. Keihan Ahmadi-Simab

Rheumatologie, klinische Immunologie,

Nephrologie und Physikalische Therapie

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 11 24

Fax (0 40) 18 18-81 48 00

E-Mail: k.ahmadi@asklepios.com

Dr. Keihan Ahmadi-Simab Prof. Dr. Friedrich Kallinowski

Neu in Altona:

Abteilung für Rheumatologie

Dr. Keihan Ahmadi-Simab baut seit dem

1. No vember 2009 an der Asklepios Klinik

Altona eine neue Abteilung für Innere

Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie

auf. Der Facharzt für Innere Medizin

und Rheumatologe leitete bisher die Klinik

für Innere Medizin, Rheumatologie und

Klinische Immunologie des Regio Klinikums

Wedel. Ahmadi-Simab wurde 1965 in

Teheran geboren, studierte an der Universität

und Gesamthochschule Essen und

absolvierte seine Weiterbildung zum Facharzt

für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt

Gastroenterologie am Israelitischen

Krankenhaus in Hamburg unter Prof.

Layer. 2003 erwarb er die Zusatzbezeichnung

Physikalische Therapie und Balneologie.

Die Weiterbildung in der Rheumatologie/Klinischen

Immunologie absolvierte

Ahmadi-Simab am Universitätsklinikum

Schleswig-Holstein, Campus Lübeck und

an der Rheumaklinik Bad Bramstedt unter

Prof. Gross. 2007 wurde er Chefarzt der

Klinik für Innere Medizin, Rheumatologie

und Klinische Immunologie des Regio Klinikums

Wedel, wo er im gleichen Jahr die

Weiterbildungsbefugnis für Innere Medizin,

Rheumatologie, Physikalische Therapie

und Balneologie der Ärztekammer

Schleswig-Holstein erhielt sowie die KV-

Ermächtigung für schwere Krankheitsbilder

in der Rheumatologie. Sein wissenschaftlicher

Schwerpunkt liegt bei Vaskulopathien,

digitalen Ulzerationen und pulmonalarterieller

Hypertonie bei systemischer

Sklerose, Pathogenese und Therapieetablierung

der Rheumatoiden Vaskulitis, Evaluation

und Etablierung der Bildgebenden

Verfahren MRT und PET in der Diagnostik

der Großgefäßvaskulitiden sowie Therapie -

studien zur Riesenzellarteriitis. Die neue

Abteilung in Altona wird konsiliarisch

728

allen Hamburger Asklepios Kliniken zur

Verfügung stehen und die rheumatologische

Versorgung mitgestalten. Ziel ist, das

vorhandene Angebot in Kooperation mit

den ambulanten und klinischen Kolleginnen

und Kollegen zu ergänzen und die

rheumatologische Versorgung der Hamburger

Bevölkerung auszubauen. Gleichzeitig

möchte Ahmadi-Simab durch Fortbildung,

auch in Kooperation mit Selbsthilfegruppen,

das Bewusstsein für die

rheumatologischen Diagnosen bei Hausärzten

und Patienten schärfen.

Asklepios Klinik Harburg: Neuer Leiter

der Allgemein- und Viszeralchirurgie

Am 1. Dezember übernimmt Prof. Dr. Fried -

rich Kallinowski als Nachfolger von Prof.

Dr. Eike Sebastian Debus die Leitung der

Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie

in der Asklepios Klinik Harburg.

Bisher leitete er als Chefarzt die Klinik für

Visceral- und Gefäßchirurgie des Westküstenklinikums

Heide. Kallinowski wurde in

Neustadt an der Weinstraße geboren, studierte

Humanmedizin an der Universität

Mainz und absolvierte sein Praktisches

Jahr in Australien an den Universitäten

Perth, Melbourne, Sydney und Adelaide.

Nach seinem Staatsexamen arbeitete er

fünf Jahre als Wissenschaftlicher Mitarbeiter

in der Abteilung für Angewandte Phy -

siologie der Universität Mainz, wo er auch

mit einer Arbeit über pH-Verteilungen in

malignen Tumoren summa cum laude promovierte.

1988 wurde er zunächst Instruc -

tor und dann Assistant Professor für Radiation

Therapy (Radiation Biology) der

Harvard Medical School. Seine chirurgische

Weiterbildung absolvierte Kallinowski

in der Klinik für Allgemeinchirurgie und

Poliklinik der Chirurgischen Universitätsklinik

Heidelberg unter Prof. Herfarth.

K O N T A K T

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski

Allgemein- und Visceralchirurgie

Asklepios Klinik Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 25 40

Fax (0 40) 18 18-86 33 00

E-Mail: f.kallinowski@asklepios.com

1995 wurde er Facharzt für Chirurgie, 1997

habilitierte er sich zum Privatdozenten für

Chirurgie und erwarb die Schwerpunktbezeichnung

Gefäßchirurgie, 2000 für Viszeralchirurgie.

1997 wurde er Oberarzt der

Chirurgischen Universitätsklinik, ein Jahr

später stellvertretender Sektionsleiter Chirurgische

Onkologie und Leiter der chirurgischen

Intensivstation, 2001 Chirurgischer

Leiter der Interdisziplinären Beatmungsstation

und 2002 Stellvertretender Leiter

der Chirurgischen Poliklinik und konsiliarischer

Chirurg für die Universitätsklinik

Heidelberg. Außerdem absolvierte Kallinowski

ein Aufbaustudium Gesundheitsmanagement.

Ende 2002 wechselte Prof.

Kallinowski als Chefarzt der Klinik für Viszeral-

und Gefäßchirurgie an das Westküstenklinikum

Heide, 2003 wurde er zum

außerplanmäßigen Professor für Chirurgie

der Universität Heidelberg berufen. Seine

wissenschaftlichen Schwerpunkte sind die

endokrine, laparoskopische und kolorektale

Chirurgie. In der Asklepios Klinik Harburg

möchte er das gesamte Spektrum der

Allgemein- und Viszeralchirurgie in Exzellenz

ausbauen. Als erster Schritt ist die Etablierung

eines interdisziplinären onkologischen

Darmzentrums geplant.


Dr. Ernst-Joachim Malzfeldt Prof. Dr. Gerd Peter Meyer

Asklepios Klinik Nord:

Neuer Leiter der Radiologie

K O N T A K T

Dr. Ernst-Joachim Malzfeldt

Radiologie/Neuroradiologie

Asklepios Klinik Nord – Heidberg

Tangstedter Landstraße 400

22417 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 33 32

Fax (0 40) 18 18-87 36 88

E-Mail e.malzfeldt@asklepios.com

Seit 1. März 2009 leitet Dr. Ernst-Joachim

Malzfeldt als Nachfolger von Dr. Wolfhard

Lege die Abteilung Radiologie/Neuro -

radiologie in der Asklepios Klinik Nord.

Malzfeldt wurde in Hildesheim geboren,

studierte zunächst Geophysik in Berlin,

dann Humanmedizin in Hamburg. Er ist

verheiratet und hat drei Kinder. Seine

Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie

absolvierte er im AKH Celle unter

Dr. Kamin und im Albertinenkrankenhaus

Hamburg unter Dr. Siemers. Seit 1992

arbeitete Malzfeldt in der Abteilung für

Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin

der Asklepios Klinik Altona unter

Prof. Wegener und Prof. Fischbach, zuletzt

als leitender Oberarzt. Hier lagen seine

Schwerpunkte in der onkologischen Diagnostik

und der interventionellen Radiologie.

Neben angiographischen Methoden

führte er insbesondere CT-gesteuerte Prozeduren

ein: Lokale Schmerztherapien,

Sympathikusblockaden, Abszessdrainagen,

Vertebroplastien und Osteoplastien sowie

Radiofrequenzablationen von Weichteilund

Knochentumoren. In der Asklepios

Klinik Nord möchte Malzfeldt die Radio -

logie als Kommunikationszentrum und

Serviceabteilung für die klinischen Fächer

weiterentwickeln, die die Arbeitsabläufe

im Krankenhaus befördert. Dazu gehören

zum Beispiel die Pflege der Visiten und die

Einführung eines neuen Radiologie-Informations-Systems

(RIS). Er möchte gute

Beziehungen zur ambulanten Medizin

pflegen und Kooperationen eingehen, wo

sie sinnvoll sind. Zum anderen möchte

Malzfeldt die Radiologie der Asklepios

Klinik Nord in Kooperation mit den jeweiligen

Fachabteilungen weiter als interventionelles

und klinisch tätiges Fach etablieren,

die zum Beispiel Abszessdrainagen,

Myomembolisationen, Ballondilatationen,

Neurolysen, periradikuläre Therapien und

vieles mehr anbietet. Die Abteilung ist

berechtigt, Schmerztherapien auch ambulant

durchzuführen. In Zusammenarbeit

mit der Gefäßchirurgie/Angiologie werden

anspruchsvolle vaskuläre Eingriffe eingeführt,

mit der Onkologie Radiofrequenzablationen

und Chemoembolisationen von

Tumoren sowie mit den orthopädischen

Fächern CT-gesteuerte Eingriffe an der

Wirbelsäule und dem peripheren Skelett.

Die Sektion Neuroradiologie soll entsprechend

ihrer zentralen Bedeutung im Kopfzentrum

der Asklepios Klinik Nord weiterentwickelt

werden.

Asklepios Klinik Altona:

Neuer Chefarzt der Klinik für Kardiologie,

Angiologie und Pneumologie/

Internistische Intensivmedizin

Prof. Dr. Gerd Peter Meyer leitet seit August

die III. Medizinische Abteilung der Asklepios

Klinik Altona. Meyer wurde in Rotenburg/Wümme

geboren, studierte an der

Medizinischen Hochschule Hannover

(MHH), an der er sich frühzeitig für eine

kardiologische Laufbahn entschied und

zum „Einfluss von Adenosin 5'- Triphosphat

auf den Tonus epikardialer Koronararterien

des Menschen“ promovierte. Seine Weiterbildung

zum Internisten und Kardiologen

absolvierte er in der Klinik von Prof. Lichtlen

und Prof. Drexler an der MHH sowie

im Oststadtkrankenhaus Hannover. Dem

initialen Schwerpunkt in der kardiologischen

Bildgebung an der MHH folgte ein

Fellowship am Royal Brompton Hospital

in London bei Prof. Pennell. Meyer gründete

und leitete seitdem die kardiologische

MRT-Arbeitsgruppe, verfügt über die Zu -

satzbezeichnung „Magnetresonanztomographie“.

2001 wurde er zum Oberarzt

Personalia

KONTAKT

Prof. Dr. Gerd Peter Meyer

III. Med. Klinik – Kardiologie, Angiologie

und Pneumologie, Internistische Intensivmedizin

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 12 20/21

Fax (0 40) 18 18-81 49 05

E-Mail: gp.meyer@asklepios.com

ernannt, war leitender internistischer

Oberarzt der Zentralen Notaufnahme und

Aufnahmestation sowie Oberarzt der kardiologischen

Intensivstation (Zusatzbezeichnung

Internistische Intensivmedizin).

Prof. Meyer zeichnete frühzeitig im Herzkatheterlabor

der MHH verantwortlich für

komplexe Eingriffe bei angeborenen Herzfehlern

sowie akutem Koronarsyndrom

und etablierte in Zusammenarbeit mit der

Klinik für Herz-Thorax-Gefäßchirurgie den

interventionellen Aortenklappenersatz an

der MHH als Therapieoption für ältere

Patienten mit schwerer Aortenklappen -

stenose. Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte

sind die kardiale Magnetresonanztomographie,

interventionelle Verfahren

sowie regenerative Therapien nach Myokardinfarkt.

Die Habilitation hatte das

Thema „Intrakoronare Knochenmarkzelltherapie

bei Patienten nach akutem Myokardinfarkt“.

Es folgte die Ernennung zum

apl. Professor an der MHH.

Die III. Medizinische Abteilung der Asklepios

Klinik Altona wurde im Oktober um

die „Angiologie“ erweitert und ist damit

zusammen mit der Gefäßchirurgie (Prof.

Kortmann) und der Radiologie (Prof. Fischbach)

fester Bestandteil des zertifizierten

Gefäßzentrums. Ein weiteres Ziel ist, die

Pneumologie in Altona zu stärken, um dem

regional großen Bedarf in der Versorgung

dieser Patienten gerecht zu werden. Die

Ausrichtung der Kardiologie ist vor allem

an der Optimierung der Versorgung von

Akut-Patienten im Herzkatheterlabor, auf

der Intensivstation und in Zusammenarbeit

mit der Zentralen Notaufnahme (Dr.

Hogan) orientiert. Ein weiterer Schwerpunkt

der Abteilung ist die elektrophysiologische

Versorgung mit besonderer Expertise

in der Gerätetherapie.

729


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

KONTAKT

Prof. Dr. Karl-Jürgen Oldhafer

I. Chirurgische Abteilung

Allgemein- und Viszeralchirurgie/

Darmzentrum

Asklepios Klinik Barmbek

Rübenkamp 220, 22291 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 28 11

Fax (0 40) 18 18-82 28 19

E-Mail k.oldhafer@asklepios.com

Prof. Dr. Karl-Jürgen Oldhafer Dr. Tobias Pottek

Asklepios Klinik Barmbek: Neuer Leiter

der Allgemein- und Viszeralchirurgie

Ab dem 1. Januar 2010 übernimmt Prof. Dr.

Karl-Jürgen Oldhafer als Nachfolger von

Prof. Dr. Eberhard Gross die Leitung der

Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie

in der Asklepios Klinik Barmbek.

Bisher leitete er als Direktor die Klinik für

Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

des Allgemeinen Krankenhauses Celle,

Lehrkrankenhaus der Medizinischen

Hochschule Hannover. Oldhafer wurde

1960 in Wolfenbüttel geboren, studierte

Humanmedizin an der Georg-August-Universität

Göttingen sowie der University of

Illinois, Chicago. Anschließend arbeitete er

als Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der

Experimentellen Pathologie und in der

Transplantationsimmunologie der MHH,

1986 begann er seine Facharztausbildung

im Department für Chirurgie unter Prof.

Pichlmayr. Im Rahmen der Ausbildung

rotierte er in die Kliniken für Unfallchirurgie

(Prof. Tscherne) und Herz-, Thoraxund

Gefäßchirurgie (Prof. Borst). 1992

erwarb Oldhafer die Gebietsbezeichnung

Arzt für Chirurgie. 1993 erlangte er die

Venia Legendi an der MHH für das Fach

Chirurgie mit dem Thema „Ischämie- und

Reperfusionsschaden nach orthotoper

Lebertransplantation“. Als Oberarzt leitete

Oldhafer zunächst das Transplantationsprogramm

der Klinik für Abdominal- und

Transplantationschirurgie und war später

schwerpunktmäßig in der onkologischen

Chirurgie eingesetzt. Während seiner

Tätigkeit an der MHH erkannte er das

Potenzial der computerunterstützten OP-

Planung und arbeitete seitdem kontinuierlich

auf diesem Gebiet. Diese Arbeit wurde

mehrfach von der Deutschen Forschungsgemeinschaft

unterstützt. 1998 erhielt er

die Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie

und wurde zum außerplanmäßigen

730

Professor ernannt. Im gleichen Jahr wechselte

er als Leiter der Sektion Onkologische

Chirurgie an die Klinik für Allgemein- und

Transplantationschirurgie der Universität

Essen. Schwerpunkte seiner klinischen

und wissenschaftlichen Tätigkeiten waren

neben der computerunterstützten Operationsplanung

die Weiterentwicklung der

multimodalen Therapiekonzepte in

Zusammenarbeit mit dem Westdeutschen

Tumorzentrum bei Tumoren des gesamten

Bauchraumes und die Anwendung der

intraoperativen Strahlentherapie. Seit 2002

leitet Prof. Oldhafer als Direktor die Klinik

für Allgemein-, Viszeral- und Thorax -

chirurgie des AKH Celle. Das Krankenhaus

versorgt ein Einzugsgebiet von circa

250.000 Einwohnern. Das Spektrum der

Klinik umfasst die gesamte Allgemeinchirurgie

und moderne Viszeralchirurgie einschließlich

der laparoskopischen Operationstechniken.

In der Asklepios Klinik

Barmbek möchte er mit der Klinik für Gastroenterologie

ein modernes Zentrum für

Viszeralmedizin aufbauen und seinen persönlichen

Schwerpunkt auf dem Gebiet

der onkologischen Chirurgie in Zusam -

menarbeit mit den anderen in der Krebstherapie

aktiven Kliniken einbringen. Die

enge und unkomplizierte Zusammenarbeit

mit den niedergelassenen Kollegen liegt

ihm sehr am Herzen und stellt für ihn ein

wichtiges Glied in der Behandlungskette

für die Patienten in der Region dar.

Asklepios Westklinikum Hamburg:

Neue Klinik für Urologie

Seit September leitet Dr. Tobias Pottek die

neugegründete Klinik für Urologie am

Asklepios Westklinikum Hamburg in Rissen.

Pottek wurde in Kettwig an der Ruhr

geboren, wuchs in Hagen/Westfalen auf

und studierte Medizin an den Universitäten

in Bochum und Essen. Seine chirurgische

und urologische Weiterbildung absolvierte

er an den Bundeswehrkrankenhäusern

Detmold, Hamburg und Berlin sowie am

AK Harburg. 1998 – 2003 war er Oberarzt,

bis 2007 stellvertretender leitender Arzt

der Abteilung Urologie am Bundeswehrkrankenhaus

Hamburg. Er nahm an diversen

Auslandseinsätzen der Bundeswehr

teil, in leitender Stellung ein halbes Jahr in

Sarajevo für die SFOR und in Prizren/

Kosovo für die KFOR. Seit 2007 war Pottek

Chefarzt des Urologischen Zentrums am

Regio Klinikum Wedel. Von dort bringt er

den Leitenden Oberarzt und Stellvertreter

Dr. Ralph Ovenbeck, Oberarzt Torsten

Böhmer sowie die Assistenzärzte Dr. Silke

Eckmann, Bayegra Sadri, Jonas Wilisch

und Dr. Sarah Furchert mit. Auch Tobias

Klein, Leiter der urologischen und onkologischen

Pflege, sowie weiteres Pflegepersonal

aus den Bereichen Urologische Pflege,

OP und Anästhesie sind Pottek gefolgt.

Der Aufbau der neuen Klinik erfolgt somit

in gewohnter Zusammenarbeit eines ausgesuchten

und perfekt zusammengewachsenen

Teams. Pottek ist Mitglied der maßgeblichen

internationalen und nationalen

Fachgesellschaften wie der American Urological

Association, der European Association

of Urology, der Deutschen Gesellschaft

für Urologie, dem Bund Deutscher

Urologen und der Vereinigung Norddeutscher

Urologen sowie einiger Expertenver -

einigungen wie der European Germ Cell

Cancer Consensus Group und der Europe-


KONTAKT

Dr. Tobias Pottek

Urologie

Asklepios Westklinikum Hamburg

Suurheid 20, 22559 Hamburg

Tel. (0 40) 81 91-24 22

Fax (0 40) 81 91-24 24

E-Mail: t.pottek@asklepios.com

an Society of Genito-Urinary Reconstruc tive

Surgeons. Seine Publikationen beschäftigen

sich vor allem mit Themen der urologischen

Onkologie und rekonstruktiven Chirurgie.

Schwerpunkte der neuen Abteilung werden

die operative und medikamentöse Therapie

der Tumore des Urogenitaltraktes und re -

konstruktive Operationen sein. Im Vordergrund

stehen moderne Methoden zur

Behandlung des Prostatakarzinoms, des

Blasenkarzinoms und der Hodentumore.

Im Bereich der rekonstruktiven Operationen

haben Harnröhren chirurgie bei Männern

und Inkontinenzchirurgie bei Männern

und Frauen einen besonderen Stellenwert.

Alle Verfahren der urologischen Kernkompetenz

werden durchgeführt. Für die

Behandlung der benignen Prostatahyperplasie

und der Steinleiden stehen modernste

Geräte und Verfahren zur Verfügung –

von der Lasertherapie bis zur ESWL (Extrakorporale

Stoßwellenlithotripsie). Großen

Wert legt Pottek auf die Kooperation mit

den niedergelassenen Kollegen im regionalen

Umfeld. Die bislang als Belegärzte in

Rissen tätigen Urologen Drs. Bruns und

Heitz werden als Kooperationsärzte in die

neue Klinik integriert und wirken am Aufbau

sehr aktiv mit. Ein wesentliches Ziel

der Klinik ist die intensive, abgestimmte

Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer

Versorgung.

Prof. Dr. Michael Schmoeckel

Asklepios Klinik St. Georg:

Neuer Leiter der Herzchirurgie

Prof. Dr. Michael Schmoeckel leitet seit Juli

2009 als Nachfolger von Prof. Dr. Jörg

Ostermeyer die Abteilung für Herzchirurgie

des Hanseatischen Herzzentrums in

der Asklepios Klinik St. Georg. Bisher war

Schmoeckel Leitender Oberarzt der Herzchirurgischen

Klinik und Poliklinik der

Ludwig-Maximilians-Universität München

im Klinikum Großhadern. Er wurde in

Stuttgart geboren, studierte an der Eberhard-Karls-Universität

Tübingen, der Ludwig-Maximilians-Universität

München

und der University of Cape Town, Süd -

afrika. Seine Weiterbildung absolvierte

Schmoeckel in der Herzchirurgischen Klinik

des Klinikums Großhadern unter Prof.

Reichart, wo er nach einem Habilitationsstipendium

der Deutschen Forschungsgemeinschaft

in Cambridge unter Prof. White,

Prof. Wallwork und Prof. Sir Roy Calne

auch Oberassistent und schließlich Oberarzt

wurde. Nach der Habilitation für das

Gebiet Herzchirurgie absolvierte Schmoeckel

zusätzlich ein Fernstudium „Management

von Gesundheits- und Sozialeinrichtungen“

der Universitäten Kaiserslautern

und Witten/Herdecke. Seit 2001 leitete er

die Herzschrittmacher und ICD-Abteilung

der Herzchirurgischen Klinik der LMU

und seit 2004 das Projekt „Multitransgenic

animals and in-vivo gene transfer in experimental

xenotransplantation models“ der

DFG Transregio-Forschergruppe 535

„Xenotransplantation“. 2005 – 2007 leitete

er zusätzlich die Herztransplantationsambulanz

der Herzchirurgischen Klinik der

LMU. 1996 erhielt er den Forschungspreis

der Deutschen Herzstiftung, 1999 den

Ernst-Derra-Preis der Deutschen Gesellschaft

für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie.

2007 wurde Schmoeckel zum außerplanmäßigen

Professor der LMU München

KONTAKT

Prof. Dr. Michael Schmoeckel

Abteilung für Herzchirurgie

Asklepios Klinik St. Georg

Lohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-85 41 50

Fax (0 40) 18 18-85 41 84

E-Mail: m.schmoeckel@asklepios.com

Personalia

und Leitenden Oberarzt der Herzchirurgischen

Klinik ernannt. Seine wissenschaftlichen

Schwerpunkte liegen in der Herztransplantation,

der Koronarchirurgie

(OPCAB), der Aorten- und Mitralklappenrekonstruktion,

der Gentherapie durch

vektorvermittelten Gentransfer sowie der

kardialen Resynchronisations-Therapie

(CRT). In der Asklepios Klinik St. Georg

möchte Schmoeckel im Bereich der Koro -

narchirurgie die total arterielle Revaskularisierung

und die „Off-Pump“-Chirurgie

ausbauen. Im Bereich der Klappenchirurgie

sollen zunehmend minimal invasive

Verfahren zum Einsatz kommen, wobei

der Mitralklappenrekonstruktion und der

intraoperativen Ablation des Vorhofflimmerns

weiter große Bedeutung zukommt.

Ein zusätzlicher Schwerpunkt liegt in der

Rekonstruktion von Aortenklappen, insbesondere

bei angeboren bikuspiden Klappen

und bei Dilatation der Aortenwurzel

(David-Operation). Die Chirurgie des Aortenbogens

soll künftig durch antegrade

selektive Hirnperfusion im Kreislaufstillstand

noch komplikationsärmer gemacht

werden. Nicht zuletzt wird nach Inbetriebnahme

der beiden Hybrid-OPs im Rahmen

des neuen Herz-, Gefäß- und Diabeteszentrums

in St. Georg die interdisziplinäre

Zusammenarbeit bei der Implantation

kathetergestützter Herzklappen und Aortenstents

(„Debranching“) eine heraus -

ragende Rolle spielen.

731


Prof. Dr. Michael Semik

Asklepios Klinik Harburg:

Neuer Leiter der Thoraxchirurgie

Am 15. Oktober übernahm Prof. Dr.

Michael Semik als Nachfolger von Dr.

Christian Kugler die Leitung der Abteilung

für Thoraxchirurgie der Asklepios Klinik

Harburg. Zuvor leitete er als Chefarzt die

Abteilung für Thoraxchirurgie in der Lungenklinik

Hemer, Zentrum für Thoraxchirurgie

und Pneumologie. Prof. Semik wurde

in Kiel geboren, studierte Humanmedizin

an der Christian-Albrechts-Universität Kiel

und begann seine Weiterbildung an der

Chirurgischen Klinik im Klinikum Charlottenburg

der Freien Universität (FU) Berlin

unter Prof. Bücherl. Später wechselte er an

die Orthopädische Klinik im Oskar-Helene-

Heim der FU Berlin unter Prof. Friedebold,

an die Abteilung für Kardiovaskuläre Chi -

rurgie der Christian-Albrechts-Universität

Kiel unter Prof. Bernhard und an die dortige

Abteilung Allgemeinchirurgie unter

Prof. Hamelmann sowie schließlich in die

Abteilung Thoraxchirurgie der Klinik Schillerhöhe,

Zentrum für Pneumologie und

Thoraxchirurgie, Gerlingen/Stuttgart. Auslandsaufenthalte

im Harefield Hospital,

London, unter Prof. Yacoub dienten der

Weiterbildung in der Herz- und Lungentransplantation.

1989 erhielt Prof. Semik

die Facharztanerkennung „Chirurgie“ der

Ärztekammer Schleswig-Holstein, 1991 die

Teilgebietsanerkennung „Thorax- und Kardiovaskularchirurgie“

der Ärztekammer

Baden-Württemberg. 1994 wechselte er als

Oberarzt an die Klinik und Poliklinik für

Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie der

Westfälischen Wilhelms-Universität Müns -

ter, wo er den Aufbau der speziellen

Thoraxchirurgie und seit 1999 auch das

Lungentransplantationsprogramm verantwortete.

2001 erhielt Semik die europäische

Facharztanerkennung für Thoraxchirurgie

FETCS, 2005 wurde er zum Universitäts-

732

K O N T A K T

Prof. Dr. Michael Semik

Thoraxchirurgie

Asklepios Klinik Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 21 47

Fax (0 40) 18 18-86 21 48

E-Mail: m.semik@asklepios.com

professor W2 für Thoraxchirurgie der

Westfälischen Wilhelms-Universität Müns -

ter berufen, nach dem Ausscheiden aus der

Universität 11/2008 zum außerplanmäßigen

Professor. Seit 2008 leitete Prof. Semik

die Abteilung Thoraxchirurgie der Lungenklinik

Hemer, deren Zertifizierung zum

Lungenkrebszentrum der Deutschen Krebsgesellschaft

er koordinierte. Seine wissenschaftlichen

Schwerpunkte liegen in der

operativen Therapie des fortgeschrittenen

Bronchialkarzinoms und anderer Malignome

des Thorax, häufig im Rahmen multimodaler

Therapiekonzepte, der Lungenmetastasenchirurgie,

der Kinderthoraxchirurgie,

der Thoraxchirurgie finaler Lungenerkrankungen

(z. B. Lungenemphysem) und der

videoassistierten Thorakoskopie. In der

Asklepios Klinik Harburg möchte er die

Thoraxchirurgie wieder auf hohem Niveau

stabilisieren, zahlenmäßig und inhaltlich

stärken (z. B. Kinderthoraxchirurgie, Metastasenchirurgie)

und mit der Pneumologie

neue multimodale Therapiekonzepte initiieren.

Darüber hinaus ist die Zertifizierung

der Klinik zum „Lungenkrebszentrum“

der Deutschen Krebsgesellschaft und zum

„Kompetenzzentrum Thoraxchirurgie“ der

Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie

geplant.


Pränatale Diagnose von posterioren

Urethralklappen:

Wann und wie soll man behandeln?

Dr. Bernd Richter, Nikolai Filippow, Priv.-Doz. Dr. Martin Krapp

Ätiologie

Histologische Kriterien sprechen dafür,

dass es sich bei den posterioren Urethralklappen

um Anteile fehlerhaft integrierter

Müllerscher Strukturen handelt. [5] Sie kommen

bei 1:5.000 männlichen Neugeborenen

vor. [6]

Klinik

Urethralklappen führen zu primären und

sekundären Folgeerkrankungen: Primär ist

die Entwicklung einer ein- oder beidseitigen,

teilweisen oder vollständigen dysplastischen

Nierendegeneration. Nach der

Geburt leidet etwa jedes dritte betroffene

Kind unter Niereninsuffizienz, ein Drittel

zeigt eine gute Rekonvaleszenz bei geringen

Einschränkungen der Nierenfunktion,

die aber bei Eintritt in die Pubertät doch

noch in eine progrediente dialysepflichtige

Insuffizienz münden können. Ein Drittel

der betroffenen Kinder ist nierengesund. [1]

Als sekundäre pathologische Verläufe zeigen

Knaben mit Urethralklappen häufig

einen sekundären vesikoureteralen Reflux.

Harnwegsinfekte spielen bei der Entwicklung

einer möglichen Refluxnephropathie

die entscheidende Rolle. Durch in den

ersten drei Lebensjahren entstehende Nar-

ben kommt es zu vermindertem Nierenwachstum

bis hin zur Entwicklung von

Schrumpfnieren und damit einhergehenden

Funktionseinschränkungen. [7] In

Deutschland wird die antibiotische Infektprophylaxe

trotz fehlender Evidenz aus

Sicherheitsgründen weiter durchgeführt. [8]

Dabei sollten Cephalosporine, entgegen

weitläufiger Praxis, wegen der für sie typischen

Enterokokkenlücke vermieden werden.

Einen zweiten pathogenetischen Faktor der

Refluxnephropathie stellt die gestörte Blasenentleerung

mit niedriger Compliance

und erhöhtem intravesikalen Druck dar.

Ein geringer Teil der betroffenen Knaben

leidet im Verlauf des Säuglings- und Kleinkindalters

unter myogenen Blasenfunktionsstörungen

mit großen Blasen und

Rest harnmengen deutlich über 50 ml.

Diese Kinder müssen durch saubere intermittierende

Katheterisierung am Tag und

möglichst auch in der Nacht versorgt werden.

Als weitere Pathologie nach Urethralklappen

ist die Entwicklung einer klein -

kapazitären Hochdruckblase möglich. [4]

Dieser Entwicklung wird vor allem durch

eine verspätete Therapie und zu lange

suprapubische Harnableitung Vorschub

geleistet.

Falldarstellung

Kinderurologie

Pränatal festgestellte beidseitige Harntransportstörungen bei Knaben weisen auf posteriore Urethralklappen hin.

Als Schweregradkriterien gelten frühzeitiges Auftreten in der Schwangerschaft, rasche Progredienz und Oligohydramnie.

[1] Die Frage der vorzeitigen Geburtseinleitung ist wegen der Unbeeinflussbarkeit bereits eingetretener

dysplastischer Nierenveränderung umstritten. [2,3] Dagegen lassen sich sekundäre Schädigungen des Harntrakts

durch vorzeitige Geburtseinleitung bei bestehender Lungenreife verringern. Ein wichtiges Ziel ist die normale

Entwicklung der Blasenfunktion, die durch frühzeitige Intervention mit Einleitung der Geburt in der 38. Schwangerschaftswoche,

suprapubischer Harnableitung am ersten Lebenstag und Ablation der Urethralklappen in der

sechsten Lebenswoche am besten zu erreichen ist. [4]

In der vollendeten 16. Schwangerschaftswoche

einer 30-jährigen G1P0 wird sonografisch

beim Feten eine zystische Veränderung

der linken Niere festgestellt. Die

weitere Fehlbildungsdiagnostik ist unauffällig.

In der 35 + 3 Schwangerschaftswoche

erfolgt bei Zunahme des Befundes die Vorstellung

in der Pränatalmedizin. Sonografisch

lassen sich Megaureteren beidseits

und milde Hydronephrosen beidseits nachweisen.

Darüber hinaus besteht der Verdacht

auf eine Zystozele. Die Fruchtwassermenge

ist normal.

Bei einer Verlaufskontrolle in der 36.

Schwangerschaftswoche wird unter konsiliarischer

Hinzuziehung des Kinderurologen

bei männlichem Geschlecht des Feten

eine progrediente beidseitige Harnstauung

mit großer Blase und deutlich reduzierter

Parenchymdicke der linken Niere sowie

eine kompensatorisch vergrößerte rechte

Niere beschrieben (Abb. 1).

Der Kinderurologe stellt die Verdachts -

diagnose posteriorer Urethralklappen und

stimmt das weitere Vorgehen mit Eltern

und Geburtshelfern ab. Die Geburt wird in

der 38. Schwangerschaftswoche eingeleitet.

733


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Abb. 1: 36. Schwangerschaftswoche Abb. 2: Urethralklappennachweis im MCU

Am ersten postnatalen Tag wird eine

suprapubische Harnableitung angelegt

und eine antibiotische Harnweginfektprophylaxe

mit Trimethoprim 2 mg/ kg KG

begonnen.

Im Alter von vier Wochen bestätigt eine

Miktionscysturethrografie (MCU) das Vorliegen

von Urethralklappen (Abb. 2). Im

Alter von sechs Wochen zeigt eine MAG 3

Nierensequenzszintigrafie eine Restfunktion

der linken Niere von acht Prozent.

Darüber hinaus zeigt sich ein beidseitiger

vesikorenaler Reflux, der bei der MCU

nicht zur Darstellung gekommen war. Die

Möglichkeit falsch negativer Refluxbefunde

im Miktionscysturethrogramm ist in der

Literatur hinlänglich bekannt. [10]

Mit acht Wochen (korrigiertes Alter sechs

Wochen) wird die zysturethroskopische

Klappenresektion durchgeführt (Abb. 3),

ein transurethraler 6 Ch-Bläschen-Katheter

für drei Tage eingelegt und der Säugling

schließlich am dritten postoperativen Tag

nach Ziehen des suprapubischen Katheters

mit restharn- und beschwerdefreier Miktion

nach Hause entlassen.

Bei einer ultrasonografischen Verlaufs -

kontrolle nach einer Woche werden die

restharnfreie Blasenentleerung, die persistierende

Blasenwandverdickung (> 5 mm)

und die Megaureterenpersistenz beidseits

überprüft. Bei regredienter Harntransportstörung

ist im weiteren Verlauf keine zu -

sätzliche Untersuchung vorgesehen, im

Fall von Persistenz oder Progredienz würde

734

eine Folgezystoskopie mit der Bereitschaft

zur Urethralklappenrest-Nachresektion

geplant. Die Inkaufnahme einer Nach -

resektion von Klappenresten ist sicherer

als eine initial zu radikale Resektion.

Diagnostik

Bei den Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen

in der 10., 20. und 30. Woche fallen

Harntransportstörungen des Feten bei

einer von 100 Schwangeren auf. In 48 Prozent

handelt es sich um spontan reversible

Erscheinungen. [9] Bei progredienten beidseitigen

Befunden, männlichem Fetus und

Oligohydramnion ist von gefährlichen posterioren

Urethralklappen auszugehen. In

diesen Fällen sollte ein Kinderurologe hinzugezogen

werden, um im Wege der Risikoaufklärung

und Erläuterung des Vorgehens

nach der Geburt mit den zukünftigen

Eltern des Kindes Kontakt aufzunehmen

und so eine zeitgerechte postpartale Therapie

zu ermöglichen.

Die serologische Untersuchung von Nierenretentionswerten

und Elektrolyten am

2. – 3. Lebenstag ist ausreichend, da das

Neugeborene anfangs noch von der plazentaren

mütterlichen Clearance profitiert.

Eine Miktionszysturethrografie wird bei

zwischenzeitlichen Ultraschallkontrollen

im korrigierten Alter von einem Monat

durchgeführt. Bei Bestätigung des Verdachtsbefundes

kann dann die zysturethroskopische

Klappenresektion in Narkose

geplant werden.

Therapie

In den ersten drei Lebenstagen ist der Flüssigkeitsumsatz

physiologisch reduziert,

sodass die suprapubische Harnableitung

mit Ch 5 Zystofixkatheter in dieser Zeit

vielerorts mit aufgeschobener Dringlichkeit

durchgeführt wird. Nach unserer Einschätzung

sollte die suprapubische Harnableitung

bei Nichtvorliegen perinatologischer

Probleme am ersten Lebenstag erfolgen.

Da es sich um eine einfache, in Lokalanästhesie

und geringer Sedierung unter Ultraschallkontrolle

durchzuführende Maßnahme

handelt, ist eine Verlegung des Kindes

in eine Spezialklinik und die damit verbundene

Trennung von Mutter und Kind

nicht nötig. Vorsicht: Der Einsatz von Morphinanaloga

sollte beim Neugeborenen

wegen der zu erwartenden verminderten

Clearance, erhöhten Ansprechbarkeit und

Unreife des Atemzentrums vermieden

werden. Eine Atemstörung mit einer mehrstündigen

Latenz ist möglich. Bestätigt sich

der Verdachtsbefund posteriorer Urethralklappen

durch eine Miktionscysturethrografie

über den liegenden 5 Ch suprapubischen

Katheter im (korrigierten) Alter von

vier Wochen, kann die Ablation der posterioren

Urethralklappen elektiv geplant und

im Alter von sechs Wochen durchgeführt

werden.

Die Therapie der posterioren Urethralklappen

erfordert eine kinderurologische Ausrüstung,

die bis zum gewünschten Therapieerfolg

gestaffelt zum Einsatz kommt:

Begonnen wird mit einem 7,5 Ch-Diagnos-


Abb. 3: Endoskopische Darstellung

tik-Zystoskop mit 0-Grad-Optik und 3 Ch

Arbeitskanal. Als Spülflüssigkeit dient Sorbitlösung,

um im Zuge der Therapie falls

erforderlich auch die monoplare Resektion

einsetzen zu können. Blasenwand, Ureterostien,

proximale Urethra und die Klappen

selbst werden unter Anspülen inspiziert.

Die Klappen werden in Bezug auf

ihre Restöffnung beschrieben und für die

Laser-Ablationstherapie eingestellt. Mit

einer RevoLix-Dioden-Laserfaser (Flexifib,

Außendurchmesser 0,5 mm) werden unter

Sicht im Weichteil-Modus mit etwa sechs

Watt nacheinander beide Klappenränder

abladiert. Der Vorteil dieses Diodenlasers

liegt in der geringen Laserstrahl-Eindringtiefe,

die durch Arbeiten unter Sicht optimal

kontrolliert werden kann. Der Nachteil

besteht in der nach vorn gerichteten

Arbeitsrichtung mit schlechter Steuerbarkeit

der schneidenden Faserspitze, die den

Resektionserfolg begrenzt. Die Laserablationstherapie

kann aber im Rahmen der

Diagnostik mit dem kleinsten, verfügbaren

Zystoskop immer zum Einsatz gebracht

werden. Das ist der entscheidende Vorteil

bei der frühen Indikation der Ablationstherapie

im Alter von sechs Wochen. Zudem

wächst der therapeutische Einfluss mit

dem Ausmaß der Urethralklappen. Das

heißt: Je größer die Klappe anatomisch

gestaltet ist, umso eher ist die Laserablation

wirksam.

Nach Ausschöpfung der Therapiemöglichkeit

mit dem Diodenlaser kommt das 9,8

Ch-Resektoskop zum Einsatz, zunächst mit

dem nicht wieder verwendbaren Haken-

messer, das retrograd in die Klappenreste

eingehakt und dann zum Schneiden durchgezogen

wird.

In aller Regel wird spätestens bei diesem

Therapieschritt die gewünschte Entschärfung

(engl. Fulguration) der Urethralklappen

erreicht. Eine anatomisch vollständige

Resektion ist für das Erreichen eines funktionellen

Normalzustandes völlig unnötig

und zu gefährlich, denn sie führt zu Blutungen

als Zeichen der Harnröhrenverletzung

und sekundären Harnröhrenstrikturen.

Ein erhöhtes Verletzungsrisiko ist vor

allem mit der Verwendung des monopolaren

Resektoskops verbunden, das wir

daher nur selten und äußerst gezielt zum

Einsatz bringen. In aller Regel ist der Einsatz

der monopolaren Resektion ohne

Nachteil vermeidbar.

Fazit

Pränatal diagnostizierte obstruktive Uropathien

sind zu einem gewissen Teil postnatal

interventionsbedürftig. Die antenatalen

Untersuchungen ermöglichen im Verlauf

der Schwangerschaft eine weitere Selektion.

Postnatal interventionsbedürftige

Fälle sollten bereits pränatal kinderurologisch

beraten werden, um den werdenden

Eltern die Angst vor der Erkrankung des

Kindes zu nehmen und zu verhindern,

dass durch verspätete Diagnostik und Therapie

den Kindern zusätzlich Schaden

zugefügt wird.

Literatur

Kinderurologie

[1] Lopez Pereira P, Espinosa L, Martinez Urrutina MJ.

Posterior urethral valves: prognostic factors. BJU Int. 2003;

91: 687-90.

[2] Schwarz RD, Stephens FD, Cussen LJ. The pathogenesis

of renal dysplasia I. Quantification of hypoplasia and

dysplasia. Invest. Urol. 1981; 19: 994-6.

[3] Cuckow PM, Dinneen MD, Risdon RA, Ransley PG,

Duffy PG. Long-term renal function in the posterior urethral

valves, unilateral reflux and renal dysplasia syndrome.

J Urol. 1997; 158(3): 1004-7.

[4] Mitchell ME, Close CE. Early primary valve ablation for

posterior urethral valves. Semin Pediatr Surg. 1996 Feb;

5(1): 66-71.

[5] Krishnan A, de Souza A, Konijeti R. The anatomy and

embryology of posterior urethral valves. J. Urol. 2006; 175:

1214-20.

[6] Levin TL, Han B, Little PB. Congenital anomalies of the

male urethra. Pediatr. Radiol. 2007. 37(9): 851-62.

[7] Sjöström S, Jodal U, Sixt R, Bachelard M, Sillén U. Longitudinal

development of renal damage and renal function

in infants with high grade vesicoureteral reflux. J Urol.

2009; 81(5): 2277-83.

[8] Beetz R. May we go on with antibacterial prophylaxis

for urinary tract infections? Pediatr Nephrol. 2006; 21(1):

5-13.

[9] Livera LN, Brookfield DSK, Egginton JA, Hawnaur JM.

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a prospective screening programme. Brit med J. 1989; 298:

1421-3.

[10] Merrick MV, Notghi A, Chalmers N, Wilkinson AG,

and Uttley WS. Vesico-ureteric reflux and other risk factors

for renal damage: identification of high- and low-risk

children. Arch Dis Child. 1995; 72(5): 388-92.

Kontakt

Dr. Bernd Richter

Leitender Arzt

der Sektion für Kinderchirurgie

Asklepios Klinik Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 50 98

Fax (0 40) 18 18-86 34 25

E-Mail: b.richter@asklepios.com

735


ISSN 1863-8341

Geschichte der Medizin

17 Jahre

ENDO CLUB NORD

Julia Rasche

Bald pilgern sie wieder in Scharen zum

Congress Centrum Hamburg:

Gastroentero logen aus aller Welt wollen an

der größten Live-Endoskopie-Veranstaltung

der Welt teilnehmen, die der ENDO CLUB

NORD (ECN) alljährlich ausrichtet. Als die

Gründerväter, die Professoren Friedrich

Hagenmüller, Nib Soehendra und Dietmar

Wurbs 1991 beschlossen, einen gemeinsamen

Kongress auf die Beine zu stellen, fanden

sie einen prägnanten Namen: ENDO

CLUB NORD. Und zu diesem Club wollte

jeder, der in der Endoskopie-Szene Rang

und Namen hat, bald dazugehören. Das

Einzigartige: Hier wurden Kräfte von drei

renommierten Hamburger Kliniken gebündelt.

Zusammenarbeit statt Konkurrenz

war der Schlüssel zum Erfolg.

So fing alles an …

Bereits zum ersten Kongress 1991 kamen

rund 1.500 Teilnehmer. Endoskopische

Interventionen an 30 Patienten wurden live

demonstriert und zur Diskussion gstellt.

Damals standen noch Kurbeltelefone auf

dem Vorstandstisch, es wurde mithilfe von

Diapositiven referiert und auf der Bühne

gab es Röhrenprojektoren. Heute hat längst

Powerpoint Einzug gehalten und die Lichtleistung

hat sich verdreifacht. Von Anfang

an ist die Firma LUX AV für den technischen

Ablauf verantwortlich, denn eine

hervorragende Licht- und Tonqualität sind

das A und O des Kongresses. Einen bahnbrechenden

Fortschritt verzeichnete der

ECN 2007: Erstmals wurden alle Live-

Demonstrationen in HDTV übertragen.

Für den ECN stellt Olympus, Partner und

Hauptsponsor des Kongresses, die neueste

Technologie zur Verfügung. Der weltweite

digitale TV-Standard liefert für die Medizin

eine optische Auflösung, die zu einem

deutlichen Gewinn für die Patienten führt.

www.medtropole.de

Modernste Übertragungstechnik sorgt für beste Eindrücke aus den Endoskopielaboratorien

Highlights

Mit den Jahren entwickelte sich der ENDO

CLUB NORD zu einem international anerkannten

Kongress. 1994 und 2000 übertrug

die Deutsche Gesellschaft für Endoskopie

und bildgebende Verfahren dem ENDO

CLUB NORD die Ausrichtung ihres Jahreskongresses

– eine ehrenvolle Aufgabe für

die Hamburger Endoskopie-Experten. Der

Erfolg blieb nicht aus: die Rekordbeteiligung

von 2.600 Teilnehmern hatte es bei einem

Endo skopiekongress noch nie gegeben.

Seine Einzigartigkeit unterstreicht der

ENDO CLUB NORD auch mit Übertragungen

in die ganze Welt: Mediziner in Griechenland,

Portugal, Irland und Australien

konnten den Kongress live via Satellitenübertragung

in ihren Heimatländern verfolgen.

Der ENDO CLUB NORD heute

Nach dem plötzlichen Tod von Professor

Wurbs 1999 blieb das Team der heutigen

Asklepios Klinik Barmbek beim ENDO

CLUB NORD immer an Bord. 2005 trat Privatdozent

Dr. Siegbert Faiss die Nachfolge

von Dietmar Wurbs an, 2007 übernahm er

erstmals die Präsidentschaft des ENDO

CLUB NORD. Nach 35 Jahren verabschiedete

sich im vergangenen Jahr Professor

Nib Soehendra vom Universitätsklinikum

Hamburg-Eppendorf. Sein Nachfolger als

Direktor der Klinik für Interdisziplinäre

Endoskopie des UKE wurde Professor

Thomas Rösch aus der Berliner Charité.

Soehendra übernahm 2008 zum letzten

Mal die Präsidentschaft des ENDO CLUB

NORD und übergab den Staffelstab an

seinen Nachfolger.

In diesem Jahr findet der 17. ENDO CLUB NORD

vom 6. – 7. November im CCH statt. Das Programm

verspricht einen sehr lehrreichen Überblick über

die aktuellen Entwicklungen, die jedes endoskopierende

Team kennen sollte. www.endoclubnord.de

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