Vortrag Prof.Dr. Ringelstein - MediClin Fachklinik Rhein-Ruhr

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Vortrag Prof.Dr. Ringelstein - MediClin Fachklinik Rhein-Ruhr

Das Stroke Unit-Konzept in der

Schlaganfallversorung

E. Bernd Ringelstein

Klinik f. Neurologie

Universitäts-Klinikum Münster (UKM)

Vortrag in Mediclin Fachklinik Rhein-Ruhr,

24. Februar 2010


Der eine wartet, bis die Zeit sich wandelt,

der andere packt sie kräftig an und handelt.

Dante Alighieri (1265 – 1321)


• eine Struktur,

Die Stroke-Unit ist

• die bestimmte Prozesse ermöglicht,

• die in ihrer Gesamtheit als Akut- u. Subakut-

Therapeutikum wirken.

• Die SU ist zudem eine Organisationszentrale für das

Management des SA-Patienten in der Längsachse


What is a stroke unit?

The British and recent Norwegian Views

• Stroke unit care is

– „a braod approach with many small elements put together by a

trained staff“

(Langhorne & Pollock. Age and Aging 2002; 31: 365-71)

• Treatment package

– Comprehensive stroke unit care

with early rehab (= „out of bed within 24 h“-principle)

– Including thrombolysis

– Including short period of automated montoring

(Indredavik 2009)


Die Wirksamkeitsprinzipien

der Stroke Units einschl. des deutschen SU Modells

• Ausschließliche Behandlung von

SA-Patienten

• Multiprofessionelles Team

• Akuttherapie plus Frühe Mobilisationsund

Rehabilitationsbehandlung

• Fibrinolysetherapie bis 4.5 (6) Std. nach

Insultbeginn (nur ischämische Insulte)

• Automatisiertes Monitoring vitaler Parameter

RCTs

Random.

Pilot- u.

Beobacht.studien


Welche Maßnahmen wirken beim

akuten Insult (Evidenzklasse I)?

• Stroke Unit-Behandlung als solche

(NNT ~ 15 lt. RCTs)

• Lysetherapie mit tPA innert 1 – 3[4.5] h

(NNT = 2-9[21])

• Zum Vergleich: ASS innert 48 h (NNT = 83)

Beachten Sie: Evidenzbasierte Medizin = Mindest-Medizin


Helsingborg Declaration 2007

Organisation of Stroke Services (goals for 2015)˫

Stroke Units

„The stroke unit is the back bone of

integrated stroke services/chain of care

because there is sufficient evidence that the

health outcomes of patients managed in

dedicated stroke units are better than those

of patients managed in general medical

wards“

Kjellström et al. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 229-41


Das Trivialniveau der angelsächsischen

Anforderungen an die SU-Infrastruktur und

–Prozesse

Langhorne and Dennis: Lancet 2004; 363: 834-5.


Was heißt das in praxi?

• Jeder SA-Pat. erhält Anamnese u. neurol. Unters.

• Einige Blutwerte, EKG u. CT

• Pat. wird klinisch v. Pflege überwacht (Neuro-Status, Schlucken,

Druckstellen, Vigilanz, Vitalbedürfnisse, Wasserhaush.)

• Akuttherapie: Fiebersenkung, O2 b. B., gezielte Pflege (Dekub.,

Aspiration), i.v. NaCl erste 12-24 h, gbfs. Antibiose, BZ-Therapie,

Frühe Mobilisierung, Vermeidung v. Blasenkatheter

• Abstimmung der verschiedenen Berufsgruppen (Meetings 1 x pro

Wo); Ziele-Defin. der frühen Reha;

• Soz.Arbeiter: Entlassungsplanung mit Pat. u. Angehörigen u. deren

Aufklärung

... bereits damit schon ca. 20% RR bez. Behind. u. Tod


Stroke Units in their natural habitat (Seenan et al 2007)

Are the benefits seeen in clinical trials replicated in routine practice?

Systematic review of 25 observational studies of SU implementation

• Within 1 year, SU care was associated with

– significantly reduced death OR=0.79 p


Effects of stroke unit care* in terms of events

(= death and/or disability) after 10 years

• By 10 years ≈ 50 % reduction versus expected events

Events prevented by SU care per 1000 strokes

Procedure

Stroke unit care

ESD** service

ASA

tPA within 3 h

tPA within 4.5 h

All

* Compared to conventional care

** EDS = early supported discharge

Effect: number [%]

45 [53]

18 [21]

8 [9]

11 [10]

5 [5]

87 [100]

(according to Indredavik B and The SUTC; Helsinki, Nordic Stroke 2009)


Die bisherigen RCTs beinhalten noch kein(e) ...

• Lysetherapie (Level I)

– i.v.

– Intraarteriell (neue Techniken)

– ECASS III: erweitertes Lysefenster bis 4.5 h

– Frühes MRT zur Suche nach Mismatch

• Dekompressive Kraniektomie (Level I)

• Multimodales automatisiertes Monitoring

• Höhere Personaldichte deutscher SUs:

bessere Pflege

• Hochentwickelte Schluck-Diagnostik u. Th.

• Nichtinvasive Beatmung (CPAP) bei Atemstör.

Fazit: Die NNT auf dtsch. SUs ist wahrsch.


Prospektive Studie in Schleswig-Holstein:

SU vs. Konvent. Behandlung

• Ptn. mit akutem isch. SA o. TIA; < 24 h, Bewohner SH

• 1-Jahr Follow-up mit Hausbesuch durch Med. Dienst;

Tod, mRS, BI u.a. (prospektiv, nicht randomisiert, hospital-based)

• N=265 auf Zertif. SU; N=215 auf Allgemeinstation

• Ergebnisse:

• Liegezeit auf SU signif. kürzer

• Sterberate auf SU signif. geringer

• mRS 3-5 auf SU signif. seltener

Walter et al. ESC Bologna 2005

Walter et al J Neurol Sci 2009

Adjusted Regress. Analysis for Outcome 1y

SU death mRS 3-5

OR (95% CI) OR (95% CI)

All 0.67 (0.41 - 1.1) 0.53 (0.31 - 0.9)

TIA 2.72 (0.90 - 8.24) 0.46 (0.16 - 1.38)

IS 0.47 (0.27 - 0.83) 0.44 (0.22 - 0.87)


Wesentliche Ausstattungsmerkmale der dtsch.

Stroke-Units (auch in Österreich und Schweiz, adaptiert in Frankreich)

• 4-8 Betten, voll monitorisiert; weitere Betten f. Schwerstpflege

• Zwei Ebenen: I Überregional, II Regional

• Zwingend: Intensivstation im Hause, CT 24 h im Hause, Stroke Team,

„dedicated SU“ (= nur SA-Pat.), Überregion. SU: Neurochir. i. Haus

• Zwingend: 24 h Neurovask. US, DSA, TEE; Überregional: MRT,

• Fibrinolyse in 3 h möglich

• Minimum von 80/85 SA-Ptn. pro Monitoring-Bett pro Jahr

• 24 h-Einsatz speziell geschulter Ärzte (2-3 Arzt-Schichten)

• Pflegedichte (Überregional: 2 Pfl. pro Bett, Regional 1.5 Pfl. pro Bett)

• Physikal. Therapie, Logopädie (incl. Schluck-Diagnostik u. –therapie)

vorhanden, Sozialarbeiter und Neuropsychologe vefügbar

• Datensätze aller Pat. in gemeinsame Datenbank der ADSR mit 6-mo

Benchmarking

• Aufwendige Zertifizierung durch DSG, SDSH u. Partn, mit Site-Visits

• Nachweislich fortlauf. Weiterbild. von Staff, Rettungsdiensten u. GPs


Allgemeine Aufgaben der Stroke Unit

• Zentralisierung der Patienten (Betteneinheit)

• Patienten-Versorgung in multidisziplinärem Team

• Kontinuierliches apparatives Monitoring/Therapie

Vital-Par.: RR, T, Atmung, EKG, Herzfrequenz, O2-Sättigung

• Standardisierte Behandlungskonzepte:

Diagnostik (Gehirn, Gefäße, Herz, Labor)

Akuttherapie (Lyse, Basistherapie)

Sekundärprophylaxe (Aufklärung, Einleitung)

Rehabilitation (Frühmobilisation, KG, Schluckth., Logopädie, Ergoth.)

Soziale Aspekte (Pflege, Wiedereingliederung)


Zertifizierte Stroke Unit Behandlung in D

Spezifika

• Aufnahme < 24 h (Ziel: time window < 3 h)

• Ätiopathogenet. Diagnostik

• Automat. Monitoring Basistherapie, Homöostase

• Spezifische Akuttherapie (z. B. Lysebeh.)

• Komplikationsprävention (Schlucken, Thrombose,

Dekubitus, Nicht-invasive Beatmung, etc)

• Bei Bedarf invasive Therapien: Hirndruck-Th.,

Kreislaufstützung, Dekompressive Kraniektomie,

Beatmung

• Frühe Sekundärprävention gemäß LL

• Frühe Mobilisierung und Rehab (!)

• Weitere Versorgungskette


Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

• Vorteile:

Swallowing (FEES)

– am Patientenbett verfügbar

– native Untersuchung

möglich

– auch bei eingeschränkter

Mitarbeit durchführbar

• Nachteile:

– keine Abbildung aller

Schluckphasen

Velum

Pharynx

Epiglottis

Larynx

Trachea

Zunge

Langmore, 2001


Konzept der Erweiterten Stroke-Unit

(= „Augmented SU“) für Akuttherapie u. frühe Mobil. m. Reha

M

M

M

M

M

M

1 SU-Team für alle Betten, ... M Monitoring Bett

EC

ECECECECEC

EC ECECECECEC

... Vermeid. d. Schnittstelle

EC Enhanced Care-

Bett

z. B. 4-8 monitorisierte Betten + 8-16 EC-Betten in derselben Unit,

Akutth. & Monitoring plus frühe Rehab; stat. Th.-Dauer 2-4 plus 6-10 d


194 certified Stroke Units

In Germany by Febr. 11, 2008


11 Qualitätsindikatoren 1. Halbjahr

2009

ADSR Nordwest-D.

• Alle teilnehmenden Kliniken sind dargestellt

• Die Index-Klinik ist graphisch hervorgehoben

• Der QI ist jeweils sprachlich im Kurzfassung

benannt

• Absolutzahlen sind durch Verdoppelung auf das

ganze Jahr 2009 hochzurechnen


QI: Antithrombotische Therapie –

Antiaggregation ≤ 48 Stunden nach

Ereignis


Mengen-Effekte

auf

Ökonomie und Qualität


Patientendurchsatz und Outcome (hier: Mortalität)

Saposnik et al Neurology 2007;69:1142-51

• 26.676 SA-Pat. in Database aus 606 Krhsn. in Kanada 2003-4

• Multivariable Analyse aller relevant erscheinenden Parameter

• Alle Häuser: 7-d Mortal. 7.6%, Entlassungsmortal. 15.6%

• Krankenhäuser: low volume < 50/y, medium 100-199/y,

high > 200/y

• 7-d Mortal.: 9.5 vs. 7.3 vs. 6.0 %, p jeweils


Ischämische Insulte und Lysetherapie am

Jahr

2004

2005

2006

2007

2008

1. HJ

2009

Beispiel der Stroke Unit des UKM Münster

Alle Schlaganfälle

u. TIA

I60-I64; G45

534

671

765

999

1057

494

Ischämische

Schlaganfälle*

400

479

553

645

694

363

lysiert

(absolut)

55

73

79

119

91 (62 i.v.)

* ohne Blutungen, Intensivfälle, TIA, Non-Strokes

23

lysiert

(%)

5,8

11,5

13,2

12,3

17,2

25,1


Estimating the Number of Stroke Patients Eligible for

Thrombolytic Treatment (Boode et al Cerebrovasc Dis 2006)

• Retrosprective, population-based analysis in circumscribed

250.000-inhabitant area in The NL

• 3-month, consecutive cohort of 263 acute stroke pts.

• ... making a total of 24% of potential candidates for

thrombolytic therapy if no delay had occurred

• Delay mostly due to patients themselves, but also due to

physicians and for other reasons

• For comparison: 15-20 % thrombolysis in big German SUs


Proportion of Stroke Pts in SU Beds by 2004 (graph partly

updated 2009/10)

In FIN 60.2 % of stroke

pts. treated on SU in 2009

In S in 2005 79% of all

acute stroke pts. on SU

In D now approx. 60%

corresp. to 120.000 pts.

In England, not Wales, 62%

of stroke pts. on SU in 2006

20%

36%

4%

60% 70%

38%

35%

10%

Modified from P. Irwin, A. Rudd et al. Intercollegiate Stroke Working Party, London 2004


SUs ... Wie sollen sie sein?

Befragung 46 europäischer

Schlaganfallexperten

durch die EUSI 2006

zur notwendigen Struktur und

Organisation einer SU


Akute Schlaganfall-Behandlung:

Comprehensive Stroke Center als optimale

Versorgungsebene (Leys et al CVD 2007)˫

• Personalausstattung 16 + 3 Kriterien

• Diagnost. Verfahren u. Zugang 15 + 5 Kriterien

• Automat. Monitoring Vitalpar. 2 + 3 Kriterien

• Möglichk. der Intensiv-Th. 8 + 3 Kriterien

• Weitere Infrastrukturen 6 + 2 Kriterien

• Protokolle u. Pfade 4 + 3 Kriterien

• Wissenschaft u. Lehre 6 + 1 Kriterien

Alle 77 Kriterien werden z. B. v. der ÜR-SU mehrere

deutscher Zentren erfüllt


S/N

GB

Entwicklung zu einem Europäischen

Specialized Rehab Ward

Stroke ptns. only

Acute Care and Rehab

Ward. Stroke ptns. only

EU

2010

Stroke-Unit Konzept

Acute Care & Monitoring

Stroke Unit with early

Rehab. Stroke ptns. only

Acute Care and Semi-

Intensive Monitoring w.

Stroke ptns. only

Augmented Stroke-Unit

with Monitoring and

Early Rehab

D

’95

D

’05

S/N = Sweden/Norway

GB = Great Britain

D = Germany

EU = European Union


Vielen Dank für Ihr Interesse.

ringels@uni-muenster.de

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