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Tuberkulose

Informationen für

Ärzte und Patienten


Impressum

Herausgeber Lunge Zürich, Wilfriedstrasse 7, 8032 Zürich Druck Druckerei Kyburz AG

Kontakt tuberkulose@lunge-zuerich.ch

Aus Gründen der Lesbarkeit wird in der vorliegenden Publikation durchgehend die männliche

Form verwendet. Weibliche Personen sind selbstverständlich immer eingeschlossen.

Die Broschüre kann auch als PDF heruntergeladen werden:

www.lunge-zuerich.ch/aerzte/downloads/handbuecher-und-merkblaetter-tuberkulose


Inhalt

Allgemeine Informationen zu Tuberkulose 5

Patienteninformation 13

Ärzteinformation 21

Glossar 42

Quellenangaben 43


Allgemeine Informationen zu Tuberkulose


Was ist Tuberkulose?

Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit,

die durch Bakterien verursacht wird. Die

häufigste Form ist die Lungentuberkulose,

es können aber auch andere Körperteile

wie z.B. Lymphknoten, Lungenfell, Harntrakt,

Knochen und Gelenke oder der Verdauungstrakt

betroffen sein. Wie andere

bakterielle Infektionen ist auch die Tuberkulose

meist durch Antibiotika heilbar. Für

Personen im Umfeld der Erkrankten besteht

ein Ansteckungsrisiko.

Verbreitung

Die Häufigkeit (Inzidenz) der Tuberkulose

in den höher entwickelten Ländern ist mit

bis zehn neuen Fällen pro 100 000 Einwohner

jährlich auf tiefem Niveau stagnierend.

Die Tuberkulose-Mortalität in den entwi-

ckelten Ländern ist sehr gering

(0–1 Todesfall/100 000 Einwohner jährlich).

Weltweit jedoch hat die Tuberkulose

vor allem in den von HIV stark betroffenen

Staaten in den vergangenen Jahren

zugenommen. Hohe Inzidenzen von 100

bis über 300 neuen Fällen pro 100 000 Einwohner

weisen auch viele asiatische und

afrikanische Länder sowie die Nachfolgestaaten

der Sowjetunion auf.

Wichtigster Grund für die tiefe Inzidenz

in der Schweiz ist die strikte Überwachung

und Behandlung aller Tuberkulose-Fälle.

Von grosser Bedeutung sind die Früherfassung

und die konsequente Behandlung

der ansteckenden Lungentuberkulose. Eine

unbehandelte Sputum-positive Tuberkulose

verursacht pro Monat etwa eine neue

Ansteckung. In der Prävention der Tuberkulose

ist neben der möglichst raschen Therapie

(Eliminierung von Streuherden) die

Umgebungsuntersuchung (Erfassen von

6

Kontaktpersonen) sehr wichtig.

Die Tuberkulose ist gemäss Epidemiengesetz

eine meldepflichtige Krankheit. Die

kantonale Überwachungsstelle ist der Kantonsärztliche

Dienst. In der Schweiz werden

die Umgebungsuntersuchungen durch

den Kantonsarzt angeordnet. Umgebungsuntersuchungen

werden im Kanton Zürich

meist dem geschulten und erfahrenen Personal

von Lunge Zürich übergeben.


Geschätzte Inzidenz der Tuberkulose weltweit im Jahr 2009 (pro 100 000 Personen)

7


Prävention

Die wichtigsten Instrumente in der Präven-

tion der Tuberkulose sind:

• Die Überwachung der Therapie.

• Das Finden von möglicherweise an-

gesteckten Kontaktpersonen mittels

systematischer Umgebungsuntersuchung.

• Vorsorgeuntersuchung von Patienten

mit Immunsuppression/-defizienz im

Hinblick auf eine mögliche Behandlung

der latenten tuberkulösen Infektion.

• Vorsorgeuntersuchung von Personal,

das aus beruflichen Gründen mit

Tuberkulose-Kranken in Kontakt ist.

• Aktive Suche nach Tuberkulose bei

Asyl suchenden Personen.

Ziel dieser Massnahmen ist stets die Verhinderung

von Ansteckungen.

Krankheitsbild & Diagnose

Viele Tuberkulose-Kranke fühlen sich nicht

schwer krank. Die Krankheit entwickelt sich

langsam, über Wochen und Monate hinweg.

Die Tuberkulose-Erkrankung beginnt

schleichend mit geringen Beschwerden.

Zu den häufigsten Krankheitssymptomen

gehören:

• Husten über mehr als drei Wochen,

selten auch mit Blutbeimengungen

im Auswurf.

• Appetitlosigkeit mit Gewichts -

ab nahme.

• Müdigkeit.

• Leichtes Fieber.

• Nachtschweiss.

• Schmerzen in der Brust.

Bei diesen Beschwerden sollte ein Arzt aufgesucht

werden. Meist wird die Verdachtsdiagnose

der Lungentuberkulose auf

8

Grund einer Röntgenaufnahme der Lunge

gestellt. Die definitive Diagnose erfolgt

durch eine mikroskopische Untersuchung

des Auswurfs (Sputum). Im Labor wird

der Auswurf gefärbt, so dass die Bakterien

unter dem Mikroskop erkannt werden

können. Wenn kein Auswurf vorhanden ist

oder im Auswurf in der Mikroskopie keine

Bakterien gefunden werden, kann zusätzlich

eine Lungenspiegelung (Bronchoskopie)

durchgeführt werden.


Therapie

Ziel der Behandlung ist die Abtötung der

Tuberkulose-Bakterien. Die Behandlung

dauert normalerweise sechs Monate mit

vier verschiedenen Antibiotika. Zur Behandlung

werden die Antibiotika in Kombination

eingesetzt, um eine Resistenzentwicklung

auf einzelne Medikamente zu

verhindern. Nach zweimonatiger Behandlung

mit vier Medikamenten wird in der

Regel eine weitere viermonatige Behandlung

mit zwei Medikamenten durchgeführt,

sofern keine Resistenzen vorliegen.

Auch wenn sich die erkrankte Person

nach wenigen Wochen schon besser fühlt,

müssen die Medikamente unbedingt gemäss

Verordnung während der ganzen Zeit

konsequent eingenommen werden. Wird

die Medikamenteneinnahme nicht korrekt

eingehalten, kann die Krankheit erneut

ausbrechen, und Personen in der Umge-

bung können angesteckt werden. Diese

Tuberkulose-Erkrankungen können dann

nicht mehr sicher geheilt werden, weil die

Medikamente evtl. nicht mehr wirken: Die

Bakterien können resistent gegen diese

Medikamente werden. Eine Behandlung

kann in diesem Fall unter Umständen mehrere

Jahre dauern.

Ohne die optimale Mitarbeit des Patienten

nützen die besten Medikamente gegen

die Tuberkulose nichts!

Kranke Personen mit ansteckendem

Husten und Auswurf werden zu Beginn der

Behandlung meist in Spitälern für mindestens

zwei Wochen isoliert. Nachdem sich

der Zustand des Patienten gebessert und

die Bakterienzahl im Auswurf abgenommen

hat, kann die weitere Behandlung ambulant

erfolgen.

9

Nach wenigen Behandlungswochen

können die meisten Erkrankten ihre berufliche

Tätigkeit und ihre Freizeitbeschäftigungen

wieder aufnehmen, ohne andere

Personen zu gefährden.


Ansteckungsweg

Die Übertragung der Tuberkulose er-

folgt über Husten, Niesen und Sprechen,

wenn feinste Tröpfchen mit Tuberkulose-

Bakterien in die Umgebungsluft abgegeben

und von anderen Menschen eingeatmet

werden. Als ansteckend gelten alle

Erkrankten, die stark husten und bei denen

im Auswurf Tuberkulose-Bakterien nachweisbar

sind.

Die Gefahr einer Ansteckung ist umso

grösser, je länger und enger der Kontakt zu

einem an Lungentuberkulose erkrankten

Menschen ist. Bei nur gelegentlichem Kontakt

in grossen Räumen mit ausreichender

Lüftung oder im Freien ist das Infektionsrisiko

sehr gering. Personen mit einer Immunschwäche

(z.B. HIV) und Kleinkinder

sind am stärksten gefährdet.

Nach dem Einatmen von Tuberkulose-

Bakterien können sich diese in der Lunge

vermehren, man spricht dann von einer

Tuberkulose-Infektion. Etwa 90% der angesteckten

Personen können die Infektion

in Schach halten und erkranken nicht

daran. Diese Personen sind für ihr Umfeld

auch nicht ansteckend. Man spricht dann

von einer latenten Tuberkulose. Diese kann

anhand eines positiven Tuberkulin-Hauttestes

oder eines Bluttests (Nachweis von

Gamma-Interferon) festgestellt werden.

Bei fünf bis zehn Prozent der angesteckten

Personen kommt es nach Monaten

oder Jahren zu einer Tuberkulose-Erkrankung,

wenn sich die Bakterien in der

Lunge weiter vermehren können. Erst in

dieser aktiven Erkrankungsphase ist eine

Person ansteckend.

10


Unterschiede zwischen latenter Tuberkulose und aktiver Tuberkulose-Erkrankung

Krankheitszeichen • Keine Symptome, fühlt sich

nicht krank.

Latente Tuberkulose Aktive Tuberkulose-Erkrankung

11

• Krankheitssymptome wie länger andauernder

Husten, Müdigkeit, Appetitlosigkeit,

Gewichtsverlust, Fieber,

Nachtschweiss.

Ansteckung • Ist nicht ansteckend. • Kann andere Personen anstecken.

Diagnose • Positiver Mantoux-Test und/oder positiver

Gamma-Interferon-Bluttest.

• Röntgenbild normal.

• Kein Bakteriennachweis im Sputum.

• Mantoux-Test und Gamma-Interferon-Bluttest

können negativ oder positiv

sein.

• Verändertes Röntgenbild.

• Nachweis von Bakterien im Sputum.

Therapie (Standard) • Neun Monate Isoniazid. • Zwei Monate Isoniazid, Rifampicin,

Pyrazinamid, Ethambutol gefolgt von

vier Monaten Isoniazid und Rifampicin.


Umgebungsuntersuchung

Die Kontaktpersonen eines anstecken-

den Erkrankten – d.h. Familienmitglieder,

Freunde, Bekannte, Arbeitskollegen mit

längerem Kontakt im selben Raum – müssen

im Rahmen einer Umgebungsuntersuchung

(UU) untersucht werden, denn

sie könnten sich angesteckt haben, später

erkranken und wiederum andere Personen

anstecken. Bereits acht Wochen nach der

Ansteckung kann mit einem Hauttest oder

einem Bluttest festgestellt werden, ob eine

Ansteckung stattgefunden hat.

Tuberkulin-Hauttest (Mantoux)

Der Tuberkulin-Test ist ein Hauttest, der

am Unterarm mit einer Spritze mit einer

feinen Nadel angelegt wird. Dabei wird

ein Testmittel gespritzt. Wenn innert zwei

bis sieben Tagen eine Verhärtung der Teststelle

eintritt, ist dies ein Hinweis auf eine

mögliche Ansteckung durch Tuberkulose-

Bakterien.

Bluttest (Gamma-Interferon-Test)

Im Labor wird eine Blutprobe analysiert,

um festzustellen, ob eine Ansteckung

stattgefunden hat. Wird eine Ansteckung

festgestellt, wird in der Regel eine Behandlung

der latenten tuberkulösen Infektion

durchgeführt.

12


Patienteninformation


Editorial für Patienten

Der Verein Lungenliga Zürich kämpft seit

über 100 Jahren gegen die Tuberkulose.

Tuberkulose war lange die am meisten gefürchtete

Volkskrankheit. Heute hilft die

Lungenliga unter dem Namen Lunge Zürich

allen Lungenkranken mit Beratung

und Betreuung, Hilfsmitteln und finanzieller

Unterstützung. Sie informiert über

alle Themen, die saubere Luft und Lungen

betreffen. So engagiert sie sich zum Beispiel

für den umfassenden Schutz vor Passivrauchen

und hat im Kanton Zürich eine

entsprechende Volksinitiative lanciert, die

2010 umgesetzt wurde.

Die Tuberkulose ist heute bei uns in der

Schweiz eine seltene Krankheit mit jährlich

nur noch zwei bis drei Neuerkrankungen

pro 100 000 Einwohner geworden. Weil

Ausländer bei uns aber häufiger daran er-

14

kranken, ist die Gesamtzahl der Tuberkulose-Kranken

zwischen 2007 und 2010 von

478 auf 549 angestiegen.

Unser Engagement bei Umgebungsuntersuchungen

und in der Behandlung

ist deshalb weiter nötig. Wir möchten die

Patienten und die behandelnden Ärzte mit

dieser Kurzfassung des Tuberkulose-Handbuchs,

das von der Lungenliga Schweiz und

dem Bundesamt für Gesundheit herausgegeben

wird, dabei unterstützen.

Dr. med. Alexander Turk

Präsident Lunge Zürich


Wie erkennt mein Arzt, dass

ich Tuberkulose habe?

Wie im allgemeinen Informationsteil erwähnt,

werden verschiedene Untersuchungen

durchgeführt, bis die definitive

Diagnose der Tuberkulose steht. Da die

Krankheitszeichen einer Tuberkulose auch

auf viele andere Krankheiten hindeuten

können, kann es vorkommen, dass zuerst

eine andere Diagnose wie z.B. Lungenentzündung

gestellt wird.

Wie wird die Tuberkulose

behandelt?

Tuberkulose ist gut heilbar, wenn sie früh-

zeitig erkannt wird. Die Krankheit muss jedoch

mit einer Kombination von verschiedenen

Medikamenten behandelt werden.

In der Regel werden für die ersten zwei

Monate die vier Wirkstoffe Isoniazid, Rifampicin,

Pyrazinamid und Ethambutol

täglich verabreicht. Danach wird mit den

beiden Wirkstoffen Isoniazid und Rifampicin

noch vier Monate täglich weiter therapiert.

Meistens können die verschiedenen

Medikamente als Kombination in einer Tablette

verabreicht werden. Ganz wichtig ist

die Einnahme der Medikamente jeden Tag

zur gleichen Zeit.

Grundsätzlich wird vom behandelnden

Arzt eine kontrollierte Medikamentenabgabe

(DOT=Directly Observed Therapy)

verordnet. Das bedeutet, dass Sie täglich

in die Apotheke oder zum Arzt gehen müssen,

um die Medikamente unter Aufsicht

zu schlucken. Dies sollte nicht als Bevormundung,

sondern vielmehr als Unterstützung

angesehen werden, um die lange

dauernde Therapie ohne Unterbrüche

durchzustehen.

15

Haben die Medikamente

Nebenwirkungen?

In der Regel ist die Verträglichkeit der

Tuberkulose-Therapie gut. Eine normale

Erscheinung unter Therapie mit Rifampicin

ist die orange-rötliche Färbung des Urins.

Treten jedoch die folgenden Symptome

auf, sollten Sie umgehend Ihren Arzt informieren:

• Brechreiz, Erbrechen, Juckreiz, Gelbfärbung

der Haut und Augen.

• Fieber während mehr als drei Tagen.

• Empfindungsstörungen der Finger,

Zehen oder Zunge.

• Schwindel.

• Gelenkschmerzen.

• Sehstörungen.

• Tinnitus oder Gehörverlust.

• Hautausschlag.


Wichtig: Um eine ungewollte Schwanger-

schaft während der Behandlung mit

Rifampicin auszuschliessen, sollten nichthormonale

Verhütungsmethoden

eingesetzt werden.

Muss ich ins Spital?

Manchmal ist am Anfang der Therapie ein

zwei Wochen oder länger dauernder Spitalaufenthalt

nötig. Wegen der Ansteckungsgefahr

werden Sie abgeschirmt und sind in

einem Einzelzimmer, einem so genannten

Isolationszimmer, untergebracht. Die Ärzte

und das Pflegepersonal tragen spezielle

Masken, wenn sie Ihr Zimmer betreten.

Häufig ist der Besuch von Angehörigen

eingeschränkt. Falls Besuche erlaubt sind,

müssen Ihre Angehörigen ebenfalls Masken

tragen.

Die Zeit in der Isolation kann einem

sehr lange vorkommen. Wichtig ist es deshalb,

einen geregelten Tagesablauf beizubehalten.

Bitten Sie Ihre Angehörigen,

Ihnen Lesestoff, Musik sowie eventuell ein

Notebook zum Anschauen von DVDs mitzubringen.

Wie oft muss ich während

der Behandlung zum Arzt?

Während der ganzen Therapie sind regelmässige

Arztbesuche notwendig, um den

Fortschritt der Genesung und die Verträglichkeit

der Medikamente zu kontrollieren.

Meistens werden die Kontrollbesuche beim

Hausarzt erfolgen, in gewissen Fällen aber

auch beim Pneumologen, dem Lungenspezialisten.

Bleiben Sie regelmässig mit Ihrem

Arzt in Kontakt. Bei Fragen oder Anliegen

können Sie sich auch an das Tuberkulose-

Zentrum von Lunge Zürich wenden. Es be-

16

antwortet gerne Ihre Fragen und möchte

Sie unterstützen, die Tuberkulose-Erkrankung

so gut wie möglich durchzustehen.

Zusammen mit dem Arzt wird auch

entschieden, wann Sie Ihrer Arbeit wieder

nachgehen können. Dies kann bereits

nach zwei Wochen der Fall sein, aber auch

erst nach längerer Zeit. Bei Therapieende

erfolgt eine Abschlusskontrolle beim Arzt.

Diese kann ein Lungenröntgenbild und die

Kontrolle des Auswurfs beinhalten.

Darf ich rauchen und

Alkohol trinken?

Auf Alkohol sollte während der Therapie

verzichtet werden, da er zu vermehrten Nebenwirkungen

führen kann. Das Rauchen

beeinträchtigt die Lungenfunktion. Dies

kann dazu führen, dass die durch Tuberkulose

bereits geschwächte Lunge durch


den Zigarettenrauch zusätzlich strapaziert

wird. Deshalb sollten Sie auf das Rauchen

verzichten und Passivrauchen – besonders

bei Kindern – vermeiden.

An wen kann ich mich bei

Fragen wenden?

Bei Fragen rund um Tuberkulose melden

sie sich beim Hausarzt oder bei Lunge

Zürich. Tuberkulose ist eine meldepflich-

tige Erkrankung, weshalb Ärzte sowie Laboratorien

dem Kantonsarzt jede Tuberkulose-Diagnose

melden müssen. Der

Kantonsärztliche Dienst Zürich beauftragt

das Tuberkulose-Zentrum von Lunge Zürich

mit der epidemiologischen Abklärung. Üblicherweise

wird sich eine Beraterin von

Lunge Zürich mit Ihnen in Verbindung setzen

und Sie auch im Spital besuchen. Sie

wird Ihnen einerseits Informationen zur

Tuberkulose geben, andererseits aber auch

bestimmte Auskünfte von Ihnen benötigen,

um eine gezielte Umgebungsuntersuchung

durchführen zu können.

Müssen meine Familie und

Freunde untersucht werden?

Wenn Sie an einer ansteckenden Lungentuberkulose

erkrankt sind, werden Sie mit

Unterstützung einer Tuberkulose-Beraterin

von Lunge Zürich eine Liste aller Personen

erstellen, die in den letzten Monaten engeren

Kontakt mit Ihnen hatten. Diese Kontaktpersonen

müssen untersucht werden,

um festzustellen, ob sie sich mit Tuberkulose

angesteckt haben. Es wird abgesprochen,

ob Sie oder die Tuberkulose-Beraterin

die Kontaktpersonen informieren und diese

an Lunge Zürich für die Untersuchungen

überweisen. Unter Umständen müssen

17

Personen aus Ihrem Familien-, Verwandtschafts-

und Freundeskreis, vom Arbeitsplatz,

aus der Schule und evtl. sogar Personen

am Urlaubsort und auf der Fahrt

oder dem Flug dorthin untersucht werden.

Es könnten sich alle Personen angesteckt

haben, die regelmässigen Kontakt mit Ihnen

hatten oder im gleichen Raum lebten.

Kurze, flüchtige Kontakte zu Personen, beispielsweise

in öffentlichen Verkehrsmitteln

oder beim Einkaufen, sowie Kontakte

im Freien führen nicht zu einer Ansteckung

und müssen nicht untersucht werden.

Es ist für Patienten nicht immer einfach,

persönliche Kontakte anzugeben und

ihnen mitzuteilen, dass sie an Tuberkulose

erkrankt sind. Es ist aber sehr wichtig, dass

alle betroffenen Personen kontaktiert werden,

damit verhindert werden kann, dass

weitere Personen erkranken oder angesteckt

werden. Bevor alle Kontaktpersonen

über die Erkrankung aufgeklärt sind, kön-


nen Ängste und Unklarheiten auftreten

und Falschinformationen verbreitet werden.

Sobald die Kontaktpersonen die Situation

jedoch besser verstehen, werden sie

sich beruhigen und gelassener reagieren.

In der Regel werden die Kontaktpersonen

acht Wochen nach der letzten Begegnung

mit Ihnen untersucht. Lunge Zürich

führt die Untersuchung kostenlos durch.

Kontaktpersonen in Ihrem Umfeld, die an

einer immunsupprimierenden Erkrankung

(z.B. HIV, Diabetes, Krebserkrankung) leiden,

oder Kinder unter 12 Jahren sollten sofort

kontaktiert und getestet werden, also

nicht erst nach acht Wochen. Die Untersuchungen

erfolgen ohne Wartezeit, da diese

Personen schneller und schwerer erkranken

können. Eventuell muss die Untersuchung

aber nach acht Wochen wiederholt

werden.

Eine Person, die angesteckt wurde, ist

nicht an Tuberkulose erkrankt, sondern hat

eine latente Tuberkulose. Die meisten Personen,

die angesteckt wurden, können die

Bakterien in Schach halten und werden selber

nicht krank. Für Personen mit einer latenten

Tuberkulose gilt deshalb:

• Sie haben keine Krankheitsanzeichen.

• Sie können niemanden anstecken.

• Sie können aber allenfalls später eine

aktive Tuberkulose-Erkrankung entwickeln.

Ganz wichtig ist also, dass Sie der Tuberkulose-Beraterin

Folgendes mitteilen:

• Angaben zu den Personen, die in den

letzten zwei bis drei Monaten regelmässig

mit Ihnen Kontakt hatten.

• Wo fand der Kontakt statt (in einem

Gebäude, draussen etc.)?

• Wie lange war der Kontakt (eine Stunde

pro Woche, acht Stunden täglich

etc.)?

18

Werde ich behandelt, wenn

ich mich angesteckt habe?

Eine nachgewiesene Ansteckung wird in

der Regel während neun Monaten mit einem

Antibiotikum behandelt. Die Behandlung

wird empfohlen, weil sie das Risiko

deutlich reduziert, später eine Tuberkulose-

Erkrankung zu entwickeln.


BCG-Impfung

Die Bacille-Calmette-Guérin-Impfung

(BCG) besteht aus einem lebenden, abgeschwächten

Stamm von Mycobacterium

bovis. Sie wird seit den 40er-Jahren des

letzten Jahrhunderts weltweit angewandt.

Während BCG in Entwicklungsländern und

Ländern mit hoher Tuberkulose-Prävalenz

routinemässig verabreicht wird, haben die

meisten industrialisierten Länder die Impfung

aufgegeben oder stark eingeschränkt.

Die laufende Forschung lässt auf eine verbesserte

Schutzwirkung einer genetisch

«verstärkten» BCG-Impfung oder die Einführung

effizienterer Impfstoffe hoffen.

Im Säuglingsalter verleiht die BCG-Impfung

einen guten Schutz gegen schwere

Erkrankungen (miliare und meningeale

Tuberkulose). Bei Erwachsenen ist kein relevanter

Impfschutz zu erreichen. Deshalb

wird eine BCG-Impfung in der Schweiz nur

noch bei Kindern unter einem Jahr empfohlen,

wenn die Kinder zukünftig in einem

Land mit hoher Tuberkulose- Prävalenz leben

werden.

19

Nützliche Links

und Adressen

• Tuberkulose-Zentrum von Lunge Zürich:

Telefon 044 268 20 95 oder

tuberkulose@lunge-zuerich.ch

• Allgemeine Informationen und

Filme zu Tuberkulose:

www.lunge-zuerich.ch/wissen/

tuberkulose/grundlagen

• «Merkblatt Tuberkulose» der

Lungen liga Schweiz in 16 Sprachen:

www.tbinfo.ch/de/publikationen/

merkblaetter-und-broschueren

• «FAQ Tuberkulose» der Lungen liga

Schweiz in 10 Sprachen:

www.tbinfo.ch/de/publikationen/

merkblaetter-und-broschueren


Notizen

20


Ärzteinformation


Editorial für Ärzte

Bei der Bekämpfung übertragbarer Krank-

heiten wie der Tuberkulose trifft der Kan-

ton die zum Schutz der Menschen notwen-

digen Massnahmen. Dabei können auch

Aufgaben an nicht-staatliche Institutionen

übertragen werden. Im Kanton Zürich hat

diese für beide Seiten gewinnbringende

Form einer Zusammenarbeit auch bei der

Bekämpfung der Tuberkulose eine lange

und erfolgreiche Tradition. Die grosse Erfahrung

und das Wissen von Lunge Zürich,

früher Lungenliga Zürich, in der Betreuung

tuberkuloseerkrankter Menschen zur

Sicherstellung der notwendigen Therapie

über Monate und in der jeweils notwendigen

Umgebungsuntersuchung soll dem

behandelnden Arzt eine Unterstützung

sein bzw. ihn in der immer mehr spezialisierten

Arbeit entlasten. Aber auch für den

22

kantonsärztlichen Dienst (KAD), welcher

aus epidemiologischer Warte die notwendigen

Interventionen begleitet, ist die enge

Zusammenarbeit und Delegation an das

Tuberkulose-Team von Lunge Zürich wichtig.

In diesem Sinne wünschen wir dem

Leser einen Nutzen und eine gute Zusammenarbeit

im Interesse der Bekämpfung

der Tuberkulose.

Dr. med. Ulrich Gabathuler

Kantonsarzt


Ätiologie der Tuberkulose

Die Tuberkulose wird durch ein langsam

wachsendes aerobes Mykobakterium aus

der Familie der Mycobacteriacea verursacht.

Das beim Menschen am häufigsten

eine Tuberkulose auslösende Mykobakterium

ist Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis).

Daneben werden auch M. bovis,

M. africanum und die sehr seltenen M.

microti und M. canettii zum M.-tuberculosis-Komplex

gezählt.

Übertragung

Die Tuberkulose wird aerogen von einer an

Lungentuberkulose erkrankten Person auf

eine nicht infizierte Person übertragen. Die

Infektion erfolgt durch kleinste Tröpfchen

des Bronchialsekrets («droplet nuclei»), die

beim Husten in die Luft gestreut und von

gesunden Kontaktpersonen inhaliert werden.

Das Risiko, infiziert zu werden, hängt

von der Konzentration der Mykobakterien

in der Umgebungsluft ab, von der Virulenz

der Mikroorganismen, von der Expositionsdauer

und von der individuellen Anfälligkeit

der Kontaktperson. Für die Praxis

bedeutet dies, dass nur jene Personen die

Tuberkulose übertragen können, die an Tuberkulose

der Luftwege (Lunge, Bronchien,

Larynx) erkrankt sind, deren ausgehustetes

Sekret in ausreichendem Masse Tuberkulose-Bakterien

enthält und deren Sekret

durch Husten (allenfalls Niesen) als Aerosol

in die Umgebungsluft gelangt. Man

geht davon aus, dass ein Aufenthalt von

mehreren Stunden in einem ungenügend

gelüfteten Raum notwendig ist, damit eine

Übertragung stattfindet. Bei immunsupprimierten

Menschen und Kleinkindern ist

es aber möglich, dass die Infektion bereits

auf Grund einer kurzen Exposition erfolgt.

23

Tuberkulose-Kranke, die eine adäquate Behandlung

erhalten, dürfen – insbesondere

wenn sie nicht mehr husten – als nicht

mehr ansteckend für gesunde (nichtimmunsupprimierte)

Kontaktpersonen betrachtet

werden.

Üblicherweise lassen sich grosse Mykobakterien-Mengen,

die zu einer Übertragung

führen können, im mikroskopischen

Sputum-Direktpräparat nach Einfärbung

(Ziehl-Neelsen) nachweisen. Die Direktübertragung,

ausgehend von extrapulmonalen

Formen (Hautläsionen, Fisteln bei

Pleura- oder Knochentuberkulose), ist prinzipiell

möglich, in der Realität jedoch eine

Ausnahme. Eine Übertragung auf oralem

Weg (kontaminierte Nahrungsmittel) ist

seit der Ausrottung der Rindertuberkulose

in Europa praktisch unmöglich geworden.

Da die Krankheit bei uns selten ist, ist

das Risiko einer Exposition für die Allgemeinbevölkerung

gering. Das grösste Risi-


ko für ihre Umgebung stellen diejenigen

Tuberkulose-Kranken dar, bei denen die

Krankheit noch nicht diagnostiziert und

behandelt wurde. Somit stellen nahe Angehörige

von Sputum-positiven Tuberkulose-Kranken

die grösste Risikogruppe dar.

Infektion

Nach einer Übertragung überleben eingeatmete

Mykobakterien oft in den Atemwegen

und treten mit dem Immunsystem

in Wechselwirkung. Die Reaktion findet in

den alveolären Makrophagen statt, die die

Mykobakterien phagozytiert haben. Sie

äussert sich in der Freisetzung von Zytokinen,

der Rekrutierung von T-Zellen und

der Bildung von Granulomen. Die Immunantwort

besteht in der Sensibilisierung

der T-Lymphozyten, die vier bis sechs Wochen

nach der Infektion in der Lage sind,

die antigenen Peptide von M. tuberculosis

wiederzuerkennen. Sie reagieren im Falle

eines erneuten natürlichen oder künstlichen

Kontaktes durch eine Freisetzung von

Gamma-Interferon und Zytokinen sowie

durch die Rekrutierung von Entzündungszellen.

Diese Reaktion ist die Grundlage des

Tuberkulin-Hauttests und des Interferon

Gamma Release Assay (IGRA) zum Nachweis

der latenten Tuberkulose.

Die Erstinfektion verläuft oft ohne

Symp tome. Die Mehrheit der angesteckten

Personen lebt über Monate oder Jahre

ohne jegliches Krankheitssymptom.

Nach der Anfangsphase treten die Mikroorganismen

in eine längere Latenzphase,

die sich durch eine Verlangsamung ihres

Stoffwechsels kennzeichnet. Die tuberkulöse

Infektion ist auf die während der

Primärinfektion gebildeten Granulome

begrenzt und kann nur durch eine Tuberkulinreaktion

oder durch den Nachweis

24

von Lymphozyten entdeckt werden, die auf

M.-tuberculosis-spezifische antigene Peptide

sensibilisiert sind.

Progression von der latenten

tuberkulösen Infektion zur

Erkrankung

Angesichts eines Falles von aktiver Tuberkulose

ist der Zeitpunkt der Infektion häufig

schwierig zu eruieren. Aus unbekannten

Gründen kommt es in nur etwa fünf Prozent

der Infizierten innerhalb einiger Wochen

oder Monate zu einer Primärtuberkulose

(=aktive Tuberkulose-Erkrankung).

Dies betrifft in erster Linie Kleinkinder und

Menschen mit einer Immundefizienz. Bei

einer weiteren Gruppe, etwa bei fünf Prozent

der Infizierten, tritt eine Tuberkulose-

Erkrankung nach mehreren Jahren auf. Eine

frische Infektion mit M. tuberculosis ist


damit im Vergleich zu einer lange zurück-

liegenden mit einem deutlich erhöhten Risiko

einer Progression behaftet. Das Risiko

einer Reaktivierung ist mit etwa einem Fall

pro 1000 Personenjahre am niedrigsten

bei Personen mit einer seit langem bestehenden

tuberkulösen Infektion und ohne

offensichtliche Risikofaktoren. Es korreliert

mit dem Alter der infizierten Person – kleine

Kinder und junge Erwachsene haben

ein erhöhtes Risiko – und dem Indurationsdurchmesser

des Tuberkulin-Hauttests.

HIV ist der stärkste bekannte Faktor für

eine Progression einer latenten Tuberkulose.

Weitere Risikofaktoren sind Diabetes,

Silikose, Hämodialyse, immunsuppressive

Therapien (Transplantatempfänger, Anti-

TNF-alpha bei Autoimmunerkrankungen)

und das Rauchen.

Erkrankung

Lungentuberkulose

Typisch ist ein über Wochen oder Monate

langsam zunehmender Husten, der

allerdings bei Rauchern leicht übersehen

wird. Die körperliche Untersuchung erbringt

wenige Anzeichen für einen Befall

der Lunge. Zwei Drittel der Kranken haben

Fieber. Manchmal werden pathologische

Laborwerte festgestellt wie eine erhöhte

Senkungsgeschwindigkeit, erhöhtes

C-reaktives Protein, geringfügige Leukozy-

tose, Lymphopenie oder Anämie, ohne dass

dies diagnostisch wäre. Der Arzt sollte bei

Patienten mit verdächtigen Symptomen

(Husten über mehrere Wochen, Gewichtsverlust,

Nachtschweiss) an die Möglichkeit

einer Tuberkulose denken, vor allem

wenn Risikofaktoren für eine Tuberkulose

oder für die Reaktivierung einer alten tuberkulösen

Infektion vorliegen. Die Mehr-

25

heit der an Tuberkulose Erkrankten weist

respiratorische oder allgemeine Symptome

auf, besonders wenn die Krankheit bereits

fortgeschritten ist oder sich die Lungenschädigung

ausgebreitet hat (Kavernenbildung).

Ein Teil der Patienten klagt jedoch

über keinerlei Symptome, sei es, weil sich

die Krankheit noch im Frühstadium befindet

oder weil die individuelle Sensibilität

gegenüber der Infektion und ihren Folgen

schwach ist.

Tuberkulose bei Kindern

Die Diagnostik der klinischen Formen ist

häufig schwierig, da jüngere Kinder vorwiegend

extrapulmonale Formen der

Krankheit entwickeln und der bakteriologische

Nachweis selten gelingt. Bei Kleinkindern

gefürchtet sind die miliare Tuberkulose

und die TB-Meningitis. Ansteckende

klinische Formen, die denen der Erwachsenen

ähnlich sind, lassen sich bei Kindern


im Schul- und Jugendalter beobachten.

Extrapulmonale Tuberkulose

Tuberkulöse Lymphadenitis

Die häufigste Form (bis zu 40%) der extrapulmonalen

Erkrankungen ist die tuberkulöse

Lymphadenitis. Sie verläuft meist mit

wenig Allgemeinsymptomen. Typisch sind

sich langsam vergrössernde zervikale und

submandibuläre Lymphknoten. Gelegentlich

zeigt sich auch ein Befall der mediastinalen

und retroperitonealen Lymphknoten.

Pleuratuberkulose

Die Pleuratuberkulose, die im Allgemeinen

auf eine direkte Ausbreitung eines Infiltrats

aus den Lungen, seltener auf eine

hämatogene Streuung zurückzuführen ist,

tritt normalerweise unilateral auf. Die bakteriologische

Diagnostik ist schwierig und

beruht zumeist auf der Untersuchung von

pleuralen Biopsieproben, auf Tuberkulose-

Markern in der Pleuraflüssigkeit oder induzierten

Sputum-Untersuchungen im Falle

eines gleichzeitigen Befalls der Lunge.

Urogenitaltuberkulose

Begleiterscheinung einer Urogenitaltuberkulose

ist eine sterile Pyurie im Rahmen

einer bakteriologischen Routineuntersuchung

oder eine asymptomatische Hämaturie.

Knochentuberkulose

Eine Knochentuberkulose ist zumeist bei

älteren Patienten festzustellen und betrifft

insbesondere die Brustwirbelsäule.

Tuberkulöse Meningitis

Die tuberkulöse Meningitis zeigt sich mit

Fieber, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen

und meist einer raschen Verschlechterung

des Allgemeinzustandes.

26

Miliartuberkulose

Die Miliartuberkulose als Folge einer hämatogenen

Streuung von Mykobakterien

bleibt eine der schwersten Formen der Tuberkulose

und hat auch bei angemessener

Behandlung eine ungünstige Prognose. Sie

betrifft vorwiegend kleinere Kinder, ältere

Menschen und Personen mit geschwächter

Immunabwehr.


Diagnose und Symptomatik

der Lungentuberkulose

Am wichtigsten ist die Frühdiagnose durch

den Hausarzt: Bei unspezifischen, insbesondere

respiratorischen Symptomen

muss auch heute immer an die Möglichkeit

einer Tuberkulose gedacht werden.

Bei klinischem Verdacht auf Tuberkulose

hat die Durchführung einer Thorax-

Röntgenaufnahme oberste Priorität, welche

eine Entzündung und Gewebeverlust

(«Kavernen») aufdecken kann. Die Bilder alleine

gelten jedoch nicht als sicherer Tuberkulose-Nachweis,

da andere Krankheiten

wie beispielsweise Lungenkrebs ähnliche

Bilder zeigen. Bei suspektem Röntgenbild

muss mittels Sputum-Untersuchungen

(drei Sputen-Entnahmen mit nüchternem

Magen an drei aufeinander folgenden Tagen)

nach dem Tuberkulose-Erreger gesucht

werden.

Eine positive Tuberkulose-Kultur ist

auch heute noch der Goldstandard. Im

Zweifelsfalle soll der Spezialist beigezogen

werden (Bronchoskopie, evtl. induziertes

Sputum). Mittels Gensonde aus Kultur

oder direkt aus Sputum kann heute frühzeitig

eine Resistenz auf Rifampicin festgestellt

(rpoB- und katG-Gen-Nachweis) und

entsprechend behandelt werden.

Blutuntersuchungen (BSR, CRP und Lc)

sind unspezifisch und führen so gut wie

nie zur Diagnose. Auch der Tuberkulin-

Hauttest und der Interferon Gamma Release

Assay haben in der Diagnostik der aktiven

Tuberkulose keinen Platz.

Falls der Nachweis der Tuberkulose-

Erreger kulturell nicht gelingt, schliesst

dies eine Tuberkulose nicht aus. So gibt es

radiologisch rückbildungsfähige, beziehungsweise

aktive Tuberkulosen, bei denen

weder im Sputum noch kulturell Tuberkulose-Erreger

nachgewiesen werden. Auch

27

gibt es das Problem von positivem Sputum,

aber negativen Kulturen. Diese Fälle gehören

zum Spezialisten.

Meldeverfahren

Die Tuberkulose ist für Ärzte und mikrobiologische

Laboratorien meldepflichtig

(Epidemiengesetz vom 18.12.1970, Meldeverordnung

vom 13.1.1999). Die Meldeformulare

sind auf der Webseite von Lunge

Zürich abrufbar:

www.lunge-zuerich.ch/aerzte/downloads/

verordnungs-und-meldeformularetuberkulose

Sobald ein Erreger-Nachweis oder ein

Beginn der Therapie mit mindestens drei

verschiedenen Tuberkulostatika erfolgt,

muss dies per Formular innerhalb einer


Woche dem Kantonsarzt gemeldet wer-

den. Durch das Meldesystem kann die epidemiologische

Situation verfolgt werden,

und es können Massnahmen zum Schutz

weiterer Personen getroffen werden. Seit

1988 werden die Meldungen beim Bundesamt

für Gesundheit (BAG) elektronisch

erfasst. Die erhobenen Daten entsprechen

den europäischen Richtlinien von WHO

und IUATLD. Die Analysen können mit denjenigen

anderer Länder Europas verglichen

werden.

Bitte schicken oder faxen Sie das Meldeformular

an:

Gesundheitsdirektion

Kantonsärztlicher Dienst

Obstgartenstrasse 21

8090 Zürich

Fax 043 259 51 51

Therapie

Die Behandlung der Tuberkulose dauert in

der Regel sechs Monate. Sie umfasst eine

zweimonatige Initialphase mit vier Medikamenten

und eine viermonatige Fortsetzungsphase

mit zwei Medikamenten. Bei

kulturell nachgewiesenen resistenten Erregern

(unbedingt zu erfragen im Institut

für Medizinische Mikrobiologie der Universität

Zürich; die Resultate sind in der Regel

nach sechs bis acht Wochen bekannt)

darf die Behandlung in der Praxis nur nach

Rücksprache mit einem Tuberkulose-Spezialisten

weitergeführt werden. Falls keine

Resistenzen vorliegen, kann Ethambutol

gestoppt werden.

Nach den ersten zwei Monaten erfolgt

eine Standortbestimmung (Röntgen, Sputum).

Falls weiterhin säurefeste Stäbchen

nachweisbar sind, wird die Initialphase

um einen Monat verlängert, ansonsten er-

28

folgt der Wechsel auf die Erhaltungsphase

während vier Monaten. Alle Medikamente

werden nüchtern vor dem Frühstück eingenommen.

Die Tabellen auf den folgenden Seiten

geben Aufschluss über die Dosierung der

verschiedenen Medikamente.


Dosierung (Tagesdosis)

Kinder Erwachsene

Isoniazid INH (Rimifon®) 5–10 mg/kg 5 mg/kg

max. 300 mg

Rifampicin RMP (Rimactan®) 10 mg/kg 10 mg/kg

max. 600 mg

Pyrazinamid PZA* 25–30 mg/kg 25–30 mg/kg

max. 2 g

Ethambutol E (Myambutol®) 15 mg/kg 15–20 mg/kg

*als Einzelsubstanz z.Z. nur in Deutschland erhältlich

29


Aus praktischen Gründen (Förderung der

Compliance) werden meistens Kombinationspräparate

eingesetzt:

• Für die ersten zwei Monate:

Rifater® (zusammen mit Myambutol)

oder Rimstar®

• Für die Monate drei bis sechs:

Rifinah® oder Rimactazid®

Vitamin B6

Die periphere Neuropathie durch Isoniazid

kann durch tägliche Vitamin-B6-Zufuhr (40

mg/d) vermieden werden. Besonders bei

Schwangerschaft, Alkoholismus, Mangelernährung,

HIV-Infektion und chronischen

Lebererkrankungen besteht ein erhöhtes

Risiko dieser Nebenwirkung.

Rimstar® (H75+R150+Z400+E275)

30–37 kg 2 Filmtabletten

38–54 kg 3 Filmtabletten

55–70 kg 4 Filmtabletten

≥ 71 kg 5 Filmtabletten

Rifater® (H50+R150+Z300)

zusammen mit Myambutol (E)

30–39 kg 3 Dragées pro Tag

40–49 kg 4 Dragées pro Tag

50–64 kg 5 Dragées pro Tag

≥ = 65 kg 6 Dragées pro Tag

30

Rifinah® (H100+R150)

≤ 50 kg 3 Dragées pro Tag

≥ = 50 kg 4 Dragées pro Tag

Rimactazid® (H75+R150)

≤ 50 kg 3 Dragées pro Tag

≥ = 50 kg 4 Dragées pro Tag


Isolation

Patienten mit Sputum-positiver Lungen-

tuberkulose sind als infektiös zu betrach-

ten. Die effektive Behandlung führt zur

raschen Abnahme der Infektiosität. Zumindest

in den ersten zwei Wochen gehören

die Patienten isoliert, optimalerweise in einer

Fachklinik mit Unterdruckzimmer und

HEPA-Filter sowie dem Tragen von FFP2oder

FFP3-Masken durch das Spitalpersonal

und die Besucher. Ausnahmsweise

kann ein ambulanter Patient in gutem Allgemeinzustand

und bei intakten psychosozialen

Verhältnissen zuhause in der gewohnten

Umgebung «isoliert» werden. Die

Isolation wird meist nach 14 Tagen aufgehoben.

Dabei müssen alle nachstehenden

Kriterien erfüllt sein:

• Therapie gemäss Richtlinien gut

toleriert.

• Compliance sicher gewährleistet, am

besten kontrollierte Einnahme (DOT).

• Husten nicht vorhanden oder deutlich

gebessert.

• Eindeutiges klinisches Ansprechen auf

Therapie.

• Resistenzen unwahrscheinlich (keine

frühere Therapie oder Kontakte).

• Weitere Therapie gewährleistet (sozial,

medizinisch, administrativ).

Vor der Entlassung muss die weitere Behandlung

sorgfältig geplant werden. Das

Tuberkulose-Zentrum von Lunge Zürich

sollte vor der Entlassung mit dem Patienten

Kontakt aufnehmen können, damit die

DOT vor dem Austritt mit dem behandelnden

Arzt und dem Patienten organisiert

werden kann. Eine Unterbrechung der Behandlung

sollte unter allen Umständen

vermieden werden.

31

Directly observed therapy

(DOT)

Grundsätzlich wird eine DOT empfohlen,

insbesondere bei:

• Kommunikationsproblemen

(Immigrierende, ältere Personen,

psychiatrische Patienten).

• Patienten, die sozial (ohne festen

Wohnsitz, noch nicht platzierte Flüchtlinge)

oder persönlich instabil sind

(Persönlichkeitsstörungen, Alkoholoder

Drogenmissbrauch, Jugendliche).

• Intermittierendem Behandlungsschema.

• Behandlung von Rückfällen oder resistenten

Keimen, insbesondere multiresistente

Tuberkulose.

Das Tuberkulose-Zentrum von Lunge Zürich

führt DOTs durch und koordiniert und instruiert

die Abgabestellen.


Patienten-Compliance

Die Sicherstellung der Compliance ist die

wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche

Therapie der Tuberkulose. So braucht

es zeitweise einige Überzeugungsarbeit,

damit auch nach Abklingen der Symptome

noch während Monaten die Medikamente

eingenommen werden. Dies umso mehr,

als die Nebenwirkungen der Behandlung

manchmal unangenehmer sind als die eigentlichen

Symptome der Krankheit. Behandlungsabbrüche

und Dosisreduktionen

führen zu Resistenzbildung, Therapieversagen

und Rückfällen.

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen der Tuberkulose-Medikamente

sind häufig, potenziell letal und

müssen früh erkannt werden. Es gilt deshalb:

• Der Patient muss über mögliche Nebenwirkungen

informiert werden.

• Initial mindestens 14-tägliche Kontrolle

in der Sprechstunde, im späteren Verlauf

evtl. monatlich. Bei Auftreten von

Krankheitsgefühl, Brechreiz, Erbrechen,

Fieber sofortiger Unterbruch der Medikation

und Bestimmung der Leberwerte

zum Ausschluss einer Hepatitis.

• Suche nach Zeichen der Polyneuropathie.

• Falls Ethambutol mehr als zwei Monate

lang verabreicht wird: Farbseh-Kontrolle

und Perimetrie durchführen.

Die Tabellen auf den folgenden Seiten geben

Aufschluss über die Nebenwirkungen

und Interaktionen der wichtigsten Tuberkulostatika.

32

Verlaufskontrollen

• Sputum für Direktpräparat und Kultur

nach zwei Monaten sowie Sputum bei

Therapieabschluss.

• Klinische Beurteilung, regelmässige

Gewichtskontrollen.

• Nach vier bis sechs Wochen Resistenzprüfung

erfragen (Institut für Medizinische

Mikrobiologie der Universität

Zürich): Ethambutol-Stopp, falls alles

sensibel.

• Thorax-Röntgen zwei Monate nach Beginn

(Ende der Initialphase) und nach

Abschluss der Behandlung.


Nebenwirkungen der wichtigsten Tuberkulostatika nach WHO

Häufig Gelegentlich Selten

Isoniazid (H) Hepatitis, kutane Hypersensibilitätsreaktionen,

periphere

33

Neuropathie

Rifampicin (R) Orangefarbener Urin Hepatitis, Hautreaktionen,

Verdauungsstörungen,

Pyrazinamid (Z) Anorexie, Nausea,

Flush

Thrombozytopenie, Purpura,

Fieber, grippeartiges Syndrom*

Hepatitis, Erbrechen,

Gelenkschmerzen,

Hyperurikämie, Hautreaktionen

Ethambutol (E) Retrobulbärneuritis,

Arthralgie

* Häufiger bei intermittierender Therapie als bei täglicher Anwendung

Schwindel, Krämpfe, Optikusneuritis,

psychische Störungen,

hämolytische, aplastische oder

sideroblastische Anämie, Agranulozytose,

lupusartige Reaktion,

Arthralgie, Gynäkomastie

Dyspnoe, Schock, hämolytische

Anämie, Niereninsuffizienz*

Gicht, Fotosensibilisierung

Hepatitis, Hautreaktionen,

periphere Neuropathie


Interaktionen der wichtigsten Tuberkulostatika nach WHO

Erhöhung des

Spiegels durch

Isoniazid (H) Prednisolon,

Ethionamid

Erniedrigung des

Spiegels durch

34

Erhöht den Spiegel von Erniedrigt den Spiegel von

Phenytoin,

Carbamazepin,

Cumarine, Diazepam,

Probenecid

Pyrazinamid (Z) Probenecid

Ethambutol (E) Aluminiumhydroxid

Enfluran, Azole

Rifampicin (R) Indinavir,

PAS, Ketoconazol Kumarine, Sulfonylharn-

Proteaseinhibitoren

stoff, orale Kontrazeptiva,

Glukokortikoide, Phenytoin,

Diazepam, Theophylline,

Vitamin D, Digitoxin,

Methadon, Proteaseinhibitoren,

Zyklosporine

Wichtig: Frauen unter oralen Kontrazeptiva müssen zusätzlich nicht-hormonale Verhütungsmassnahmen treffen.


Diagnose einer latenten

Infektion mit Mycobacterium

tuberculosis

Nach Kontakt mit Mykobakterien entwickeln

die meisten Personen eine so genannte

verzögerte Immunreaktion, die auf

der Sensibilisierung von T-Lymphozyten

auf Tuberkulin beruht. Sie kann durch die

Hautreaktion auf die intrakutane Injektion

von Tuberkulin, eines sterilen Extraktes aus

Kulturen von M. tuberculosis, gemessen

(Tuberkulin-Hauttest) oder im Labor durch

Messung der Gamma-Interferon-Produktion

von in vitro stimulierten T-Lymphozyten

festgestellt werden (IGRA). Der Nachweis

der Sensibilisierung gegenüber Tuberkulose-Antigenen

ist ein indirekter Hinweis dafür,

dass der Kontakt mit einer ansteckenden

Tuberkulose zu einer Infektion mit M.

tuberculosis geführt hat. Einem positiven

Bluttest sollte eine präventive Therapie

folgen, wenn eine aktive Tuberkulose ausgeschlossen

ist, d.h. wenn keine klinischen

Symptome vorliegen und die Thorax-Röntgenaufnahme

normal ist.

Tuberkulin-Hauttest

Der Tuberkulin-Hauttest wird im Rahmen

einer Umgebungsuntersuchung durchgeführt.

Wurde eine Person mit BCG geimpft,

kann ein Tuberkulin-Hauttest ebenfalls

positiv ausfallen. Ein positiver Tuberkulin-

Hauttest bedeutet also eine Ansteckung

mit Tuberkulose-Bakterien oder eine Reaktion

auf eine frühere BCG-Impfung, weshalb

ein positiver Tuberkulin-Hauttest mit

dem IGRA bestätigt werden sollte.

Praktische Durchführung

Am linken volaren Vorderarm wird 0.1 ml

Tuberkulin (zwei Einheiten PPD RT23) intrakutan

mit einer Tuberkulin-Spritze appliziert.

Man nimmt eine feine kurze Nadel.

35

Die Nadelöffnung muss nach oben gerichtet

sein. Eine Hautdesinfektion ist nicht

nötig. Bei der Injektion muss eine weisse

dolente Quaddel entstehen, die spontan

verschwindet. Die Ablesung erfolgt nach

frühestens 48, besser nach 72 Stunden. Der

Querdurchmesser der Induration (nicht der

Rötung) wird in Millimetern gemessen und

notiert. Die Induration muss deutlich palpierbar

sein.

Messung der Induration

Durchmesser in mm (nur transversal).

Ablesekriterien des Tuberkulintests

Als positives Testresultat gilt bei allen

Personen eine Induration von ≥ 5 mm.

Der Tuberkulin-Test PPD RT 23 SSI kann

während der Schwangerschaft und der

Stillzeit durchgeführt werden.


Wichtig: Nach einer Impfung mit einem Lebendviren-Impfstoff

(Masern, Mumpf und

Röteln oder Gelbfieber) muss drei Wochen

gewartet werden, bis der Tuberkulintest

durchgeführt werden kann.

Interferon Gamma Release Assay (IGRA)

Die neuen Bluttests (In-vitro-Interferonγ-Tests:

QuantiFERON-TBGold in Tube®

oder T-Spot TB®) basieren auf der Sekretion

von Interferon-γ durch spezifische

T-Lymphozyten im Testblut, nachdem diese

mit spezifischen Antigenen von M. tuberculosis

(ESAT-6, CFP-10) stimuliert wurden.

Interferon-γ spielt eine wichtige Rolle

in der Abwehr von M. tuberculosis. Der

Tuberkulin-Hauttest hingegen verwendet

als Antigen PPD (purified protein derivative).

Dieses enthält Antigene von M. tuberculosis,

M. bovis, Bacillus Calmette Guerin

(BCG) und verschiedene nichttuberkulöse

Mykobakterien.

Der grosse Vorteil der Interferon-γ-

Tests gegenüber dem Tuberkulin-Hauttest

ist die höhere Spezifität: Die Tests reagieren

weder auf die BCG-Impfung noch auf

die häufigsten Umweltmykobakterien

(atypische Mykobakterien wie z.B. M. avium),

womit falsch-positive Resultate vermindert

werden. Die Interferon-γ-Tests

sind zudem untersucherunabhängiger als

der Tuberkulin-Hauttest. Sie sind aber wesentlich

teurer, erfordern eine beim Kleinkind

nicht alltägliche grosse Blutentnahme

und eine sofortige Analyse in einem

Speziallabor. Der Stellenwert des Bluttests

bei Kindern ist noch nicht definitiv geklärt,

weshalb seine breite Anwendung bei Kindern

noch nicht empfohlen wird. Ebenso

ist die Anwendung von Interferon-γ-Tests

bei immunsupprimierten Patienten noch

wenig evaluiert.

Weder der Tuberkulintest noch der

IGRA ist indiziert, um in radiologisch oder

36

klinisch verdächtigen Fällen eine latente

tuberkulöse Infektion (LTBI) oder eine Tuberkulose-Erkrankung

zu bestätigen oder

auszuschliessen. Zudem können sie unter

keinen Umständen eine LTBI von einer aktiven

Tuberkulose unterscheiden.


Durchführung einer

Umgebungsuntersuchung

Den Algorithmus zum Ablauf einer Umgebungsuntersuchung

(UU) finden Sie auf:

www.lunge-zuerich.ch/aerzte/downloads/

handbuecher-und-merkblaettertuberkulose

Die Untersuchung der Kontaktpersonen

eines kontagiösen Erkrankten (Umgebungsuntersuchung)

hat zum Ziel, diejenigen

Personen zu identifizieren, die an

Tuberkulose erkrankt oder damit infiziert

sind. Insofern ist die UU neben der Behandlung

der erkrankten Person die zweite

wichtige Massnahme, mit der eine weitere

Ausbreitung der Krankheit verhindert

werden kann; insbesondere in Ländern mit

niedriger Prävalenz wie der Schweiz.

Die UU wird nur im Auftrag des Kantonsarztes

durchgeführt. Die Informationen

des meldenden Labors und des Arztes

sind Anlass, eine UU in Betracht zu ziehen

und diesbezügliche Abklärungen zu veranlassen.

Die UU im Kanton Zürich wird in

der Regel von Lunge Zürich durchgeführt.

Das Ansteckungsrisiko hängt stark von

Dauer und Intensität des Kontaktes zum

Indexpatienten (Streuer) ab. Ein erstes Interview

mit dem Patienten soll so rasch als

möglich, innert Tagen nach der Diagnose,

begonnen werden. In diesen Gesprächen

werden die Kontaktpersonen eruiert und

nach der Intensität des Kontakts aufgelistet.

Als Kontaktpersonen gelten Familienangehörige

resp. in gleichem Haushalt lebende

Personen sowie enge Kontakte am

Arbeitsplatz. Falls sich bei den engsten

Kontakten Neuinfizierungen finden, muss

der Kreis von Kontakten sukzessive weiter

gefasst werden. Bei Kindern unter 12 Jahren

37

und immunsupprimierten Erwachsenen

gelten besondere, strengere Regeln.

Folgende Personen sind zu untersuchen:

• Personen, die sehr engen Kontakt mit

dem Indexfall hatten (Familienmitglieder,

Freunde und Arbeitskollegen).

• Personen, die sich regelmässig in den

gleichen Räumen mit dem Indexfall

aufhielten.

• Personen, die kumuliert mehr als acht

Stunden einem im Direktnachweis positiven

Indexfall exponiert waren oder

mehr als 40 Stunden einem nur kulturpositiven

Indexfall.

• Personen, die während einer kurzen

Zeit intensiv exponiert waren.


Die UU wird in der Regel nach der Inkubationszeit,

also erst acht Wochen nach dem

letzten Kontakt, durchgeführt; dabei gelten

folgende Ausnahmen:

• Bei immunsupprimierten Personen

wird sofort ein Interferon-γ-Bluttest

durchgeführt. Bei negativen Resultaten

erfolgt eine zweite Kontrolle nach acht

Wochen.

• Bei Kindern bis 12 Jahren wird sofort

ein Tuberkulintest durchgeführt. Unabhängig

vom Tuberkulinresultat muss

bei Kindern bis fünf Jahren zwingend

eine aktive Tuberkulose ausgeschlossen

werden.

Suche nach Infizierten (zentrifugale UU)

Die UU sollte immer das Ziel beinhalten,

dass sich die Neuinfizierten einer medikamentösen

Behandlung unterziehen.

Suche nach Streuern (zentripetale UU)

Diese erfolgt in erster Linie mit der Anamnese:

Gesucht werden hustende und/oder

kranke Personen in der näheren Umgebung

des Neuinfizierten. Bei klinischem Verdacht

einer streuenden Tuberkulose muss eine

Thorax-Röntgenaufnahme gemacht werden.

Die Indikation dazu muss vor allem

bei Kontaktpersonen neu infizierter Kleinkinder/Säuglinge

grosszügig gestellt werden.

Die Durchführung eines Tuberkulin-

Hauttests hingegen ist bei der Suche nach

einem Streuer nicht indiziert.

38


Behandlung der latenten tuberkulösen

Infektion (LTBI)

Das Ziel der Behandlung der latenten

tuberkulösen Infektion ist es, Tuberkulose-

Erreger, die nach einer Infektion unbemerkt

im Organismus überleben können, zu eliminieren.

Indikationen für die Behandlung der LTBI

• Im Rahmen der UU bei Personen mit

positivem Testresultat:

ʘ Personen unter 35 Jahren, v.a. auch,

wenn ein früherer Kontakt zu

einem Tuberkulose-Fall möglich ist

(z. B. in einem Land mit hoher Inzidenz

geboren).

ʘ Bei Personen über 35 Jahren, die

Risikofaktoren für eine tuberkulöse

Reaktivierung aufweisen, kann

eine Behandlung der LTBI in Betracht

gezogen werden. Dies unter

Berücksichtigung des erhöhten Risikos

von unerwünschten Nebenwirkungen

im Alter.

• Im Rahmen der UU bei Kindern bis fünf

Jahren, unabhängig vom Resultat des

ersten Tuberkulin-Hauttests, da in dieser

Altersgruppe ein hohes Risiko für

eine schwere Tuberkulose besteht. Ist

der zweite Tuberkulin-Hauttest positiv,

soll die präventive Therapie – nach Ausschluss

einer aktiven Tuberkulose – zu

Ende geführt werden. Ist der zweite Tuberkulintest

negativ, kann die Therapie

gestoppt werden.

• Bei Personen mit erhöhtem Risiko für

eine Tuberkulose-Erkrankung nach Infektion:

HIV, Immunsupprimierte, fibrotische

Residuen im Thorax-Röntgenbild.

39

Das Mittel der Wahl für eine präventive

Therapie ist Isoniazid (H). Die Dosierung ist

wie folgt:

• Erwachsene: 5 mg/kg/Tag bis max. 300

mg/Tag

• Kinder: 5–10 mg/kg/Tag

• Zusätzlich Vitamin B6 à 40 mg/Tag

Die präventive Therapie dauert in der Regel

neun Monate. Bei Isoniazid-Resistenz muss

die LTBI mit dem Facharzt geplant werden.

Eine monatliche klinische Kontrolle

ist unbedingt nötig, um die Therapieverträglichkeit

zu überprüfen. Eine monatliche

Kontrolle der Transaminasen ist beim

Erwachsenen nicht nötig, wenn keine klinischen

Zeichen von Nebenwirkungen vorliegen.

Ein Röntgen-Kontroll-Thorax nach

Beendigung der LTBI Behandlung ist nicht

erforderlich.


Nützliche Links

und Adressen

• TB-Hotline für Ärzte: 0800 388 388

• Tuberkulose-Zentrum von Lunge Zürich:

Telefon 044 268 20 95 oder

tuberkulose@lunge-zuerich.ch

• Allgemeine Informationen und Filme

zu Tuberkulose:

www.lunge-zuerich.ch/wissen/

tuberkulose/grundlagen

• «Handbuch Tuberkulose» der

Lungenliga Schweiz:

www.tbinfo.ch/de/publikationen/

handbuch-tuberkulose

• Übersichtstabelle der Tuberkulostatika

mit regelmässigem Update:

www.tbinfo.ch/de/nuetzlicheadressen/labors-und-medikamente

• Verordnungs- und Meldeformulare:

www.lunge-zuerich.ch/aerzte/

downloads/verordnungs-undmeldeformulare-tuberkulose

• Algorithmus der Vorgehensweise bei

einer Umgebungsuntersuchung:

www.lunge-zuerich.ch/aerzte/

d ownloads/handbuecher-undmerkblaetter-tuberkulose

• Broschüre «Tuberkulose am

Arbeitsplatz» von SuvaPro:

www.suva.ch/waswo

40


Notizen

41


Glossar

Bronchien Äste der Luftröhre, die in

die Lunge führen.

Immunität Unempfindlichkeit oder

Unempfänglichkeit des Organismus gegenüber

äusseren Angriffen wie Antigenen,

Krankheitserregern und Giften.

Infektion Ansteckung oder Übertragung

von Krankheiten.

Inkubationszeit Zeitraum zwischen

der Ansteckung und dem Nachweis einer

Infektion.

Inzidenz Anzahl Neuerkrankungen in

Beziehung zur Gesamtbevölkerung (bzw.

pro 100 000 Personen) über einen bestimmten

Zeitraum hinweg.

MDR-TB Multi-drug resistant tuberculosis,

eine gleichzeitige Resistenz gegen

die beiden wirkungsvollsten Tuberkulose-

Medikamente Isoniazid und Rifampicin.

Offene Tuberkulose Ansteckende

Form der Lungentuberkulose.

Prävalenz Vorkommen einer Krankheit

in Beziehung zur Gesamtbevölkerung

(bzw. pro 100 000 Personen) zu einem bestimmten

Zeitpunkt.

42

Schwindsucht Frühere Bezeichnung

der Tuberkulose.

Sputum Sekret/Auswurf der Bronchialschleimhaut.

XDR-TB Extensively-drug resistant tuberculosis,

besonders schwierig zu behandelnde

Erkrankung mit gleichzeitiger Resistenz

gegen Isoniazid und Rifampicin und

auch gegen alle Fluoroquinolone und mindestens

eines der injizierbaren Zweitrang-

Antituberkulotika (Capreomycin, Kanamycin

und Amikacin).


Quellenangaben

«Handbuch Tuberkulose», Lungenliga

Schweiz und Bundesamt für Gesundheit.

PDF: www.tbinfo.ch/de/publikationen/

handbuch-tuberkulose

«FAQ Tuberkulose», Lungenliga

Schweiz. PDF: www.tbinfo.ch/de/

publikationen/merkblaetter-undbroschueren

«Global Tuberculosis Control 2010»,

WHO. PDF: www.who.int/tb/publications/

global_report/en

43


Lunge Zürich

Lungenliga Zürich, Wilfriedstrasse 7, 8032 Zürich

T 044 268 20 00, F 044 268 20 20, info@lunge-zuerich.ch

www.lunge-zuerich.ch, Spendenkonto: 80-1535-7

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