Personalfragebogen / Personalstammbogen

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Personalfragebogen / Personalstammbogen

Urheberrechtlich geschützt

Persönliche Daten

Personalfragebogen / Personalstammbogen

gültig bis

Wurde eine Vorstrafe gegen Sie verhängt, die für die

auszuübende Tätigkeit erheblich sein könnte?

Haben Sie Teile Ihrer derzeitigen oder künftigen Arbeitsvergütung verpfändet oder abgetreten?

Liegen Pfändungen der Arbeitsvergütung vor?

Im Falle der Befristung eines Arbeitsvertrages nach § 14 Abs. 2 TzBfG:

Waren Sie bereits einmal bei der Firma ____________________________ beschäftigt?

Vermögensbildung: Kto.-Nr.

Bank

Versicherung/Bausparkasse

Vertragsabschluss am

Vertrags-Nr.

Best.- Nr. 7 2005 9 (01/06)

Raum für Lichtbild

Name, Vorname

(ggf. auch Geburtsname)

Anschrift

Geboren am

Bei Minderjährigen: Gesetzlicher Vertreter

Grundwehr-/Ersatzdienst vom

Für ausländische Arbeitnehmer: Arbeitserlaubnis2 in Staatsangehörigkeit Religion

) vom

1 Tel.:

):

bis Letzter Dienstgrad

erteilt vom Arbeitsamt

Ich bin Mitglied folgender Krankenkasse:

Pflichtversicherter

Krankenversicherten-Nr.

Freiwillig Versicherter

Arbeitgeberanteil auszahlen

Beiträge durch Arbeitgeber abführen

Beziehen Sie Sozialversicherungsrente? nein Ja Welche

Sozialversicherungsausweis vorgelegt am

Sozialversicherungs-Nr.

Lohn-/Gehaltsüberweisung auf Kto.-Nr.

Zuständiges Finanzamt

Familie

Familienstand:

Ehegatte:

Kinder:

1) Beantwortung freigestellt

2) Bitte beachten: Dem Arbeitgeber ist das Original der Arbeitserlaubnis vorzulegen!

Bank

BLZ

BLZ

ja nein

ja nein

ja nein

Muster

Ledig – verheiratet – verwitwet – geschieden

Name des Ehemannes / der Ehefrau

Berufstätig / selbständig

Sind Verwandte von Ihnen im Betrieb beschäftigt? ja nein

Wer?

Religion 1 ):

Name Geburtsdatum Name Geburtsdatum Name Geburtsdatum

BD+W 97E3/D


Gesundheit

Sind Sie schwerbehindert oder gleichgestellt?

Grad der Behinderung

Haben Sie einen Antrag auf Anerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft

gestellt?

Sind Sie – ohne schwerbehindert zu sein – für die vorgesehene Tätigkeit

körperbehindert?

Wenn ja, in welcher Weise?

Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? Haben Sie ansteckende Erkrankungen,

die Ihre zukünftigen Kollegen oder Kunden gefährden können?

Wenn ja, welche?

Haben Sie Krankheiten durchgemacht, die Einfluss auf die von Ihnen zugesagte

Arbeitsleistung haben können?

Wenn ja, welche?

Ist der vorgesehene Dienstantritt in Frage gestellt (z.B. durch eine beantragte

oder bewilligte Kur, durch eine akute Erkrankung, durch einen vorgesehenen

Krankenhausaufenthalt oder andere Ereignisse)?

Sind Sie bereit, sich auf Kosten der Firma auf Ihre gesundheitliche Eignung

untersuchen zu lassen?

Für Jugendliche: Sind Sie in den letzten 12 Monaten ärztlich untersucht worden?

Ausbildung

Schulbildung: Abgeschlossene Lehre als

Spezialausbildung als

Studium/Fortbildungskurse Ort Jahr Prüfungsergebnis

Kenntnisse in folgenden Fremdsprachen (geringfügig/mittel/gut)

Führerschein Klasse seit

Bisherige berufliche Laufbahn – lückenlose Angabe auch von beschäftigungslosen Zeiten erforderlich –

von bis Art der Tätigkeit Arbeitgeber

Ich bin für den Fall meiner Einstellung damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten für ausschließlich betriebliche Zwecke

gespeichert werden.

Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben den Arbeitgeber

unter Umständen zu einer Anfechtung bzw. fristlosen Kündigung des Arbeitsvertrages berechtigen.

Vermerke des Arbeitgebers

Eingestellt am

Austritt am

Muster

Ort, Datum Unterschrift

als in Abteilung

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

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