Expertenstatement (1,3 MB) - Linde Healthcare

Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
März 2011 Supplementum
Experten
Statement
Livopan ®
Eine neue Dimension
in der Analgosedierung?
Vorsitz: o. Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress. Teilnehmer: Dr. Peter Baumgartner, Dr. Haris Begovic, Mag. Monika
Brumen, Prim. Univ.-Prof. Dr. Johann Gombotz, Dr. Peter Hansak, Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhold Kerbl, Dr. Christian
Klimmer, Mag. Stefan Koppensteiner, Prim. Univ.-Prof. Dr. Oskar Kwasny, Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Prim.
Univ.-Prof. Dr. Andreas Lischka, Astrid Osbourne MSc, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Prause, OA Dr. Angela Ramoni,
Dr. Rudolf Schmitzberger, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Schreiber, Dr. Georg Staubli, David Whitmore DIMC RCSEd.

Editorial
O. Univ.-Prof.
DDr. Hans-Georg Kress
Abt. für Allg. Anästhesie
und Intensivmed. B,
Univ.-Klinik für Anästhesie
und Allg. Intensivmed.,
MU Wien
Seite 2 | Supplementum, März 2011 Die
Bei Livopan® handelt es sich um eine vom Hersteller fertig gelieferte Fixkombination
von Distickstoffmonoxid (N2O; Synonyme: Lachgas, Stickoxydul) und Sauerstoff
im garantierten Verhältnis 50:50. (Das Produkt wird im angelsächsischen Sprachraum
unter der Bezeichnung Entonox® seit 1965 angeboten; im folgenden Text wird aus
Gründen der Einfachheit und Lesbarkeit für die Mischung N2O:O2 im Verhältnis 50:50
konsequent die Bezeichnung „Livopan“ unter Weglassung des „Registered“-Zeichens
verwendet). Während in manchen Ländern, vor allem in Großbritannien, jahrzehntelange
Erfahrung mit dem Einsatz von Livopan in der Geburtshilfe durch Hebammen,
aber auch im Rettungsdienst durch Sanitäter besteht, ist es in Österreich noch kaum
verbreitet.
Das folgende Statement befasst sich mit der Anwendung von Livopan für die kurzfristige
Analgesie – konkret im Rettungsdienst und in der präklinischen Notfallmedizin,
in der Pädiatrie für kurze schmerzhafte diagnostische oder therapeutische
Interventionen und in der Geburtshilfe – nicht jedoch mit dem generellen oder längerdauernden
Einsatz von Lachgas zur Allgemeinanästhesie (mit Ausnahme einiger
allgemeiner Bemerkungen im Punkt 1.1) oder zur Analgosedierung durch den
Anästhesisten im Operationssaal. Für letztgenannte Narkose-Anwendungen ist
Livopan weder zugelassen noch empfohlen oder vorgesehen.
Eine interdisziplinäre Gruppe, unterstützt von Experten aus der Schweiz und Großbritannien,
hat sich auf Basis der aktuellen Datenlage und bisheriger Erfahrungen in
anderen Ländern Gedanken über den möglichen Einsatz von Livopan in Österreich
gemacht. Dabei wurden auch die rechtlichen Voraussetzungen für die Gabe von
Livopan durch nichtärztliches Fachpersonal erörtert. Ihnen allen gilt unser Dank für
die wirklich intensive Beschäftigung mit dem Thema und die exzellente Zusammenarbeit,
denn ohne diese hätten wir Ihnen, sehr geehrte Leserschaft, dieses konsensuelle
Experten-Statement nicht zur Verfügung stellen können.
In diesem Sinne zeichnet Ihr
O. Univ.-Prof.
DDr. Hans-Georg Kress
Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte

1. Pharmakologische Eigenschaften von N 2 O
1.1 Anwendung
Seit dem Beginn der industriellen Herstellung von Lachgas ist
es aus der Anästhesie nicht mehr wegzudenken. N 2 O war bis
vor Kurzem – kombiniert mit volatilen Anästhetika und Sauerstoff
– die Basis jeder Inhalationsanästhesie, weiters stellt es
einen wichtigen Bestandteil der „Balanced Anaesthesia“ und
der Neuroleptanalgesie dar.
Durch die Einführung der technischen Möglichkeit von Luft-
Sauerstoff-Beatmung in Narkose und durch die Verbreitung
der „Total-Intravenösen Anästhesie“ (TIVA) mit kurz und ultrakurz
wirkenden Opioiden hat Lachgas zur Narkose in den letzten
Jahrzehnten aber erheblich an Bedeutung im Operationssaal
verloren.
Die kurzfristige Analgosedierung mit einer gebrauchsfertigen
fixen 50%:50% Lachgas-Sauerstoff-Mischung (Livopan)
– das ausschließliche Thema dieses Statements – ist im
deutschsprachigen Raum, im Gegensatz zu Großbritannien
und Skandinavien, woher auch die meiste wissenschaftliche
Literatur zu Livopan stammt, bisher relativ wenig oder
gar nicht genützt worden. Livopan wird – abhängig vom
jeweiligen Land – in Flaschen zu 2, 2,5, 5 und 10 Liter (bei
einem Druck von 170 bar), jeweils mit Demand-Ventil und
Atemmaske zur Selbstapplikation angeboten.
1.2 Pharmakologie und Toxikologie
N 2 O ist selbst nicht entflammbar, kann jedoch als Sauerstoffdonator
Verbrennungsvorgänge unterhalten; es ist farb- und
geruchlos, nicht reizend sowie chemisch stabil.
N 2 O hat eine sehr geringe Blut- und Fettlöslichkeit, wird
rasch (innerhalb von Minuten) über die Lungen aufgenommen
und ebenso rasch wieder durch Abatmen über die
Lungen eliminiert – somit besteht eine sehr gute Steuerbarkeit.
Die kaum messbare Metabolisierung ist vernachlässigbar
– lediglich 0,004% des aufgenommenen N 2 O werden
durch Darmbakterien zu N 2 umgewandelt.
Die Äquilibrationsdauer – d.h. die Zeit bis zum Ausgleich des
inspiratorischen und des alveolären Partialdrucks – liegt für
N 2 O im Bereich weniger Minuten und ist erheblich geringer
als für Inhalationsanästhetika wie Desfluran, Sevofluran oder
Isofluran.
Die klinischen Hauptwirkungen lassen sich als die drei „A“-
Effekte zusammenfassen: Analgesie, Amnesie, Anxiolyse.
Daneben tritt auch eine geringe sedierende Wirkung auf. Die
wichtigsten pharmakodynamischen Eigenschaften von N 2 O
sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
Zu den unerwünschten Wirkungen zählt die Expansion luftgefüllter
Körperhöhlen durch Lachgasdiffusion, woraus sich
eine Reihe von Kontraindikationen ergibt (z.B. Ileus, Pneumothorax
etc., siehe Tab. 2).
Bei Anwendung von N 2 O-Konzentrationen über 70% in normaler
Raumluft (21% Sauerstoffanteil) besteht Hypoxiegefahr,
insbesondere kurz nach Beendigung der N 2 O-Zufuhr;
bei Livopan mit 50% N 2 O und 50% O 2 spielt dies hingegen
keine Rolle!
Bei langfristiger, hochdosierter N 2 O-Applikation kommt es
zu akuten Knochenmarksaplasien, die allerdings nach
Absetzen von N 2 O rasch reversibel sind [3]. Der Grund dafür
besteht in der oxidierenden Wirkung von N 2 O auf
Vitamin B 12 und der daraus resultierenden Störung der
DNA-Synthese. Knochenmarksdepression tritt jedoch frühestens
nach kontinuierlicher N 2 O-Anwendung über mehr
als sechs Stunden auf [4]. Nach bis zu 16 Stunden dauernden
Narkosen war unter Verwendung von 60% N 2 O im
Vergleich zu Isofluran-Narkosen kein Anstieg postoperativer
Infektionen (als möglicher Ausdruck einer temporären
Myelodepression) zu verzeichnen [5, 6].
Die meisten unerwünschten Wirkungen von N 2 O treten bei
Konzentrationen über 50% und bei lang dauernder Anwendung
auf und sind somit für die kurzfristige Verwendung
(

Dr. Peter Baumgartner
Abteilung für Innere
Medizin I,
LKH Graz West
Dr. Haris Begovic
HEMS Specialist Registrar
East Anglian Air Ambulance,
UK
In einer französischen prospektiven Beobachtungsstudie wurden
die Daten von fast 36.000 Patienten (82% Kinder, 18%
Erwachsene) ausgewertet, die mit Livopan behandelt worden
waren [8]. Die Gesamtrate an Nebenwirkungen lag bei
4,4% (zumeist Übelkeit und Erbrechen sowie Agitation und
Euphorie). Auch in dieser Studie war Erbrechen die häufigste
Nebenwirkung (1,4%). Die Nebenwirkungsraten waren in den
Altersgruppen von 5–10 Jahren (4,2%) und 11–18 Jahren
(5,6%) am höchsten, während sie bei kleineren Kindern und
Erwachsenen niedriger waren. Schwere Nebenwirkungen, die
tatsächlich dem Gasgemisch zugeschrieben werden konnten,
traten jedoch nur bei 0,03% aller Patienten auf.
Zu achten ist allerdings auf eine verstärkte Sedierung durch
Kombination von Livopan mit anderen zentral dämpfenden
Medikamenten wie Opioiden oder Benzodiazepinen (cave
Verkehrstüchtigkeit, Bedienen von Maschinen). Kontraindikationen
für die Verwendung von N 2 O werden in Tabelle 2 zusammengefasst.
Hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit von N 2 O sind der fehlende
Patentschutz und die geringen Produktionskosten positiv zu
erwähnen.
N 2 O gehört jedoch zu den sogenannten Treibhausgasen, verweilt
lang in der Atmosphäre und schädigt die Ozonschicht.
Allerdings machen die medizinischen N 2 O-Emissionen lediglich
1% der Gesamt-N 2 O-Emissionen und nur maximal 0,05%
aller Emissionen von Treibhausgasen aus [9].
2. Einsatzgebiete und Indikationen von
Livopan
2.1 Rettungsdienst und präklinische bzw. klinische
Notfallversorgung
2.1.1 Indikationen und klinische Daten
Für Livopan eröffnet sich überall dort eine Indikation, wo
nach akuten Traumata präklinisch eine schnelle und sichere
Seite 4 | Supplementum, März 2011 Die
Mag. Monika Brumen
FH-Bachelor-Studiengang
Hebamme, Innsbruck
Prim. Univ.-Prof.
Dr. Johann Gombotz
Abt. für Anästhesie und
operative Intensivmed.,
Krankenhaus der Stadt Linz
Analgesie erforderlich ist, weiters auch bei kurzen Eingriffen
im Krankenhaus oder der Ordination, wie Repositionen,
schmerzhaften Verbandwechseln, Verbrennungen und dergleichen
(Tab. 3). Bezüglich der Kontraindikationen sei auf
Tabelle 2 verwiesen.
Tab. 2: Kontraindikationen für Livopan
Absolute Kontraindikationen
Latenter oder manifester Vitamin-B 12-Mangel 1
Ileus, nicht drainierter Pneumothorax,
Mediastinalemphysem, Pneumozephalus, akute
Luftembolie, Dekompressionskrankheit
Akutes Schädel-Hirn-Trauma
Enterothorax bei Zwerchfellhernie
Ohroperationen (z.B. Tympanoplastik)
Intraokuläre Gasblase
Extrakorporale Zirkulation
Pulmonale Hypertonie
Herzinsuffizienz
Relative Kontraindikationen
Kardiopulmonale Erkrankungen
Zerebrale Erkrankungen
Hypoxämie-Gefährdung
N 2 O-Anwendung >6h
Gesichtsverletzungen (wegen Atemmaske)
Erstes Schwangerschaftstrimenon 2
Hohes PONV 3 -Risiko
1) z.B. durch perniziöse Anämie, St. p. Magenresektion,
chronisch-entzündliche Darmerkrankungen u.v.a.
2) unbewiesen, nur theoretisch
3) PONV = „PostOperative Nausea and Vomiting“
(Postoperative Übelkeit und Erbrechen)
Quelle: H.-G. Kress
Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
Dr. Peter Hansak
Österreichisches Rotes
Kreuz, Landesverband
Steiermark, Ragnitz

In der präklinischen Notfallmedizin wurde und wird Livopan
jahrzehntelang in erster Linie durch Paramedics und ausgebildete
Sanitäter erfolgreich verwendet [14]. Erfahrungsberichte
aus Notarztsystemen, wie sie in Österreich, Deutschland und
Frankreich verbreitet sind, finden sich bislang nicht. Dagegen
wurde bereits 1970 der erfolgreiche Piloteinsatz von Livopan
im Rettungsdienst einer englischen Provinz beschrieben [15].
Ursprünglich lediglich für den Einsatz bei Verletzungen gedacht,
verbreiterte sich das Indikationsgebiet von Livopan
rasch auch auf nicht primär traumatologische Indikationen.
Livopan wurde bald in ganz Großbritannien eingesetzt.
Ähnliche Erfahrungen berichten Pilotstudien aus Kanada
Anfang der achtziger Jahre [16, 17].
Eine 2002 publizierte britische Studie zeigte, dass 97% der
Patienten mit Verbrennungen in der Prähospitalphase
Livopan erhielten [18]. In einer 2003 erschienenen Arbeit
wird die Anwendung des Gasgemischs in Großbritannien
als „universell“ bezeichnet [19]. Ein australisches Review aus
2005, das zwölf randomisierte, kontrollierte Studien einbezog,
kam zu dem Schluss, dass Livopan auch von Laienhelfern
sicher verwendet werden kann. Nebenwirkungen
werden in diesem Review als selten beschrieben. Hypotonie
und Sauerstoffunterversorgung konnten, so die Autoren,
nicht mit dem Gasgemisch in Verbindung gebracht werden.
Im Vergleich zu konventionellen Analgetika hatten die
mit Livopan behandelten Patienten keinen höheren Bedarf
an Zusatzmedikation und erholten sich schneller von der
Sedierung [20].
Der Einsatz von Livopan im präklinischen Setting sollte vor
dem Hintergrund der Tatsache erwogen werden, dass – wie
Tab. 3: Indikationen für Livopan in
Notfallmedizin und präklinischer
Notfallversorgung
● Muskuloskelettale Verletzungen
● Gelenksluxationen bzw. -repositionen [10 –12]
● Radiusfrakturen und -repositionen (in
Kombination mit anderen Analgetika)
● Verbrennungen [13]
● Versorgung von Rissquetschwunden (zusätzlich
zur Lokalanästhesie)
● Wundversorgung und Abszessdrainage
● Nierenkoliken
Quelle: modifiziert nach [14]
Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
relativ rezente Reviews zeigen – eine rasche und adäquate
Schmerzreduktion gerade im Prähospital- und Rettungsdienstbereich,
z.B. bei Kindern, weiter eine Herausforderung
auch für Notärzte bleibt [21, 22]. Dies trifft im Besonderen,
aber nicht nur, bei nicht ärztlich besetzten Notfallsystemen
zu. So bietet Livopan auch dem Notarzt eine nicht invasive
Alternative zur raschen, eventuell nur überbrückenden
Analgesie am Einsatzort, bis ein sicherer i.v. Zugang liegt.
Wenn die Anfahrtszeit des Notarztes eine gewisse Frist
überschreitet, könnte dieses bisher völlig Analgesie-freie
Intervall vom Patienten durch Livopan-Inhalation überbrückt
werden. Durch die präklinische Anwendung von
Livopan wird nicht nur der Patient optimal (erst-)behandelt,
sondern es sind auch keinerlei Wechselwirkungen mit anderen
Analgetika, die der Notarzt in weiterer Folge intravenös
applizieren will, zu erwarten. Es sollten daher noch
Studien mit objektivierter Schmerzempfindung (VAS =
Visuelle Analog-Skala) angeregt werden, um die Indikationen
und die Anwendbarkeit im präklinischen Notarzt-
bzw. Rettungsdienst zu evaluieren.
Nur am Rande sei hier erwähnt, dass sich das Gasgemisch
auch bei der oft sehr schmerzhaften Behandlung von
Dekubitalgeschwüren einer Therapie mit Morphin überlegen
gezeigt hat [23].
2.1.2 Erfahrungen und Empfehlungen aus der Praxis
Um rasch einsetzende, gut steuerbare Schmerzfreiheit auch
schon in der Prähospitalphase und ohne venösen Zugang zu
erreichen, kann Livopan äußerst hilfreich sein. Es zeigt sich ein
– theoretisch gut begründbarer – rascher Wirkungseintritt
und ein ebenso rasches Abklingen der Wirkung. Die Patienten
wirken nach der Applikation zumeist entspannt oder sogar
leicht euphorisch.
Als wichtigste Anwendungsregel gilt die Selbstapplikation,
wodurch sich bei Eintreten einer mit Livopan nur äußerst selten
zu erreichenden Bewusstlosigkeit durch das Aus-der-
Hand-Fallen der Atemmaske die Applikation selbstlimitiert.
Auch unter Beachtung der Kontraindikationen bleibt ein beträchtlicher
Prozentsatz von Patienten übrig, die Kandidaten
für eine Livopan-Applikation im Rettungsdienst sind. Im britischen
Notfallsystem wird es bei etwa 10% aller Patienten
verwendet. Dort haben neben ca. 30.000 Sanitätern bzw.
„Paramedics“ auch weitere 5.000 ausgebildete Laienhelfer
Zugang zu Livopan – und wenden es täglich an.
Selbst bei schweren Verletzungen ist die Selbstapplikation
oft erstaunlich problemlos möglich und dient als Über-
Supplementum, März 2011 | Seite 5

Prim. Univ.-Prof.
Dr. Reinhold Kerbl
Abteilung für Kinder
und Jugendliche,
Landeskrankenhaus Leoben
Dr. Christian Klimmer
Unfallchirurgie,
Krankenhaus Zams
brückung zu weiteren notärztlichen Maßnahmen. Als Regel,
die sich in Großbritannien bewährt hat, gilt: Wenn der Patient
versteht, was er tun soll, bekommt er Livopan. Dies ist im
präklinischen Setting schon bei Kindern ab einem Alter von
vier bis acht Jahren möglich.
Ein weiterer Vorteil von Livopan besteht darin, dass es auch
Patienten verabreicht werden kann, die eingeklemmt oder
sonst schwer zugänglich sind und bei denen das Setzen eines
intravenösen Zugangs selbst für den Notarzt zunächst
unmöglich ist. Auch unter extremen Witterungsbedingungen,
Seite 6 | Supplementum, März 2011 Die
Mag. Stefan
Koppensteiner
Österreichisches Rotes Kreuz
Niederösterreich, Wiener
Neustadt
Rechtliche Aspekte der Livopan-Gabe durch Sanitäter
Nach dem Ärztegesetz 1998 ist die Ausübung der gesamten
Heilkunde einschließlich der Verabreichung von
Medikamenten grundsätzlich den Ärzten vorbehalten.
Angehörige anderer Gesundheitsberufe dürfen ärztliche
Tätigkeiten nur dann ausführen, wenn ihnen dies ausdrücklich
gesetzlich gestattet ist.
Die Kompetenzen von Sanitätern sind im Sanitätergesetz
geregelt, das zwei Gruppen unterscheidet: Rettungssanitäter
(RS) und Notfallsanitäter (NFS), wobei Letztere
zusätzliche Notfallkompetenzen erlangen können.
RS dürfen lediglich Sauerstoff, jedoch keine weiteren
Medikamente, also auch kein Livopan, anwenden. Es gibt
auch keine Möglichkeit für die ärztlichen Verantwortlichen
der Rettungsorganisationen („Chefärzte“), weitere
Medikamente oder Maßnahmen für RS freizugeben.
NFS haben eine weiterführende Ausbildung absolviert
und dürfen bestimmte Medikamente verabreichen,
wenn diese zuvor vom jeweiligen Chefarzt freigegeben
wurden. Dies geschieht mittels Arzneimittellisten, von
denen wiederum zwei Arten existieren.
Auf der Arzneimittelliste 1 sind all jene Medikamente aufgeführt,
die jeder NFS ohne Anwesenheit eines Arztes ver-
Prim. Univ.-Prof.
Dr. Oskar Kwasny
Abteilung für Unfallchirurgie
und Sporttraumatologie,
AKH Linz
z.B. bei großer Kälte, im Gebirge oder auf der Skipiste ist die
Livopan-Verabreichung einfacher und schneller möglich als
das Setzen eines venösen Zugangs und das Aufziehen von
Spritzen.
Livopan kann in Kombination mit anderen Analgetika auf jeder
Ebene des WHO-Stufenschemas gegeben werden und
hat eine wichtige Überbrückungsfunktion, bis der Einsatz
weiterer notfallmedizinischer Maßnahmen möglich wird. Es
hat sich auch bei Großkatastrophen wie z.B. Terroranschlägen
und Massenkarambolagen bewährt.
abreichen darf, wenn das für die Versorgung des Patienten
erforderlich ist. Medikamente der Arzneimittelliste 2 sind
Notfallsanitätern mit allgemeinen Notfallkompetenzen
vorbehalten. Diese haben eine weitere Zusatzausbildung
absolviert und dürfen Medikamente der Arzneimittelliste
2 nur unter folgenden kumulativen Voraussetzungen verabreichen:
● dringend erforderliche Maßnahme zur Abwendung
unmittelbarer Gefahr für Leben oder Gesundheit;
● weniger invasive Maßnahmen sind unzureichend und
● Anwesenheit eines Arztes oder, wenn dieser nicht
rechtzeitig eintreffen würde, vorangehende Verständigung
eines (Not-)Arztes.
Voraussetzung für die Anwendung von Livopan in der nicht
ärztlichen präklinischen Notfallmedizin ist also die Aufnahme
des Medikamentes durch den Chefarzt des jeweiligen
Rettungsdienstes in die Arzneimittelliste 1 oder 2.
Weiters ist nach dem Sanitätergesetz die Einleitung einer
Narkose durch Sanitäter jeglicher Qualifikationsstufe ausgeschlossen.
Der Einsatz von Livopan durch NFS ist daher
in jedem Fall nur zum Zweck der Analgesie zulässig,
weshalb sich auch aus rechtlicher Sicht die Anleitung zur
Selbstapplikation durch den Patienten empfiehlt.
Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
Prim. Univ.-Prof.
Dr. Rudolf Likar
Abteilung für
Anästhesiologie,
Landeskrankenhaus
Klagenfurt

2.2 Klinische Anwendung von Livopan in der Pädiatrie
2.2.1 Indikationen
Eine adäquate Analgesie ist gerade im Kindesalter besonders
wichtig, nicht nur aus ethischen Gründen, sondern auch,
weil repetitive Schmerzen gerade bei Kindern Angstzustände
und eine lebenslange Sensibilisierung mit Veränderung der
Schmerzschwelle hervorrufen und die Betroffenen so für ein
Schicksal als Schmerzpatienten prädestinieren können.
Livopan kann bei Kindern ab einem Jahr angewandt werden
und bewirkt in der Regel eine ausreichende Analgesie ohne
Bewusstseinsverlust. Eine stärkere Bewusstseinsbeeinträchtigung
wäre erst ab N 2 O-Konzentrationen über 60% zu erwarten
[24, 25] oder in Kombination mit anderen zentral dämpfenden
Medikationen.
Die pädiatrischen Indikationen für Livopan bestehen in der
Analgesie bei kurzzeitigen, leichten bis mittelschweren
Schmerzen, vor allem bei kurz dauernden, schmerzhaften, diagnostischen
oder therapeutischen Interventionen am wachen
Kind. Eine Auflistung von typischen pädiatrischen Indikationen
für kurzzeitige Livopan-Analgesie zeigt Tabelle 4.
2.2.2 Studienerfahrungen und Empfehlungen aus der
Praxis
In einer französischen Arbeit werden 1.019 Livopan-Inhalationen
bei Kindern mit einem Durchschnittsalter
von 6,4 Jahren beschrie-
ben. Dabei wurde Livopan als Kurzzeitanalgetikum
bei einer großen Vielzahl
und Bandbreite diverser kleinerer diagnostischer
und therapeutischer Interventionen
verwendet und erwies sich
bei fast allen Patienten als wirksam und
zudem als sehr sicher [26].
Daten von über 7.500 Kindern, die bei
Notfällen oder kleineren Interventionen
mit Livopan behandelt wurden,
zeigten eine sehr geringe Rate schwerer
Nebenwirkungen von nur 0,3%.
Die Gesamtnebenwirkungsrate wurde
mit 5% angegeben; in der überwiegenden
Mehrzahl handelte es sich dabei
um Übelkeit oder Erbrechen [27].
Kinder unter einem Jahr sollten nach
diesen Studien nicht mit Livopan behandelt
werden, da sie die Maske
nicht tolerieren.
Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
Trotz – oder vielleicht sogar gerade wegen – der jahrzehntelangen
geburtshilflichen Routineanwendung in Großbritannien
finden sich über die Anwendung von Livopan bei schwangeren
Frauen keine wirklich aussagekräftigen Daten. Livopan
kann während der Stillzeit angewandt werden, nicht jedoch
während des Stillens selbst.
Im Alltag von pädiatrischen Notfalleinrichtungen kann die
Anwendung von Livopan eine wichtige Rolle spielen. Es gibt
eine Reihe von kindgerechten Masken und Mundstücken.
Kleineren Kindern muss beim Halten der Maske geholfen
werden.
Ein ideales Mittel zur Analgesie von Kindern sollte analgetisch
und anxiolytisch wirken, die Wirkdauer soll kurz und die
Steuerbarkeit gut sein, und es soll möglichst sicher, nebenwirkungsarm
und einfach in der Anwendung sein. Livopan
kommt diesen Anforderungen relativ nahe.
Generell wichtig – nicht nur in der pädiatrischen Indikation –
ist die gute und regelmäßige Schulung des in der Mehrzahl
nichtanästhesiologischen Personals und die routinemäßige
Überwachung des Kindes während der Livopan-Anwendung.
Die O 2 -Sättigung sollte mittels Pulsoximeter kontinuierlich
überwacht werden. Zu beachten ist, dass Livopan nicht bei
allen Kindern gleich stark wirkt. Wegen der kurzen Wirkdauer
Tab. 4: Pädiatrische Indikationen für Livopan
● Öffnen eines Port-a-Cath®
● Setzen eines venösen Zugangs oder eines arteriellen Katheters
● Setzen von Lokalanästhesien (z.B. Oberst)
● Frakturbehandlung, Repositionen
● Trepanation subungualer Hämatome
● Gelenkspunktion bzw. -infiltration
● Schmerzhafter Verbandwechsel
● Wundnaht – Versorgung von Rissquetschwunden
● Lumbalpunktion
● Blutabnahme
● Drainentfernung
● Anlegen bzw. Wechsel eines Gipsverbandes, falls schmerzhaft
● Nahtentfernungen
● Fremdkörperentfernungen (z.B. auch eingewachsene Ohrenstecker,
Auge etc.)
● Knochenmarkspunktion
● Setzen oder Entfernen von Blasenkathetern
Quelle: modifiziert nach [24]
Supplementum, März 2011 | Seite 7

Prim. Univ.-Prof.
Dr. Andreas Lischka
Abteilung für Kinder-
und Jugendheilkunde,
Wilhelminenspital der Stadt
Wien
von Livopan sollte an eine über die Lachgasanwendungszeit
hinaus andauernde analgetische Basismedikation gedacht
werden.
Erbrechen ist in der ambulanten Praxis eher selten, es kommt
erfahrungsgemäß bei nüchternen Kindern sogar häufiger
vor als bei Kindern, die gegessen haben. Voraussetzung für
eine Livopan-Anwendung ist ein gewisses Maß an Kooperation
vonseiten des Kindes. Eine Prämedikation z.B. mit
Midazolam ist möglich, erhöht allerdings das Risiko einer
Atemdepression.
Es gibt gewisse Grenzen für die Livopan-Anwendung bezüglich
der Schmerzhaftigkeit des Eingriffs: Für sehr schmerzhafte
Eingriffe bei Kindern, wie z.B. Débridement bei Verbrennungen,
ist Livopan alleine sicher nicht ausreichend und
auch nicht empfohlen.
2.3 Livopan in der Geburtshilfe
Astrid Osbourne MSc
Consultant Midwife &
Supervisor of Midwives,
University College London
Hospitals, London
2.3.1 Indikationen und klinische Daten
Die geburtshilfliche, intermittierende Applikation von
Livopan zur Wehenschmerzlinderung blickt auf eine jahrzehntelange
Tradition in Großbritannien zurück. Vorteile der
Anwendung von Livopan in der Geburtshilfe bestehen in der
Patientinnenautonomie, der guten Steuerbarkeit und dem
Fehlen von negativen Wirkungen auf die uterine Kontraktilität
[28] und auf das Kind [29]. Die Ergebnisse hinsichtlich der
mütterlichen Sauerstoffsättigung sind nicht ganz eindeutig:
Während eine Studie beim Vergleich zwischen Livopan und
Epiduralanästhesie eine etwas höhere Hypoxierate unter
Livopan berichtete [30], fand eine andere Arbeit keinen
Einfluss von Livopan auf die Sauerstoffsättigung bei der Gebärenden
[31].
Nachteile bestehen in der möglichen Induktion von Übelkeit
und Erbrechen und in der Möglichkeit einer Bewusstseinstrübung
mit Aspirationsrisiko – wobei in der geburtshilflichen
Praxis sowohl peripartale Bewusstseinstrübung als
auch Asphyxierisiko in Wirklichkeit viel häufiger durch die
Univ.-Prof.
Dr. Gerhard Prause
Klin. Abt. für Allg.
Anästhesiologie,
Univ.-Klinik für Anästhesiologie
und Intensivmed.,
MU Graz
OA
Dr. Angela Ramoni
Univ.-Klinik für
Frauenheilkunde,
MU Innsbruck
Gabe von Opioiden bedingt sind. Bei Frauen mit einer
Ventilationsstörung sind Hypoxien möglich. Ein vorbestehender
Mangel an Methionin, Vitamin B 12 und Folsäure ist zu
beachten und durch vorherige ausreichende Substitution
auszugleichen.
Indikationen für Livopan in der Geburtshilfe bestehen u.a.
bei Kontraindikationen einer Periduralanästhesie (PDA), nicht
ausreichender oder nicht erwünschter Opioidgabe, Anwendung
in der Austreibungsperiode, wenn eine PDA nicht
mehr möglich ist, und bei Totgeburten. Es kann grundsätzlich
bei allen Geburten verwendet werden, wenn kurzfristig
intermittierende Analgesie gewünscht ist.
Zur Sicherheit des Föten unter Livopan gibt es nur sehr wenig
Literatur. Es besteht bisher keinerlei Hinweis auf die Auslösung
einer primären Atemstörung des Kindes durch N 2 O.
Bei Neugeborenen mit schlechtem APGAR-Score oder eingeschränkter
Spontanatmung, sollte – wie auch in allen derartigen
Situationen ohne Livopan-Anwendung – eine zusätzliche
Sauerstoffgabe erfolgen, um eine Diffusionshypoxie zu
vermeiden [32].
Bereits 1970 kam das britische „Medical Research Council“ zu
dem Schluss, dass Livopan im Rahmen von Geburten keine
Gefahr für die Gebärende oder das Kind darstelle und auch
durch Hebammen sicher verabreicht werden könne [33].
Ein Positionspapier des „American College of Nurse-Midwives“
bestätigt die Sicherheit von Livopan in der Geburtshilfe
und fordert seinen breiteren Einsatz [34].
2.3.2 Erfahrungen und Empfehlungen aus der Praxis
In Großbritannien wird Livopan seit mehr als 40 Jahren erfolgreich
in der Geburtshilfe verwendet und sehr häufig von
Hebammen auch ohne Anwesenheit eines Arztes verabreicht.
In Zeiten ansteigender Sectioraten erscheint eine einfach
und breit anwendbare Analgesiemethode für die Geburtshilfe
besonders wertvoll, da der Gesundheitsnutzen einer na-
Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
Dr. Rudolf
Schmitzberger
Niedergelassener Facharzt
für Kinderheilkunde,
Wien

Tab. 5: Wichtige Punkte bei der Livopan-
Anwendung in der Geburtshilfe
● Instruktion der Gebärenden (richtige
Selbstapplikation, mögliche Übelkeit,
Schwindel)
● Venöser Zugang, Pulsoximeter, Absaugung
● Verstärkte Observanz bei Opioidgabe
(Aspiration, Bewusstseinslage)
● Beginn der Inhalation bei/vor Wehenbeginn
● Absetzen der Maske zwischen den Wehen
● Langsame tiefe Atemzüge
● Cave Hypoxie in Pressperiode (durch
Rückflutung von Lachgas)
● Wichtig: Gebärende nicht allein lassen!
Quelle: A. Ramoni
türlichen Geburt im Vergleich zu einer Sectio erheblich ist.
Livopan kann dabei helfen, eine vaginale Geburt zu ermöglichen,
und reduziert die Rate an PDAs.
Livopan ermöglicht es der Gebärenden, sich zu bewegen
oder aufrecht zu sitzen – Positionen, die wichtig für den normalen
Geburtsablauf sind. Eine Kombination mit einer
Opioidanalgesie ist möglich, sollte aber zu erhöhter Wachsamkeit
Anlass geben. Ebenso können mit Livopan Wehenbehandlung
und Geburt in der Wasserwanne stattfinden.
Auch für Heimgeburten wird Livopan in Großbritannien eingesetzt
und erwies sich als durchaus gut geeignet.
Der Autonomiegewinn durch Livopan ist psychologisch
wichtig – die Gebärende atmet Livopan nur während der
Wehe ein und hat damit die volle Kontrolle über die Analgesie.
Die bekannten Nebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen
reduzieren sich, wenn Frauen während der Geburt
normal essen und trinken können. Tabelle 5 zeigt wichtige
Punkte bei der Livopan-Anwendung in der Geburtshilfe.
Rechtliche Aspekte – Hebammen
Die Tätigkeit von Hebammen ist im Hebammengesetz
geregelt. Laut §5, Abs. 1 dieses Gesetzes ist Hebammen
bei gegebener Indikation in der Eröffnungsperiode die
Anwendung eines nicht dem Suchtgiftgesetz unterliegenden
krampflösenden oder schmerzstillenden Arzneimittels,
das für die Geburtshilfe nach Maßgabe der Wissenschaft
und Erfahrung angezeigt ist, ohne ärztliche Anord-
Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
3. Arbeitsplatzbelastungen und Grenzwerte
in Österreich
Für den Einsatz von Stoffen, die eine potenzielle Gesundheitsgefährdung
am Arbeitsplatz darstellen, werden gesetzliche
Grenzwerte wie z.B. die „Maximale Arbeitsplatz-
Konzentration“ (MAK-Wert) vorgeschrieben. Dabei ist der
Arbeitgeber aufgefordert, nicht nur für die Einhaltung, sondern
für die möglichst tiefe Unterschreitung des Grenzwerts
zu sorgen.
Bei den MAK-Werten unterscheidet man einen Kurzzeit-
Grenzwert (Spitzenbelastung über maximal 15 Minuten) und
einen Langzeitwert („Time Weighted Average“ – TWA).
Hinsichtlich N 2 O beträgt in Österreich der Kurzzeit-MAK-Wert
400ppm („parts per million“), der TWA-Wert 100ppm [35]. In
einigen Ländern liegt dieser TWA-Wert noch wesentlich
niedriger, nämlich bei 25ppm. Umgekehrt hat z.B. Schweden
den MAK-Spitzenwert auf 500ppm festgelegt [36]. Für den
Fall von Grenzwertüberschreitungen muss der Arbeitgeber
entsprechende Gegenmaßnahmen vorsehen.
Wie aus der Verwendung von Stickoxydul im anästhesiologischen
Bereich bekannt, gehören Absauganlagen oder forcierte
Belüftungssysteme zu den wichtigsten technischen
Vorrichtungen, die notwendig sind, um die Grenzwerte einzuhalten.
Dabei sollten die Masken zur Applikation von
Livopan möglichst dicht gehalten werden. Das moderne mitgelieferte
Demandventil lässt Livopan nur aus der Gasflasche
strömen, wenn der Patient einatmet. Anders als beim Dauerflusssystem,
das nur bei Kleinkindern zum Einsatz kommt,
strömt damit kaum Lachgas in die Umgebung, selbst wenn
die Maske vom Gesicht entfernt wird. In Räumen, die keine
Absaugvorrichtungen haben, werden bei längerer oder häufiger,
mehrmals täglicher Livopan-Anwendung dennoch
eventuell alternative Schutzmaßnahmen erforderlich sein,
um bestehende Grenzwerte einhalten zu können.
nung erlaubt. Dies trifft vollständig für 50% Lachgas/ 50%
Sauerstoff-Gemische zu! Somit dürfen Hebammen in
Österreich ohne ärztliche Anordnung Livopan an Gebärende
in der Eröffnungsperiode verabreichen. Die Eigenverantwortung
der Hebamme endet dann, wenn Komplikationen
während der Geburt auftreten. In diesem Fall ist
sofort ein Arzt beizuziehen.
Supplementum, März 2011 | Seite 9

Univ.-Prof.
Dr. Wolfgang Schreiber
Österreichisches Rotes Kreuz,
Univ.-Klinik für
Notfallmedizin,
MU Wien
Dr. Georg Staubli
Universitäts-Kinderklinik
Zürich
Ein besonderer gerätetechnischer Aspekt besteht darin, dass
der Anwender Livopan als ein komplettes System, bestehend
aus Gasdruckflasche mit integriertem Druckminderer
und LIV-Ventil, vom Livopan-Hersteller bezieht und zur Anwendung
ein Zusatzsystem benötigt (entweder in Form eines
Demand- oder eines Continuous-Flow-Systems ggf. mit
Ventilen und Reservoir- bzw. Atembeutel). Der Anwender
wird prüfen müssen, wie dieses Zusatzsystem nach Medizinproduktegesetz
klassifiziert ist und welche weiteren Auflagen
sich daraus ergeben bzw. zu beachten sind.
Schließlich sei darauf hingewiesen, dass bisher keinerlei
Beeinträchtigung oder gar eine erhöhte Fehlgeburtenrate
bei Hebammen, die in Großbritannien regelmäßig Livopan in
der Geburtshilfe verabreichen, entdeckt werden konnte. Eine
gute Raumlüftung ist jedenfalls immer empfehlenswert,
ebenso die Verwendung der dafür vorgesehenen Absaugsysteme,
die sowohl an die Demandventil-Maske als auch an
das – allerdings offene – Continuous-Flow-System angeschlossen
werden können.
4. Das Wichtigste zu Livopan in Kürze
Die Anwendung von Livopan ist eine nicht invasive Option
zur schnellen, ausschließlich kurzfristigen Sedoanalgesie, die
eine Reihe von Vorteilen bietet:
● Rascher Wirkungseintritt
● Gute analgetische Wirkung bei eher geringer anästhetischer
Wirkung
● Gute Steuerbarkeit gerade auch bei Selbstapplikation
● Für Kinder und Erwachsene gleichermaßen geeignet
● Keine Nephro-, Hepato-, direkte Kardio- oder direkte
Neurotoxizität
● Keine Atemdepression
● Keine relevante Kreislaufdepression in den hier erörterten
50%-Konzentrationen
● Keine Beeinträchtigung der Uterusmuskulatur und des
Fötus, daher auch bei Geburten sicher einsetzbar
Seite 10 | Supplementum, März 2011 Die
David Whitmore, DIMC
RCSEd
Senior Clinical Advisor
to the Medical Director,
London Ambulance Service
NHS Trust, London
Beim bewusstseinsklaren Patienten ohne Komedikation ist vor
allem ein analgetischer Effekt mit leichter Sedierung und
Euphorisierung zu erwarten; Spontanatmung, Schutzreflexe
und Hämodynamik bleiben im Allgemeinen unbeeinträchtigt.
Bei bewusstseinsgetrübten Patienten sowie unter dem Einfluss
von anderen zentral dämpfend wirkenden Medikamenten
oder Drogen sind unter Livopan auch mittlere oder sogar tiefe
Sedierungsgrade mit Beeinträchtigung der Spontanatmung,
der Schutzreflexe und des Kreislaufs möglich.
International besteht eine sehr breite, sich über Jahrzehnte
erstreckende positive Erfahrung mit dem Einsatz von Livopan
in der Rettungs- und präklinischen Notfallmedizin, der
Geburtshilfe und der Pädiatrie.
Die für N 2 O beim Narkosebetrieb beschriebenen schwerwiegenden
unerwünschten Wirkungen sind bei Konzentrationen
über 50% (mit Livopan nicht möglich) und/oder lang
dauernder Applikation (>6 Stunden) aufgetreten (außerhalb
des Indikationsspektrums von Livopan).
Bei Beachtung der Kontraindikationen und technisch richtiger,
Indikations-gerechter Anwendung besteht keine Gefahr
für den Patienten oder das medizinische Personal.
In Österreich dürften Notfallsanitäter Livopan dann verabreichen,
wenn es sich im entsprechenden Rettungsdienst auf
der Arzneimittelliste 1 befindet. Ist Livopan auf der Arzneimittelliste
2, darf es nur von Notfallsanitätern mit allgemeinen
Notfallkompetenzen unter bestimmten Bedingungen
verabreicht werden.
Hebammen dürfen in Österreich laut Gesetz Livopan in der
Eröffnungsphase der Geburt ohne ärztliche Anordnung verabreichen.
Entsprechend den allgemeinen Empfehlungen zur Analgosedierung
und den Fachinformationen ergibt sich eine Minimalausstattung
des Livopan-Arbeitsplatzes mit:
● Beatmungsmöglichkeit
● Instrumentarium zum Freihalten der Atemwege
● Möglichkeit zur Gabe von 100% Sauerstoff.
Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte

Empfehlenswert sind zusätzlich:
● Sekretabsaugung
● Pulsoximetrie.
Es sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sich bei sachgerechter
Anwendung mit Livopan alleine keine Allgemeinanästhesie
(Narkose) induzieren lässt. Livopan ist eine Option
zur Analgesie, die im Vergleich zu alternativen Verfahren (z.B.
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Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
intravenöse Analgetika, Hypnotika, Anästhetika) auch bei
Anwendung durch Nichtanästhesisten keine erhöhte
Komplikations- oder Nebenwirkungsrate aufweist. Jeder
Anwender muss allerdings unerwartete Komplikationen bei
der Livopan-Anwendung sicher beherrschen können und für
deren Behandlung Vorkehrungen getroffen haben (siehe
Minimal-Anforderungen an den Arbeitsplatz). ■
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IMPRESSUM: Medieninhaber (Verleger) und Herausgeber: Verlagshaus der Ärzte GmbH., Nibelungengasse 13, A-1010 Wien, office@aerzteverlagshaus.at;
Chefredaktion: Dr. Agnes M. Mühlgassner; Verlagsleitung ÖÄZ, Anzeigenleitung: Ulrich P. Pachernegg, Tel.: 01/5124486-18; In Kooperation mit: Medical Dialogue
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dieser Ausgabe: Dr. Norbert Hasenöhrl; Für den Inhalt dieser Ausgabe verantwortlich: Dr. Peter Baumgartner, Dr. Haris Begovic, Mag. Monika Brumen, Prim. Univ.-
Prof. Dr. Johann Gombotz, Dr. Peter Hansak, Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhold Kerbl, Dr. Christian Klimmer, Mag. Stefan Koppensteiner, Prim. Univ.-Prof. Dr. Oskar Kwasny, Prim.
Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas Lischka, Astrid Osbourne MSc, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Prause, OA Dr. Angela Ramoni, Dr. Rudolf Schmitzberger, Univ.-
Prof. Dr. Wolfgang Schreiber, Dr. Georg Staubli, David Whitmore DIMC RCSEd.; Layout & DTP: Konstantin Riemerschmid, Fotos: Hans Ringhofer, Archiv, ÖRK/Markus
Hechenberger; Titelbild: Mauritius Images; Auflage: 13.500 Stück; Nachdruck und Wiedergabe, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des
Verlagshauses der Ärzte GmbH. oder der Medical Dialogue GmbH. Mit freundlicher Unterstützung der Firma Linde Gas GmbH / Linde Healthcare.
Supplementum, März 2011 | Seite 11

Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte
Lipovan