Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH
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22.03.2012<br />
D<br />
Anmeldung<br />
Bitte in Druckbuchstaben ausgefüllt<br />
für Kurse in Frankfurt per Fax an 069 427275-194<br />
für Kurse in Kassel per Fax an 0561 70986-44<br />
Über die Teilnahmegebühr/-en erteile ich Ihnen die einmalige Abbuchungserlaubnis<br />
Name des Kontoinhabers ______________________________________________________________________<br />
Name des Kreditinstituts _______________________________________________________________________<br />
Konto ___________________________________________ BLZ ______________________________________<br />
Datum _____________________________ Unterschrift des Kontoinhabers ______________________________<br />
Allgemeine Geschäftsbedingungen:<br />
Der Rücktritt von der Anmeldung muss schriftlich und bis spätestens 20 Tage vor Veranstaltungsbeginn erfolgen. Bei einer Abmeldung zwischen dem 20. und 10.<br />
Tag vor der Veranstaltung werden 50% der Kursgebühr zur Zahlung fällig. Die <strong>Fortbildungsakademie</strong> <strong>Zahnmedizin</strong> <strong>Hessen</strong> <strong>GmbH</strong> behält sich vor, eine<br />
Veranstaltung abzusagen aus Gründen, die sie selbst nicht zu vertreten hat, z.B. Erkrankung eines Dozenten, unzureichende Teilnehmerzahl usw. Die Benachrichtigung<br />
über eine Absage erfolgt schriftlich bis spätestens eine Woche vor der Veranstaltung. Bereits bezahlte Kursgebühren werden erstattet. Weitergehende Ansprüche<br />
seitens der Teilnehmer, insbesondere Schadensersatzansprüche, sind ausgeschlossen. Es gilt grundsätzlich der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültige<br />
Mehrwertsteuersatz. Wir behalten uns vor, bei einer Änderung die genannten Kursgebühren anzupassen.<br />
Praxisstempel<br />
Anmeldung zum Aktualisierungskurs Röntgen<br />
für Zahnärztinnen/ Zahnärzte<br />
Kurs-Nr. am<br />
Alternativtermin:<br />
Kurs-Nr. am<br />
Bitte unbedingt ankreuzen! (Sonst keine Teilnahme möglich!)<br />
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass der Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz<br />
bzw. die letzte Aktualisierung dieser Fachkunde im Strahlenschutz nicht länger als 5 Jahre vor dem von mir<br />
gewählten Veranstaltungsdatum erfolgt ist.<br />
Der von mir gewählte Veranstaltungstermin liegt nicht innerhalb meiner tagesgenauen 5-Jahresfrist. Ich<br />
habe davon Kenntnis genommen, dass ich bei der zahnärztlichen Röntgenstelle der LZKH einen Antrag auf<br />
verspätete Aktualisierung stellen muss (Antragsformular) und füge diesen vollständig ausgefüllt meiner<br />
Anmeldung zum Aktualisierungskurs bei der FAZH bei.<br />
Kursteilnehmer<br />
Name, Vorname _____________________________________________________________________________<br />
Straße, Haus-Nr. _________________________________ PLZ, Ort ___________________________________<br />
Geburtsort ______________________________________ Geburtsdatum ______________________________<br />
Telefon _________________________________________<br />
E-Mail __________________________________________<br />
Datum:______________ Unterschrift:___________________________