Kindesmisshandlung - Universitäts- Kinder- und Jugendklinik Rostock

Fallbericht
C. F. Classen
UUniversitäts-Kinder- i ität Ki d und d
Jugendklinik
Rostock

Der sechs Monate alte Jens wird von seinen Eltern
bei der Kinderärztin vorgestellt, weil er sich seit
ein paar Stunden kaum mehr bewegt bewegt.
Er blickt teilnahmslos vor sich hin hin, lässt sich nicht
mehr füttern, plötzlich erbricht er.
Bei der klinischen Untersuchung fällt ein deutlich
reduzierter Muskeltonus auf auf. Die Pupillen sind
weit und lichtstarr. Arme und Beine hängen
schlaff herunter herunter.

In der Praxis der Kinderärztin werden
rhythmische Zuckungen der linken Körperhälfte
beobachtet
beobachtet.
Sie weist das Kind sofort in die Klinik ein ein.
Dort wird eine bildgebende Untersuchung
Dort wird eine bildgebende Untersuchung
gemacht.

Es findet sich ein subdurales Hämatom.
Man entschließt sich, auch
RRöntgenuntersuchungen h und d eine i augenärztliche li h
Untersuchung durchzuführen.

Die Verdachtsdiagnose lautet:
Ki Kindesmisshandlung
d i h dl
durch Schütteltrauma
mit subduralen Hämatomen
RRetinablutungen ti bl t
Rippenfrakturen

Beim Schütteltrauma
k kommt es zum Abriss Ab i von Brückenvenen
B k
D Das subdurale bd l Hämatom H wandelt d l sich i h oft f in i ein i
chronisches subdurales Hygrom um.
Differentialdiagnose des subduralen Hygroms:
Schütteltrauma
Gl Glutarazidurie
t id i
Selten: andere meningeale Reizzustände,
z.B. B CNS-Leukämie, CNSL kä i Meningitis
M i iti

Formen der Kindesmisshandlung:
- Körperliche Verletzungen
(“B (“Battered tt d Child Syndrome”)
S d ”)
- Sexuelle Misshandlung
- Ki Kindesvernachlässigung
d hlä i
- “Münchhausen by Proxy”
Jeder, der ein Kind untersucht oder betreut, sollte
mögliche ö li h AAnzeichen i h erkennen k können kö und d ein i
Bewusstsein dafür entwickeln.
. . . zum Beispiel Hämatome:

Böhm & Wutz, Leipzig
(Internet)

Hier …

Hier handelte es sich
hingegen um
Spielhämatome bei
Gerinnungsstörung.

Melanie, fünf Jahre alt, wird am Freitagabend
wegen Oh Ohrenschmerzen h in i der d Notambulanz b l
vorgestellt.
Di Die Ärztin Ä ti i in d der NNotambulanz t b l untersucht t ht das d
Kind trotzdem ganz…

Melanie, drei Jahre alt, wird am Freitagabend
wegen Oh Ohrenschmerzen h in i der d Notambulanz b l
vorgestellt.
Di Die Ärztin Ä ti i in d der NNotambulanz t b l untersucht t ht das d
Kind trotzdem ganz…
eblatt
…was tun? t al., Ärzt
Jacobi e

Melanie, drei Jahre alt, wird am Freitagabend
wegen Oh Ohrenschmerzen h in i der d Notambulanz b l
vorgestellt.
Di Die Ärztin Ä ti i in d der NNotambulanz t b l untersucht t ht das d
Kind trotzdem ganz…
…was tun?

… die Polizei rufen?
… das Jugendamt rufen?
… das Kind getrennt von den Eltern befragen?
… die Eltern mit dem Verdacht konfrontieren?
… die Eltern nicht mit dem Verdacht konfrontieren?
… die Familie mit bestimmten Auflagen wieder nach
Hause schicken?

Ein paar Grundregeln:
A. Es gibt Prioritäten:
1) Sh Schutz des d Ki Kindes, d ggf. f medizinische di i i h Behandlung
B h dl
2) Beweissicherung
3) geordneter d Abl Ablauff
B B. Es E gibt ib Richtlinien Rihli i und d Gesetze G
C Ni d ll ll i i i d N h d
C. Niemand soll ganz allein mitten in der Nacht der
Held sein

Die Sorgeberechtigten.
g g
Mutter und Vater.

„
Art. 6 I GG stellt die Ehe und Familie unter den besonderen Schutz der
staatlichen Ordnung. g Nach Art. 6 II 1 sind Pflege f g und Erziehung g der
Kinder das natürliche Recht der Eltern und die zuvörderst ihnen
die
obliegende Pflicht. Damit garantiert Art. 6 II GG den Eltern den Vorrang in
als Erziehungsträger. g g Dabei enthält Satz 1 insbesondere mtes
- ein Abwehrrecht der Eltern gegen solche Eingriffe des Staates in ihr
Erziehungsrecht, die nicht durch Art. 6 II 2 GG gedeckt sind, d.h. ein
Freiheitsrecht, , das die spezifische p f Privatsphäre p von Ehe und Familie vor
Jugendam
es
äußerem Zwang durch den Staat schützt;
- eine Institutionsgarantie, welche die Kindererziehung in der Familie unter
verfassungsrechtlichen f g
Schutz stellt
- eine wertentscheidende Grundsatznorm für den gesamten Bereich des
un
öffentlichen und privaten Rechts, d.h. das Verbot für den Staat, Ehe und
Familie zu schädigen g bzw. das Gebot, , Ehe und Familie durch geeignete g g
Pflicht :
Maßnahmen zu fördern.
Ausschlaggebend gg ffür diese weitreichende Grundsatzentscheidung g des
Verfassungsgebers ist die Annahme, dass "in aller Regel Eltern das Wohl
des Kindes mehr am Herzen liegt als irgendeiner anderen Person oder
Hann
Institution“. uelle:
" Qu
nd Recht de
nemann, A.:
eltterliche
Sorrge
einzugrreifen

„
Art. 6 I GG stellt die Ehe und Familie unter den besonderen Schutz der
staatlichen Ordnung. g Nach Art. 6 II 1 sind Pflege f g und Erziehung g der
Kinder das natürliche Recht der Eltern und die zuvörderst ihnen
die
obliegende Pflicht. Damit garantiert Art. 6 II GG den Eltern den Vorrang in
als Erziehungsträger. g g Dabei enthält Satz 1 insbesondere mtes
- ein Abwehrrecht der Eltern gegen solche Eingriffe des Staates in ihr
Erziehungsrecht, die nicht durch Art. 6 II 2 GG gedeckt sind, d.h. ein
Freiheitsrecht, , das die spezifische p f Privatsphäre p von Ehe und Familie vor
Jugendam
es
äußerem Zwang durch den Staat schützt;
- eine Institutionsgarantie, welche die Kindererziehung in der Familie unter
verfassungsrechtlichen f g
Schutz stellt
- eine wertentscheidende Grundsatznorm für den gesamten Bereich des
un
öffentlichen und privaten Rechts, d.h. das Verbot für den Staat, Ehe und
Familie zu schädigen g bzw. das Gebot, , Ehe und Familie durch geeignete g g
Pflicht :
Maßnahmen zu fördern.
Ausschlaggebend gg ffür diese weitreichende Grundsatzentscheidung g des
Verfassungsgebers ist die Annahme, dass "in aller Regel Eltern das Wohl
des Kindes mehr am Herzen liegt als irgendeiner anderen Person oder
Hann
Institution“. uelle:
" Qu
nd Recht de
nemann, A.:
eltterliche
Sorrge
einzugrreifen

Mit der Aufnahme des Kindes übernimmt die Klinik
rechtlich die Funktion eines Garanten.
Eine solche Garantenstellung g haben auch das
Jugendamt oder andere öffentliche Institutionen.
Garant -das heißt:
Primär liegt die Sorge für das Kind bei den Eltern.
Jedoch:
SSollte llt aus iirgendeinem d i GGrunde d nicht i ht gewährleistet äh l i t t
sein, dass die Eltern zum Wohl des Kindes handeln -
dann muss der Garant zum Schutz des Kindes tätig
werden.

Konkret:
- innerhalb des Rahmens dessen dessen, was ethisch vertretbar ist, ist
sind wir an den Elternwillen gebunden und dürfen nur in
vollem Einvernehmen mit ihnen handeln
(Aufklärungen, Einverständnisse etc.)
- bei elterlichen Entscheidungen oder Handlungen, Handlungen die ethisch
nicht vertretbar sind - bzw. die Schaden für das Kind
bedeuten (z.B. Vernachlässigung, Misshandlung, aber auch
abwegige medizinische Entscheidungen) - dürfen wir diese
nicht einfach akzeptieren.
Wir haben dann im Gegenteil eine Pflicht zu handeln.

Problem ärztliche Schweigepflicht??
§ 203 Strafgesetzbuch
Verletzung von Privatgeheimnissen
Privatgeheimnissen.
(1) Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum
persönlichen p Lebensbereich ggehörendes
Geheimnis oder ein Betriebs-
oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als
1. - Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Angehörigen eines
anderen Heilberufs Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung
der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert,
(2. - 6. …..= andere Berufe)
anvertraut worden oder sonst bekanntgeworden ist, wird mit
Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

Problem ärztliche Schweigepflicht??
§ 203 Strafgesetzbuch
Verletzung von Privatgeheimnissen
Privatgeheimnissen.
(1) Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum
persönlichen p Lebensbereich ggehörendes
Geheimnis oder ein Betriebs-
oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als
1. - Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Angehörigen eines
anderen Heilberufs Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung
der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert,
(2. - 6. …..= andere Berufe)
anvertraut worden oder sonst bekanntgeworden ist, wird mit
Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

Schon immer galt g die ggesetzliche Regelung g gvom
„rechtfertigenden Notstand“
§ 34 Strafgesetzbuch
Rechtfertigender Notstand Notstand.
Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für
Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine
Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden,
handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden
Interessen Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades
der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das
beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die
T Tat ein i angemessenes Mittel Mi l ist, i die di Gefahr G f h abzuwenden.
b d

Bundeskinderschutzgesetz vom 1.1.2012:

Ein sinnvoller Ablauf wäre also:
- beiläufig die Eltern fragen, wie das Hämatom
aufgetreten f iist
- bei unbefriedigender Antwort nicht insistieren
- d das Kind Ki d stationär i aufnehmen, f h ggf. f mit i
Scheinbegründung
-nicht-belastende ih b l d Diagnostik
Di ik
- gute Überwachung und Beobachtung
-am nächsten h Tag T strukturiertes k i Gespräch G h
(Team Psychologen, Sozialarbeiter, Oberärzte etc.)
-am nächsten ä h t Tag T ddetaillierte t illi t Dokumentation D k t ti (auch ( h
Fotodokumentation, gern durch Rechtsmediziner)
- KKontakt t kt mit it Jugendamt J d t -mit it Wi Wissen d der Elt Eltern

Wichtige Regeln:
- alles ganz genau dokumentieren (auch
GGesprächsaussagen, ä h Umgang U d der Eltern Elt mit it d dem Ki Kind) d)
- kritische Gespräche nie allein führen, führen wenn möglich
auf den Regeldienst verschieben
- es kann auch alles ganz anders gewesen sein als man
zuerst denkt
- das Kind nicht traumatisieren, keine komplexen
p
Gespräche vor dem Kind führen

Wichtige Regeln:
- speziell bei sexueller Misshandlung, auch sonst:
nichts iht durchführen, d hfüh was später ät als l suggestiv ti für fü
das Kind ausgelegt werden könnte
- sich immer um ein ruhiges und vertrauensvolles
Verhältnis zu den Eltern bemühen bemühen. Deeskalation!
- Schweigepflicht: g p Besteht begründeter g Verdacht
auf Kindeswohlgefährdung, so hat niemals die
Schweigepflicht g p Priorität.
Ansonsten erst einmal (wie immer) Vertrauen
aufbauen!

ge
le Steinhag
Quell
Thema
sexuelle ll Ki Kindesmisshandlung
d i h dl

Was ist sexuelle Kindesmisshandlung?
Sexueller Missbrauch kann (nach Engfer 1995)
verstanden werden als Beteiligung noch nicht
ausgereifter Kinder/Jugendlicher an sexuellen
Aktivitäten, denen sie nicht verantwortlich
zustimmen können, weil sie deren Tragweite noch
nicht erfassen.

Quelle Best, Rostock

Quelle Best, Rostock

Sichere Anzeichen sexueller
Ki Kindesmisshandlung:
d i h dl
- NNachweis h i von Sperma S
- Geschlechtskrankheit
-oder d Schwangerschaft
S h h ft
i in ganz vielen i l Fällen Fäll nicht i ht gegeben
b

Mögliche Anzeichen sexueller
Ki Kindesmisshandlung:
d i h dl
- GGenitale i l VVerletzungen l
- Inadäquate sexuelle Verhaltensweisen
- PPsychosomatische h ti h Beschwerden
B h d
Aber:
BBei i einem i sehr h großen ß Anteil A t il sexuell ll
misshandelter Kinder sind keine sicheren
VVerletzungsspuren l t nachweisbar!
h i b !

Wie sind die Zahlen?
sicher sehr große Dunkelziffer!
laut BKA-Kriminalstatistik:
ca ca. 16 000-20 000 Fälle in Deutschland im Jahr
laut retrospektiven Befragungen Erwachsener:
ca. 8 % der Jungen
ca. 20 % der Mädchen
erlebten sexuelle Übergriffe.
(dies entspricht 500 000 bis >1 mio Fällen pro Jahr)

Wie sind die Zahlen?
(V (Verurteilungen t il wegen DDelikten likt gegen di die sex. SSelbstbestimmung) lb tb ti )
Volbert & Galow

Fortbildungen und Handlungsanweisungen für Kitas Schulen Jugendeinrichtung

Daten einer Befragung
Volbert & Galow

Wer sind die Täter?
Ganz überwiegend Männer (90-95 %)
Oft Personen aus dem unmittelbaren Umfeld des
Kindes (Inzest, (Inzest Abhängigkeitsverhältnis)
häufig Jugendliche

Wer sind die Täter?
Zahlen der Kriminalstatistik:
§ 176: Sexueller Mißbrauch von Kindern
§ 174: Sexueller ll Mißbrauch von
Schutzbefohlenen

Was tun bei Verdacht?
- nicht das Kind noch mehr traumatisieren!
- Beweissicherung ermöglichen
-z.B. B gynäkologische äk l i h Untersuchung U t h in i
Narkose/Sedierung
- Asservierung von Materialien
- stationäre Aufnahme Bearbeitung der Situation
- stationäre Aufnahme, Bearbeitung der Situation
im Team, nicht in nächtlicher Notfallsituation

Welche Folgen hat sexuelle Kindesmisshandlung?
Kurzfristig:
- Emotionale Reaktionen:
AAngststörungen t tö
Posttraumatische Belastungsstörungen
Depression
niedriger d Selbstwert lb
Schuld- und Schamgefühle
Ärgerneigung, g g g Feindseligkeit g
Kastner
Suizidgedanken und selbstschädigendes Verhalten
allgemeine Störungen der Gefühlsregulation
- Somatische und psychosomatische Folgen:
Verletzungen im genitalen, analen und oralen Bereich
Schwangerschaften während der Adoleszenz
Geschlechtskrankheiten
psychosomatische Beschwerden (z. B. chronische Bauchschmerzen ohne
körperlichen Befund)
Ess- und Schlafstörungen
Enuresis, Enkopresis
Quelle: K

Welche Folgen hat sexuelle Kindesmisshandlung?
Langfristig:
Beispiele: p
Posttraumatische Belastungsstörungen
Emotionale und kognitive Störungen: Ängstlichkeit, Depression,
Unsicherheit, Schuld- und Schamgefühle
Persönlichkeitsstile und -störungen: Impulsivität, emotionale
Instabilität, Borderline-Persönlichkeitsstörung
Selbstschädigendes Verhalten: Suizidgedanken und -versuche
Psychosomatische Symptome
Dissoziative Störungen g
Quelle: Kastner K

Probleme im Alltag -
- laufender „Scheidungskrieg“ . . .
- Ermittlungszwang der Behörden bei Anzeige
von Kapitalverbrechen . . .
- fehlende kurzfristige Erreichbarkeit von
entsprechendem Fachpersonal . . .
Grundregel:
wann immer möglich versuchen, das Kind aus
dem Gefahrenbereich zu bringen und dann die
Dinge jenseits der Notfallsituation zu regeln.

Kindes-Vernachlässigung

Kindes-Vernachlässigung
- Überforderung
- gestörte MMutter-Kind-Beziehung Ki d B i h
(Vater-Kind-Beziehung)
- D Drogen, Alkohol Alk h l
- elterliche Erkrankung - speziell: psychische
Ek Erkrankung k
- kindliche Behinderung . . .
Notwendig:
unbedingte b di t WWachsamkeit h k it d der Gesellschaft!
G ll h ft!

Kindes-Vernachlässigung
Quelle: Püschel

Kindes-Vernachlässigung
- ganz wesentliche li h Rolle R ll d der Prävention!
P i !
N Neue gesetzliche li h Regelungen R l seit i 2009 2009:
- planmäßige l äßi Nachfragen N hf betr. b t Teilnahme T il h an
den Vorsorgeuntersuchungen
- Familienhebammen
- Kinderschutzhotline -
MERKE: 0800 - 14 14 007
(M (Mecklenburg-Vorpommern)
kl b V )

Frage:
Was schätzen Sie, wie oft im Bereich der
Hansestadt Rostock 2011 eine
Kindswohlgefährdung gemeldet wurde?

Frage:
Was schätzen Sie, wie oft im Bereich der
Hansestadt Rostock 2011 eine
Kindeswohlgefährdung gemeldet wurde?
- 462 Fälle
davon 177 bestätigt
…
sozialpädagogische Familienhilfen
(Hilfen ( zur Erziehung) g)
vorübergehende Inobhutnahme
in Wohngruppe, bei Pflegeeltern
dauerhafte Unterbringung bei Pflegeeltern
kkommunaler l JJugendhilfeplan dhilf l

Ines (4 Jahre alt)
wird id vorgestellt ll wegen Bauchschmerzen.
B h h
Außerdem schwitze das Kind nachts ganz
auffällig. ff lli
Die Mutter bringt fünf verschiedene Proben von
St Stuhl hl mit, it tteils il zeigt i t sie i ddabei b i Blutbeimengungen.
Bl tb i
E Es müsse ü nun unbedingt bdi t eine i
Magendarmspiegelung gemacht werden,
möglicherweise ö li h i sollte llt d der Bli Blinddarm dd entfernt tf t
werden.

Ines (4 Jahre alt)
Bi Bei genauerem NNachfragen hf zeigt i sich, ih d dass das d
Kind in dem letzten Jahr bereits bei sieben
verschiedenen hi d Ärzten Ä und d Kliniken Kli ik vorgestellt ll
wurde, zwölfmal Blut abgenommen wurde,
zwanzoig i St Stuhlproben, hl b zehnmal h l Ultraschall Ult h ll
gemacht wurde, ein MRT in Narkose . . .
jeweils mit Normalbefunden.

Problem
“Münchhausen by proxy”
(im schlimmsten Falle:
d dem Kind Ki d werden d aktiv kti Krankheitszeichen
K kh it i h
zugefügt!)
Ursache:
psychische hi h Störung Stö / pathologsiche
th l i h
Wahrnehmung bei den Sorgeberechtigten
schwer zu erkennen . . .

Problem
“Münchhausen by proxy”
Problem: man kann zwar meist leicht beweisen,
d dass jemand j d eine i Krankheit K kh it hat h t -
ffast t nicht iht aber, b dass d er gesund d ist!
it!

Zum Glück sind aber die meisten Kinder gesund!
Zum Glück sind die meisten Familien in
Od Ordnung! !
MMedizin di i heißt h ißt zwar, den d Bli Blick k auf f di die
Krankheiten und Störungen zu legen - aber
HHeilung il hheißt, ißt di die GGesundheit dh it im i Blick Bli k zu haben! h b !
(Nur kein “Münchhausen by doctors!”)

Danke