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Differentialdiagnose und Therapie von im Ausland erworbenen ...

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Nr. 1<br />

Nr. 3<br />

<strong>Differentialdiagnose</strong> <strong>und</strong><br />

<strong>Therapie</strong> <strong>von</strong> <strong>im</strong> <strong>Ausland</strong><br />

<strong>erworbenen</strong> Infektionen<br />

Joach<strong>im</strong> Richter<br />

Tropenmedizinische Ambulanz<br />

Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie<br />

<strong>und</strong> Infektiologie<br />

Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf<br />

Fieber nach Fernreise<br />

Wo?<br />

Endemiegebiete<br />

Wann?<br />

Reisebeginn - Reisedauer - Zeit seit Rückkehr<br />

kürzeste/längste Inkubations-/Präpatenz-Zeit<br />

Warum?<br />

Tourist - Langzeitaufenthalt - Einhe<strong>im</strong>ischer<br />

Wie?<br />

Prophylaxen - Rucksacktourismus - Mückenschutz -<br />

Kontakt mit Einhe<strong>im</strong>ischen - hygienische Bedingungen<br />

Welche Symptome?<br />

Häufigste Gründe der Vorstellung<br />

be<strong>im</strong> Arzt nach Fernreise<br />

Nr. 2<br />

Nr. 4<br />

DIARRHOE<br />

FIEBER<br />

HAUTVERÄNDERUNGEN<br />

Ursachen <strong>von</strong> Fieber nach Tropenaufenthalt in<br />

absteigender Reihenfolge nach Häufigkeit<br />

Unspezifische virale Infekte<br />

Pharyngotonsillitis<br />

Harnwegsinfekt<br />

Bakterielle Enteritis<br />

Superinfektionen <strong>von</strong> Insektenstichen oder Verletzungen<br />

Malaria<br />

Infektiöse Mononukleose oder CMV-Infektion<br />

Denguefieber<br />

Rickettsiose<br />

Typhus, Paratyphus<br />

Akute Bilharziose<br />

Akute HIV-Infektion<br />

Viszerale Leishmaniose<br />

1


Nr. 5<br />

Blutbildveränderungen bei Fieber<br />

• Thrombozytopenie<br />

• Unauffälliges Blutbild<br />

• Neutrophile Granulozytose<br />

• Eosinophile Granulozytose<br />

Mariella T., 24 J,<br />

Fieber,<br />

Schüttelfrost<br />

Aufenthalt in Kenia vor 5 Monaten<br />

während der Reise Malariaprophylaxe mit Mefloquin<br />

Nr. 7<br />

Nr. 6<br />

Fieber<br />

• Thrombozytopenie<br />

+/-<br />

– Anämie<br />

– Leukopenie<br />

Malaria = altital: mala aria = schlechte Luft<br />

frz: Paludisme (Sumpffieber)<br />

Myiasmen - „Buenos Aires“<br />

17.Jhdt.: „Jesuitenpulver“ = Chinin aus<br />

Südamerika<br />

Nr. 8<br />

2


Malaria<br />

min<strong>im</strong>ale Inkubationszeiten <strong>und</strong> max<strong>im</strong>ale<br />

Latenzen<br />

Nr. 9<br />

Plasmodium falciparum<br />

– 7 Tage 1- 4 Jahre<br />

Plasmodium vivax<br />

– 14 Tage 2 - 8 Jahre<br />

Plasmodium ovale<br />

– 14 Tage 1 - 5 Jahre<br />

Plasmodium malariae<br />

– 28 Tage 4 - > 50 Jahre<br />

Komplizierte Malaria tropica<br />

• Mikrozirkulationsstörungen <strong>und</strong><br />

Ischämie wichtiger Organe durch<br />

Cytoadhärenz parasitierter<br />

Erythrozyten<br />

• Zerebrale Malaria:<br />

Bewusstseinsstörung,<br />

Verwirrtheit, Koma<br />

• Herz / Lunge: Kreislaufschock,<br />

Lungenödem, ARDS<br />

• Niereninsuffizienz<br />

• Leberversagen<br />

• Anämie, Spontanblutung, Hämoglobinurie,<br />

Azidose,Hypoglykämie<br />

Nr. 11<br />

Ringförmige Blutungen in der weißen Substanz<br />

bei Malaria tropica als Folge der Sequestrierung<br />

Foto: Institut für Tropenmedizin Tübingen<br />

Malaria tropica -<br />

P.falciparum<br />

• Gefährlichste Form!<br />

• Unspezifische Symptome,<br />

häufig: Fieber, Kopf- <strong>und</strong><br />

Gliederschmerzen (Grippe-ähnlich),<br />

gastrointestinal, Thrombozytopenie<br />

• Besonderes Risiko: Schwangere,<br />

Kinder, ältere Patienten<br />

• Bei Befall <strong>von</strong> >5% aller<br />

Erythrozyten<br />

• <strong>und</strong>/oder Komplikationshinweis:<br />

intensivpflichtig!!!<br />

Nr. 10<br />

Nr. 12<br />

Diagnose Malaria<br />

- Malariaschnelltests<br />

Plasmodium falciparum <strong>im</strong><br />

Ausstrichpräparat.<br />

Giemsa-Färbung.<br />

- Nachweis des <strong>von</strong> P. falciparum<br />

gebildeten histidinreichen Proteins<br />

(HRP-2)<br />

ICT: neg. Immunochromatographietest (ICT)<br />

„Malaria now®“<br />

Sens.: 95-100%Spez.: 98%<br />

HRP-2 bis 35 Tage nach <strong>Therapie</strong> nachweisbar auch <strong>im</strong><br />

fieberfreien Intervall<br />

nicht zum <strong>Therapie</strong>monitoring geeignet<br />

kurzfristige retrospektive Diagnose<br />

erlaubt NICHT die Best<strong>im</strong>mung der Parasitenbelastung!<br />

nicht für andere Plasmodien geeignet<br />

a, b Ringformen, c Reifer Schizont<br />

d Mikrogametozyt, e Makrogametozyt<br />

Nach Lang W, Löscher T: Tropenmedizin in Klinik <strong>und</strong><br />

Praxis (2000); Georg Thieme Verlag, Stuttgart<br />

3


Dicker<br />

Tropfen:<br />

Ausstrich:<br />

Erreger<br />

intrazellulär<br />

Nr. 13<br />

Diagnose Malaria<br />

Jedes Fieber nach Aufenthalt in Malariagebiet ist malariaverdächtig!<br />

Noch Monate nach Tropenreise bei Fieber Malaria ausschließen!<br />

DT/AS ICT(P.f.)<br />

P. falciparum<br />

Choloroquinresistenz?<br />

möglich<br />

Zeichen einer komplizierten Malaria/<br />

Parasitämie > 5%<br />

ja<br />

Nr. 15<br />

negativ ggf. erneute Diagnostik<br />

bei Fieberschub<br />

P. malariae<br />

P. ovale<br />

P. vivax<br />

nicht gemeldet<br />

nein<br />

INTENSIV! Artesunat i.v. (Chinin i.v. + Doxycyclin oder<br />

Clindamycin) AT-Transfusion<br />

Richter et al. DMW 2009, 134; 187-190.; DTG Leitllinien Malaria<br />

Chloroquin<br />

Mefloquin<br />

Atovaquon +<br />

Proguanil<br />

Artemether +<br />

Lumefantrin<br />

Dihydroartemisinin<br />

+<br />

Piperaquin<br />

Chinin<br />

Qing Hao Su = Artemisia annua<br />

Nr. 14<br />

Nr. 16<br />

Ant<strong>im</strong>alarica<br />

• Chinin <strong>und</strong> Derivate<br />

– Chinin, Chinidin, Chloroquin,<br />

Mefloquin, Lumefantrin<br />

• wirken auf Blutschizont<br />

– Pr<strong>im</strong>aquin, Tafenoquin<br />

• wirken auch auf Hypnozoiten <strong>und</strong><br />

Leberschizonten<br />

• Atovaquon<br />

• wirkt auf Blut- <strong>und</strong> Leberschizont<br />

• Artemisinine<br />

– Artemether, Artesunat<br />

• effektivste Medikamente gegen alle<br />

erythrozytäre Formen<br />

(Trophozoiten, Schizonten)<br />

R.K., m, 9 Monate<br />

Reise mit den Eltern nach Spanien (Region: Alicante)<br />

Kind wird gestillt, nur wenig Zu-Nahrung<br />

Fieberschübe, Antriebsverlangsamung, ein nicht gut<br />

abheilender, etwa stecknadelkopfgroßer Hautdefekt an der<br />

Wange evt. nach Insektenstich<br />

Labor: Hohe BSG, CRP; Thrombozytopenie, Anämie, Hyper-<br />

Ferritinämie, Hypalbuminämie, Mendel-Mantoux: negativ<br />

Sonographie: Hepatosplenomegalie, kleiner Perikarderguß<br />

Knochenmark: Zellarmes Biopsat. Keine<br />

malignitätsverdächtigen Zellen<br />

4


R.K., m, 9 Monate<br />

Leishmanien-Serologie (IFT):<br />

negativ<br />

Knochenmark: Zellarmes<br />

Präparat, keine Leishmanien<br />

nachweisbar.<br />

Nr. 17<br />

F.M., w, 26j, Rückkehr aus Madeira<br />

Photophobie, okulomotorische<br />

Schmerzen, Gelenk- <strong>und</strong><br />

Gliederschmerzen<br />

Sattelförmige Fieberkurve, 2. Anstieg mit<br />

generalisiertem, morbilliformem<br />

Exanthem bzw. Erythem (weißer<br />

Dermographismus)<br />

Labor: Leuko-/ Thrombopenie<br />

Dengue NS 1 Ag Schnelltest (+)<br />

Dengue-IgM-Ak-ICT+<br />

Nr. 19<br />

Nr. 18<br />

R.K., m, 9 Monate<br />

• Kontroll-Serologie in spezialisierten Zentren<br />

(Parasitologie Bonn <strong>und</strong> Tropeninstitut Berlin).<br />

– Leishmania donovani-Antigen: ELISA, hoch+ IFT +<br />

• Erneute Knochenmark-Biopsie: vereinzelt<br />

extrazelluläre Amastigoten<br />

• PCR: Leishmanien+<br />

G.W., m, 39 J. Fieber <strong>und</strong> heftige Arthralgien nach<br />

Aufenthalt in Kenia; Dengue-Schnelltest neg.<br />

Nr. 20<br />

5


Nr. 21<br />

Chikungunya<br />

Europa: A. albopictus asiatische Aedine, möglicherweise<br />

japanische Variante, die Winter überstehen kann<br />

1979 erstmals in Albanien,<br />

1990 in Italien nachgewiesen<br />

außerdem in B, Bosnien, CH, F, G, Kroatien,<br />

Montenegro, NL, Slowenien, Spanien<br />

Oberrhein<br />

Diagnose: Serologie<br />

Prognose: gut, aber Arthralgien über Monate möglich<br />

Kr<strong>im</strong>-Kongo hämorrhagisches Fieber (CCHF)<br />

Nairovirus (Bunyaviridae; RNA-Virus)<br />

sporadische, auch in Europa endemische Zoonose<br />

klein-epidemische Zunahmen an der türkischen<br />

Schwarzmeerküste, Russland bis Griechenland<br />

Ausbrüche, häufig nach Import infizierter Nutztiere<br />

übertragen durch Zeckenstich (Genus Hyalomna)<br />

<strong>von</strong> Wild- <strong>und</strong> Haustieren:<br />

Nager (Hasen) <strong>und</strong> Pflanzenfresser (Rind,<br />

Schaf, Kamel, Ziege)<br />

<strong>und</strong> Körpersekrete, fraglich: Aerosole.<br />

Nosokomiale Ausbrüche beschrieben, ein<br />

Todesfall bei Health Care Worker in Türkei!<br />

Nr. 23<br />

M.S., w, 26J<br />

stetig ansteigendes hohes Fieber, Verlangsamung, <strong>im</strong><br />

EKG: Repolarisationsstörung. Leukothrombozytopenie,<br />

abdominelles Exanthem<br />

Typhus <strong>und</strong> Paratyphus<br />

Ubiquitäre fäkal-orale Schmierinfektion, deren Infektionsrisiko <strong>von</strong> den hygienischen<br />

Bedingungen <strong>und</strong> der Überwachung <strong>von</strong> Dauerausscheidern abhängt<br />

Nachweis: Salmonella typhi, S. paratyphi A,B,C,K <strong>im</strong> Stuhl / Blut<br />

Inkubationszeit: 1-3 Wochen<br />

Klinik: schlechter Az, Antriebsschwäche (typhos)<br />

leiterförmig ansteigendes Fieber zur Continua<br />

relative Bradykardie (


Nr. 25<br />

Fieber<br />

• Unauffälliges Blutbild<br />

+/-<br />

– relative Lymphopenie<br />

– relative Lymphozytose<br />

Rickettsiose<br />

„z.B. Marseille oder Mittelmeer-Fleckfieber“<br />

Trias:<br />

- Eschar (tache noire)<br />

- Fieber<br />

- Exanthem<br />

Labor:<br />

- normal oder<br />

- Leuko-Thrombopenie<br />

- R felis, R helvetica, R slovaca… in D endemisch<br />

Nr. 27<br />

Nr. 26<br />

C.R., m, 13 J<br />

Anamnese<br />

Reise nach Marseille. Vorstellung wegen Fieber seit 2 Tagen<br />

Bei Befragung erinnert er sich daran, dass seine Schwester ihm vor ca. 10<br />

Tagen eine Zecke vom Hals abgestreift hatte<br />

Vor 7 Tagen dann Rötung, später schwärzliche Kruste an der Stich-Stelle<br />

Körperliche Untersuchung:<br />

guter Az<br />

schwärzlich verfärbte Kruste links laterozervikal<br />

blasses, feinfleckiges Exanthem an Rumpf <strong>und</strong> <strong>im</strong> Gesicht<br />

Milz 1Qf unter Rippenbogen palpabel<br />

Temp. s.l.: 38.2°C<br />

Bef<strong>und</strong>e<br />

CRP 1.6., GOT 18 U/l, normal: BSG, gr.BB,<br />

übr. Leberwerte<br />

Sono: Splenomegalie<br />

Nr. 28<br />

Fieber<br />

ohne eindeutige BB-Veränderungen<br />

Malaria bei Semi-Immunen<br />

Malaria tertiana <strong>und</strong> quartana<br />

Malaria tropica in sehr früher Phase<br />

Virusinfekte<br />

Rickettsiosen<br />

Paratyphus<br />

7


Nr. 29<br />

Bedeutung der Diarrhoe<br />

Weltweit<br />

Infektionkrankheiten häufigste Todesursache,<br />

jeder 5. Fall durch Diarrhoe<br />

Reisediarrhoe<br />

Inzidenz 20-50% Reise<br />

70% Vorstellungsgr<strong>und</strong> in unserer Ambulanz<br />

ca. 50% bakteriell, 30% viral, 20% parasitär<br />

Nr. 31<br />

Latenzen <strong>von</strong> Darminfektionen<br />

• St<strong>und</strong>en<br />

– Lebensmittel-Intoxikationen, Norovirus, Salmonellenenteritis<br />

• Tage<br />

– Viren, Vibrio cholerae<br />

• Woche<br />

– Bakterien, Protozoen<br />

• Monat(e)<br />

– Helminthen, Protozoen<br />

• Jahr(e)<br />

– Helminthen ( z.B. Bilharziose), Protozoen<br />

– Folgeerscheinungen: Laktasemangel, Sprue, Colon irritabile<br />

– Neurosen, nicht-infektiöse Darmerkrankungen<br />

Nr. 30<br />

Latenzen <strong>von</strong> Darminfektionen<br />

• St<strong>und</strong>en<br />

• Tage<br />

• Woche<br />

• Monat(e)<br />

• Jahr(e)<br />

Anamnese <strong>von</strong> Helmintheninfektionen<br />

Inkubationszeit =<br />

Zeit zwischen Infektion <strong>und</strong> Erkrankung<br />

Präpatenzzeit =<br />

Zeit zwischen Infektion <strong>und</strong><br />

Sichtbarwerden der<br />

Vermehrungsprodukte (Wurmeier)<br />

Nr. 32<br />

8


Genese <strong>und</strong> Aspekt des Stuhls bei infektiöser Diarrhoe<br />

Nicht entzündlich<br />

wässrig<br />

toxinbedingt, prox<strong>im</strong>aler Dünndarm<br />

keine Leukozyten <strong>im</strong> Stuhl<br />

EPEC, ETEC, Viren, Vibrio cholerae<br />

Entzündlich<br />

schle<strong>im</strong>ig oder blutig<br />

Invasion durch Erreger, v.a. distaler Dünndarm <strong>und</strong><br />

Kolon<br />

häufig Granulozyten <strong>im</strong> Stuhl (Bakterien)<br />

EIEC, EHEC, Shigellen, Salmonellen, Campylobacter,<br />

Clostridium diff., Amöben, Bilharziose,<br />

Zwergfadenwurm<br />

Nr. 33<br />

Nr. 35<br />

Lebensmittelintoxikationen<br />

• Staphylococcus aureus<br />

• Bacillus cereus<br />

• Sagotoxine<br />

• Clostridium botulinum<br />

Hurghada<br />

Strandurlaub<br />

Erbrechen <strong>und</strong> Durchfall<br />

der gesamten<br />

Reisegruppe wenige<br />

St<strong>und</strong>en nach Genuss<br />

eines Shr<strong>im</strong>p-Cocktails<br />

mit Mayonnaise<br />

Nr. 34<br />

Nr. 36<br />

Christian T., Urlaub in der<br />

Dominikanischen Republik<br />

• Am Straßenrand verkaufen Fischer leckeren<br />

Barracuda. Der fangfrische Fisch wird auf<br />

Holzkohle gegrillt <strong>und</strong> schmeckt hervorragend<br />

• Wenige St<strong>und</strong>en später heftige Bauchkrämpfe,<br />

Dysästhesien in den Fingern <strong>und</strong><br />

Herzrhythmusstörungen<br />

• Noch Monate später Umkehr der Hitze-Kälte-<br />

Empfindung in den Fingern<br />

9


Nr. 37<br />

Ciguatera<br />

• Intoxikation durch<br />

Ingestion <strong>von</strong> frischem<br />

Meeres(raub)fisch,<br />

• dessen Fleisch<br />

Ciguatoxine enthält, die<br />

<strong>von</strong> Dinoflagellaten<br />

produziert werden, die<br />

auf Blaualgen gedeihen<br />

Norbert V., 4 Jahre, m. wird in die<br />

Kinderklinik eingewiesen, da er an<br />

heftiger Diarrhoe <strong>und</strong> Erbrechen leidet.<br />

Nr. 39<br />

Am Folgetag melden sich drei<br />

Kinderkrankenschwestern wegen<br />

wässrigem Durchfall krank<br />

Nr. 38<br />

Ciguatera<br />

• Spätphase<br />

– Persistenz monatelang<br />

– Umkehr des Kalt-warm-Empfindens<br />

– Dysästhesien<br />

– Koordinationsstörungen<br />

– Schwäche<br />

• <strong>Therapie</strong><br />

– Symptomatisch (Gabapentin), keine kausale <strong>Therapie</strong><br />

möglich<br />

• Prävention<br />

– vergifteter Fisch ist nicht als solcher erkennbar<br />

– Ciguatoxine sind hitzestabil<br />

– gewisse Jahreszeiten besonders kritisch<br />

– Kein Fischverzehr, wenn irgendein Zweifel besteht<br />

Nr. 40<br />

Wässrige Diarrhoe?<br />

Norovirus (syn Norwalk-like-Virus)<br />

Calicivirus (RNA-Virus), Genomvariabilität<br />

Gastroenteritisausbruch 1972 in Norwalk, Ohio<br />

Resistent gegen Desinfektionsmittel<br />

Und Umwelteinflüsse<br />

Weltweit verbreitet. D ca. 75.000 / J<br />

30% aller nicht bakteriellen Gastroenteritiden bei<br />

Kindern, 50% bei Erwachsenen<br />

10


Norovirus Reservoir: Mensch<br />

Nur 10-100 Viruspartikel reichen für eine Infektion aus<br />

1ml Stuhl enthält 1000 000 000 Viruspartikel<br />

Ausscheidung <strong>im</strong> Stuhl <strong>und</strong> <strong>im</strong> Erbrochenen<br />

Infektion oral (Schmier-, Tröpfchen- )<br />

kontaminierte Lebensmittel: Muscheln, Getränke, Wasser<br />

als Aerosol in Erbrochenem (1m)<br />

Klinik<br />

Arthralgien, Myalgien, ausgeprägtes Krankheitsgefühl<br />

Schwallartiges Erbrechen<br />

Wässrige Diarrhoen<br />

Diagnose<br />

RT-PCR, Nr. 41 Elektronenmikroskopie Nr. 42<br />

Wässrige Diarrhoe?<br />

Rotavirus<br />

Reovirus (RNA-Virus), Fähigkeit zum<br />

Re-assortment,<br />

humanpathogen:Serogruppen A-C<br />

Hohe Umweltresistenz, säurefest,<br />

Reservoir Mensch<br />

Weltweit häufigste Ursache schwerer Diarrhoen<br />

(70%) bei Kindern<br />

500 Mio. Infektionen / J; 600.000-1 Mio† / J durch<br />

Exsikkose in Entwicklungsländern<br />

Deutschland: Peak in den kalten Monaten, ca<br />

65000 Fälle/J gemeldet<br />

Übertragung: fäkal-oral<br />

Nr. 43<br />

Wässrige Diarrhoe?<br />

Norovirus – Prävention<br />

•Virus-Ausscheidung auch 14 Tage bis Monate nach<br />

Genesung!!<br />

• Patienten-Isolierung<br />

• Tragen <strong>von</strong> Handschuhen <strong>und</strong> Schutzkleidung<br />

• Flächendesinfektion, insbes. WC, Türgriffe, Waschbecken…<br />

• Verbot des Besuches <strong>von</strong> Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder<br />

< 6 Jahren (bis 48h nach Genesung nach ärztlichem Urteil)<br />

• Abtöten durch 85°C, 2 Minuten (gesamte Speise)<br />

• Immunität nur für einige Monate bis Jahre<br />

• Meldung nach §7 IfSG, §6 (1) Ziff. 2, bei 2 oder mehr gleichartigen<br />

Erkrankungen, §42 bei berufl. Umgang mit Lebensmitteln<br />

Wässrige Diarrhoe?<br />

Rotavirus<br />

Inkubation: 1 – 3 Tage<br />

Subklinisch bis schwer (Säuglinge, Kleinkinder 6 – 24 Monate)<br />

Unspezifische Atemwegssymptome (50%)<br />

Akute wässrige Diarrhoen mit Schle<strong>im</strong>be<strong>im</strong>engungen, Fieber <strong>und</strong><br />

Erbrechen für 2-6 Tage<br />

Immunität serogruppenspezifisch<br />

Nr. 44<br />

11


Rotavirus<br />

Diagnose: Ag-EIA (falsch-negative Resultate bei <strong>im</strong>portierten Isolaten)<br />

RT-PCR<br />

Virusausscheidung insgesamt 6 – 8 Tage<br />

Hygiene- <strong>und</strong> Präventionsmaßnahmen wie bei Norovirus<br />

Schluck<strong>im</strong>pfung: abgeschwächter Lebend<strong>im</strong>pfstoff<br />

(Rotarix, Rotatec) zusammen mit 6-fach+Pneumokokken<strong>im</strong>pfung<br />

z.B. zu komplettieren innerhalb der 32. Woche;<br />

Adenovirus Serotypen 40,41 v.a. Kinder<br />

Astrovirus<br />

Diagnose: PCR aus Stuhl<br />

Nr. 45<br />

Nr. 47<br />

Wässrige Diarrhoe?<br />

Cholera<br />

5-7 Millionen Fälle/j<br />

100.000 Todesfälle/j<br />

Inkubationszeit


2010 Haiti eingeschleppt durch UN-Friedenstruppen<br />

Hendriksen RS et al. Population genetics of Vibrio cholerae from Nepal in 2010: nearly identical clones in Nepal and the<br />

Haitian outbreak. mBio 2(4), 1-6, August, 2011 [Epub ahead of print]<br />

Nr. 49<br />

Flüssigkeits-Elektrolytausgleich<br />

• Notfalls i.v.<br />

Nr. 51<br />

Flüssigkeits-Elektrolytausgleich<br />

• Oral rehydration solution (ORS) = Oralpädon,<br />

Elotrans, Santalyt, Saltadol<br />

• Hausrezept<br />

– 1l Reiswasser (mit 50g Reis)<br />

– 3.5g Kochsalz<br />

– 3.5g Bikarbonat<br />

• Notrezepte<br />

– Salzstangen <strong>und</strong> Coca-Cola ohne Blasen<br />

– 1/2l Wasser+1 Handvoll Zucker+ 1 Prise Salz<br />

Nr. 50<br />

Symptomatische <strong>Therapie</strong><br />

Loperamid<br />

Racecadotril (hemmt Enkephalinase: Enkephaline hemmen über<br />

δ-Opiatrezeptoren die Sekretion <strong>von</strong> Wasser <strong>und</strong> Elektrolyten in das<br />

Darmlumen, nicht die Peristatik)<br />

Buscopan<br />

S<strong>im</strong>ethicon<br />

Antiemetica<br />

Nr. 52<br />

13


Eleonore H., 34 Jahre,<br />

keine Reiseanamnese<br />

Blutige Kolitis,<br />

LDH<br />

Kreatinin<br />

Nr. 53<br />

Escherichia coli<br />

Apathogenes kommensales Bakterium<br />

Enterovirulente E. coli:<br />

EPEC (enteropathogen) ( Säuglinge)<br />

ETEC (enterotoxisch=unspez. wässrige<br />

Reisediarrhoe)<br />

EaggrC (enteroaggregativ),<br />

EIEC (enteroinvasiv) = schle<strong>im</strong>ige Diarrhoe<br />

EHEC (enterohämorrhagisch)<br />

Diagnose: PCR<br />

Nr. 55<br />

EHEC (STEC, VTEC)<br />

O104:H4<br />

• F 1998, 2004, Südkorea 2005, Georgien 2009, Finland 2010<br />

• Ausbruch in Norddeutschland 5-6/11.<br />

kontaminierte Bockshornklee-Sprossen aus<br />

Ägypten<br />

Nr. 54<br />

Camilla J.<br />

Rückkehr aus Nepal<br />

Blutig-schle<strong>im</strong>ige Stühle<br />

Fieber<br />

schlechter AZ<br />

Nativ-Stuhl: Keine Amöben, Ery, Leuko i.Stuhl<br />

Bakteriologische Stuhlkultur<br />

Wachstum vom Campylobacter jejuni<br />

Nr. 56<br />

14


Bakterielle Ruhr<br />

Campylobacter jejuni, Shigellen, Salmonellen,<br />

Yersinien<br />

• Antibiotika?<br />

• verkürzen meist nicht die Symptomatik<br />

• beeinflussen nicht den Ausscheiderstatus<br />

• können Resistenzen induzieren (Cotr<strong>im</strong>, Doxy, Cipro…)<br />

• bei anhaltendem Fieber / Az-Verschlechterung (48h)<br />

– Azithromycin 1g einmalig (Kinder 10mg/kg/d - 3 Tage)<br />

(Campylobacter, Salmonellen, Shigellen)<br />

– Rifax<strong>im</strong>in, Chinolone, Cephalosporine<br />

– Doxycyclin 0.2g/d, 20 Tage (Yersinien)<br />

Rir<br />

Nr. 57<br />

Egon Albert H., Kanalarbeiter,<br />

45 J., blutige Diarrhoen seit 4<br />

Jahren. <strong>Therapie</strong> auf M. Crohn<br />

wirkungslos<br />

Nr. 59<br />

EHEC<br />

• Antibiotika?<br />

• 71 infizierte Kinder,<br />

– da<strong>von</strong> entwickelten 10 Kinder HUS<br />

– kein Antibioticum: 5/62<br />

– Antibioticum: 5/9<br />

Wong et al. NEJM 2000; 342:1930-1936<br />

Panos et al., Critical review: Al<strong>im</strong>ent Pharmacol Ther 2006; 24:731-42.<br />

HUS evt. ↑ nach Cotr<strong>im</strong>, keine Zunahme <strong>von</strong> HUS durch die<br />

meisten Antibiotica; eher protektiver Effekt <strong>von</strong> Chinolonen<br />

Nr. 58<br />

Nr. 60<br />

Mikroskopie des Nativstuhls: Erythrozytophage<br />

Magnaformen<br />

15


Entamoeba complex<br />

500 Mio/j<br />

90 % E. dispar, E moshkowskii<br />

10% E. histolytica s.s. = 50 Mio/j<br />

da<strong>von</strong>: 5-10 Mio/j klinisch invasiv<br />

50.000-100.000/j letal<br />

E. histolytica kann jahrelang latent bleiben <strong>und</strong> durch<br />

Kortikoide+Immunsuppressiva invasiv werden. AIDS gilt nicht als<br />

prädisponierend<br />

Nr. 61<br />

Amoebiasis<br />

E. histolytica<br />

Komplikationen<br />

Nr. 63<br />

Intestinale Amoebiasis<br />

• Nicht-invasiv<br />

- Asymptomatische Ausscheidung <strong>von</strong> E. dispar / E. moshkovskii<br />

Nr. 62<br />

- Nachweis <strong>von</strong> Cysten oder nicht-haematophagen vegetativen<br />

Formen E. histolytica ss.: PCR+ für E. histolytica-DNA<br />

• Invasiv<br />

– blutige Diarrhoen, Colitis, Amöbenleberabszess<br />

Neutrophile Leukozytose<br />

Nr. 64<br />

erythrozytophage E.histolytica, wenige Granulozyten <strong>im</strong> Stuhl<br />

PCR+ für E. histolytica-DNA<br />

Anti-Amoeben-Ak+,<br />

Anchovis<br />

Amöbenleberabszess<br />

16


<strong>Therapie</strong> der Amoebiasis<br />

E. dispar / E. moshkovskii: keine <strong>Therapie</strong><br />

E. histolytica ss<br />

Nr. 65<br />

Nr. 67<br />

intraluminales Amoebizid:<br />

Paromomycin 25-50mg/kg/d, 10 Tage<br />

+<br />

+ Metronidazol 2g/d, 10 Tage<br />

Lambliasis (syn. Giardiasis)<br />

• Epidemiologie<br />

– überall bei schlechter Trinkwasserhygiene bzw. Düngemethoden;<br />

– Rolle <strong>von</strong> Tieren unklar (Biber, H<strong>und</strong>, Katze)<br />

• Symptomatik ähnlich Colon irritabile!!!<br />

– übelriechende, fettige, voluminöse Stühle,<br />

– Stuhlunregelmäßigkeiten, Meteorismus (‚Grummeln‘),<br />

• Inkubation 3 Tage - 3 Wochen<br />

• Infektionsdauer Jahre<br />

• Labor blande (Gamma-GT)<br />

• Parasitologischer Nachweis<br />

– schwierig: 3 Stühle, ELISA oder Duodenalsaft: 85%<br />

– PCR; Kultur aufwendig<br />

• Endoskopie winzige lymphoide Polypen, ansonsten blande<br />

– Sensitivität der Biopsie unbekannt<br />

Gerd L., 68J, seit Nepalreise heftige Bauchkrämpfe<br />

<strong>und</strong> 7 kg Gewichtsabnahme<br />

Da gastroenterologische Bef<strong>und</strong>e unauffällig sind,<br />

wird ihm nahegelegt einen Psychiater aufzusuchen<br />

Nr. 66<br />

<strong>Therapie</strong> der Lambliasis<br />

• <strong>Therapie</strong> gezielt oder auch probatorisch<br />

• Tinidazol 2g/d, 2-5 Tage<br />

• Metronidazol 2x1g/d, 3-5 Tage.<br />

• Ornidazol 2x0.5g/d, 5 Tage<br />

• Paramomycin 2x0.25g/d 5 Tage<br />

• <strong>Therapie</strong>resistenz<br />

– Mebendazol+5-Nitro<strong>im</strong>idazol+Chloroquin<br />

– Nitazoxanid<br />

Nr. 68<br />

Escobedo A; Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(12):1885-1902<br />

17


Nr. 69<br />

Ralf A., 27 J<br />

Veränderungen am Glans<br />

penis<br />

Kniegelenksschwellung nach<br />

Thailandreise<br />

Stewart S.<br />

urticarielle<br />

Hauterscheinungen<br />

• Reizhusten<br />

• Bauchschmerzen<br />

• Eosinophilie<br />

• Nach Sommerurlaub am<br />

Plattensee<br />

Nr. 71<br />

Folgeerscheinungen <strong>von</strong> Diarrhoen<br />

Laktoseintoleranz, Malabsorption, Sprue<br />

v.a.nach Lambliasis<br />

Verdacht durch Anamnese, Atemtest<br />

<strong>Therapie</strong>: Diät, Laktase-Ersatz<br />

Postinfektiöses Colon irritabile<br />

nach bakt. Enteritiden, Lambliasis dd. okkulte<br />

Lambliasis<br />

Malfermentation <strong>und</strong> gesteigerte Gasbildung<br />

Lernfähigkeit der Darmneuronen<br />

Immunkomplexerkrankungen<br />

v.a. HLA B27+, nach Shigellen, Yersinien,<br />

Salmonellen, Campylobacter<br />

Guillain-Barré nach Campylobacter<br />

Nr. 70<br />

Strongyloidose<br />

Klinik:<br />

• Larva currens (5-10cm/d)<br />

urticarielle Hauterscheinungen<br />

• Lungenpassage:<br />

Löffler-Syndrom (Reizhusten,<br />

wandernde Infiltrate)<br />

• Bauchschmerzen, (blutige) Diarrhoen<br />

Darm-Ulcerationen (Perforation)<br />

• Athralgien<br />

• Kinder:<br />

Gedeihstörungen<br />

Nr. 72<br />

Larva currens<br />

18


Nr. 73<br />

Bill Heart<br />

Ghanaer<br />

Blutige Stühle<br />

Praktisches Procedere bei Diarrhoen<br />

• Parasitologische Stuhluntersuchungen:<br />

Tag 0,1-2,70<br />

– Nativ <strong>und</strong> nach Anreicherung<br />

• 3 bakteriologische Stuhluntersuchungen: TPER +<br />

Campylobacter, ggf. Yersinien,<br />

• Blutuntersuchung<br />

– BSG (CRP), BB, Diff.-BB, IgE (IgA)<br />

• Spezielle Untersuchungen:<br />

– PCR: Enteropath. E. coli, Norovirus, Rotavirus, Darm-Protozoen<br />

– Tesafilm-Analabklatsch (Madenwurm), Baermann (Zwergfadenwurm),<br />

Sed<strong>im</strong>entation (Leberegel), Ziehl-Neelsen (Cyclospora, Kryptosporidien)<br />

– Serologien: Campylobacter, E. histolytica, Yersinien…<br />

Nr. 75<br />

Darmbilharziose: Schistosoma mansoni, S. intercalatum,<br />

S. mekongi, S. japonicum<br />

Nr. 74<br />

Praktisches Procedere bei Diarrhoen<br />

• Parasitologische Stuhluntersuchungen:<br />

Tag 0,1-2,70<br />

– nativ<br />

– nach Anreicherung<br />

Nr. 76<br />

19


Bei Thrombozytopenie besonders an exotische Infektionen<br />

denken!<br />

Nr. 77<br />

„Take home messages“<br />

Fieber nach Aufenthalt in Malariagebiet ist <strong>im</strong>mer<br />

malariaverdächtig!<br />

Bei Diagnose <strong>von</strong> Darminfektionen parasitologische<br />

Untersuchungen nicht vergessen!<br />

Präpatenzzeit <strong>von</strong> Parasitosen kann 2 Monate betragen<br />

The perfect is the enemy of the good:<br />

lieber mehrere zugeschickte Stühle in einem kompetenten Labor<br />

untersuchen lassen, als keine<br />

Probiotica<br />

Lactobacillus spp., Saccharomyces boulardii<br />

Probiotics in the Treatment and Prevention of Acute Infectious<br />

Diarrhea in Infants and Children: A Systematic Review of<br />

Published Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials<br />

*Hania Szajewska, and †Jacek Z. Mrukowicz<br />

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001 33:17-25.<br />

Nr. 79<br />

!<br />

Conclusions: There is evidence of a modest but clinically significant<br />

benefit of probiotics in the treatment of acute infectious diarrhea in infants<br />

and children, particularly in rotaviral gastroenteritis. Lactobacillus GG<br />

showed the most consistent effect, although other probiotic strains may also<br />

be effective<br />

Vielen Dank<br />

für ihre<br />

Aufmerksamkeit!!<br />

Nr. 78<br />

Prävention<br />

Impfungen Cholera, Rotavirus<br />

Antibioticaprophylaxe<br />

pro contra<br />

Reduktion Risiko bakterieller Resistenzen (Cotr<strong>im</strong>, Doxy, Chinolone…)<br />

Enteritis NW Stevens-Johnson, Mykosen,<br />

Folgeschäden (IBS…) Änderung der Darmflora<br />

Immunsuppr<strong>im</strong>ierte Entwicklung toxinbildender C.diff.<br />

schützt nicht vor Parasiten <strong>und</strong> Viren<br />

Malariaprophylaxe mit Doxycyclin<br />

Hill D et al. Cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis 2006, 6 (6): 361-373<br />

The vaccine can be expected to prevent 7% or less of cases of travellers' diarrhoea<br />

Du Pont HL. Systematic review: prevention of travellers' diarrhoea. Al<strong>im</strong>ent Pharmacol Ther.<br />

2008 May;27(9):741-51.<br />

Alajbegovic S et al. Effectiveness of rifax<strong>im</strong>in and fluoroquinolones in preventing travelers’<br />

diarrhea (TD): a systematic review and meta-analysis<br />

pooled RR 0.33 (95% CI = 0.24–0.45, I 2 = 3.1%) rifax<strong>im</strong>in and 0.12 (95% CI = 0.07–0.20, I 2<br />

=0.0%), Nr. fluorchinolones 80<br />

respectively. Syst Rev. 2012; 1: 39.<br />

20


Nr. 81<br />

Probiotica<br />

Lynne V. McFarland<br />

Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler’s diarrhea<br />

Travel Medicine and Infectious Disease 2007 (5): 97–105<br />

Results:<br />

Twelve of 940 screened studies met the inclusion and exclusion criteria. The pooled relative<br />

risk indicates that probiotics significantly prevent TD (RR 0.85, 95% CI 0.79 - 0.91, p‹0.001).<br />

Conclusion:<br />

Several probiotics (Saccharomyces boulardii and a mixture of Lactobacillus acidophilus and<br />

Bifidobacterium bifidum) had significant efficacy. No serious adverse reactions were reported in<br />

the 12 trials. Probiotics may offer a safe and effective method to prevent TD.<br />

Efficacy also was fo<strong>und</strong> to vary by travel destination in several trials. Rates of TD in tourists<br />

given S. boulardii were lower in tourists traveling to Africa (50% protection) than to India (no<br />

protection). A follow-up study also fo<strong>und</strong> lower rates of TD in Africa (24% S. boulardii) than in<br />

other destinations such as South America (33%).<br />

Pathogene Darmprotozoen besonders bei<br />

Immunsuppression<br />

• evt. waisting, sklerosierende Cholangitis <strong>und</strong><br />

Cholezystitis bei Immunsuppr<strong>im</strong>ierten (HIV):<br />

– Cryptosporidium parvum<br />

– Isospora belli<br />

– Microsporidien:<br />

• Enterocytoon bieneusi<br />

• Encephalitozoon hellem<br />

• Encephalitozoon intestinalis<br />

• Encephalitozoon cuniculi<br />

Nr. 83<br />

Weitere Darmprotozoen<br />

• Passagere Diarrhoen<br />

auch bei<br />

Immunkompetenten<br />

– Blastocystis hominis<br />

– Cryptosporidium parvum*<br />

– Cyclospora cayetanensis*<br />

– Dientamoeba fragilis<br />

– Isospora belli<br />

– Sarcocystis bovihominis, S.<br />

suihominis<br />

*besondere<br />

Färbungen oder PCR<br />

erforderlich<br />

Nr. 82<br />

Durchfall-Mythen<br />

„Diarrhoen<br />

sind typisch für Wurminfektionen<br />

sind typisch für Typhus<br />

sind Ausdruck einer Pilzbesiedlung“<br />

Pilze <strong>im</strong> Darm sind<br />

– pathogen bei Immunsuppr<strong>im</strong>ierten (HIV)<br />

– Nachweis der pathogenen Aktion <strong>von</strong> Pilzen durch<br />

bioptischen Nachweis<br />

– die Quantität der Pilze <strong>im</strong> Stuhl ist Ausdruck der<br />

„Kulturbedingungen“, nicht einer Krankheit<br />

– Die Behandlung <strong>von</strong> Pilzen <strong>im</strong> Stuhl ist unsinnig,<br />

kann Resistenzen hervorrufen, geht mit NW einher,<br />

der Effekt ist nur kurz<br />

Nr. 84<br />

21


Madenwurminfektion<br />

(Enterobius syn. Oxyuris vermicularis = pinworm)<br />

Nr. 85<br />

Madenwurminfektion<br />

ubiquitär (häufigste Helminthose in D; weltweit 1.5<br />

Milliarden?)<br />

Infektion über infiziertes Essen / Wasser / Staub-<br />

Eier<br />

„Lebensdauer“ unbegrenzt, da (Auto)-<br />

Reinfektionen häufig<br />

Symptome: Nächtlicher perianaler Juckreiz<br />

Diagnose: Mikroskopie 3 x Zelluloidfilm-<br />

Abklatschpräparat<br />

<strong>Therapie</strong>: Mebendazol 100mg einmalig / Pyrantel /<br />

Albendazol<br />

Familienuntersuchung<br />

s<strong>im</strong>ultane Familienbehandlung /<br />

Nachbehandlung nach 21 / 42 Tagen<br />

Nr. 86<br />

22

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