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Originalarbeit
Brachytherapie
des Prostatakarzinoms
Eine attraktive Alternative zu den klassischen Therapien des Frühkarzinoms des Prostatakarzinoms
stellt die LDR-Brachytherapie mit radioaktiven „Mini-Implantaten“ dar. Die Vorteile:
geringes chirurgisches Risiko, ein verringertes Risiko für Harninkontinenz sowie ein deutlich
reduziertes Risiko für Impotenz. Am SMZ Ost Wien gibt es zehn Jahre Erfahrung mit dieser
Methode. Von Renee Oismüller*
Langzeitergebnisse der LDR-Brachytherapie als Monotherapie - bNED
Die Inzidenz des Prostatakarzinoms
hat auch in Österreich in
den letzten 15 Jahren deutlich
zugenommen, was hauptsächlich auf
die Einführung des PSA-Tests als Vorsorgeuntersuchung
zurückzuführen ist.
Etwa 60 Prozent der neu diagnostizierten
Karzinome werden in einem lokalisierten
Stadium (Frühkarzinom) entdeckt (Abb.
2a+2b). Parallel dazu wird die Diagnose
durchschnittlich in einem wesentlich
jüngeren Alter gestellt; der Anteil der
lokal begrenzten Tumore ist deutlich
angestiegen. Eine starke Zunahme der
Erkrankungshäufigkeit ist ab dem 55.
Lebensjahr festzustellen. Bei der männlichen
Bevölkerung ist im Hinblick auf
die Vorsorge ein gesteigertes Gesundheitsbewusstsein
zu erkennen. Da zunehmend
jüngere Patienten mit dieser Diagnose
konfrontiert sind, ist die Nachfrage nach
alternativen Behandlungsformen, die ei-
Autor Patientenzahl med. Follow-up Risiko bNED (%)
Monate
Zelefsky(2007) 367 63 niedrig 96%
intermediär 89%
Blasko (2000) 403 58 niedrig 94%
intermediär 84%
Merrick(2005) 178 58,6 niedrig 97%
intermediär 96%
Potters(2005) 869 82 niedrig 91%
intermediär 80%
Stone(2005) 634 44 niedrig 98%
Tab. 1
› österreichische ärztezeitung ‹ 12 › 25. Juni 2009

nen geringeren Eingriff in die Lebensqualität
bedeuteten, gestiegen. Bei der permanenten
interstitiellen Brachytherapie
handelt es sich um eine Langzeitbestrahlung
des Tumorgewebes, durch winzige
radioaktive Strahlenquellen (125Jod oder
103Palladium), die in Form von Seeds
(4,5mm x 0,84mm) über Hohlnadeln
permanent in das Prostata-Gewebe hochpräzise
implantiert werden. Als minimal
invasives, organerhaltendes und doch
hochkuratives Verfahren hat die permanente
interstitielle Brachytherapie eine
rasch zunehmende praktische Bedeutung
bei der Behandlung des lokal begrenzten
Prostatakarzinoms erlangt.
In den USA kam es in den letzten
Jahren zu einem dramatischen Anstieg
der Anzahl der Patienten, die eine interstitielle
Brachytherapie mit Permanentimplantaten
erhielten. Besonders
ihre geringe Invasivität ohne jegliche Rekonvaleszenz
macht sie dort besonders
attraktiv. Bis dato galt die Radikaloperation
vor allem bei jüngeren Patienten
als Mittel der Wahl, da diese Patienten
häufig aggressivere Krankheitsverläufe
zeigen. In kürzlich veröffentlichten retrospektiven
Langzeitstudien an rund
3.000 Patienten, die eine Brachytherapie
erhalten haben, konnte jedoch bei
einem medianen Follow-up zwischen
44 und 82 Monaten das hohe kurative
Potential dieser Methode bei niedrigem
bis intermediärem Risikoprofil bestätigt
werden. Das biochemisch rezidivfreie
Überleben im Niedrig-Risiko Bereich
betrug zwischen 91 und 97 Prozent und
im intermediären Risikobereich zwischen
80 und 96 Prozent (Tab.1).
Im Vergleich zu deutlich belastenderen
Therapieformen sprechen die langen
rezidivfreien Verläufe für dieselben
Heilungschancen bei Patienten jedes
Alters mit lokal begrenztem Prostatakarzinom.
Außerdem ermöglicht die LDR-
Brachytherapie aufgrund der minimalen
Invasivität eine weitgehend gleichbleibende
postinterventionelle Lebensqualität,
da der Organerhalt möglich ist und
therapiebedingte Harninkontinez kaum
und Impotenz deutlich geringer ausgeprägt
sind. Somit stellt sie u.a. auch für
jüngere Patienten ( 10ng/ml und
Gleason-Score = 7
medizin
Der Patient wird - meist - in Allgemeinnarkose
in Steinschnittlage durchgeführt.
Jedoch sind nur minimale Dosen
an Opiaten und Narkotika nötig,
sodass diese Methode auch in Hinblick
auf die minimale Belastung des Gesamt-
organismus für Patienten mit erhöhtem
Narkoserisiko wie zum Beispiel bei internistischen
Begleiterkrankungen bestens
geeignet ist. Es werden kleinste radioaktive
Metallstifte (0,45 Zentimeter) - sogenannte
Seeds - über eine Hohlnadel
unter Ultraschallsicht direkt über den
Beckenboden in die Prostata eingebracht.
Die Seeds verbleiben in der Prostata und
geben ihre Strahlung mit der gewünsch-
:
49

:
medizin
50
ten Dosis permanent ab. Bei Jod 125
wird die Gesamtdosis in etwa neun Monaten
abgegeben (Halbwertszeit etwa 60
Tage). Durch die streng lokale Strahlen-
einwirkung wird das Karzinom gezielt
bestrahlt, während die angrenzenden
Organe wie Harnblase und Rektum
weitgehend geschont werden.
Seit Mai 2008 wird als technische
Weiterentwicklung und Verfeinerung des
Verfahrens ein neues Beladungssystem
(Fa. BARD) mit neuer Software (Variseed)
und B&K Profokus Ultraschallgerät
im Donauspital verwendet. Dieses
ermöglicht eine noch gezieltere Planung
und Anpassung an Größe, Form und
Lage der Prostata in Echtzeit, sogenanntes
realtime planning. Die Implantation
und Ablage der Seeds geschieht nun unter
alleiniger Ultraschallkontrolle. Die
Strahlenbelastung wird dadurch auf ein
Minimum gesenkt .
Ergebnisse
Der mediane Nachbeobachtungszeitraum
beträgt bei Pd-Pat. 66, bei
Bösartige Neubildungen der Prostata
im Zeitverlauf
1983
altersstandardisierte Raten
auf 100.000 Personen
(WHO-Weltbevölkerung, 2001)
1986
1988
Inzidenz
1992
männlich
1995
1998
2001
2004
2006
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Q: STATISTIK AUSTRIA, Österreichissches
Krebsregister (Stand 24.02.2009) und Todes-
ursachensatistik. Erstellt am: 09.03.2009.
Jod-Patienten 29 Monate. Der mittlere
PSA-Wert bei Pd 103 Patienten lag
nach 30 Monaten bei 0,39 ng/ml und
bei Jod 125 bei 0,38 ng/ml. Die Lokalkontrollrate
betrug im gesamten Nachbeobachtungszeitraum
98 Prozent. Die
PSA-Kontrollrate (biochemische Rezidivfreiheit)
lag für Pd und Jod Patienten
bei 88 Prozent, das tumorspezifische
Überleben bei 97,8 Prozent, das Gesamt-
überleben bei 90,1 Prozent (Abb. 8). Im
seltenen Falle eines Rezidivs (Lokal oder
Lymphknoten) stehen auch nach LDR-
Brachytherapie noch Therapieoptionen
mit speziellen Außenbestrahlungtechniken
zur Verfügung. Der additive Effekt
einer adjuvanten Hormontherapie
wird hierbei oft ausgenützt.
Toxizität
Abb.2a Abb.2b
Als häufigste Nebenwirkungen sind
meist milde bis moderate, temporäre
dysurische und irritative Miktionsbeschwerden
zu nennen; höhergradige Nebenwirkungen
sind ein seltenes Ereignis.
Die Erhaltung der Potenz (beziehungsweise
Erhaltung des Niveaus der Erektionsfähigkeit
vor Therapie) war bei 50
Prozent der Pd 103-Patienten möglich.
Angaben in der Literatur zufolge liegt
dieser Wert in einem Nachbeobachtungszeitraum
zwischen drei und sechs
Jahren zwischen 60 und 85 Prozent.
Zusammenfassung
Bei der Brachytherapie mit Permanentimplantaten
handelt es sich um
einen einmaligen minimal invasiven
Eingriff. Der Patient kann in der Regel
am ersten postoperativen Tag entlassen
werden. Das geringe chirurgische Risiko
und die sehr seltenen chronischen
Langzeitfolgen führen postinterventionell
zu einer guten Lebensqualität. Der
hohen Lokalkontrolle und der damit
verbundenen hohen Heilungschance
stehen minimierte Nebenwirkungen
gegenüber. Während eine Harninkontinenz
nach einer Radikaloperation
noch bei rund zehn Prozent der Patienten
auftritt und das Risiko einer
„erektilen Dysfunktion“ bis hin zur
Impotenz nach einer Radikal-OP bei
bis zu 70 Prozent liegen kann, beträgt
das Impotenz-Risiko nach einer Seed-
Implantation nur noch rund 30 bis 50
Prozent. Das Risiko einer Belastungsinkontinenz
ist bei dieser kurativen Tumortherapie
sogar auf weniger als ein
Prozent reduziert. Die deutlich niedrigeren
Impotenz- und Inkontinenzrisken
als auch die minimale Invasivität
sind somit die Hauptargumente für Patienten,
die sich für die LDR-Brachytherapie
entscheiden.
Die Permanentimplantation der
Prostata ist als Monotherapie nur bei
lokal begrenztem Karzinom einzusetzen.
Doch kann sie auch bei aggressiveren
Karzinomen kombiniert
mit anderen Therapieformen wie
zum Beispiel in Verbindung mit einer
Hormontherapie (LHRH) und einer
externen Bestrahlung bei bereits örtlich
fortgeschrittenen und aggressiven
Tumoren angewendet werden. Diese
Kombination scheint vielversprechende
Ergebnisse liefern zu können. 9
Literatur bei der Verfasserin
*) Dr. Renee Oismüller, SMZ Ost Wien Donau-
spital, Institut für Radioonkologie, Langobarden-
straße 122, 1220 Wien; Tel: 01/ 28 802/ 27 00;
E-Mail: renee.oismueller@wienkav.at
› österreichische ärztezeitung ‹ 12 › 25. Juni 2009
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