Wirkungseinheit Tagesklinik - über spezifische Wirkfaktoren ...
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<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong> --<br />
ü<strong>über</strong> ber <strong>spezifische</strong> <strong>Wirkfaktoren</strong><br />
tagesklinischer Behandlung<br />
Hans Joachim Schmitz<br />
25 Jahre <strong>Tagesklinik</strong> der LWL-Klinik LWL Klinik Gütersloh tersloh 22.8.2007
Überzeugung<br />
berzeugung – TK Behandlung<br />
wirkt<br />
Durch die Rückmeldung<br />
R ckmeldung<br />
von Patienten,<br />
deren Angehörige, Angeh rige,<br />
anderer Behandler<br />
Durch eigene Beobachtungen<br />
Durch Forschungsergebnisse<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
2
Beispiel 1: Wilberg et al. 1999<br />
Patienten mit schweren Persönlichkeits<br />
Pers nlichkeits-<br />
störungen st rungen<br />
zeigten nach 18wöchiger 18w chiger TK-Behandlung<br />
TK Behandlung mit<br />
analytischer und kognitiv-behavioraler<br />
kognitiv behavioraler Gruppen- Gruppen<br />
Therapie noch nach einjähriger einj hriger Katamnese deutliche<br />
symptomatische und interaktionelle Verbesserungen<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
3
Beispiel 2: Welburn et al. 2000<br />
Nach 12wöchiger 12w chiger TK-Therapie<br />
TK Therapie deutliche<br />
Veränderung Ver nderung kognitiv-emotionaler kognitiv emotionaler Schemata bei<br />
84% der Patienten<br />
Positive Veränderung Ver nderung in sozialer Entfremdung,<br />
Verletzlichkeit und Minderwertigkeit<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
4
Beispiel 3: Bateman und Fonagy 2001<br />
TK-Patienten<br />
TK Patienten mit Borderline-St<br />
Borderline Störung rung nach<br />
18monatiger Behandlung nach dem<br />
Mentalisierungskonzept inklusive ambulanter<br />
Anschlussbehandlung<br />
Deutliche Verringerung der Suizidversuche und der<br />
Zahl und Dauer stationärer station rer Behandlungen und<br />
anderer Hilfen<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
5
Beispiel 4: Karterud und Pedersen<br />
2004<br />
Patienten mit Persönlichkeitsst<br />
Pers nlichkeitsstörungen rungen in TK- TK<br />
Behandlung. Behandlung.<br />
Hauptergebnis <strong>über</strong> ber einen Zeitraum von 6<br />
Jahren war:<br />
subjektive Erfahrung der Patienten zur Einschätzung Einsch tzung des<br />
Therapieerfolges korrelierte positiv mit dem gemessenen<br />
Outcome<br />
Kunst-Therapie<br />
Kunst Therapie-Gruppe Gruppe und Gruppentherapie wurden von<br />
den Patienten als am meisten hilfreich bewertet<br />
Gewinn durch Beziehungen zu Mitpatienten wurde gleich<br />
hoch eingeschätzt eingesch tzt wie der aus der Kunsttherapie<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
6
TK wirkt – aber was wirkt?<br />
Frage nach den <strong>Wirkfaktoren</strong><br />
„Frage Frage nach den im therapeutischen Sinne<br />
verändernden ver ndernden Strukturen während w hrend einer Behandlung<br />
und nicht, ob ein bestimmtes Verfahren hilfreich ist<br />
oder nicht“ nicht (Tschuschke Tschuschke 2001)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
7
<strong>Wirkfaktoren</strong> tagesklinischer<br />
Behandlung<br />
Hoge et al. 1988 (Befragung von Personal und Patienten)<br />
- Fanden 3 Faktoren: „Struktur, Struktur, interpersoneller Kontakt<br />
und Medikation“ Medikation<br />
(zitiert nach Eikelmann 1999)<br />
Zusammenfassend:<br />
„nicht nicht so sehr die konkrete therapeutische Maßnahme Ma nahme“<br />
sondern „die die holistische Erfahrung eines <strong>spezifische</strong>n<br />
Schauplatzes therapeutischer Aktionen“ Aktionen<br />
(zitiert nach R. Engfer 2004)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
8
<strong>Wirkfaktoren</strong> tagesklinischer<br />
Behandlung<br />
Engfer (2004) fasst die Ergebnisse mehrerer Arbeiten<br />
dazu (Hsu ( Hsu et al. (1983), Baker et al. (1986) und<br />
Holloway (1988)wie folgt zusammen:<br />
„dass dass es weniger bestimmte Einzeltherapien sind, die<br />
als hilfreich empfunden werden, sondern dass es die<br />
Gesamt-Atmosph<br />
Gesamt Atmosphäre re von Strukturierung und<br />
Gelegenheit zum sozialen Kontakt ist, die den<br />
therapeutischen Erfolg ausmachen“<br />
ausmachen<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
9
<strong>Wirkfaktoren</strong> tagesklinischer<br />
Behandlung<br />
Aussagen <strong>über</strong> ber TK <strong>Wirkfaktoren</strong> sind eher<br />
deskriptiv ganzheitlich und allgemein<br />
Empirisch liegen nur wenige Daten <strong>über</strong> ber<br />
<strong>Wirkfaktoren</strong> tagesklinischer Behandlung vor<br />
2 grundlegende Dilemmata<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
10
Methodisches Dilemma (1)<br />
Beim Einsatz von Fragebögen, Frageb gen, Ratings etc. bei<br />
Patienten und Personal:<br />
Ist alles das <strong>über</strong>haupt berhaupt verbalisierbar, was wirkt?<br />
Behinderung durch Denken in festen Einheiten und<br />
Klötzchen Kl tzchen<br />
in Person-Einheiten Person Einheiten (Arzt, Schwester, Mit-Patient Mit Patient etc.)<br />
in Situations-Einheiten Situations Einheiten (diese oder jene Therapieform)<br />
In Stoff-Einheiten Stoff Einheiten (diese oder jene<br />
Substanz/Medikament/Maßnahme/Intervention)<br />
Substanz/Medikament/Ma nahme/Intervention)<br />
Problem Operationalisierung<br />
11
Methodisches Dilemma (2)<br />
in Klinik:<br />
Abstraktion vom Einfluss des Kontextes der<br />
untersuchten therapeutischen Maßname, Ma name, der<br />
immer mitwirkt und untrennbar vorhanden ist<br />
(bis zu den Tapeten)<br />
Problem<br />
Isolierung der Variablen<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
12
TK-Behandlung<br />
TK Behandlung als Gruppentherapie<br />
Versteht man tagesklinische Behandlung als<br />
Gruppentherapie, erhält erh lt man mehr Informationen <strong>über</strong> ber<br />
<strong>Wirkfaktoren</strong><br />
Konsens ist<br />
1.<br />
2.<br />
1. dass Psychotherapie ein fester Bestandteil psychiatrischer<br />
Tagesbehandlung ist (vgl. Eikelmann ikelmann 1999)<br />
2. jede Form (teil ( teil-)station )stationärer rer Psychotherapie als<br />
Gruppenbehandlung auffassen ist (Strau ( Strauß und Mattke 2001, so<br />
auch Senf 1988)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
13
<strong>Wirkfaktoren</strong> von Gruppentherapie<br />
Auch hier steht der „Nachweis Nachweis <strong>spezifische</strong>r<br />
<strong>Wirkfaktoren</strong> innerhalb der Psychotherapie“–<br />
Psychotherapie<br />
…empirisch empirisch gesehen – noch aus“ aus (Tschuschke Tschuschke<br />
2001)<br />
<strong>Wirkfaktoren</strong>-Modelle <strong>Wirkfaktoren</strong> Modelle (für (f r Gruppentherapie),<br />
die auf hermeneutischer Grundlage erstellt<br />
wurden, liegen vor, werden aber oft als<br />
spekulativ und nicht aussagekräftig aussagekr ftig bezeichnet<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
14
<strong>Wirkfaktoren</strong> von Gruppentherapie<br />
nach YALOM<br />
(1996)<br />
1. Hoffnung-Einfl<br />
Hoffnung Einflöß ößen en<br />
2. Universalität Universalit t des Leidens<br />
3. Mitteilung von Informationen<br />
4. Altruismus<br />
5. Korrigierende Rekapitulation der primären prim ren Familiengruppe<br />
6. Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs<br />
7. Nachahmendes Verhalten<br />
8. Interpersonales Lernen<br />
9. Gruppenkohäsion<br />
Gruppenkoh sion<br />
10.Katharsis<br />
11.Existentielle Faktoren<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
15
Was ist die tagesklinische<br />
Behandlung?<br />
Abgespeckte vollstationäre vollstation re Behandlung ohne Bett?<br />
Behandlung in einer Psychotherapeutischen<br />
Intensivambulanz (kritische Anmerkung von Beine et<br />
al. 2006)?<br />
Eigenständige Eigenst ndige Behandlungsform<br />
„etwas etwas Eigenes und Besonderes“,<br />
Besonderes , “mehr mehr als eine<br />
Diminutivform“ Diminutivform (Eikelmann Eikelmann 2004)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
16
Finzen<br />
<strong>Tagesklinik</strong> ist<br />
Finzen (1977)<br />
„therapeutisches therapeutisches und pädagogisches<br />
p dagogisches<br />
System“ System<br />
einerseits als „Lebensschule<br />
Lebensschule“ oder<br />
„Kindergarten<br />
Kindergarten“ für r Patienten,<br />
andererseits als „Therapeutenschule<br />
Therapeutenschule“<br />
Hinweis auf<br />
- Interdependenzen (wer behandelt wen?)<br />
- komplexe Lebensform<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
17
<strong>Tagesklinik</strong> ist<br />
„partielle partielle Lebensgemeinschaft“ Lebensgemeinschaft (Rohrbach<br />
2002)<br />
in der PsychotherapeutInnen zu<br />
„Lebensabschnittsgef<br />
LebensabschnittsgefährtInnen hrtInnen“ werden (Hardt<br />
u. Hebebrand 2006)<br />
„familienn familiennächste chste Form einer psychiatrischen<br />
Institution“ Institution (Eikelmann Eikelmann 2004)<br />
„experimentelle experimentelle Gesellschaft“ Gesellschaft (Matakas Matakas 2001)<br />
18
In gruppenanalytischer Diktion<br />
Die <strong>Tagesklinik</strong> ist<br />
Feld umgekehrter und multigenerationeller<br />
Übertragung bertragung (Colarusso ( Colarusso u. Nemiroff 1991;<br />
Radebold 1998)<br />
Hier finden wir Eltern<strong>über</strong>tragung,<br />
Eltern bertragung,<br />
Geschwister<strong>über</strong>tragung Geschwister bertragung und Kinder-Enkel<br />
Kinder Enkel-<br />
Übertragung bertragung (Hiatt ( Hiatt 1971)<br />
Verhältnisse Verh ltnisse aus dem Leben werden in die<br />
Therapie <strong>über</strong>tragen bertragen (Alltagsnähe)<br />
(Alltagsn he)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
19
<strong>Tagesklinik</strong> ist<br />
„Therapeutische Therapeutische Gemeinschaft“<br />
Gemeinschaft<br />
„spezielle spezielle Form des Zusammenwirkens von<br />
Patienten und Mitarbeitern in einem komplexen<br />
System wechselnder Gruppenbeziehungen“ Gruppenbeziehungen (Finzen Finzen<br />
2004)<br />
Ort der „Milieutherapie<br />
Milieutherapie“ (H. Simon)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
20
Zusammengefasst<br />
TK kann aufgefasst werden als ein<br />
komplexes System, System,<br />
das einer<br />
Lebensgemeinschaft ähnelt hnelt und dabei<br />
Wirkmechanismen von<br />
Gruppentherapie unterliegt. unterliegt.<br />
21
<strong>Tagesklinik</strong> und …<br />
Tagesklinische <strong>Wirkfaktoren</strong> können k nnen nicht nur<br />
darauf bezogen werden, was in der <strong>Tagesklinik</strong><br />
selber geschieht (Bühne (B hne der <strong>Tagesklinik</strong>)<br />
Tagesklinische <strong>Wirkfaktoren</strong> sind auch von<br />
„äußeren „ä eren“ Gegebenheiten determiniert<br />
von umgebender Gesellschaft und Kultur<br />
(normativer und gestalterischer Rahmen)<br />
MDK, Therapietechniken, Gesundheitssystem,<br />
medizinische Behandlungsstandards, allgemeine<br />
Kulturtchniken usw. …<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
22
Wie will man ein solch komplexes<br />
Gebilde wissenschaftlich erfassen?<br />
empirische Methoden der evidenzbasierten Medizin<br />
(randomisierte<br />
randomisierte, , kontrollierte Studien) können k nnen solche<br />
komplexen Zusammenhänge Zusammenh nge nicht abbilden – kann<br />
man z. B. Familie messen?<br />
Es braucht ein Bezugssystem für f r die Phänomene Ph nomene der<br />
<strong>Tagesklinik</strong><br />
Die Wissenschaftlichkeit solcher Systeme gilt heute zum Teil<br />
als widerlegt oder erledigt<br />
obwohl diese aber im klinischen Alltag unerlässlich unerl sslich sind,<br />
„weil weil sie an die Stelle der Alltagspsychologie treten und<br />
klinisch handlungsleitend und normgebend wirken“ wirken (Hardt &<br />
Hebebrand 2006)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
23
<strong>Wirkungseinheit</strong>en (Salber ( Salber 1969, 1981)<br />
als Bezugssystem<br />
Ein kulturpsychologisches Konzept<br />
Theorie und Methode der Wirkungsforschung zur<br />
Erfassung von komplexen Zusammenhängen<br />
Zusammenh ngen<br />
in Erziehung<br />
Behandlung<br />
in Erziehung<br />
Behandlung<br />
Werbung<br />
Werbung<br />
Kunst<br />
Kunst<br />
Alltag<br />
Integration psychoanalytischer und gestalttheoretischer<br />
Auffassungen<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
24
1<br />
?<br />
4<br />
?<br />
Allgemeines Modell der<br />
3<br />
?<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong><br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
6<br />
?<br />
5<br />
?<br />
25<br />
2<br />
?
Wieso bleibt ein Patient in der<br />
<strong>Tagesklinik</strong>?<br />
Motivationale Faktoren<br />
Faktoren<br />
Leidensdruck<br />
Entwicklungsversprechen<br />
Unterstützungsverlangen<br />
Unterst tzungsverlangen<br />
<strong>Wirkfaktoren</strong>, die aus der <strong>Wirkungseinheit</strong><br />
<strong>Tagesklinik</strong> selbst kommen (Angebot)<br />
Etwas, das stärker st rker ist als die Angst des Patienten vor<br />
dem Neuen und Fremden in der tagesklinischen<br />
Welt<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
26
„Save Save Place“ Place<br />
Patienten im tagesklinischen Setting nach<br />
teilweise traumatisierenden Lebenskrisen:<br />
die Bereitstellung einer sozialen Umgebung, die als<br />
sicherer Platz („save ( save place“) place ) erlebt wird, hatte einen<br />
tiefgreifenden Einfluss auf die Genesung .<br />
Die Erfahrung von Sicherheit und Verbundensein<br />
mit anderen brachte nach Einschätzung Einsch tzung der<br />
Patienten eine signifikante Veränderung<br />
Ver nderung (Welburn Welburn et<br />
al. 2000)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
27
Sichere Bindung als gute Therapie- Therapie<br />
Basis<br />
Flores (2001,72): „The The securely attached group member<br />
will take more risks in group, group,<br />
exploring his or her inner<br />
world more readily“ readily<br />
Gruppe kann mit ihren vielfältigen vielf ltigen<br />
Übertragungsangeboten bertragungsangeboten ein Feld sein, auf dem innere<br />
Arbeitsmodelle von Bindung aktiviert, exploriert,<br />
modifiziert und integriert werden können k nnen (Marrone ( Marrone<br />
1998)<br />
Speziell die Bereitstellung einer sicheren Basis für f r die<br />
Exploration ist ein wesentliches bindungsrelevantes<br />
Charakteristikum einer therapeutischen Beziehung“ Beziehung<br />
(Strauß (Strau 2007,94)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
28
Sichere Bindung<br />
Ergebnisse der Erwachsenbindungsforschung<br />
(Fonagy Fonagy 1997):<br />
„eine eine organisierte, sichere Bindung“ Bindung ist „eine eine<br />
wesentliche Basis für f r die Entwicklung der<br />
Mentalisierungsfähigkeit<br />
Mentalisierungsf higkeit“ (Fähigkeit, (F higkeit, sich in die<br />
Gedanken, Gefühle, Gef hle, Wünsche W nsche und Vorstellungen<br />
einer anderen Person reflexiv einzufühlen) einzuf hlen) (Strauß (Strau<br />
2007)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
29
Kohäsion Koh sion<br />
Was die Bindungstheorie mit dem Begriff<br />
„Bindung Bindung“ zu fassen sucht, wird anderweitig<br />
unter dem Begriff „Koh Kohäsion sion“ abgehandelt<br />
Nach Yalom ist Kohäsion Koh sion das „Gef Gefühl hl der<br />
Zugehörigkeit Zugeh rigkeit und des fundamentalen<br />
Angenommenwerdens“;<br />
Angenommenwerdens ;<br />
stark kohäsive koh sive Gruppen haben ein insgesamt<br />
besseres Therapieergebnis als Gruppen mit<br />
„geringem geringem Gruppengeist“ Gruppengeist (1996)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
30
(Gruppen Gruppen-)Koh )Kohäsion sion<br />
Mallinckrodt und Chen (2004): Personen, die nicht<br />
sicher gebunden sind, greifen in engen Beziehungen<br />
zurück zur ck auf sekundäre, sekund re, unsichere Bindungsstrategien<br />
Multizentrische Studie (Strauß (Strau et al. 2006) zeigte<br />
Zusammenhang zwischen positiven<br />
Behandlungseffekten und der subjektiven Beutung von<br />
Gruppenkohäsion<br />
Gruppenkoh sion<br />
Mikulincer und Shaver (2007): Die Gruppenkohäsion<br />
Gruppenkoh sion<br />
reflektiert, wie sich die Gruppenmitglieder durch eine<br />
Gruppe geschützt gesch tzt fühlen f hlen<br />
31
Tschuschke (2001)<br />
Kohäsion Koh sion<br />
Vergleich von 5 Untersuchungen zur Gewichtung<br />
von <strong>Wirkfaktoren</strong> in der Gruppenpsychotherapie<br />
Ergebnis, dass <strong>über</strong> ber alle klinischen Studien hinweg<br />
„Katharsis Katharsis und Kohäsion Koh sion … an vorderster Stelle in<br />
der subjektiven Bedeutsamkeit für f r die betreffenden<br />
Patienten“ Patienten standen.<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
32
1. Wirkfaktor<br />
Bindung, Kohäsion, Koh sion, Halt<br />
„Schutz Schutz u. Geborgenheit“ Geborgenheit (Eikelmann Eikelmann 2004),<br />
Angenommen-Werden, Angenommen Werden, sichere Bindung (Bowlby ( Bowlby), ),<br />
„Containing Containing“ (i. S. Bions), Bions),<br />
„holding holding function“ function<br />
(Winnicott Winnicott), ), „save save place“ place …<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Belebung<br />
von<br />
Halt<br />
Best untersuchter und beschriebener Wirkmechanismus<br />
für r Psychotherapie, insbesondere Gruppenpsychotherapie<br />
33
Belebung<br />
von Halt<br />
Belebung von Halt<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
34
Konkretisierung des WF<br />
Erste Kontaktaufnahme (Vorgespräch)<br />
(Vorgespr<br />
ch)<br />
Erste Chance zur Vermittlung von Halt und Bindung<br />
„Hoffnung Hoffnung-Einfl Einflöß ößen en“ (Yalom Yalom 1996)<br />
Vorsichtige Einführung Einf hrung ins Programm (Bsp. Einstieg in<br />
Gruppe)<br />
Patensystem<br />
Offenheit und Transparenz<br />
Feste Verabredungen/Absprachen<br />
Gruppenaktivitäten Gruppenaktivit ten (Außenaktivit<br />
(Au enaktivitäten, ten, Mahlzeiten mit<br />
anderen etc.)<br />
Durch Soziometrie (Moreno ( Moreno)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Belebung<br />
von Halt<br />
35
Nebenaspekte des Haltes<br />
Halt i. S. von „Stopp Stopp“<br />
Unterbrechung des bisherigen Lebensrhythmus<br />
Symptomatik<br />
Nur Halt wäre w re Stillstand und Regression<br />
„reine reine“ Versorgung ohne Veränderungsimpulse<br />
Ver nderungsimpulse<br />
Deshalb muss ein Gegenprinzip her<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Belebung<br />
von Halt<br />
36
2. Wirkfaktor<br />
Bezieht sich auf die tägliche t gliche Trennung des<br />
Patienten (von zu Hause und von der Klinik)<br />
„Leben Leben in zwei Welten“, Welten , auf auf<br />
der einen Seite<br />
die „Therapeutische Therapeutische Gemeinschaft“, Gemeinschaft , auf der<br />
anderen Seite das vertraute häusliche h usliche Milieu<br />
(Reker Reker 1999).<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Rotation<br />
Von<br />
Trennung<br />
37
Belebung<br />
von Halt<br />
Entwicklung<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
38
Behandlungsverlauf<br />
Belebung von Halt vs Rotation von Trennung<br />
Kommen und gehen<br />
Ankommen und verlassen<br />
Trennung und Wiederannäherung<br />
Wiederann herung<br />
„Kulturwechsel<br />
Kulturwechsel“<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
39
Rotation von Trennung<br />
Weitere Trennungsprozesse, die mit dem<br />
Therapiegeschehen einhergehen<br />
Sich lösen l sen (von alten Muster, Vorstellungen,<br />
Verhaltensweisen, Selbst- Selbst und Fremdbildern, Orten,<br />
Menschen etc.)<br />
Auflösung, Wandlung, Wechsel, Veränderung,<br />
Katharsis (vgl. Übersicht von Tschuschke zu den<br />
wichtigsten <strong>Wirkfaktoren</strong> der Gruppentherapie)<br />
Trennung von lästigen Affekten und Kognitionen<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
40
Trennung<br />
Beendigung/Trennung (MacKenzie MacKenzie 2001)<br />
grundlegendes Reifungsthema<br />
zentral für das menschliche Leben<br />
Trennungsaspekt werden in der Psychotherapie häufig<br />
vermieden<br />
Vierstufenmodell der Gruppenentwicklung (MacKenzie)<br />
1. Engagement<br />
2. Differenzierung<br />
3. Interpersonelle Arbeit<br />
4. Beendigung/Trennung<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
41
Leben „„zwischen zwischen zwei zwei Kulturen““ Kulturen<br />
Chancen<br />
Transfer neuer<br />
Rollenerfahrung<br />
Austausch von<br />
Lebenskonzepten<br />
Wahlmöglichkeiten Wahlm glichkeiten von<br />
Haltungen erkennen<br />
Erweiterung des Handlungs- Handlungs<br />
Repertoires<br />
vermeidet Hospitalisierung<br />
Relativierung alter<br />
Lebensmuster<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Gefahren<br />
Be- Be oder Überlastung berlastung<br />
oft bei Müttern M ttern<br />
Irritation, Konfusion<br />
Verweigerung<br />
Konfliktgenerierung<br />
Entfremdung<br />
Unverbindlich-halten<br />
Unverbindlich halten<br />
(Spaltung)<br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
42
Thematisieren des Trennungsthemas<br />
Durch Tages- Tages und Wochenabschluss-Runden<br />
Wochenabschluss Runden<br />
Durch Ansprechen der Terminierung von Therapie und<br />
Betonung des Übergangscharakters bergangscharakters der TK<br />
Durch Abschieds-Rituale Abschieds Rituale (von Team oder Patienten)<br />
Auseinanderhalten von privat und dienstlich<br />
(Rollentrennung, Rollenklarheit)<br />
Betonung von Veränderung Ver nderung und Entwicklung als<br />
Chance<br />
Anders- Anders und Neu-Machen Neu Machen positiv konnotieren<br />
(Fortschritte loben)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
43
3. Wirkfaktor<br />
<strong>Tagesklinik</strong>en schaffen Struktur<br />
durch (Tages-) (Tages ) Struktur, Tages-Rhythmus<br />
Tages Rhythmus<br />
1. Annahme, dass diese nach „innen innen“ weiterwirkt<br />
(Strukturierung mentaler Wahrnehmungs- Wahrnehmungs und Denk- Denk und<br />
Fühl hl-Muster) Muster)<br />
2. Annahme, dass dies nach „au außen en“ transferiert wird<br />
(Wohnen, Arbeiten, Beziehungen pflegen, Freizeit<br />
Gestalten)<br />
Der Impuls zur Veränderung Ver nderung in einer Behandlung<br />
zielt auf innere wie äußere ere (Um ( Um-)Strukturierungen<br />
)Strukturierungen<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Strukturierung<br />
44
Strukturierung<br />
Beziehungs- und Rollenklärung<br />
(Neu-) Ordnung der Lebensgeschichte<br />
Identitätsbildung<br />
Vermittlung von Wert-Systemen<br />
„Kultur der Reflexion“ (Marrone 1998)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Strukturierung<br />
„metakognitives Monitoring“ und „Mentalisierung“ (Fonagy<br />
u. Target 2003)<br />
Das z. Zt. am besten untersuchte Konzept zur inneren<br />
Strukturbildung (Eigene klinische Behandlungsform: Mentalization<br />
Based Treatment)<br />
Herstellung eins Behandlungsrahmens (z.B. „pluripolarer<br />
Behandlungsrahmen“, Küchenhoff 1998)<br />
45
Mentalisierung<br />
Strukturierung<br />
a) die Fähigkeit, F higkeit, sich und andere als Wesen vorzustellen, die<br />
<strong>über</strong> ber eigene mentale Zustände Zust nde des Denkens und Fühlens F hlens<br />
verfügen, verf gen,<br />
b) die Fähigkeit, F higkeit, zu verstehen, dass mentale Zustände Zust nde durch<br />
bindungsrelevante Ereignisse in der Vergangenheit und<br />
Gegenwart bestimmt werden,<br />
c) die Fähigkeit, F higkeit, zu rekonstruieren, wie das Wissen <strong>über</strong> ber<br />
interpersonale Ereignisse zustande kommt, entweder durch<br />
direkte Beobachtung oder durch Inferenz bzw. durch<br />
Informationen anderer,<br />
d) die Fähigkeit, F higkeit, Reaktionen anderer durch die Kenntnis<br />
mentaler Zustände Zust nde zu antizipieren,<br />
e) die Fähigkeit, F higkeit, die Komplexität Komplexit t der Verursachung<br />
interpersonaler Geschehnisse und die Tatsache anzuerkennen,<br />
dass sich Menschen gegenseitig beeinflussen, und dass sich diese<br />
komplexen Verbindungen auch verändern ver ndern können k nnen (Marrone ( Marrone<br />
1998)<br />
46
Mentalisierung Kurz-Definition<br />
Kurz Definition<br />
Mentalisierungsfähigkeit<br />
Mentalisierungsf higkeit<br />
Fähigkeit, higkeit, sich in die Gedanken, Gefühle, Gef hle, Wünsche W nsche<br />
und Vorstellungen einer anderen Person reflexiv<br />
einzufühlen einzuf hlen Strauß Strau 2007)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
47
Vermittlung von<br />
Mentalisierungserfahrung<br />
besonders durch Psychodrama-Gruppen<br />
Psychodrama Gruppen<br />
(Marrone Marrone 1998)<br />
Lernen am Modell (der im tagesklinischen<br />
Rahmen wichtigen anderen – Team und<br />
Mitpatienten)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Strukturierung<br />
48
Belebung<br />
von Halt<br />
Strukturierung<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
49
4. Wirkfaktor<br />
Ergänzung Erg nzung zum Faktor Strukturierung<br />
Inner-seelisch<br />
Inner seelisch<br />
In der Welt<br />
Dass (Um-) (Um ) Strukturierungen stattgefunden<br />
haben, muss sich erweisen<br />
In Entscheidungen<br />
Im konkretem Tun<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Entschiedenes<br />
Tun<br />
50
Es gibt nichts Gutes, es sei denn<br />
man tut es (Kästner) (K stner)<br />
Umsatz, Transfer von Erlerntem<br />
Tun<br />
„Bewerkstelligen<br />
Bewerkstelligen“ (Salber Salber 1989)<br />
Lösungsorientiertes sungsorientiertes Arbeiten<br />
(Skill Skill-)Trainings )Trainings<br />
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen Ma nahmen<br />
Alltags-Handeln Alltags Handeln (Kochen, Gestalten, Werken, Sport,<br />
Mit-machen Mit machen, , sich einsetzen …) )<br />
Verantwortung <strong>über</strong>nehmen bernehmen<br />
Aktivierung<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Entschiedenes<br />
51
Entschiedenes Tun<br />
Tägliches Neu-Entscheiden im Kommen-und-<br />
Gehen (Gehe ich zur TK oder bleibe ich im<br />
Bett?)<br />
Konkretisieren (nicht „Herumlabern“, Machen)<br />
Etwas ausrichten, handeln<br />
Konkrete, <strong>über</strong>schaubare Ziele festmachen<br />
„Kleine Brötchen backen“<br />
„Herausforderung und Impuls“ (Eikelmann<br />
2004)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Entschiedenes<br />
Tun<br />
52
Wie geht das ?<br />
Hausaufgaben stellen/machen<br />
Kleine nächste n chste (konkrete) Schritte vereinbaren<br />
Machen lassen (Eigenverantwortung)<br />
Hilfe zur Selbsthilfe organisieren<br />
Entschiedenheit fördern f rdern<br />
Konsequenzen von Entscheidungen<br />
durchspielen (Probehandeln)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Entschiedenes<br />
Tun<br />
53
Belebung<br />
von Halt<br />
Entschiedenes<br />
Tun<br />
Strukturierung<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
54
5. Wirkfaktor<br />
Schnittstelle zur Kultur und zum gesamten<br />
Gesundheitssystem<br />
Normen, Vorschriften und Leitlinien<br />
Berufsgruppen<strong>spezifische</strong> Behandlungsrichtlinien<br />
Feuer-Schutz<br />
Feuer Schutz-Ordnung Ordnung etc<br />
SGB, MDK (Behandlungstage, Indikation usw.)<br />
Behandlungsauftrag der Gesellschaft (Funktionieren)<br />
Eindämmen Eind mmen von Wuchern (Manie, Suizidalität Suizidalit etc.)<br />
Symptombegrenzung (z.B. durch Medikamente,<br />
Interventionen etc.)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Regulierung<br />
55
Wie kann das gehen?<br />
Herstellen einer Arbeits-Verfassung<br />
Vertragliche Vereinbarung, worum es in der <strong>Tagesklinik</strong> geht<br />
Regeln des Behandlungsrahmens<br />
integratives Model (Jansen)l, bipolares Modell Heigl-Evers), pluripolares<br />
Modell (Küchenhoff)<br />
Absprachen treffen<br />
„Methodisch-Werden“ von Patient und Team (Salber 1989)<br />
Therapie-Methoden<br />
Compliance<br />
Regulation von Verfassungen („Affektregulierung“, Fonagy et al.<br />
2004)<br />
durch Medikamente, Psycho-Edukation etc.<br />
Vorgabe und Einübung von Maßen<br />
Verweigern (von regressiven Wünschen) W nschen)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Regulierung<br />
56
Belebung<br />
von Halt<br />
Entschiedenes<br />
Tun<br />
Strukturierung<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Regulierung<br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
57
Erweiterung<br />
6. Wirkfaktor<br />
Von Spiel- Spiel und Erlbnisräumen<br />
Erlbnisr umen<br />
„intermedi intermediärer rer Raum“, Raum , „Spielplatz Spielplatz“ (Winnicott Winnicott )<br />
vom Hier und Jetzt zum Dort und Damals<br />
Symbolisierung<br />
Erarbeitung von Möglichkeiten<br />
Neue Rollenerfahrung (Erweiterung des Rollen-Repertoires)<br />
Experimentieren (im TK-Alltag, im Werken, Sport etc.)<br />
Spontaneität und Kreativität, „Surplus-Reality“ (Moreno)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Erweiterung<br />
58
Wie geht das?<br />
Neu-Erfahrungen<br />
Neu Erfahrungen auf allen Sinnesgebieten<br />
Achtsamkeitsübungen<br />
Achtsamkeits bungen<br />
Genuß-Training<br />
Genu Training etc.<br />
Körpererfahrungen<br />
rpererfahrungen<br />
Tanztherapie, physikalische Anwendungen …<br />
Neue Formen der Umgangs-Kultur (Tisch-Kultur<br />
…)<br />
KBT, Entspannungstherapien, Musik-Therapie,<br />
Kunst-Therapie, Psychodrama, Gestalttherapie etc.<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Erweiterung<br />
59
Belebung<br />
von Halt<br />
Entschiedenes<br />
Tun<br />
sind mehr als einzelne Wirkmaßnahmen<br />
Wirkma nahmen<br />
(wie Medikation, best. Interventionen etc.)<br />
sind berufsgruppen-unspezifisch<br />
berufsgruppen unspezifisch<br />
und berufsgruppen<strong>über</strong>greifend<br />
berufsgruppen bergreifend<br />
vereinen Strukturelles, Personelles und Funktionales<br />
(Patienten, Team-Mitglieder, Gesellschaft, Kultur)<br />
Strukturierung<br />
<strong>Wirkfaktoren</strong><br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Erweiterung<br />
Regulierung<br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
60
Belebung<br />
von Halt<br />
Entschiedenes<br />
Tun<br />
Strukturierung<br />
<strong>Wirkfaktoren</strong><br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Erweiterung<br />
bilden ein Ganzes und<br />
„produzieren“ in je unterschiedlicher<br />
Gewichtung tagesklinische Wirklichkeit<br />
bilden individuelle Mischungsverhältnisse<br />
Regulierung<br />
Rotation<br />
von<br />
Trennung<br />
61
Was hat man von einem solchen<br />
Modell?<br />
Es ordnet das Tun und wirft Fragen auf<br />
Im Hinblick auf Patienten<br />
Es ordnet das Tun und wirft Fragen auf<br />
zur Abwägung Abw gung von Ressourcen und Defiziten (was bringt<br />
er mit, was braucht er?)<br />
Auf Behandler-Seite<br />
Behandler Seite<br />
Wer macht was schwerpunktmäß<br />
schwerpunktmäßig?<br />
ig?<br />
Was brauchen wir noch im speziellen Fall?<br />
Zur Supervision<br />
Auf Konzept-Seite<br />
Konzept Seite<br />
Wie füllen f llen wir die Kategorien?<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
62
SPD<br />
Vernetzung der <strong>Wirkungseinheit</strong>en<br />
Arbeit<br />
<strong>Tagesklinik</strong><br />
TK<br />
<strong>Tagesklinik</strong><br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
Freizeitaktivität<br />
Freizeitaktivit<br />
Ambulante<br />
Nachbehandlung<br />
zu Hause<br />
63
Fruchtbares Paradox<br />
<strong>Tagesklinik</strong>en unterscheiden sich in Hinblick auf<br />
unterschiedliche „Sprachspiele Sprachspiele“ (Wittgenstein 1984)<br />
oder Ausrichtungen:<br />
Sozialpsychiatrisch, systemisch<br />
Verhaltenstherapeutisch<br />
Tiefenpsychologisch o.ä. o. .<br />
(vgl. Diebels et al. 2004)<br />
Alle <strong>Tagesklinik</strong>en sind vor gleiche Aufgaben gestellt,<br />
egal welcher „Schule Schule“ und sie sich zugehörig zugeh rig fühlen f hlen<br />
und wie das Team zusammengesetzt ist<br />
Unterschiedlichkeit der <strong>Tagesklinik</strong>en ist deren einzige<br />
Gemeinsamkeit (Bennett et al 1976)<br />
<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />
64