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Wirkungseinheit Tagesklinik - über spezifische Wirkfaktoren ...

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<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong> --<br />

ü<strong>über</strong> ber <strong>spezifische</strong> <strong>Wirkfaktoren</strong><br />

tagesklinischer Behandlung<br />

Hans Joachim Schmitz<br />

25 Jahre <strong>Tagesklinik</strong> der LWL-Klinik LWL Klinik Gütersloh tersloh 22.8.2007


Überzeugung<br />

berzeugung – TK Behandlung<br />

wirkt<br />

Durch die Rückmeldung<br />

R ckmeldung<br />

von Patienten,<br />

deren Angehörige, Angeh rige,<br />

anderer Behandler<br />

Durch eigene Beobachtungen<br />

Durch Forschungsergebnisse<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

2


Beispiel 1: Wilberg et al. 1999<br />

Patienten mit schweren Persönlichkeits<br />

Pers nlichkeits-<br />

störungen st rungen<br />

zeigten nach 18wöchiger 18w chiger TK-Behandlung<br />

TK Behandlung mit<br />

analytischer und kognitiv-behavioraler<br />

kognitiv behavioraler Gruppen- Gruppen<br />

Therapie noch nach einjähriger einj hriger Katamnese deutliche<br />

symptomatische und interaktionelle Verbesserungen<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

3


Beispiel 2: Welburn et al. 2000<br />

Nach 12wöchiger 12w chiger TK-Therapie<br />

TK Therapie deutliche<br />

Veränderung Ver nderung kognitiv-emotionaler kognitiv emotionaler Schemata bei<br />

84% der Patienten<br />

Positive Veränderung Ver nderung in sozialer Entfremdung,<br />

Verletzlichkeit und Minderwertigkeit<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

4


Beispiel 3: Bateman und Fonagy 2001<br />

TK-Patienten<br />

TK Patienten mit Borderline-St<br />

Borderline Störung rung nach<br />

18monatiger Behandlung nach dem<br />

Mentalisierungskonzept inklusive ambulanter<br />

Anschlussbehandlung<br />

Deutliche Verringerung der Suizidversuche und der<br />

Zahl und Dauer stationärer station rer Behandlungen und<br />

anderer Hilfen<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

5


Beispiel 4: Karterud und Pedersen<br />

2004<br />

Patienten mit Persönlichkeitsst<br />

Pers nlichkeitsstörungen rungen in TK- TK<br />

Behandlung. Behandlung.<br />

Hauptergebnis <strong>über</strong> ber einen Zeitraum von 6<br />

Jahren war:<br />

subjektive Erfahrung der Patienten zur Einschätzung Einsch tzung des<br />

Therapieerfolges korrelierte positiv mit dem gemessenen<br />

Outcome<br />

Kunst-Therapie<br />

Kunst Therapie-Gruppe Gruppe und Gruppentherapie wurden von<br />

den Patienten als am meisten hilfreich bewertet<br />

Gewinn durch Beziehungen zu Mitpatienten wurde gleich<br />

hoch eingeschätzt eingesch tzt wie der aus der Kunsttherapie<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

6


TK wirkt – aber was wirkt?<br />

Frage nach den <strong>Wirkfaktoren</strong><br />

„Frage Frage nach den im therapeutischen Sinne<br />

verändernden ver ndernden Strukturen während w hrend einer Behandlung<br />

und nicht, ob ein bestimmtes Verfahren hilfreich ist<br />

oder nicht“ nicht (Tschuschke Tschuschke 2001)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

7


<strong>Wirkfaktoren</strong> tagesklinischer<br />

Behandlung<br />

Hoge et al. 1988 (Befragung von Personal und Patienten)<br />

- Fanden 3 Faktoren: „Struktur, Struktur, interpersoneller Kontakt<br />

und Medikation“ Medikation<br />

(zitiert nach Eikelmann 1999)<br />

Zusammenfassend:<br />

„nicht nicht so sehr die konkrete therapeutische Maßnahme Ma nahme“<br />

sondern „die die holistische Erfahrung eines <strong>spezifische</strong>n<br />

Schauplatzes therapeutischer Aktionen“ Aktionen<br />

(zitiert nach R. Engfer 2004)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

8


<strong>Wirkfaktoren</strong> tagesklinischer<br />

Behandlung<br />

Engfer (2004) fasst die Ergebnisse mehrerer Arbeiten<br />

dazu (Hsu ( Hsu et al. (1983), Baker et al. (1986) und<br />

Holloway (1988)wie folgt zusammen:<br />

„dass dass es weniger bestimmte Einzeltherapien sind, die<br />

als hilfreich empfunden werden, sondern dass es die<br />

Gesamt-Atmosph<br />

Gesamt Atmosphäre re von Strukturierung und<br />

Gelegenheit zum sozialen Kontakt ist, die den<br />

therapeutischen Erfolg ausmachen“<br />

ausmachen<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

9


<strong>Wirkfaktoren</strong> tagesklinischer<br />

Behandlung<br />

Aussagen <strong>über</strong> ber TK <strong>Wirkfaktoren</strong> sind eher<br />

deskriptiv ganzheitlich und allgemein<br />

Empirisch liegen nur wenige Daten <strong>über</strong> ber<br />

<strong>Wirkfaktoren</strong> tagesklinischer Behandlung vor<br />

2 grundlegende Dilemmata<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

10


Methodisches Dilemma (1)<br />

Beim Einsatz von Fragebögen, Frageb gen, Ratings etc. bei<br />

Patienten und Personal:<br />

Ist alles das <strong>über</strong>haupt berhaupt verbalisierbar, was wirkt?<br />

Behinderung durch Denken in festen Einheiten und<br />

Klötzchen Kl tzchen<br />

in Person-Einheiten Person Einheiten (Arzt, Schwester, Mit-Patient Mit Patient etc.)<br />

in Situations-Einheiten Situations Einheiten (diese oder jene Therapieform)<br />

In Stoff-Einheiten Stoff Einheiten (diese oder jene<br />

Substanz/Medikament/Maßnahme/Intervention)<br />

Substanz/Medikament/Ma nahme/Intervention)<br />

Problem Operationalisierung<br />

11


Methodisches Dilemma (2)<br />

in Klinik:<br />

Abstraktion vom Einfluss des Kontextes der<br />

untersuchten therapeutischen Maßname, Ma name, der<br />

immer mitwirkt und untrennbar vorhanden ist<br />

(bis zu den Tapeten)<br />

Problem<br />

Isolierung der Variablen<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

12


TK-Behandlung<br />

TK Behandlung als Gruppentherapie<br />

Versteht man tagesklinische Behandlung als<br />

Gruppentherapie, erhält erh lt man mehr Informationen <strong>über</strong> ber<br />

<strong>Wirkfaktoren</strong><br />

Konsens ist<br />

1.<br />

2.<br />

1. dass Psychotherapie ein fester Bestandteil psychiatrischer<br />

Tagesbehandlung ist (vgl. Eikelmann ikelmann 1999)<br />

2. jede Form (teil ( teil-)station )stationärer rer Psychotherapie als<br />

Gruppenbehandlung auffassen ist (Strau ( Strauß und Mattke 2001, so<br />

auch Senf 1988)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

13


<strong>Wirkfaktoren</strong> von Gruppentherapie<br />

Auch hier steht der „Nachweis Nachweis <strong>spezifische</strong>r<br />

<strong>Wirkfaktoren</strong> innerhalb der Psychotherapie“–<br />

Psychotherapie<br />

…empirisch empirisch gesehen – noch aus“ aus (Tschuschke Tschuschke<br />

2001)<br />

<strong>Wirkfaktoren</strong>-Modelle <strong>Wirkfaktoren</strong> Modelle (für (f r Gruppentherapie),<br />

die auf hermeneutischer Grundlage erstellt<br />

wurden, liegen vor, werden aber oft als<br />

spekulativ und nicht aussagekräftig aussagekr ftig bezeichnet<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

14


<strong>Wirkfaktoren</strong> von Gruppentherapie<br />

nach YALOM<br />

(1996)<br />

1. Hoffnung-Einfl<br />

Hoffnung Einflöß ößen en<br />

2. Universalität Universalit t des Leidens<br />

3. Mitteilung von Informationen<br />

4. Altruismus<br />

5. Korrigierende Rekapitulation der primären prim ren Familiengruppe<br />

6. Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs<br />

7. Nachahmendes Verhalten<br />

8. Interpersonales Lernen<br />

9. Gruppenkohäsion<br />

Gruppenkoh sion<br />

10.Katharsis<br />

11.Existentielle Faktoren<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

15


Was ist die tagesklinische<br />

Behandlung?<br />

Abgespeckte vollstationäre vollstation re Behandlung ohne Bett?<br />

Behandlung in einer Psychotherapeutischen<br />

Intensivambulanz (kritische Anmerkung von Beine et<br />

al. 2006)?<br />

Eigenständige Eigenst ndige Behandlungsform<br />

„etwas etwas Eigenes und Besonderes“,<br />

Besonderes , “mehr mehr als eine<br />

Diminutivform“ Diminutivform (Eikelmann Eikelmann 2004)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

16


Finzen<br />

<strong>Tagesklinik</strong> ist<br />

Finzen (1977)<br />

„therapeutisches therapeutisches und pädagogisches<br />

p dagogisches<br />

System“ System<br />

einerseits als „Lebensschule<br />

Lebensschule“ oder<br />

„Kindergarten<br />

Kindergarten“ für r Patienten,<br />

andererseits als „Therapeutenschule<br />

Therapeutenschule“<br />

Hinweis auf<br />

- Interdependenzen (wer behandelt wen?)<br />

- komplexe Lebensform<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

17


<strong>Tagesklinik</strong> ist<br />

„partielle partielle Lebensgemeinschaft“ Lebensgemeinschaft (Rohrbach<br />

2002)<br />

in der PsychotherapeutInnen zu<br />

„Lebensabschnittsgef<br />

LebensabschnittsgefährtInnen hrtInnen“ werden (Hardt<br />

u. Hebebrand 2006)<br />

„familienn familiennächste chste Form einer psychiatrischen<br />

Institution“ Institution (Eikelmann Eikelmann 2004)<br />

„experimentelle experimentelle Gesellschaft“ Gesellschaft (Matakas Matakas 2001)<br />

18


In gruppenanalytischer Diktion<br />

Die <strong>Tagesklinik</strong> ist<br />

Feld umgekehrter und multigenerationeller<br />

Übertragung bertragung (Colarusso ( Colarusso u. Nemiroff 1991;<br />

Radebold 1998)<br />

Hier finden wir Eltern<strong>über</strong>tragung,<br />

Eltern bertragung,<br />

Geschwister<strong>über</strong>tragung Geschwister bertragung und Kinder-Enkel<br />

Kinder Enkel-<br />

Übertragung bertragung (Hiatt ( Hiatt 1971)<br />

Verhältnisse Verh ltnisse aus dem Leben werden in die<br />

Therapie <strong>über</strong>tragen bertragen (Alltagsnähe)<br />

(Alltagsn he)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

19


<strong>Tagesklinik</strong> ist<br />

„Therapeutische Therapeutische Gemeinschaft“<br />

Gemeinschaft<br />

„spezielle spezielle Form des Zusammenwirkens von<br />

Patienten und Mitarbeitern in einem komplexen<br />

System wechselnder Gruppenbeziehungen“ Gruppenbeziehungen (Finzen Finzen<br />

2004)<br />

Ort der „Milieutherapie<br />

Milieutherapie“ (H. Simon)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

20


Zusammengefasst<br />

TK kann aufgefasst werden als ein<br />

komplexes System, System,<br />

das einer<br />

Lebensgemeinschaft ähnelt hnelt und dabei<br />

Wirkmechanismen von<br />

Gruppentherapie unterliegt. unterliegt.<br />

21


<strong>Tagesklinik</strong> und …<br />

Tagesklinische <strong>Wirkfaktoren</strong> können k nnen nicht nur<br />

darauf bezogen werden, was in der <strong>Tagesklinik</strong><br />

selber geschieht (Bühne (B hne der <strong>Tagesklinik</strong>)<br />

Tagesklinische <strong>Wirkfaktoren</strong> sind auch von<br />

„äußeren „ä eren“ Gegebenheiten determiniert<br />

von umgebender Gesellschaft und Kultur<br />

(normativer und gestalterischer Rahmen)<br />

MDK, Therapietechniken, Gesundheitssystem,<br />

medizinische Behandlungsstandards, allgemeine<br />

Kulturtchniken usw. …<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

22


Wie will man ein solch komplexes<br />

Gebilde wissenschaftlich erfassen?<br />

empirische Methoden der evidenzbasierten Medizin<br />

(randomisierte<br />

randomisierte, , kontrollierte Studien) können k nnen solche<br />

komplexen Zusammenhänge Zusammenh nge nicht abbilden – kann<br />

man z. B. Familie messen?<br />

Es braucht ein Bezugssystem für f r die Phänomene Ph nomene der<br />

<strong>Tagesklinik</strong><br />

Die Wissenschaftlichkeit solcher Systeme gilt heute zum Teil<br />

als widerlegt oder erledigt<br />

obwohl diese aber im klinischen Alltag unerlässlich unerl sslich sind,<br />

„weil weil sie an die Stelle der Alltagspsychologie treten und<br />

klinisch handlungsleitend und normgebend wirken“ wirken (Hardt &<br />

Hebebrand 2006)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

23


<strong>Wirkungseinheit</strong>en (Salber ( Salber 1969, 1981)<br />

als Bezugssystem<br />

Ein kulturpsychologisches Konzept<br />

Theorie und Methode der Wirkungsforschung zur<br />

Erfassung von komplexen Zusammenhängen<br />

Zusammenh ngen<br />

in Erziehung<br />

Behandlung<br />

in Erziehung<br />

Behandlung<br />

Werbung<br />

Werbung<br />

Kunst<br />

Kunst<br />

Alltag<br />

Integration psychoanalytischer und gestalttheoretischer<br />

Auffassungen<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

24


1<br />

?<br />

4<br />

?<br />

Allgemeines Modell der<br />

3<br />

?<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong><br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

6<br />

?<br />

5<br />

?<br />

25<br />

2<br />

?


Wieso bleibt ein Patient in der<br />

<strong>Tagesklinik</strong>?<br />

Motivationale Faktoren<br />

Faktoren<br />

Leidensdruck<br />

Entwicklungsversprechen<br />

Unterstützungsverlangen<br />

Unterst tzungsverlangen<br />

<strong>Wirkfaktoren</strong>, die aus der <strong>Wirkungseinheit</strong><br />

<strong>Tagesklinik</strong> selbst kommen (Angebot)<br />

Etwas, das stärker st rker ist als die Angst des Patienten vor<br />

dem Neuen und Fremden in der tagesklinischen<br />

Welt<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

26


„Save Save Place“ Place<br />

Patienten im tagesklinischen Setting nach<br />

teilweise traumatisierenden Lebenskrisen:<br />

die Bereitstellung einer sozialen Umgebung, die als<br />

sicherer Platz („save ( save place“) place ) erlebt wird, hatte einen<br />

tiefgreifenden Einfluss auf die Genesung .<br />

Die Erfahrung von Sicherheit und Verbundensein<br />

mit anderen brachte nach Einschätzung Einsch tzung der<br />

Patienten eine signifikante Veränderung<br />

Ver nderung (Welburn Welburn et<br />

al. 2000)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

27


Sichere Bindung als gute Therapie- Therapie<br />

Basis<br />

Flores (2001,72): „The The securely attached group member<br />

will take more risks in group, group,<br />

exploring his or her inner<br />

world more readily“ readily<br />

Gruppe kann mit ihren vielfältigen vielf ltigen<br />

Übertragungsangeboten bertragungsangeboten ein Feld sein, auf dem innere<br />

Arbeitsmodelle von Bindung aktiviert, exploriert,<br />

modifiziert und integriert werden können k nnen (Marrone ( Marrone<br />

1998)<br />

Speziell die Bereitstellung einer sicheren Basis für f r die<br />

Exploration ist ein wesentliches bindungsrelevantes<br />

Charakteristikum einer therapeutischen Beziehung“ Beziehung<br />

(Strauß (Strau 2007,94)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

28


Sichere Bindung<br />

Ergebnisse der Erwachsenbindungsforschung<br />

(Fonagy Fonagy 1997):<br />

„eine eine organisierte, sichere Bindung“ Bindung ist „eine eine<br />

wesentliche Basis für f r die Entwicklung der<br />

Mentalisierungsfähigkeit<br />

Mentalisierungsf higkeit“ (Fähigkeit, (F higkeit, sich in die<br />

Gedanken, Gefühle, Gef hle, Wünsche W nsche und Vorstellungen<br />

einer anderen Person reflexiv einzufühlen) einzuf hlen) (Strauß (Strau<br />

2007)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

29


Kohäsion Koh sion<br />

Was die Bindungstheorie mit dem Begriff<br />

„Bindung Bindung“ zu fassen sucht, wird anderweitig<br />

unter dem Begriff „Koh Kohäsion sion“ abgehandelt<br />

Nach Yalom ist Kohäsion Koh sion das „Gef Gefühl hl der<br />

Zugehörigkeit Zugeh rigkeit und des fundamentalen<br />

Angenommenwerdens“;<br />

Angenommenwerdens ;<br />

stark kohäsive koh sive Gruppen haben ein insgesamt<br />

besseres Therapieergebnis als Gruppen mit<br />

„geringem geringem Gruppengeist“ Gruppengeist (1996)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

30


(Gruppen Gruppen-)Koh )Kohäsion sion<br />

Mallinckrodt und Chen (2004): Personen, die nicht<br />

sicher gebunden sind, greifen in engen Beziehungen<br />

zurück zur ck auf sekundäre, sekund re, unsichere Bindungsstrategien<br />

Multizentrische Studie (Strauß (Strau et al. 2006) zeigte<br />

Zusammenhang zwischen positiven<br />

Behandlungseffekten und der subjektiven Beutung von<br />

Gruppenkohäsion<br />

Gruppenkoh sion<br />

Mikulincer und Shaver (2007): Die Gruppenkohäsion<br />

Gruppenkoh sion<br />

reflektiert, wie sich die Gruppenmitglieder durch eine<br />

Gruppe geschützt gesch tzt fühlen f hlen<br />

31


Tschuschke (2001)<br />

Kohäsion Koh sion<br />

Vergleich von 5 Untersuchungen zur Gewichtung<br />

von <strong>Wirkfaktoren</strong> in der Gruppenpsychotherapie<br />

Ergebnis, dass <strong>über</strong> ber alle klinischen Studien hinweg<br />

„Katharsis Katharsis und Kohäsion Koh sion … an vorderster Stelle in<br />

der subjektiven Bedeutsamkeit für f r die betreffenden<br />

Patienten“ Patienten standen.<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

32


1. Wirkfaktor<br />

Bindung, Kohäsion, Koh sion, Halt<br />

„Schutz Schutz u. Geborgenheit“ Geborgenheit (Eikelmann Eikelmann 2004),<br />

Angenommen-Werden, Angenommen Werden, sichere Bindung (Bowlby ( Bowlby), ),<br />

„Containing Containing“ (i. S. Bions), Bions),<br />

„holding holding function“ function<br />

(Winnicott Winnicott), ), „save save place“ place …<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Belebung<br />

von<br />

Halt<br />

Best untersuchter und beschriebener Wirkmechanismus<br />

für r Psychotherapie, insbesondere Gruppenpsychotherapie<br />

33


Belebung<br />

von Halt<br />

Belebung von Halt<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

34


Konkretisierung des WF<br />

Erste Kontaktaufnahme (Vorgespräch)<br />

(Vorgespr<br />

ch)<br />

Erste Chance zur Vermittlung von Halt und Bindung<br />

„Hoffnung Hoffnung-Einfl Einflöß ößen en“ (Yalom Yalom 1996)<br />

Vorsichtige Einführung Einf hrung ins Programm (Bsp. Einstieg in<br />

Gruppe)<br />

Patensystem<br />

Offenheit und Transparenz<br />

Feste Verabredungen/Absprachen<br />

Gruppenaktivitäten Gruppenaktivit ten (Außenaktivit<br />

(Au enaktivitäten, ten, Mahlzeiten mit<br />

anderen etc.)<br />

Durch Soziometrie (Moreno ( Moreno)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Belebung<br />

von Halt<br />

35


Nebenaspekte des Haltes<br />

Halt i. S. von „Stopp Stopp“<br />

Unterbrechung des bisherigen Lebensrhythmus<br />

Symptomatik<br />

Nur Halt wäre w re Stillstand und Regression<br />

„reine reine“ Versorgung ohne Veränderungsimpulse<br />

Ver nderungsimpulse<br />

Deshalb muss ein Gegenprinzip her<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Belebung<br />

von Halt<br />

36


2. Wirkfaktor<br />

Bezieht sich auf die tägliche t gliche Trennung des<br />

Patienten (von zu Hause und von der Klinik)<br />

„Leben Leben in zwei Welten“, Welten , auf auf<br />

der einen Seite<br />

die „Therapeutische Therapeutische Gemeinschaft“, Gemeinschaft , auf der<br />

anderen Seite das vertraute häusliche h usliche Milieu<br />

(Reker Reker 1999).<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Rotation<br />

Von<br />

Trennung<br />

37


Belebung<br />

von Halt<br />

Entwicklung<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

38


Behandlungsverlauf<br />

Belebung von Halt vs Rotation von Trennung<br />

Kommen und gehen<br />

Ankommen und verlassen<br />

Trennung und Wiederannäherung<br />

Wiederann herung<br />

„Kulturwechsel<br />

Kulturwechsel“<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

39


Rotation von Trennung<br />

Weitere Trennungsprozesse, die mit dem<br />

Therapiegeschehen einhergehen<br />

Sich lösen l sen (von alten Muster, Vorstellungen,<br />

Verhaltensweisen, Selbst- Selbst und Fremdbildern, Orten,<br />

Menschen etc.)<br />

Auflösung, Wandlung, Wechsel, Veränderung,<br />

Katharsis (vgl. Übersicht von Tschuschke zu den<br />

wichtigsten <strong>Wirkfaktoren</strong> der Gruppentherapie)<br />

Trennung von lästigen Affekten und Kognitionen<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

40


Trennung<br />

Beendigung/Trennung (MacKenzie MacKenzie 2001)<br />

grundlegendes Reifungsthema<br />

zentral für das menschliche Leben<br />

Trennungsaspekt werden in der Psychotherapie häufig<br />

vermieden<br />

Vierstufenmodell der Gruppenentwicklung (MacKenzie)<br />

1. Engagement<br />

2. Differenzierung<br />

3. Interpersonelle Arbeit<br />

4. Beendigung/Trennung<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

41


Leben „„zwischen zwischen zwei zwei Kulturen““ Kulturen<br />

Chancen<br />

Transfer neuer<br />

Rollenerfahrung<br />

Austausch von<br />

Lebenskonzepten<br />

Wahlmöglichkeiten Wahlm glichkeiten von<br />

Haltungen erkennen<br />

Erweiterung des Handlungs- Handlungs<br />

Repertoires<br />

vermeidet Hospitalisierung<br />

Relativierung alter<br />

Lebensmuster<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Gefahren<br />

Be- Be oder Überlastung berlastung<br />

oft bei Müttern M ttern<br />

Irritation, Konfusion<br />

Verweigerung<br />

Konfliktgenerierung<br />

Entfremdung<br />

Unverbindlich-halten<br />

Unverbindlich halten<br />

(Spaltung)<br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

42


Thematisieren des Trennungsthemas<br />

Durch Tages- Tages und Wochenabschluss-Runden<br />

Wochenabschluss Runden<br />

Durch Ansprechen der Terminierung von Therapie und<br />

Betonung des Übergangscharakters bergangscharakters der TK<br />

Durch Abschieds-Rituale Abschieds Rituale (von Team oder Patienten)<br />

Auseinanderhalten von privat und dienstlich<br />

(Rollentrennung, Rollenklarheit)<br />

Betonung von Veränderung Ver nderung und Entwicklung als<br />

Chance<br />

Anders- Anders und Neu-Machen Neu Machen positiv konnotieren<br />

(Fortschritte loben)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

43


3. Wirkfaktor<br />

<strong>Tagesklinik</strong>en schaffen Struktur<br />

durch (Tages-) (Tages ) Struktur, Tages-Rhythmus<br />

Tages Rhythmus<br />

1. Annahme, dass diese nach „innen innen“ weiterwirkt<br />

(Strukturierung mentaler Wahrnehmungs- Wahrnehmungs und Denk- Denk und<br />

Fühl hl-Muster) Muster)<br />

2. Annahme, dass dies nach „au außen en“ transferiert wird<br />

(Wohnen, Arbeiten, Beziehungen pflegen, Freizeit<br />

Gestalten)<br />

Der Impuls zur Veränderung Ver nderung in einer Behandlung<br />

zielt auf innere wie äußere ere (Um ( Um-)Strukturierungen<br />

)Strukturierungen<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Strukturierung<br />

44


Strukturierung<br />

Beziehungs- und Rollenklärung<br />

(Neu-) Ordnung der Lebensgeschichte<br />

Identitätsbildung<br />

Vermittlung von Wert-Systemen<br />

„Kultur der Reflexion“ (Marrone 1998)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Strukturierung<br />

„metakognitives Monitoring“ und „Mentalisierung“ (Fonagy<br />

u. Target 2003)<br />

Das z. Zt. am besten untersuchte Konzept zur inneren<br />

Strukturbildung (Eigene klinische Behandlungsform: Mentalization<br />

Based Treatment)<br />

Herstellung eins Behandlungsrahmens (z.B. „pluripolarer<br />

Behandlungsrahmen“, Küchenhoff 1998)<br />

45


Mentalisierung<br />

Strukturierung<br />

a) die Fähigkeit, F higkeit, sich und andere als Wesen vorzustellen, die<br />

<strong>über</strong> ber eigene mentale Zustände Zust nde des Denkens und Fühlens F hlens<br />

verfügen, verf gen,<br />

b) die Fähigkeit, F higkeit, zu verstehen, dass mentale Zustände Zust nde durch<br />

bindungsrelevante Ereignisse in der Vergangenheit und<br />

Gegenwart bestimmt werden,<br />

c) die Fähigkeit, F higkeit, zu rekonstruieren, wie das Wissen <strong>über</strong> ber<br />

interpersonale Ereignisse zustande kommt, entweder durch<br />

direkte Beobachtung oder durch Inferenz bzw. durch<br />

Informationen anderer,<br />

d) die Fähigkeit, F higkeit, Reaktionen anderer durch die Kenntnis<br />

mentaler Zustände Zust nde zu antizipieren,<br />

e) die Fähigkeit, F higkeit, die Komplexität Komplexit t der Verursachung<br />

interpersonaler Geschehnisse und die Tatsache anzuerkennen,<br />

dass sich Menschen gegenseitig beeinflussen, und dass sich diese<br />

komplexen Verbindungen auch verändern ver ndern können k nnen (Marrone ( Marrone<br />

1998)<br />

46


Mentalisierung Kurz-Definition<br />

Kurz Definition<br />

Mentalisierungsfähigkeit<br />

Mentalisierungsf higkeit<br />

Fähigkeit, higkeit, sich in die Gedanken, Gefühle, Gef hle, Wünsche W nsche<br />

und Vorstellungen einer anderen Person reflexiv<br />

einzufühlen einzuf hlen Strauß Strau 2007)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

47


Vermittlung von<br />

Mentalisierungserfahrung<br />

besonders durch Psychodrama-Gruppen<br />

Psychodrama Gruppen<br />

(Marrone Marrone 1998)<br />

Lernen am Modell (der im tagesklinischen<br />

Rahmen wichtigen anderen – Team und<br />

Mitpatienten)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Strukturierung<br />

48


Belebung<br />

von Halt<br />

Strukturierung<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

49


4. Wirkfaktor<br />

Ergänzung Erg nzung zum Faktor Strukturierung<br />

Inner-seelisch<br />

Inner seelisch<br />

In der Welt<br />

Dass (Um-) (Um ) Strukturierungen stattgefunden<br />

haben, muss sich erweisen<br />

In Entscheidungen<br />

Im konkretem Tun<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Entschiedenes<br />

Tun<br />

50


Es gibt nichts Gutes, es sei denn<br />

man tut es (Kästner) (K stner)<br />

Umsatz, Transfer von Erlerntem<br />

Tun<br />

„Bewerkstelligen<br />

Bewerkstelligen“ (Salber Salber 1989)<br />

Lösungsorientiertes sungsorientiertes Arbeiten<br />

(Skill Skill-)Trainings )Trainings<br />

Verhaltenstherapeutische Maßnahmen Ma nahmen<br />

Alltags-Handeln Alltags Handeln (Kochen, Gestalten, Werken, Sport,<br />

Mit-machen Mit machen, , sich einsetzen …) )<br />

Verantwortung <strong>über</strong>nehmen bernehmen<br />

Aktivierung<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Entschiedenes<br />

51


Entschiedenes Tun<br />

Tägliches Neu-Entscheiden im Kommen-und-<br />

Gehen (Gehe ich zur TK oder bleibe ich im<br />

Bett?)<br />

Konkretisieren (nicht „Herumlabern“, Machen)<br />

Etwas ausrichten, handeln<br />

Konkrete, <strong>über</strong>schaubare Ziele festmachen<br />

„Kleine Brötchen backen“<br />

„Herausforderung und Impuls“ (Eikelmann<br />

2004)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Entschiedenes<br />

Tun<br />

52


Wie geht das ?<br />

Hausaufgaben stellen/machen<br />

Kleine nächste n chste (konkrete) Schritte vereinbaren<br />

Machen lassen (Eigenverantwortung)<br />

Hilfe zur Selbsthilfe organisieren<br />

Entschiedenheit fördern f rdern<br />

Konsequenzen von Entscheidungen<br />

durchspielen (Probehandeln)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Entschiedenes<br />

Tun<br />

53


Belebung<br />

von Halt<br />

Entschiedenes<br />

Tun<br />

Strukturierung<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

54


5. Wirkfaktor<br />

Schnittstelle zur Kultur und zum gesamten<br />

Gesundheitssystem<br />

Normen, Vorschriften und Leitlinien<br />

Berufsgruppen<strong>spezifische</strong> Behandlungsrichtlinien<br />

Feuer-Schutz<br />

Feuer Schutz-Ordnung Ordnung etc<br />

SGB, MDK (Behandlungstage, Indikation usw.)<br />

Behandlungsauftrag der Gesellschaft (Funktionieren)<br />

Eindämmen Eind mmen von Wuchern (Manie, Suizidalität Suizidalit etc.)<br />

Symptombegrenzung (z.B. durch Medikamente,<br />

Interventionen etc.)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Regulierung<br />

55


Wie kann das gehen?<br />

Herstellen einer Arbeits-Verfassung<br />

Vertragliche Vereinbarung, worum es in der <strong>Tagesklinik</strong> geht<br />

Regeln des Behandlungsrahmens<br />

integratives Model (Jansen)l, bipolares Modell Heigl-Evers), pluripolares<br />

Modell (Küchenhoff)<br />

Absprachen treffen<br />

„Methodisch-Werden“ von Patient und Team (Salber 1989)<br />

Therapie-Methoden<br />

Compliance<br />

Regulation von Verfassungen („Affektregulierung“, Fonagy et al.<br />

2004)<br />

durch Medikamente, Psycho-Edukation etc.<br />

Vorgabe und Einübung von Maßen<br />

Verweigern (von regressiven Wünschen) W nschen)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Regulierung<br />

56


Belebung<br />

von Halt<br />

Entschiedenes<br />

Tun<br />

Strukturierung<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Regulierung<br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

57


Erweiterung<br />

6. Wirkfaktor<br />

Von Spiel- Spiel und Erlbnisräumen<br />

Erlbnisr umen<br />

„intermedi intermediärer rer Raum“, Raum , „Spielplatz Spielplatz“ (Winnicott Winnicott )<br />

vom Hier und Jetzt zum Dort und Damals<br />

Symbolisierung<br />

Erarbeitung von Möglichkeiten<br />

Neue Rollenerfahrung (Erweiterung des Rollen-Repertoires)<br />

Experimentieren (im TK-Alltag, im Werken, Sport etc.)<br />

Spontaneität und Kreativität, „Surplus-Reality“ (Moreno)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Erweiterung<br />

58


Wie geht das?<br />

Neu-Erfahrungen<br />

Neu Erfahrungen auf allen Sinnesgebieten<br />

Achtsamkeitsübungen<br />

Achtsamkeits bungen<br />

Genuß-Training<br />

Genu Training etc.<br />

Körpererfahrungen<br />

rpererfahrungen<br />

Tanztherapie, physikalische Anwendungen …<br />

Neue Formen der Umgangs-Kultur (Tisch-Kultur<br />

…)<br />

KBT, Entspannungstherapien, Musik-Therapie,<br />

Kunst-Therapie, Psychodrama, Gestalttherapie etc.<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Erweiterung<br />

59


Belebung<br />

von Halt<br />

Entschiedenes<br />

Tun<br />

sind mehr als einzelne Wirkmaßnahmen<br />

Wirkma nahmen<br />

(wie Medikation, best. Interventionen etc.)<br />

sind berufsgruppen-unspezifisch<br />

berufsgruppen unspezifisch<br />

und berufsgruppen<strong>über</strong>greifend<br />

berufsgruppen bergreifend<br />

vereinen Strukturelles, Personelles und Funktionales<br />

(Patienten, Team-Mitglieder, Gesellschaft, Kultur)<br />

Strukturierung<br />

<strong>Wirkfaktoren</strong><br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Erweiterung<br />

Regulierung<br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

60


Belebung<br />

von Halt<br />

Entschiedenes<br />

Tun<br />

Strukturierung<br />

<strong>Wirkfaktoren</strong><br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Erweiterung<br />

bilden ein Ganzes und<br />

„produzieren“ in je unterschiedlicher<br />

Gewichtung tagesklinische Wirklichkeit<br />

bilden individuelle Mischungsverhältnisse<br />

Regulierung<br />

Rotation<br />

von<br />

Trennung<br />

61


Was hat man von einem solchen<br />

Modell?<br />

Es ordnet das Tun und wirft Fragen auf<br />

Im Hinblick auf Patienten<br />

Es ordnet das Tun und wirft Fragen auf<br />

zur Abwägung Abw gung von Ressourcen und Defiziten (was bringt<br />

er mit, was braucht er?)<br />

Auf Behandler-Seite<br />

Behandler Seite<br />

Wer macht was schwerpunktmäß<br />

schwerpunktmäßig?<br />

ig?<br />

Was brauchen wir noch im speziellen Fall?<br />

Zur Supervision<br />

Auf Konzept-Seite<br />

Konzept Seite<br />

Wie füllen f llen wir die Kategorien?<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

62


SPD<br />

Vernetzung der <strong>Wirkungseinheit</strong>en<br />

Arbeit<br />

<strong>Tagesklinik</strong><br />

TK<br />

<strong>Tagesklinik</strong><br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

Freizeitaktivität<br />

Freizeitaktivit<br />

Ambulante<br />

Nachbehandlung<br />

zu Hause<br />

63


Fruchtbares Paradox<br />

<strong>Tagesklinik</strong>en unterscheiden sich in Hinblick auf<br />

unterschiedliche „Sprachspiele Sprachspiele“ (Wittgenstein 1984)<br />

oder Ausrichtungen:<br />

Sozialpsychiatrisch, systemisch<br />

Verhaltenstherapeutisch<br />

Tiefenpsychologisch o.ä. o. .<br />

(vgl. Diebels et al. 2004)<br />

Alle <strong>Tagesklinik</strong>en sind vor gleiche Aufgaben gestellt,<br />

egal welcher „Schule Schule“ und sie sich zugehörig zugeh rig fühlen f hlen<br />

und wie das Team zusammengesetzt ist<br />

Unterschiedlichkeit der <strong>Tagesklinik</strong>en ist deren einzige<br />

Gemeinsamkeit (Bennett et al 1976)<br />

<strong>Wirkungseinheit</strong> <strong>Tagesklinik</strong><br />

64

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