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Formular zur Anfrage einer Zertifizierung von lebenden ... - Favv

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Formular zur Anfrage einer Zertifizierung von lebenden Tieren und von tierischen Erzeugnissen (Sperma/Embryos/Eizellen) Bitte senden Sie das Formular vollständig an Ihre PKE per Mail oder Fax UPC Liège (PRI.LIE@afsca.be, fax 04/224.59.21) Die Anfrage muss Ihrer PKE spätestens um 12 Uhr am Werktag, die der Zertifizierung vorausgeht, eingehen. A. Angaben des Antragstellers (Die Zertifikate sind zahlungspflichtig gemäß K.E. vom 10. November 2005 über die in Artikel 5 des Gesetzes vom 9. Dezember 2004 über die Finanzierung der Föderalagentur für die Sicherheit der Nahrungsmittelkette erwähnten Vergütungen. Die Vergütungen für die geleistete(n) Leistung(en) werden dem Antragssteller berechnet. Alle diesbezüglichen Informationen sowie die Tarife sind einsehbar unter http://www.favv- afsca.fgov.be/finanzierung/vergutungen/ ) Name des Unternehmens: Kontaktperson: Str. + Nr.: Postleitzahl + Gemeinde : Telefonnummer: HANDY: Nummer – UN 1 oder im Falle von Privatpersonen die Identifizierungsnummer des Nationalregisters B. Hiermit bitte ich Sie um die Zertifizierung des folgenden Los Tiere/Erzeugnisse: Nr. INTRA aus TRACES: Wenn Sie keine Nummer INTRA besitzen, bitte geben Sie folgende Auskunft: Absender (I.1): Name: Str. + Nr.: Postleitzahl + Gemeinde : Empfänger (I.5): Name: Str. + Nr.: Postleitzahl + Gemeinde : Land : Transportunternehmen (I.17): Name: Str. + Nr.: Postleitzahl + Gemeinde : Land: Zulassungsnummer : Informationen über Tiere/Erzeugnisse: Tierart/Erzeugnis (I.18): Anzahl/Menge(I.20): Herkunftsort (Abfahrt) (I.12): Name: Str. + Nr.: Postleitzahl + Gemeinde : Zulassungs-, Genehmigungs-, Registrierungsnummer : Nummer NEN 2 : Bestimmungsort (I.13): Name: Str. + Nr.: Postleitzahl + Gemeinde : Zulassungs-, Genehmigungs-, Registrierungsnummer : Departement/Region/Provinz (I.11): Land (I.10): Kennzeichnung (I.16): Transportdauer (I.29): Vorgesehene Datum des Abtransports (I.15): Vorgesehene Uhrzeit für Beginn und Ende des Ladens (I.15): Durchfuhrländer (I.27): Ausgangs-GKS (I.28): Transportplan (I.30) : Ja/Nein 3 : Eingetragene Pferde (FEI, Stutbuch): 4 1 UN= Unternehmensnummer sowie sie von der zentralen Datenbank der Unternehmen definiert ist 2 NEN : Niederlassungseinheitsnummer sowie sie im der zentralen Datenbank der Unternehmen definiert ist 3 Unzutreffendes streichen. Wenn ja, bitte besorgen Sie den ausgefüllte Transportplan, mindestens 48 Stunden (im Werktagen), vor der vorgesehene Abreise an Ihre PKE. 4 Wählen Sie ein Modell 1 / 2

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