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Anmeldung zum

Anmeldung zum Schwerpunktkurs Intensivkurs Prophylaxe Bitte zurücksenden an: Für Frankfurt Für Kassel Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH Frau Tanja Kaiser Frau Beate Neumann Rhonestraße 4 Mauerstraße 13 60528 Frankfurt 34117 Kassel Faxnummer: 069 427 275-194 Faxnummer: 0561 70986-44 Kursnummer: ________________________________ Datum: ___________________________________ Kursteilnehmer/in Name _______________________________________ Vorname __________________________________ Geburtsname _________________________________ Geburtsdatum ______________________________ Geburtsort ___________________________________ E-Mail _____________________________________ Straße, Haus-Nr. ______________________________ PLZ, Ort ___________________________________ Telefon ______________________________________ Mobil _____________________________________ Praxis Name _______________________________________ Telefon __________________Fax ______________ Straße, Haus-Nr. ______________________________ PLZ, Ort ___________________________________ Tätigkeitsnachweis: Oben genannte/r Kursteilnehmer/in ist seit dem __________________ bei mir als Zahnmedizinische Fachangestellte/Zahnarzthelferin tätig. _______________________ ______________________________________ Datum Unterschrift und Stempel des Zahnarztes Folgende Unterlagen sind dieser Anmeldung beigefügt, bzw. werden bis spätestens 2 Wochen vor Kursbeginn nachgereicht: (Bitte ankreuzen) Prüfungszeugnis oder Urkunde (in Kopie) Bitte wenden

Anmeldung zum Schwerpunktkurs Intensivkurs Prophylaxe Die Kursgebühr beträgt EUR 450,- (inkl. 19 % MwSt.) und ist erst nach endgültiger Kursbestätigung und Rechnungszustellung zu entrichten, muss jedoch vor Kursbeginn beglichen sein. Die Gebühr für die Teilnahme an der Prüfung beträgt EUR 50,- und wird von der Landeszahnärztekammer Hessen gesondert in Rechnung gestellt. Die Zahlung der Kursgebühr erfolgt durch: Überweisung: auf das Konto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank eG, Kontonr. 0 004 263 324, BLZ 500 906 07 (Bitte unbedingt Rechnungs-Nr. angeben) Überweisung durch: Teilnehmer Arbeitgeber _________________________________ (Unterschrift des/der Zahnarztes/-ärztin) Abbuchung Name des Kontoinhabers _______________________________________________________ BLZ __________________________ Konto-Nr. _____________________________________ Name des Kreditinstitutes _______________________________________________________ Datum, Unterschrift des Kontoinhabers ____________________________________________ Von dem Inhalt des Merkblattes „Intensivkurs Prophylaxe“, welches mir vorliegt, habe ich Kenntnis genommen. Datum: ______________ Unterschrift: ____________________________________ (Unterschrift Mitarbeiterin) Es erfolgt eine schriftliche Eingangsbestätigung dieser Anmeldung. Die Kursbestätigung/Rechnung erhalten Sie ca. 2 Wochen vor Kursbeginn. Allgemeine Teilnahmebedingungen: Der Rücktritt von der Anmeldung muss schriftlich und bis spätestens 20 Tage vor Veranstaltungsbeginn erfolgen. Bei einer Abmeldung zwischen dem 20. und 10. Tag vor der Veranstaltung werden 50% der Kursgebühr zur Zahlung fällig. Haben Sie Verständnis, dass nach diesem Termin sowie bei Nichterscheinen bzw. Abbruch der Teilnahme, die volle Kursgebühr gemäß Rechnung zu bezahlen ist. In diesem Fall werden Ihnen eventuelle schriftliche Unterlagen zugesandt. Die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH behält sich vor, eine Veranstaltung abzusagen aus Gründen, die sie nicht selbst zu vertreten hat, z.B. Erkrankung eines Dozenten, unzureichende Teilnehmerzahl usw. Die Benachrichtigung über eine Absage erfolgt schriftlich bis spätestens eine Woche vor der Veranstaltung. Bereits bezahlte Kursgebühren werden zurückerstattet. Weitergehende Ansprüche seitens der Teilnehmer, insbesondere Schadensersatzansprüche, sind ausgeschlossen. Es gilt grundsätzlich der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültige gesetzliche Mehrwertsteuersatz. Wir behalten uns vor, bei Änderungen die genannten Kursgebühren anzupassen.

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