Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz

D Anmeldung
Bitte in Druckbuchstaben ausgefüllt
für Kurse in Frankfurt per Fax an 069 427275-194
für Kurse in Kassel per Fax an 0561 70986-44
Anmeldung zum Aktualisierungskurs Röntgen
für Zahnärztinnen/ Zahnärzte
Kurs-Nr. am
Alternativtermin:
Kurs-Nr. am
Bitte unbedingt ankreuzen! (Sonst keine Teilnahme möglich!)
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass der Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz
bzw. die letzte Aktualisierung dieser Fachkunde im Strahlenschutz nicht länger als 5 Jahre vor dem von mir
gewählten Veranstaltungsdatum erfolgt ist.
Der von mir gewählte Veranstaltungstermin liegt nicht innerhalb meiner tagesgenauen 5-Jahresfrist. Ich
habe davon Kenntnis genommen, dass ich bei der zahnärztlichen Röntgenstelle der LZKH einen Antrag auf
verspätete Aktualisierung stellen muss (Antragsformular) und füge diesen vollständig ausgefüllt meiner
Anmeldung zum Aktualisierungskurs bei der FAZH bei.
Kursteilnehmer
Name, Vorname _____________________________________________________________________________
Straße, Haus-Nr.:___________________________________ PLZ, Ort:__________________________________
Geburtsort:____________________________________ Geburtsdatum:_________________________________
Telefon:_________________________________________
E-Mail:__________________________________________
Über die Teilnahmegebühr/en erteile ich Ihnen die einmalige Abbucherlaubnis
Name des Kontoinhabers ______________________________________________________________________
Name des Kreditinstituts _______________________________________________________________________
Konto ___________________________________________ BLZ ______________________________________
Datum _____________________________ Unterschrift des Kontoinhabers ______________________________
Allgemeine Geschäftsbedingungen:
Der Rücktritt von der Anmeldung muss schriftlich und bis spätestens 20 Tage vor Veranstaltungsbeginn erfolgen. Bei einer Abmeldung zwischen dem 20. und 10.
Tag vor der Veranstaltung werden 50% der Kursgebühr zur Zahlung fällig. Die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH behält sich vor, eine
Veranstaltung abzusagen aus Gründen, die sie selbst nicht zu vertreten hat, z.B. Erkrankung eines Dozenten, unzureichende Teilnehmerzahl usw. Die Benachrichtigung
über eine Absage erfolgt schriftlich bis spätestens eine Woche vor der Veranstaltung. Bereits bezahlte Kursgebühren werden erstattet. Weitergehende Ansprüche
seitens der Teilnehmer, insbesondere Schadensersatzansprüche, sind ausgeschlossen. Es gilt grundsätzlich der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültige
Mehrwertsteuersatz. Wir behalten uns vor, bei einer Änderung die genannten Kurs gebühren anzupassen.
Praxisstempel
Datum:______________ Unterschrift:___________________________