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August 2013 - Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH

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23.03.2012 F Anmeldung

23.03.2012 F Anmeldung Bitte in Druckbuchstaben ausgefüllt für Kurse in Frankfurt per Fax an 069 427275-194 Anmeldung zur Aktualisierung der Kenntnisse im Strahlenschutz (ZFA/ZAH) Kurs-Nr. am Alternativtermin Kurs-Nr. am Wichtiger Hinweis (Sonst keine Teilnahme möglich!) Voraussetzung zur Teilnahme ist der Nachweis der Kenntnisse im Strahlenschutz („Röntgenschein“)! Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der FAZH GmbH (siehe Anmeldeformular A) Kursteilnehmer/-in Name, Vorname _____________________________________________________________________________ Geburtsname _____________________________________ Straße, Haus-Nr. __________________________________ PLZ, Ort _________________________________ Geburtsort _______________________________________ Geburtsdatum ____________________________ Telefon __________________________________________ Handy __________________________________ E-Mail ___________________________________________ Fax ____________________________________ Bitte unbedingt ankreuzen! (Sonst keine Teilnahme möglich!) Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass der Erwerb der Kenntnisse im Strahlenschutz („Röntgenschein“) bzw. die letzte Aktualisierung dieser Kenntnisse nicht länger als 5 Jahre vor dem von mir gewählten Veranstaltungsdatum erfolgt ist. Der von mir gewählte Veranstaltungstermin liegt nicht innerhalb meiner tagesgenauen 5-Jahresfrist. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass ich bei der zahnärztlichen Röntgenstelle der LZKH einen Antrag auf verspätete Aktualisierung stellen muss (Antragsformular) und füge diesen vollständig ausgefüllt meiner Anmeldung zum Aktualisierungskurs bei der FAZH bei. ____________________________ _____________________________ Ort, Datum Unterschrift Kursteilnehmerin Über die Teilnahmegebühr/-en erteile ich Ihnen die einmalige Abbuchungserlaubnis Name des Kontoinhabers ______________________________________________________________________ Name des Kreditinstituts _______________________________________________________________________ Konto ___________________________________________ BLZ ______________________________________ Datum _____________________________ Unterschrift des Kontoinhabers ______________________________ Es erfolgt eine Eingangsbestätigung dieser Anmeldung Praxisstempel per E-Mail oder Fax. Die Kursbestätigung / Rechnung erhalten Sie ca. 2 Wochen vor Kursbeginn.

20.02.2013 T Anmeldung Teamkurse Bitte in Druckbuchstaben ausgefüllt per Fax an 069 427275-194 Kurs-Nr. am TEAM = 1 Zahnärztin/Zahnarzt und 1 ZFA Name, Vorname _____________________________________________________________________________ Straße, Haus-Nr. _________________________________ PLZ, Ort ____________________________________ Telefon ___________________________________________ Mobil ___________________________________ E-Mail ___________________________________________ FAX ______________________________________ Zahnmedizinische Fachangestellte Name, Vorname _____________________________________________________________________________ Straße, Haus-Nr. ________________________________ PLZ, Ort _____________________________________ Telefon ___________________________________________ Mobil ___________________________________ E-Mail ___________________________________________ FAX ______________________________________ Einzelperson Zahnärztin/Zahnarzt ZFA Name, Vorname _____________________________________________________________________________ Straße, Haus-Nr. _______________________________ PLZ, Ort ______________________________________ Telefon ___________________________________________ Mobil ___________________________________ E-Mail ___________________________________________ FAX ______________________________________ Die Zahlung der Gebühr erfolgt durch Überweisung auf das Konto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank eG, Konto 0 004 263 324 (BLZ 500 906 07) Überweisung durch Teilnehmer Arbeitgeber___________________________________________ Abbuchung, Name des Kontoinhabers_____________________________________________________________ Name des Kreditinstituts ____________________________________________________________________________ Konto _______________________________________ BLZ _______________________________________________ Datum ______________________________________ Unterschrift des Kontoinhabers __________________________ Es erfolgt eine Eingangsbestätigung dieser Anmeldung per Fax oder E-Mail. Die Kursbestätigung / Rechnung erhalten Sie ca. 2 Wochen vor Kursbeginn. Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der FAZH GmbH.

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