Erfrierungen beim Bergsteigen

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Erfrierungen beim Bergsteigen

Erfrierungen beim Bergsteigen

G. Allamel 1 Chefarzt , W. Vogt 1 , R. Burgkart 2 , B. Marsigny 3 Chefarzt , M. Cauchy 4 , J. Foray 1

Hôpiteaux du Mont-Blanc Chamonix, Abteilung für Chirurgie 1 und Anaesthesiologie 3 ; Klinik für Orthopädie

und Sportorthopädie der TU München 2 , Département de Traumatologie et Médecine en Montagne, Chamonix 4

ZUSAMMENFASSUNG

Schlüsselwörter:

Erfrierungen beim Bergsteigen, Epidemiologie, Diagnose, Knochenszintigraphie, Klassifikation,

Therapie, prognostische Faktoren

SUMMARY

The diagnosis of frostbite is straightforward and is usually made by the patient. However the

prognosis is more difficult and, apart from clinical examination, the only predictive and reliable

examination remains bone scintigraphy [ ]. The pathophysiology of frostbite includes the

direct effects of cold (freezing of tissues) and vascular responses (vaso-constriction, sludging

and thrombosis) [ ]. Treatment is based on the pathophysiology includes rapid rewarming,

vasodilators, anticoagulants and thrombolytics [ ]. With this aim the thrombolytic drug,

recombinant thromboplasmin activator (rTPA) was given for the treatment of severe frostbite

[ ][ ]. Likewise, Iloprost, a stable analogue of prostacyclin I2, was chosen for its

pharmacological effects : peripheral vasodilation, inhibition of platelets aggregation,

profibrinolytic activity and cytoprotection [ ][ ]. Aside from the treatment with Iloprost or

rTPA, management comprises: rapid rewarming in an antiseptic bath at 37°C repeated twice

daily; vasodilator Buflomedil and the dextran 40; non-steroidal-anti-inflammatory-drugs; low

molecular weight heparin; light covering with sterile sheets; antibiotic therapy if indicated; and

surgical removal of necrotic tissue at as late a date as possible

Keywords:

Frostbite in mountainiering, epidemiology, diagnosis, bone szintigraphie, therapy, prognostic

factors


EPIDEMIOLOGIE

Während des ganzen Jahres werden Patienten mit Erfrierungen ins Krankenhaus Chamonix

eingeliefert. Von den mehr als 4000 Bergunfällen, die in den letzten 20 Jahren hier behandelt

wurden stellen die Erfrierungen mit 22% einen wesentlichen prozentualen Anteil dar [ ]. Es

ist allerdings darauf hinzuweisen, daß in den letzten Jahren der prozentuale Anteil der

Erfrierungen rückgängig war und im Jahre 1996 bei 15% lag. Im Jahre 1996 waren es

beispielsweise 76 Patienten, mit einem Durchschnittsalter von 27 Jahren (17-56 Jahre). Es

handelt sich dabei in der Regel um Alpinisten, die beim Bergsteigen, insbesondere beim

Höhenbergsteigen (über 3500 m), bei Winterbegehungen, Eisklettereien oder auf Skitouren

überdurchschnittlich lange der Kälte ausgesetzt waren. Die häufigsten Gründe für Erfrierungen

sind hierbei Schlechtwettereinbrüche und mangelhafte Ausrüstung (z.B. Abb. 7) bei

gleichzeitig ungenügender Erfahrung im hochalpinen Gelände.

Definition und Lokalisation

Die Erfrierung definiert sich als lokale Läsion, die durch direkte Kälteeinwirkung verursacht

wird während einer mehr oder weniger langen Exposition an eine Temperatur unter 0° C. Sie

befindet sich überwiegend an den Extremitäten. Andere Lokalisationen sind äußerst selten.

Nach der Studie des Krankenhauses Chamonix (Dr. Foray, Dr Marsigny, Dr. Allamel) anhand

Ihrer Patienten, 1620 Fällen in 20 Jahren, ist die Topographie folgende:

- Beine: 57 % wobei der große Zeh meistens am schlimmsten betroffen ist. Die

Prädominanz der Erfrierungen der Zehen gegenüber der Finger ist als

günstig zu bewerten, denn die Amputationsfolgen sind weniger

beeinträchtigend/schwerwiegend.

- Hände: 46 % wobei der Daumen meistens am geringsten betroffen ist, da er

reflexartig in der Faust eingeschlossen und daher von den vier Fingern

geschützt wird (rechts 55 %, links 45 %; 10% Daumen, 17%

Zeigefinger, 26% Mittelfinger, 25% Ringfinger, 20% Kleiner Finger)

- Kopf : 17 % mit bevorzugter Lokalisation an den Ohren, der Nase und den Wangen.

Diese Läsionen kommen aufgrund der reichhaltigen Durchblutung

dieser Gewebe fast immer zur Ausheilung

- Knie-, Handgelenk: 1,5% Diese Erfrierungen sind typisch für Bergverletzte (gebrochener

Unterschenkel, bzw. Sprunggelenk) die sich auf „allen Vieren“

fortbewegen


2 PATHOPHYSIOLOGIE

Das pathophysiologische Schema von J. FORAY [ ](Abb. 1) illustriert die drei

Hauptphänomene -direkte Kälteexposition, lokale Vasokonstriktion und Bluthyperviskosität -

deren Kombination mit zunehmender Intensität schließlich zur „Erfrierung“ führen. Dabei

führt die direkte physikalische Kälteeinwirkung zur Erfrierung des Gewebes mit

entsprechender Bildung von Eiskristallen, die über die Wirkung eines osmotischen Schocks zur

zellulären Dehydratation und schließlich zur eigentlichen Läsion Erfrierung.Außerdem kommt

es unter dem Kälteeinfluß zu vasomotorischen Reaktionen.Bezüglich der Vasomotorik sind

zwei konsekutive gegensätzliche Mechanismen zu unterscheiden [ ]:

Um die Körperkernthemperatur konstant zu halten kommt es unter Kälteexposition zur

Vasokonstriktion der Extremitätengefäße mit gleichzeitiger Zentralisierung des Kreislaufes.

Dies führt zu einem verminderten Blutfluß bis zur möglichen mit Stase und bedingter

Hyperkoagibilität. Es können schließlich Mikrothromben mit nachfolgender Anoxie und

lokaler metabolischer Acidose entstehen. Andererseits führt dieser metabolische „Not-

Zustand“ der Zelle, insbesondere in der Phase der Wiedererwärmung, zu einer kapillären

Hyperpermeabilität mit Vasodilatation die schließlich Ödem- und Blasenbildung nach sich

zieht.

Zusätzlich verstärkt werden die Störungen der Wärmeregulation und des Sauerstoffaustausches

......

- insbesondere bei den Bergsteigern/Höhenbergsteigern verursacht die fast immer zu

beobachtende Hyperviskosiät des Blutes, bedingt durch mangelnde Flüssigkeitsaufnahme mit

gleichzeitiger Zunahme des Hämatokrits eine Reduzierung/Verminderung des Blutflusses und

damit des Wärme und Sauerstoffaustausches;

Abb.: 1 hypothetisches Schema der pathophysiologischen Mechanismen zur Erfrierung


3 DIAGNOSTIK

Die Diagnose der Erfrierung stellt der Betroffene in der Regel selbst. Die Anamnese dient

lediglich der Feststellung des Verlaufes mit der Differenzierung wann welche Beschwerden

eintraten.

So einfach die Diagnose ist, umso schwieriger ist es zu Beginn, auch bei großer Erfahrung,

exakte prognostische Angaben zu machen.

Zunächst tritt ein Gefühl der Kälte auf - eiskalte, erstarrte Fingerspitzen oder Zehen sowie ein

Gefühl des Absterbens. Es kommt zur Anästhesie, die häufig als Heilung fehlinterpretiert

wird, obwohl sie eigentlich ein ernsthaftes Alarmzeichen ist dem die sofortige Umkehr mit

Aufsuchen einer Schutzhütte zum Aufwärmen folgen sollte.

Die Extremitäten sind bei oberflächlichen Erfrierungen blass zyanotisch verfärbt und werden

beim Aufwärmen hyperämisch, bei tiefen Erfrierungen sind sie grau-violett, „blutleer“ und

bleiben blaß. Die Sensibilität ist vermindert, teilweise sogar abwesend.

Erst zum Zeitpunkt des Aufwärmens kommen die Schäden zum Vorschein. Die Erwärmung ist

therapeutisches und gleichzeitig eines der wichtigsten klinischen diagnostischen Mittel und

erlaubt die ersten Differenzierungen zwischen oberflächlichen und tiefen Erfrierungen. Deren

Bestätigung ist klinisch allerdings erst nach 4 bis 5 Tagen möglich.

Aufgrund des „Notzustandes“ der Zellen kommt es zu einer hyperämische Phase. Diese führt

einerseits zur Blasenbildung und andererseits zu einem frühzeitigen Ödem. Die Blasenbildung

ist bei oberflächlichen Erfrierungen 2.Grades überwiegend serös, bei tiefen Erfrierungen

2.Grades meist hämatoserös. Fehlende Blasenbildung ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen

und spricht für Erfrierungen 3.Grades. Das früh auftretende Ödem ist proximal der Erfrierung

lokalisiert und kann große Ausmaße annehmen. Bei tiefen Erfrierungen kann die Nekrose mit

der exakten Demarkationsgrenze bis zum ca. 45. Tag nach proximal fortschreiten.

Hinsichtlich der erweiterten, apparativen Diagnostik wurden viele Versuche durchgeführt ohne

nennenswerte Ergebnisse zu liefern (Blutbild, Thermographie, Arteriographie, Laser-Doppler)

Die einzig effektive und kaum invasive Diagnose basiert derzeit auf der Knochenszintigraphie,

die ca. am 3. Tag nach der Läsion erfolgen sollte. Sie funktioniert nach folgendem Prinzip:

Es handelt sich um eine klassische Knochenszintigraphie adaptiert an die Untersuchung der

Extremitäten. Der verwendete Tracer ist mit Technetium 99 markiertes Hydoximethylen-

Diphosphonat. Die Untersuchung wird mit Hilfe einer Großfeld-Gamma-Kamera (Sophie

Kamera DSX), ausgestattet mit einem Kollimator niedriger Energie mit hoher Auflösung,

durchgeführt. Es bedarf keiner besonderen Vorbereitung des Patienten. Die Untersuchung

verläuft dreizeitig, die zu untersuchende Extremität wird unter dem Zähler/Detektor plaziert:

1. Vaskuläre Phase:

Intravenöse Injektion von 555 Mega Becquerel mit 99m Tc markiertem Hydroximethylen-

Diphosphonat. Dynamische Aufnahmen des Anflutens des Tracers während drei Minuten,

eine Serie von 32 Bildern, alle sechs Sekunden im Format 64x64.

2. Gewebephase:

Statische Aufnahme über 3 Minuten (200 000 Aufnahmen) im Format 256x256.


3. Späte Knochenphase:

Die Aufnahme wird drei Stunden nach der Injektion durchgeführt, statische Aufnahme über 5

Minuten (20 000 Aufnahmen).

Zum Abschluß der Untersuchung sollte das Ende der Extremität mit einem radioaktiven

Kobaltbleistift umzeichnet werden.

Aufgrund unserer Studien, Vergleiche der klinischen Fälle mit den angefertigten dazugehörigen

Szintigraphien stellten wir fest, daß die Szintigraphie vom ca. dritten Tag nach der Läsion

quasi deckungsgleich mit dem Amputationsresultat ist (siehe Abb. und )

Die spät auftretenden arthrotischen Veränderungen der noch erhaltenen, erfrorenen Gelenke

werden anhand von Standardröntgenbildern langfristig beobachtet.

Derzeit wird anhand unserer klinischen Studie in Zusammenarbeit mit dem „Departement

Médecine et Traumatologie de Montagne, Hôpital de Chamonix“ versucht, auch mit Hilfe des

IRM Aussagen insbesondere über die Läsionen des Weichteilgewebes zu machen, jedoch ist es

derzeit noch schwierig, anhand der durchgeführten Aufnahmen verlässliche Informationen zu

erhalten.


4 KLASSIFIKATION

Die Klassifikation (siehe Tab.1 und 2), die Dr J. Foray [ ] etablierte, ist den Verbrennungen

ähnlich, einfach zu handhaben und mündet in therapeutische Maßnahmen. Aus diesem Grund

ist sie zweigeteilt:

Klinisch diagnostische Klassifikation sowie Klassifikation nach Abschlußdiagnose.

Erstere erlaubt nach 3 oder 4 Tagen Beobachtung eine Unterscheidung zwischen

oberflächlichen und tiefen Erfrierungen. Letztere differenziert zwischen Erfrierungen 2. Grades

und 3. Grades. Der 2. Grad wird wiederum unterteilt in 2. Grad oberflächlich und 2. Grad tief.

Tab.1

Klassifikation und prozentuale Aufteilung der Erfrierungen entsprechend unserer 20 jährigen Erfahrungen anhand

1620 Fällen.

Klinisch diagnostische Klassifikation Klassifikation nach Abschlußdiagnose

Oberflächliche Erfrierungen 72 % 1. Grades 39 %

2. Grades oberflächlich 33 %

Tiefe Erfrierungen 28 % 2. Grades tief 19 %

3. Grades 9 %

Tabelle 2

Diagnostische Klassifikation der Erfrierungen

Oberflächliche Erfrierungen

Blässe und Erythem beim

1. Grades

Aufwärmen.

Manchmal Zyanose, jedoch

mit schneller Besserung.

2. Grades

Mäßiges Ödem.

Erhaltene, jedoch

abgeschwächte Sensibilität.

Seröse Blasen.

Tiefe Erfrierungen

Häufige Zyanose.

2. Grades

Erythem beim Aufwärmen.

Anästhesie.

Grosse serohämatöse Blasen.

3. Grades

Peripherer Puls mehr oder

weniger nachweisbar.

Schnelle Heilung nach 3-4

Tagen. Keine oder geringe

Folgen.

Heilung innerhalb von 10-15

Tagen. Folgeschäden möglich.

Nekrose begrenzt auf die Haut.

Heilung innerhalb ca. 21

Tagen. Häufige Folgeschäden.

Nekrose der tiefen Gewebe.

Sehr lange Heilungsphase.

Folgeschäden unvermeidbar.

In der Regel Amputation.


5 THERAPIE

Die Therapie hängt vom Schweregrad der Erfrierung ab und basiert auf der Pathophysiologie

der Läsion (Abb.1). Die Behandlung hat immer das gleiche Ziel: Maximaler Erhalt der

Extremitäten unter Vermeidung von Amputationen bei schnellstmöglicher Heilung.

5.1 Initiale Therapie

- Das wichtigste Element der Therapie ist: schnelles Erwärmen.

Diese Maßnahme reduziert weitere Läsionen von sich in Sulphision befindlichen Zellen. Je

schneller das Aufwärmen der sich unter dem Gefrierpunkt in Lösung befindlichen Flüssigkeit

ist, umso weniger kommt es zur Kristallisation des zellulären H 2O [ ]. Dies erfolgt in einem

37°C warmen, antiseptischen Wasserbad.

- intravenöse Gabe eines Vasodilatators beim Aufwärmen (buflomedil, (R)Fonzylane 1

Ampulle)

- Gleichzeitig wird, wenn möglich, eine Schmerztherapie durchgeführt, denn die

Aufwärmphase ist mit starken Schmerzen verbunden.

- Blutverdünnung (Ringer Lactat B21, Dextran (R)Rheomacrodex) bis zu einem Hämatokritt

von 35%

Anhand der daraufhin gestellten Arbeitsdiagnose kommt es zu weiteren entsprechenden

Behandlung.

5.2 Therapie bei oberflächlichen Erfrierungen:

Die Behandlung ist in der Regel ambulant möglich.

- zwei mal täglich 30 minütiges antiseptisches Wasserbad bei 37° C

- Vasodilatatoren (Buflomedil (R)Fonzylane, 400 mg pro Tag per os für 3 Wochen),

- Thromozytenaggregationshemmmer (niedermolekulares Heparin, prophylaktische bis hin zur

therapeutischen Dosis),

- NSAR, Acetylsalicilsäure 250 mg pro Tag

In verschiedenen Fällen von oberflächlichen Erfrierungen 2.Grades mit schwieriger klinischer

Diagnose ist es vorzuziehen, diese als tiefe Erfrierungen zu behandeln bis zum Beweis des

Gegenteils.

5.3 Therapie bei tiefen Erfrierungen:

Eine zufriedenstellende Therapie ist nur stationär möglich.

- Lysetherapie mit Tissu-type plasminogen Aktivator (Alteplase, (R)Actilyse) mit

anschließender Vollheparinisierung. Es ist wünschenswert, die Thrombolyse innerhalb der

ersten 24 Stunden nach der Erfrierung einzuleiten. Die Lyse kann intra-arteriell erfolgen, ist


aber komplikationsloser und mit ähnlicher Effektivität intra-venös durchführbar. Die

Dosierung entspricht den Angaben des Herstellers.

Die Effektivität der Lysetherapie wird unterschiedlich diskutiert [ ][ ]. Es scheint, daß die

Lysetherapie insbesondere die Durchblutung des erfrorenen Knochens verbessert. Dies ist

unserer Meinung nach allerdings nur ein untergeordnetes Kriterium. Von größerer Bedeutung in

Bezug auf den maximalen Erhalt der Extremität scheint die Wirkung auf das umgebende

Weichteigewebe zu sein, denn dies ist verantwortlich für die Deckung des Defektes.

- Infektionsprophylaxe: Hochlagern der Extremitäten und lockeres Einwickeln in sterile

Tücher, längstmögliches Erhalten der Blasen; 2 x täglich ein 30-minütiges Wasserbad mit

Zusatz von Desinfektionsmittel bei 37°C.

Angesichts der begleitenden / anschließenden intensiv-medikamentösen Therapie scheinen sich

zwei Behandlungsmethoden durchzusetzen. Diese zwei Methoden, die derzeit in einer

Doppelblindstudie „Departement Médecine et Traumatologie de Montagne, Hôpital de

Chamonix“ verglichen werden, scheinen zu guten Resultaten zu führen. Es ist noch nicht klar,

welche der beiden zu bevorzugen ist.

a) Therapie mit

- Vasodilatatoren intravenös [ ] (Buflomedil (R)Fonzylane, 8 x 5ml Ampullen pro Tag für 3

Wochen)

- Thromozytenaggregationshemmmer (Vollheparinisierung)

- NSAR, Piroxicam (R)Feldène 40 mg, intravenös während der ersten drei Tage.

- manchmal muß bei Superinfektion zusätzlich ein Antibiotikum eingesetzt werden;

insbesondere bei ausgedehnten Erfrierungen, die über die Finger oder Zehen nach proximal

reichen, besteht erhöhte Infektionsgefahr.

b) Therapie mit Iloprost, (R)Ilomédine, einem Prostaglandin-Analogon (Prostacycline IL 2),

dessen detailierter Wirkmechanismus noch ungeklärt ist, aber folgende pharmakologische

Effekte [ ] beobachtet wurden:

- Hemmung der Blättchenaggregation

- Dilatation der Arteriolen und Venolen

- Erhöhung der Perfusion des Kapillarnetzes

- Aktivierung der Fibrinolyse

- Hemmung des Anstroms und der Einwanderung von Leukozyten

- verminderter Freisetzung von Sauerstoffradikalen

Eine Therapie mit Iloprost dauert unter engmaschiger Überwachung ungefähr 12 Tage. (6

Stunden pro Tag, 4 ml pro Stunde wobei 1Ampulle (1ml) in 50 ml verdünnt wird (2µg/ml).

Die Dosierung ist entsprechend den maximal vertretbaren Nebenwirkungen (Kopfschmerzen,

Bauchkrämpfe, arterielle Hypotension, Tachykardie, Kreislaufstörungen, Erbrechen...)

eventuell zu reduzieren/anzupassen. Aus pharmakologischen Gründen ist eine Kombination

von NSAR mit Prostaglandin kontraindiziert.

Die Wirksamkeit dieses Medikaments scheint sich nach unseren bisherigen Beobachtungen

insbesondere hinsichtlich der Durchblutung des Weichteilgewebes positiv auszuwirken. Dieser

Eindruck wird von anderen Autoren [ ] (P. Segantini) bestätigt.


Kontrolliert wird die Auswirkung dieser Therapiemethoden anhand der klinischen

Beobachtung in Zusammenhang mit den, wenn möglich am 0., 3. und 10 Tag angefertigten

Szintigraphien.

5.4 Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie beinhaltet eine Überwachung des Gewebes. Die Blasen sollten

mindestens eine Woche erhalten werden, denn wir stellten fest, daß die Infektionsrate dann

geringer ist. Eine Ausnahme sind allerdings ausgedehnte cirkuläre Blasen mit Beeinträchtigung

der Blutzirkulation aufgrund von Kompression. Dem schließt sich eine „Säuberung“ der

betroffenen Gewebe durch „Abschälen“ der Blasen an. Dabei wird durch Visualisierung der

gesunden und der verletzten Bereiche nach dem Abschälen des durch die Blasen abgehobenen

Epiderms die Arbeitsdiagnose erhärtet/bestätigt oder revidiert. Die Entfernung der Nägel wird

durchgeführt, wenn sie sich quasi selbst abheben. Es folgt das anlegen eines sterilen Verbandes

nachdem die Haut mit (R)Biogaze-Tulle / (R)Madecassol Tulle-gras versorgt wurde. Diese

Therapie ist weitgehend schmerzfrei ohne Anästhesie durchführbar.

Die darauf erfolgenden ersten Verbandswechsel allerdings werden häufig unter kurzer

Vollnarkose durchgeführt.

Bei ausgedehnten Erfrierungen im Bereich der Unterarme und der Unterschenkel kommt es in

manchen Fällen zu Logensyndromen. Dennoch wird die Logenspaltung wegen .....

Infektionsgefahr ? ..... als kontraindiziert betrachtet [ ]. Eine Ausnahme davon stellt eine

Kombination einer Erfrierung mit einer Fraktur dar, denn das Frakturhämatom beeinträchtigt

zusätzlich die Zirkulation.

Häufig bedeutet die chirurgische Therapie leider Amputation. Die Amputation wird so spät als

möglich, erst nach Erhalt der Demarkationsgrenze um den 30. - 45. Tag durchgeführt und

versucht, ein Maximum an lebendem Gewebe zu erhalten. Das Kriterium für die Kürzung des

Knochens ist nicht seine Vitalität, sondern dessen mögliche Deckung durch lockere

Adaptation der Haut. Die lange Wartezeit ermöglicht eine Heilung (siehe Photo ) der an die

Nekrose angrenzenden, immer mitbetroffenen zweitgradig, oberflächlich erfrorenen Haut. Dies

erleichtert wesentlich die Hautdeckung der Amputation. Unter keinen Umständen darf eine

großzügige Amputation im Hinblick auf eine gute Stumpfversorgung erfolgen. Die Exzission

erfolgt daher exakt an der Grenze zur Nekrose mit einer lockeren Adaption der Haut und

sekundärer Wundheilung. Häufig ist ein Sekundäreingriff eines plastischen Chirurgen zur

Modellierung des Stumpfes notwendig.

Im Fall einer Infektion, die mit Hilfe einer Antibiotika-Therapie nicht eingedämmt werden

kann, ist es eventuell notwendig, vorzeitig zu amputieren. Dabei ist die Amputation allerdings

ausgedehnter.


Mikrochirurgische Eingriffe sind nicht dazu geeignet, das bereits abgestorbene Gewebe zu

revaskularisieren. Deckungsversuche durch Verschiebelappen sind riskant und führen meist zu

noch größeren Schäden.

6 PROBLEMFÄLLE DER THERAPIE

Eine überdurchschnittlich lange Kälteexposition ist häufig Folge von Unfällen im Hochgebirge

(z. B. Absturz einer Seilschaft mit schwieriger Bergung [siehe 7, Der klinische Fall], Sturz in

eine Gletscherspalte, ...). Die Kombination von Erfrierungen mit Traumen verschiedener

Ursachen und Lokalisationen (Schädel-Hirn-Trauma, Frakturen und Polykontusionen) ist eine

absolute Kontraindikation einer Therapie mit einem Thrombolytikum. Auch der Einsatz von

Vasodilatatoren ist in diesem Kontext problematisch.

Die Behandlung dieser Patienten gestaltet sich daher sehr schwierig, denn es können nicht alle

etablierten Medikamente oder therapeutischen Maßnahmen gegen schwere Erfrierungen

eingesetzt werden. Der Nutzen der verschiedenen Maßnahmen muß dann von Fall zu Fall neu

diskutiert und entschieden werden.


DISKUSSION

Die Erfrierung ist eine langwierige Krankheit, die von Seiten des Patienten wie auch des

behandelnden Arztes viel Geduld verlangt. Hinsichtlich der Pathophysiologie basiert die

aktuelle Theorie auf der direkten Kältewirkung auf die Gewebe wie auch auf vasomotorischen

Phänomen und der Hämokonzentration [ ][ ][ ]. Die initale klinische Diagnose ist einfach.

Demgegenüber ist eine zuverlässige frühe klinisch prognostische Aussage hinsichtlich des

Schweregrades der Erfrierung schwierig zu etablieren. Sie wird in der Regel nach einer am

dritten Tag nach der Läsion durchgeführten Knochenszintigraphie möglich[ ][ ]. Die

Therapie der Erfrierungen wird immer limmitiert sein, denn die irreversiblen Schäden sind vor

dem Eintreffen im Krankenhaus ausgeprägt. Dennoch können die initial richtige Therapie und

die modernen Pharmazeutika die Schäden begrenzen[ ][ ], natürlich nur unter

frühstmöglicher und intensiv medizinischer Behandlung. Bleibende Schäden, wie frühzeitige

arthrotische Veränderungen der betroffenen Gelenke entstehen nur bei den tiefen Erfrierungen

(28%) [ ] und immerhin 8% der Fälle münden in Amputationen [ ]. Bei 82% des

Patientengutes besteht eine über Jahre andauernde Hypersensibilität gegenüber Kälte [ ].

Aufgrund der schwerwiegenden Krankheitsfolgen für das überdurschnittlich junge Patientengut

bleibt die Prävention die beste Therapie. Die Prävention beinhaltet das Wissen der fünf

wichtigsten Faktoren, die das Auftreten von Erfrieungen begünstigen [ ]. Dies sind

Feuchtigkeit (verstärkt die Kältewirkung 14-fach), Wind (verstärkt die Kältewirkung 10-fach),

Höhe mit der dadurch bedingten Hypoxie, Erschöpfung und individuelle Veranlagung (AVK,

Raynaud-Syndrom, u. a.). Dementsprechend zählen zu den wichtigsten präventiven

Maßnahmen:

- Überlegte Planung der Bergtour mit entsprechender Berücksichtigung des Wetterberichtes


einholen und vor allem auch in die Planung mit einbeziehen;

- Ausrüstung muß perfekt sein, um gegen Kälte, Wind und Feuchtigkeit ankämpfen zu können;

- Höhenakklimatisation, um bessere Widerstandskräfte gegen Hypoxie entwickeln zu können;

- Ankämpfen gegen Ermüdung durch ausreichende, körperliche Verfassung und eine gehaltvolle

und angepaßte Ernährung. Für Alpinisten ist wegen Deshydratation und Polyglobulie die

Flüssigkeitsaufnahme erheblich erhöht gegenüber dem Normalbedarf.

Weiterhin ist von Bedeutung:

- Bei Auftreten von klinischen Erfrierungszeichen sollten diese ernst genommen werden und

den Alpinisten zum Abstieg bzw. zum Aufsuchen einer Schutzhütte bewegen.

- Das frühzeitige auftretende Ödem bei tiefen Erfrierungen der Beine führt zu einer

unangenehmen Kompression, was leicht dazu verleitet, die Schuhe auszuziehen. Dies sollte

jedoch niemals gemacht werden.


7 DER KLINISCHE FALL

Ein 26 jähriger Patient, Leo, Alpinist von hohem Niveau, stürzte gegen 12 Uhr mittags am 28.

Januar 1997 in einer Eisrinne der Grande Jorasse (Massif de Mont-Blanc) infolge einer kleinen

Schneelawine mit seinem Seilgefährten ca. 100 Höhenmeter in die Tiefe. Die Seilschaft befand

sich nach einer Wintererstbegehung beim Abseilen auf ca. 3240 Höhenmeter. Sein

Bergführerkollege war mit Polykontusionen, Schlüsselbeinfraktur und drei gebrochenen

Rippen in der glücklichen Lage Absteigen zu können um schließlich gegen 19 Uhr die

Bergwacht zu allamieren. Diese traf um 2 Uhr nachts und minus 20°C bei Leo ein. Er war in

relativ guter körperlicher Verfassung, nicht hypotherm, hatte sein gebrochenes linkes Bein mit

Hilfe der Skistöcke immobilisiert und versuchte sich in einem igolähnlichem Schneeloch mit

einer Rettungsdecke sowie Schlafsack gegen Kälte und Wind zu schützen. Der Bergwachtarzt

leitete eine Schmerztherapie ein, versorgte den Patient mit warmer Flüssigkeit und leitete den

Abtransport zu einem Helicopter zugänglichen Platz, ein kleines Plateau ca. 300 Höhenmeter

tiefer, ein. Die Helicopterbergung erfolgte um 7 Uhr 15 direkt zum Krankenhaus Chamonix.

Die Untersuchung in der Notaufnahme ergab

- eine offene Trümmerfraktur 2. Grades im distalen diaphysairen Drittel der linken Tibia mit

zweifacher Fraktur des linken Wadenbeines (Abb. )

- Kompartmentsyndrom aller Logen links (Abb. )

- eine eiskalte, hölzerne linke Untere Extremität bis zum Knie, zyanotisch, etwas grau violett

pigmentiert, mit einem untypischen Aspekt gegenüber dem sonst üblichen Bild von

Erfrierungen ohne Trauma

- fehlende Fußpulse,fehlender Puls der Arteria tibialis anterior bei dezent nachweisbarem Puls

der Arteria tibialis posterior (Bestätigung folgt mit Doppler Sonographie etwas später)

- fehlende Sensibilität bis Mitte des linken Unterschenkels (die Differenzierung, ob der

Sensibilitätsverlußt auf die Erfrierung zurückzuführen ist oder initial durch das Trauma bedingt

war, ist schwierig)

Die Erstversorgung im Krankenhaus beinhaltete

- Schmerztherapie mittels Periduralanästhesie

- schnelles aufwärmen im 37° C warmen sterilen Wasserbad mit Zusatz von

Desinfektionsmittel und Sauerstoff

- 400 mg Fonzylane i.v.

- 200 mg Acetylsalicylsäure i.v.

- 5 % Glucoselösung zur Rehadrytisierung mittels peripher venösem Zugang

Gegen 11 Uhr wurde das Bein ein zweites Mal vom Chirurg und Anästhesist beurteilt und

folgende Arbeitsdiagnose und Therapie diskutiert und festgelegt:

- Erfrierung 3. Grades Zehen und Vorfuß

- Erfrierung 2. Grades bis zum Sprunggelenk

- Erfrierung 1. Grades bis zum Kniegelenk

Die Erfrieung in Kombination mit dem Trauma zieht Probleme in der Therapie nach sich. Die

Polykontusion mit Fraktur ist eine absolute Kontraindikation der Thrombolyse bzw. der

Vasodilatation. Nach unseren Erfahrungen haben Faszienspaltungen bei Erfrierungen schlechte

Prognosen, so daß wir davon abgekommen sind. Andererseits ist, sieht man nur den Kontext

der Fraktur mit Kompressionssyndrom, die Logenspaltung die klassische Therapie.


Wir entschieden uns für folgende Lösung:

- die komplizierte Trümmerfraktur des linken Unterschenkels wurde mittels Fixateur Externe

(Orthofix) eingerichtet und stabilisiert

- es wird eine großzügige Logenspaltung aller Logen durchgeführt; die rosige Färbung des

Sprunggelenkes bis hin zum Vorfuß unmittelbar im Anschluß bestätigt diese Maßnahme als

richtig.

- medikamentöse Therapie mit Iloprost

- Szinzigraphie bald möglichst

Am 20 Tag nach der Läsion besteht bereits eine relativ gute Demarkation der erfrorenen Zehen

(siehe Photo ). Problematisch ist eine Nekrosezone in der ursprünglichen Umgebung der

offenen Fraktur, die sich bis zu den distalen Stäben des Fixateurs ausdehnt. Man erahnt ein

Knochenfragment mit Luftkontakt.

Wir entscheiden uns, einerseits wegen der subfebrilen Körper-Temperatur, andererseits

hinsichtlich der Infektionsgefahr des Knochens für

- eine Marknagelung mit proximaler und distaler Verriegelung nach Entfernung des Fixateur

externe

- ein Debridement des nekrotischen Gewebes

- einer Deckung der Fraktur sowie des Hautschadens mit einer Schwenkplastik des M. solaris

- gleichzeitiger Amputation der 5 Zehen bis zur Demarkationsgrenze.

Intraoperativ waren wir überrascht über das große Ausmaß der subkutanen Nekrose (siehe

Photo ); ein Deckungsversuch mit dem M. solaris schien zu gewagt, umso mehr, als der

Muskel mehr als erwartet unter der Erfrierung und dem Logensyndrom gelitten hat. Aus

diesem Kontext heraus entschieden uns für die unmittelbar postoperative Verlegung des

Patienten in die Universitätsklinik Grenoble, zum Zweck einer gestielten Muskelplastik

(latissimus dorsi/pectoralis). Die Marknagelung erfolgte problemlos, zwei Knochenfragmente

wurden mittels Cerclage fixiert.


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Erfrierungen beim Bergsteigen

G. Allamel 1 Chefarzt , W. Vogt 1 , R. Burgkart 2 , B. Marsigny 3 Chefarzt , M. Cauchy 4 , J. Foray 1

Hôpiteaux du Mont-Blanc Chamonix, Abteilung für Chirurgie 1 und Anaesthesiologie 3 ; Klinik für Orthopädie und

Sportorthopädie der TU München 2 , Département de Traumatologie et Médecine en Montagne, Chamonix 4

ZUSAMMENFASSUNG

Von den mehr als 7000 im Krankenhaus von Chamonix Mont Blanc in den letzten 20 Jahren behandelten

Bergunfallpatienten litten 22% an Erfrierungen. Sie sind bevorzugt an den Extremitäten lokalisiert: Füße

57%, insbesondere die Großzehe, Hände 46%, mit häufiger Ausspaarung des Daumens, und

ungeschützten Körperteilen wie dem Gesicht (Ohren Nase, Wangen) 17%. Die Diagnose der Erfrierung

liegt auf der Hand und wird üblicherweise vom Patienten selbst gestellt. Demgegenüber ist die Prognose

schwierig. Die klinische Untersuchung wird ergänzt durch ein Knochenszintigramm, dem einzigen

Verfahren mit prognostischer Zuverlässigkeit. Die Pathophysiologie der Erfrierung beim Bergsteigen

beinhaltet die direkte Kältewirkung (Erfrieren von Gewebe), Gefäßphänomene (Vasokonstriktion, Shunts

und Thrombose) und Hyperviskosität des Blutes. Die Behandlung basiert auf der Pathophysiologie und

beinhaltet schnelle Erwärmung, Vasodilatatoren, Bluverdünnung, Antikoagulantien und Thrombolytika. In

diesem Sinne wird der Plasminogenaktivator (rTPA) bei tiefen Erfrierungen verwendet. Therapieversuche

werden aufgrund seiner Pharmakologischen Effekte, wie periphere Vasodilatation,

Plättchenaggregationshemmung, fibrinolytische Aktivität und Zytoprotektion auch mit Ilioprost, einem

stabilen Analogon von Prostaglandin I2 durchgeführt. Die Standardtherapie ist schnelles Erwärmen in

einem antiseptischen, 37° warmen, Wasserbad mit Wiederhohlung zwei Mal täglich, Vasodilatator

Buflomedil, Dextran 40, NSAR, niedermolekulares Heparin, lockeres Einwickeln in sterile Tücher,

Antibiotikatherapie falls notwendig und spätmöglichste chirurgische Abtragung von nekrotischem

Gewebe.

Schlüsselwörter:

Erfrierungen beim Bergsteigen, Epidemiologie, Diagnose, Knochenszintigraphie, Klassifikation, Therapie,

prognostische Faktoren

SUMMARY

Within the more than 7000 mountainiering accidents treated during the last 20 years in Chamonix Hospital

Mont Blanc, 22% of the patients suffered from frostbites. Frostbite is a localised lesion and effects the

extremeties preferentialy: feet 57%, particuarly the large toe, hands 46%, the thumb is frequently spared,

and open areas such as face (ears, nose, cheeks) 17%. The diagnosis of frostbite is straightforward and is

usually made by the patient. However the prognosis is more difficult and, apart from clinical examination,

the only predictive and reliable examination remains bone scintigraphy.The pathophysiology of frostbite

in mountainiering includes the direct effects of cold (freezing of tissues), vascular responses (vasoconstriction,

sludging and thrombosis and blood hyperviscosity. Treatment is based on the

pathophysiology. It includes rapid rewarming, vasodilators, haemodiluation, anticoagulants and

thrombolytics. With this aim the thrombolytic drug, recombinant thromboplasmin activator (rTPA) was

given for the treatment of severe frostbite. Likewise, Iloprost, a stable analogue of prostacyclin I2, was

chosen for its pharmacological effects: peripheral vasodilation, inhibition of platelets aggregation,

profibrinolytic activity and cytoprotection. Aside from the treatment with rTPA and Iloprost,

management comprises: rapid rewarming in an antiseptic bath at 37°C repeated twice daily; vasodilator

Buflomedil and the dextran 40; non-steroidal-anti-inflammatory-drugs; low molecular weight heparin; light

covering with sterile sheets; antibiotic therapy if indicated; and surgical removal of necrotic tissue at as

late a date as possible.


Keywords:

Frostbite in mountainiering, epidemiology, diagnosis, bone szintigraphie, therapy, prognostic factors


EPIDEMIOLOGIE

Während des ganzen Jahres werden Patienten mit Erfrierungen ins Krankenhaus Chamonix

eingeliefert. Von den mehr als 7000 Bergunfällen, die in den letzten 20 Jahren hier behandelt

wurden, stellen die Erfrierungen mit 22% einen wesentlichen prozentualen Anteil dar [ ]. Es

ist allerdings darauf hinzuweisen, daß in den letzten Jahren der prozentuale Anteil der

Erfrierungen rückgängig war und im Jahre 1996 bei 15% lag. Im Jahre 1996 waren es

beispielsweise 76 Patienten, mit einem Durchschnittsalter von 27 Jahren (17-56 Jahre). Es

handelt sich dabei in der Regel um Alpinisten, die beim Bergsteigen, insbesondere beim

Höhenbergsteigen (über 3500 m), bei Winterbegehungen, Eisklettereien oder auf Skitouren

überdurchschnittlich lange der Kälte ausgesetzt waren. Die häufigsten Gründe für Erfrierungen

sind hierbei Schlechtwettereinbrüche und mangelhafte Ausrüstung (z.B. Abb. 7) bei

gleichzeitig ungenügender Erfahrung im hochalpinen Gelände.

PATHOPHYSIOLOGIE

Das pathophysiologische Schema, etabliert von J. FORAY (Abb. 1) illustriert die drei

Hauptphänomene -direkte Kälteexposition, lokale Vasokonstriktion und Bluthyperviskosität -

deren Kombination mit zunehmender Intensität schließlich zur „Erfrierung“ führen.

Dabei führt die direkte physikalische Kälteeinwirkung zur Erfrierung des Gewebes mit

entsprechender Bildung von Eiskristallen, die über die Wirkung eines osmotischen Schocks zur

zellulären Dehydratation.und schließlich zur eigentlichen Läsion Erfrierung. Außerdem ist das

Kapillarendothel eines der kälteempfindlichsten Gewebe dessen Schädigung unmittelbar zur

Thrombozytenaggregation führt[ ].

Abb.1 mit 2 Pfeilen ergänzen

Erfrierung des Gewebes ------kapilläre Endotheliumläsion--------Thrombozytenaggregate

Außerdem kommt es unter dem Kälteeinfluß zu vasomotorischen Reaktionen. Bezüglich der

Vasomotorik sind zwei konsekutive gegensätzliche Mechanismen zu unterscheiden [ ]: Um

die Körperkerntemperatur konstant zu halten kommt es unter Kälteexposition zur

Vasokonstriktion der Extremitätengefäße mit gleichzeitiger Zentralisierung des Kreislaufes.

Dies führt zu einem verminderten Blutfluß bis zur möglichen Stase und bedingter

Hyperkoagibilität. Es können schließlich Mikrothromben mit nachfolgender Anoxie und

lokaler metabolischer Acidose entstehen. Andererseits führt dieser metabolische „Not-

Zustand“ der Zelle, insbesondere in der Phase der Wiedererwärmung, zu einer kapillären

Hyperpermeabilität mit Vasodilatation die schließlich Ödem- und Blasenbildung nach sich

zieht.

Zusätzlich verstärkt werden die Störungen der Wärmeregulation und des Sauerstoffaustausches

......

THERAPIE


Die Therapie hängt vom Schweregrad der Erfrierung ab und basiert auf der Pathophysiologie

der Läsion (Abb.1). Die Behandlung hat immer das gleiche Ziel: Maximaler Erhalt der

Extremitäten unter Vermeidung von Amputationen bei schnellstmöglicher Heilung.

...

DISKUSSION

Die Erfrierung ist eine langwierige Krankheit, die von Seiten des Patienten wie auch des

behandelnden Arztes viel Geduld verlangt. Hinsichtlich der Pathophysiologie basiert die

aktuelle Theorie auf der direkten Kältewirkung auf die Gewebe wie auch auf vasomotorischen

Phänomen und der Hämokonzentration [ ][ ][ ]. Die initale klinische Diagnose ist einfach.

Demgegenüber ist eine zuverlässige, frühe, klinisch prognostische Aussage hinsichtlich des

Schweregrades der Erfrierung schwierig zu etablieren. Sie wird in der Regel nach einer am

dritten Tag nach der Läsion durchgeführten Knochenszintigraphie möglich[ ][ ]. Die

Therapie der Erfrierungen wird immer limitiert sein, denn die irreversiblen Schäden sind vor

dem Eintreffen im Krankenhaus ausgeprägt. Dennoch können die initial richtige Therapie und

die modernen Pharmazeutika die Schäden begrenzen[ ][ ], natürlich nur unter

frühstmöglicher und intensiv medizinischer Behandlung. Bleibende Schäden, wie frühzeitige

arthrotische Veränderungen der betroffenen Gelenke entstehen nur bei den tiefen Erfrierungen

(28%) [ ] und immerhin 8% der Fälle münden in Amputationen [ ]. Bei 82% des

Patientengutes besteht eine über Jahre andauernde Hypersensibilität gegenüber Kälte [ ].

Aufgrund der schwerwiegenden Krankheitsfolgen für das überdurschnittlich junge Patientengut

bleibt die Prävention die beste Therapie. Die Prävention beinhaltet das Wissen der fünf

wichtigsten Faktoren, die das Auftreten von Erfrieungen begünstigen [ ]. Dies sind

Feuchtigkeit (verstärkt die Kältewirkung 14-fach), Wind (verstärkt die Kältewirkung 10-fach),

Höhe mit der dadurch bedingten Hypoxie, Erschöpfung und individuelle Veranlagung (AVK,

Raynaud-Syndrom, u. a.). Dementsprechend zählen zu den wichtigsten präventiven

Maßnahmen:

- Überlegte Planung der Bergtour mit entsprechender Berücksichtigung des Wetterberichtes

.....

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