Vorlesung 9. Semester Bronchial-CA - Klinik für Strahlentherapie ...

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Vorlesung 9. Semester Bronchial-CA - Klinik für Strahlentherapie ...

Bronchialkarzinom

Pleuramesotheliom

Thymuskarzinom

T. G. Wendt

Wintersemester 2012/2013

Stand: 6.2.2013


Universitäts-

Klinikum Jena


Je mehr Zigaretten

umso höher das

Krebsrisiko

Krebsentstehung

mit Latenz von

ca. 25‐30 Jahre

Universitäts-

Klinikum Jena


Anamnese (Rauchen, Husten, Thoraxschmerz, KG )

Röntgen‐Thorax (120 kV, Hartstrahltechnik), CT Thorax

Histologische Sicherung durch

Bronchoskopie und Biospie bei zentralen Tumoren

Transthorakale Biopsie bei peripheren Tumoren

(Ausnahmsweise: zytologische Diagnose aus Sputum)

Histologische Klassifikation in NSCLC oder SCLC

Staging (Ausbreitungsdiagnostik incl. ZNS und Nebennieren!)

NSCLC: non‐small cell lung cancer: nichtkleinzelliges BC

(ca. 90 verschiedene histologische Unterarten)

SCLC: small cell lung cancer: kleinzelliges BC Universitäts-

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Röntgen‐

Übersichtsaufnahme

in 2 Ebenen

Universitäts-

Klinikum Jena


Röntgen‐

Übersichtsaufnahme

in 2 Ebenen

CT‐ Thorax

Lungenfenster Mediastinalfenster

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Klinikum Jena


hämatogen

lymphogen

aerogen

(Broncho‐alveoläres CA)

Bevorzugt befallene Organe

Skelett

ZNS

Leber

Nebennieren

Lunge

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hämatogen

lymphogen

+/‐

Lymphknotenmetastasen

Lymphangiosis carcinomatosa

maligner Pleuraerguß

aerogen

(Broncho‐alveoläres CA)

Retrocavaler

prätrachealer

LK

Lymphangiosis

Mediastinalfenster

Lungenfenster

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PET zum Staging

PET CT zur

Bestrahlungsplanung

LK‐Metastasen im

kontralateralen

Mediastinum:

→ NSCLC Stadium III

B

20090975

LK‐Metastase

gegenseitiges

Mediastinum

Primärtumor

li Oberlappen

Subcarinale LK‐

Metastase

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hämatogen

lymphogen

Lymphknotenmetastasen

Lymphangiosis carcinomatosa

+/‐

aerogen

maligner Pleuraerguß

(Broncho‐alveoläres CA)

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Aber: alle Langezeitergebnisse in

der Literatur beziehen sich auf die frühere Klassifikationen

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Bestrahlungstechniken beim

Bronchialkarzinom

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Perkutane Teletherapie

mit Linearbeschleuniger (LINAC)

Endobronchiale Brachytherapie

in Afterloading‐Technik wenn

exophytischer Tumor das Lumen zu

verschließen droht (Atekektase)

Photonen‐

strahl

des LINAC

192‐Iridium‐

Quelle

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3 D‐konformale Radiotherapie =

gute Anformung der

Bestrahlungsfelder

und der Dosisverteilung an die

irreguläre Form des Zielvolumens

(rot)

Gute Schonung von normalem

(oft wegen COPD nicht gesundem!)

Lungengewebe durch

Radiotherapie

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Mittlere Lungendosis

Normales Lungengewebe: sehr strahlenempfindlich

Bereits bei mittlerer Lungendosis von 20 Gy 20% Pneumonitis

Je weniger Lungengewebe bestrahlt wird, umso weniger Pneumonitis

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1.

2.

3.

PET‐basierte Planung

Atemgesteuerte Bestrahlung

Intgenistätsmodulierte RT

Stieber


Problem:

Periphere Lungentumoren bewegen sich

mit der Atmung

Ziel:

Schonung von normalem Lungengewebe

weniger radiogene Pneumonitis

CT in In‐ und Exspiration Universitäts-

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Position des Tumors korreliert mit der Atemphase

Prinzip

Nur In dieser

Phase wird

bestrahlt

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Gating‐System AZ‐733V (AnzaiMedical)

Wave Deck

Laptop mit

Steuerungs-

Software

Drucksensor

Sensor Port

Atemgurt

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(Multimodale) Therapie

des nicht‐kleinzelligen

Bronchialkarzinoms

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Stadium I+II

Keine Lymphknoten

an Hilus/ Mediastinum

Operation

bei histologischem

LK‐ Befall

alternativ primäre

Radiotherapie

Stadium III A, B

Lymphknoten an Hilus/

Mediastinum

Operation

Bei pN 2 , R 1

postoperative

Radiochemotherapie

Stadium III B und

I –III A bei

(medinzinischer)

Inoperabilität

primäre Radio‐

chemotherapie

* Infiltration in Mediastinum

oder Thorax oder Wirbelkörper

** z. B. errechnete

postoperative FEV1 zu niedrig

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Palliative Chemotherapie + RT gegen Symptome

durch Primärtumor z. B. Atelektasen

und Metastasen

Stadium IV

(siehe Vorlesung Metastasierung)

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Primärtumor mit Mediastinum: 60‐70 Gy in 6‐7 Wochen

Primärtumor (T 1‐2 cN0 M0)

ohneMediastinum:

Tumorbett postoperativ:

postoperativ R1, R2:

Lymphabfluß

Palliation ( bei M 1):

prophylaktisch:

60 Gy

in 33 –

3‐

50 Gy in 5 Wochen

60 Gy in 6 Wochen

50 Gy in 5 Wochen

10 Tagen

max. 50 Gy in 5 Wochen

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Therapieergebnisse beim

nicht‐kleinzelligen

Bronchialkarzinom

abhängig von T‐ und N‐Stadium

Von Therapie

Operabilität (?)

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Historische Ergebnisse

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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nicht‐kleinzelliges

Bronchialkarzinom

cT 1‐2 N0 M0

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Stadium IA: Tumordurchmesser < 3 cm, IB: ≥

Voraussetzungen

Keine hilären oder mediastinalen

Lymphknotenmetastasen (da sonst N1 oder N2,

Ausschluß

durch Mediastinoskopie, PET ‐CT)

Histologische Sicherung des Primärtumors

Keine Fernmetastasen (sonst M 1)

3 cm

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Kleiner Sicherheitssaum

erlaubt hohe Einzeldosen

z. B. 8 mal 6 Gy

Volumen (ml)

20

15

10

5

0

präther

18

3 Monate

Tumorvolumen

12

6 Monate

7,45,7

9 Monate

13 Monate

3,9 3,1

prä: 18 ml 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml

17 Monate

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20120693

Tumorvolumen

vor RT 30 ml

6 Wo nach

RT

8 mal 7,5 Gy 8.‐16.7.12

7,9 ml

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20120432

NSCLC Stadium I

8 mal 7,5 Gy

vor RT 6 Wochen nach 13

mal 5 Gy

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Tumorgröße

/Stadium

5 –

Jahres Überleben

Operation Stereotaktische

Radiotherapie

< 3 cm = Stad. I A 67-80% 77%


3 cm = Stad. I B 53-63% 68%

Operation und stereotaktische Radiotherapie gleichwertig !

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Überleben nach alleiniger Radiotherapie

Clinical Outcomes in 245 Patients, Japanese Multi‐institutional Study

je höher die Strahlendosis umso höher die

5‐ Jahres ÜL‐Wahrscheinlichkeit

BED=

biologisch

effektive

Dosis

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nicht‐kleinzelliges

Bronchialkarzinom

postoperativ

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pN 2

Keine postop

RT

Lally et al. JCO (2006) 24: 2998‐3006

Postop.

RT

SEER Daten

Metaanalyse 2006

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nicht‐kleinzelliges

Bronchialkarzinom

Alleinige Radio‐chemotherapie

cT 1‐3 N 1‐2 M 0

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1‐ Jahres

Überleben

30 ‐ 40%

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West Japan Lung Cancer Group

Furuse K et al. JCO 1999; 17:

2692-9

1‐ Jahres

Überleben

60 ‐ 70 %

sim seq

response rate 84 % 66 %

median survival (mos.) 16.5 13.3

2 yrs survival rate 34 % 27 %

5 yrs survival rate 16 % 9 %

1. Kombination mit Zytostatika verbessert 1‐Jahres‐ÜL um 20%

2. beste Ergebnisse bei simultaner Gabe von Zytostatika und RT

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Sehr empfindlich auf Chemotherapie

Sehr empfindlich auf Strahlentherapie

Chirurgie nur in Ausnahmefällen

Geringe Heilung wegen okkulter Metastasierung

vor Chemotherapie nach Chemotherapie Universitäts-

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Multimodale Therapie der

kleinzelligen Bronchialkarzinome

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limited disease = auf

einen Hemithorax

begrenzte Erkankung

extensive disease = einen

Hemithorax überschreitende

Erkankung (M 1)

kuratives Therapieziel palliatives Therapieziel

1‐2 Zyklen Chemotherapie

Strahlentherapie Primärtumor/Mediastinum

4‐5 Zyklen Chemotherapie

Prophylaktische Schädelbestrahlung

Chemotherapie

Ggf. lokale Strahlentherapie zur

Symptomlinderung

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vor Chemotherapie nach Chemotherapie/vor RT

Dosisverteilung Radiotherapie

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Konsolidierende Bestrahlung besseres Überleben Standard

Universitäts-

Klinikum Jena


Strahlentherapie des Mediastinumes /Tumorbett nach

Induktionschemotherapie

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PCI vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS‐Metastasen

PCI verlängert das Überleben bei limited disease

Kumulierte Häufigkeit von

ZNS‐Mets

Aupérin A et al. NEJM 1999; 341 476‐84

Überleben

Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten,

die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und

Thoraxbestrahlung erreicht haben

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Schmerzen im Arm

Infiltration n. parasympathicus

Enophthalmus

Ptosis

Miosis

=Hornersche Trias

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Pancoast‐Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers

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Primäre hochdosierte Bestrahlung

Sekundäre Operation, wenn technisch möglich

Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis)

wenn OP nicht möglich ist

Universitäts-

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Perkutane Teletherapie

wenn Tumor groß und kein Restlumen für Afterloading‐Sonde

Brachytherapie in Afterloading‐Technik

wenn Tumor klein und Restlumen für Afterloading‐Sonde

25 % der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen

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Operation (Extrapleurale Pneumonektomie)

Chemotherapie

Radiotherapie


1. Lange cranio‐caudale und ventro‐dorsale Ausdehung

2.

Lunge und Herz als kritische d.h. dosislimitierende

Normalgewebe

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Ziel:

Homogene Bestrahlung Hemithorax

Schonung von Myocard, Niere und gegenseitige Lunge

Dosisverteilung Photonen IMRT (M.D. Anderson)

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Keine randomisierten Studien

Im Gegensatz zum Thymom keine Myasthenia gravis

Perkutane Strahlentherapie

im Stadium III nach Masaoka (Kapsel

überschritten)

Nach R 1/ R2 Resektion

Neuer Ansatz: Induktionschemotherapie + OP + RT

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Überleben und krankheitsfreies ÜL nach OP + RT

SEER‐Daten, Forquer J et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 2, pp. 440–445, 2010


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