Die Ableitung zervikaler und okulärer vestibulär evozierter ...

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Tab. 1 Beispiel für eine Subtypisierung und Differenzierung der Schädigungsmuster der vestibulären Rezeptoren bei einseitiger Schädigung. Annahme einer vordergründigen Utriculusreizung bei BC-oVEMP-(Fz)-Stimulation. (Mod. nach [20, , ]) Klinischer Test Gesunde Person Neuritis des N. vestibularis superior und inferior („Vestibularisausfall“) Kopfimpulstest für horizontalen Bogengang Kopfimpulstest für hinteren Bogengang Kopfimpulstest für vorderen Bogengang Fehlende ipsilaterale AC-cVEMP und pathologische Amplituden der kontralateralen BC-oVEMP stützen die Diagnose einer „Neuritis“ des N. vestibularis superior et inferior 7 Thermische Erregbarkeit Bei etwa 2/3 der Patienten liegt tatsächlich eine „komplette“ Funktionsstörung („Vestibularisausfall“) aller 5 Rezeptoren vor 7 Vestibuläre Rehabilitation 7 Spontannystagmus Normal (Keine Rückstellsakkaden) Thermische Prüfung Normal (Wasser 44°C und 33°C) BC-oVEMP (Fz) Ipsi- und kontralaterale „n10-Komponente“ mit normaler Amplitude AC-cVEMP Normal („p13-Komponente“ ipsilateral) | HNO 2010 Pathologisch (Rückstellsakkade zur gesunden Seite) Neuritis des N. vestibularis inferior Normal (Keine Rückstellsakkaden) Normal Pathologisch Pathologisch Normal Normal Pathologisch Normal Pathologisch Pathologisch (keine thermische Erregbarkeit) Pathologisch (keine oder verminderte Amplitude der „n10-Komponente“ auf der Seite der Läsion) Pathologisch (verminderte oder keine Amplitude der „p13-Komponente“ ipsilateral) Normal (Wasser 44°C und 33°C) Ipsi- und kontralaterale „n10- Komponente“ mit normaler Amplitude Pathologisch (verminderte oder keine Amplitude der „p13-Komponente“ ipsilateral) Neuritis des N. vestibularis superior Pathologisch (Rückstellsakkade zur gesunden Seite) Pathologisch (keine thermische Erregbarkeit) Pathologisch (keine oder verminderte Amplitude der „n10-Komponente“ auf der Seite der Läsion) Normal („p13-Komponente“ ipsilateral) auf, stellt sich die Frage, ob alle 5 vestibulären Rezeptoren oder lediglich ein Teil, d. h. die Afferenzen des N. vestibularis superior oder inferior, betroffen sind. Fehlende ipsilaterale AC-cVEMP und pathologische Amplituden der kontralateralen BC-oVEMP stützen die Diagnose einer „Neuritis“ des N. vestibularis superior et inferior. Liegt eine verminderte oder fehlende 7 thermische Erregbarkeit vor, kann dies für eine Affektion des N. vestibularis superior sprechen, da die Afferenzen des horizontalen und vorderen Bogengangs in den N. vestibularis superior münden. Wenn die BC-oVEMP kontralateral eine Amplitudenbeeinträchtigung zeigen oder ein Fehlen der Amplitude vorliegt (unter der Voraussetzung, dass diese vordergründig die Funktion des Utriculus und dessen Afferenzen, den N. vestibularis superior, widerspiegeln), kann eine gleichzeitig präsente Utriculusfunktionsstörung angenommen werden [19, 20, 21, 22, 43, 44, 45, 54, 55]. Lassen sich dazu auf der Seite der Läsion keine AC-cVEMP nachweisen, muss von einer zusätzlichen Störung des unteren Anteils des N. vestibularis einschließlich des hinteren Bogengangs und des Sacculus ausgegangen werden (Neuritis vestibularis superior et inferior). Bei etwa 2/3 der Patienten liegt tatsächlich eine „komplette“ Funktionsstörung („Vestibularisausfall“) aller 5 Rezeptoren vor [14, 15, 61]. Zusätzliche Untersuchungen, wie die Durchführung des Kopfimpulstests zur Bogengangfunktionsprüfung und Otolithenfunktionstests (z. B. Bestimmung der subjektiven Vertikale, Wendetest im Rahmen der thermischen Prüfung, exzentrische Rotation) sichern und bestätigen die Diagnose [16, 37, 39, 61, 62, 93, 94]. Neben einem vollständigen Funktionsverlust mit Beeinträchtigung des oberen und unteren Anteils des N. vestibularis gibt es in der Praxis Fälle, bei denen entweder eine Affektion des N. vestibularis superior oder eine isolierte Störung des N. vestibularis inferior vorliegt. Aus prognostischer Sicht tragen die VEMP-Untersuchungen dazu bei, ähnlich wie bei der Klärung der Frage der Wiederkehr der thermischen Erregbarkeit, auch die Frage nach der Erholung der Funktion der Otolithenorgane zu beantworten. Daher sollte im Rahmen der 7 vestibulären Rehabilitation der Otolithenstörung, für welche strukturierte Trainingsprogramme – z. B. Neurofeedbackmechanismen – entwickelt worden sind, eine differenzierte Verlaufskontrolle mittels VEMP erfolgen [5]. „Neuritis“ des N. vestibularis superior Handelt es sich um eine Störung des horizontalen vestibulookulären Reflexes (VOR), kann von einer cristären Störung (Bogengänge) ausgegangen werden. Bei einer Störung des VOR finden sich üblicherweise ein 7 Spontannystagmus in das Gegenohr, eine pathologische Seitendifferenz bei der thermischen Erregbarkeit und Hinweise auf eine periphere vestibuläre Störung des vestibulookulären Reflexes bei Prüfung des horizontalen und vorderen Bogengangs.
100 100 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 [ms] Abb. 3 8 Patient mit einer Neuritis des N. vestibularis inferior rechts. Schwank- und Kippschwindel. Normale thermische Erregbarkeit rechts. Fehlendes biphasisches Potenzial rechts (obere Kurve), während sich links das typische Potenzialmuster hier bei etwa 15 ms und 23 ms zeigt. AC-cVEMP-Untersuchung. 500-Hz-Burstreizung bei 100 dB nHL. Rot rechte Seite, blau linke Seite Die Subtypisierung vestibulärer Störungen gestattet eine differenzialdiagnostische Abgrenzung von einer simultanen neuralen oder Rezeptoraffektion: Sind ipsilateral, auf der Seite der vermuteten Schädigung, AC-cVEMP mit der typischen „n13-Komponente“ nachweisbar und fehlen kontralaterale BC-oVEMP („n10-Komponente“) oder zeigt sich eine Amplitudenverminderung unter der Annahme einer vordergründigen Utriculusstimulation, so erhärtet sich die Diagnose einer Rezeptorstörung oder Affektion des N. vestibularis superior (. Tab. 1). Der N. vestibularis inferior jedoch ist intakt. Auch hier eignen sich der Kopfimpulstest und weitere Otolithenfunktionstests zur Sicherung der Diagnose einer utriculär bedingten Otolithenfunktionsstörung [16, 30, 37, 39, 61, 62, 93, 94]. „Neuritis“ des N. vestibularis inferior Die Differenzierung einer „Neuritis“ des N. vestibularis inferior geht auf Untersuchungen des VOR mittels dreidimensionaler Augenbewegungsanalyse zurück [2, 4, 27, 28]. Halmagyi et al. stellten die Diagnose erstmals bei 2 Patienten mittels AC-cVEMP-Untersuchung [31]. Die klinischen Zeichen einer „Neuritis“ des N. vestibularis inferior sind nicht eindeutig. 7 Schwankschwindel, aber auch 7 Kippschwindel sind beschrieben worden. Das typische funktionsdiagnostische Kriterium dieser Erkrankung ist die normale thermische Erregbarkeit als Ausdruck einer normalen Funktion des horizontalen Bogengangs, die früher bei Übertragung dieses Ergebnisses auf das gesamte Labyrinth fälschlicherweise zur Annahme einer intakten peripheren vestibulären Funktion führte (. Abb. ). Zudem können videonystagmographisch in der Akutphase vertikale bzw. torsionale Augenbewegungen beobachtet werden. VEMP-Untersuchungen erweitern die Differenzialdiagnostik dieser vestibulären Störung: Die Rezeptoren des hinteren Bogengangs und die überwiegende Zahl der Afferenzen aus dem Sacculus münden in den N. vestibularis inferior, der mittels AC-cVEMP geprüft werden kann: Bei einer Störung des N. vestibularis inferior mit Funktionsstörung des Sacculus und des hinteren Bogengangs fehlt die ipsilaterale „n13-Komponente“ bei den AC-cVEMP, während die kontralateralen BC-oVEMP (Fz) („n10-Komponente) im Sinne einer intakten Utriculusfunktion (und Funktion des N. vestibularis superior) vorhanden sind – unter der Voraussetzung, dass hiermit eine vordergründige Utriculusstimulation erfolgt [20, 54, 55]. Die Häufigkeit einer „Neuritis“ des N. vestibularis inferior im Ergebnis der Evaluierung durch VEMP-Untersuchungen wird in der Literatur mit bis zu 1/3 der Fälle angegeben, stellt jedoch ein immer häufiger diagnostiziertes Krankheitsbild in der klinischen Praxis dar [20, 34, 43, 45, 59, 62]. CME Präsente Präsente ipsilaterale ipsilaterale AC-cVEMP und fehlende kontralaterale kontralaterale BC-oVEMP auch über über Fz stützen stützen die Diagnose einer „Neuritis“ des des N. N. vestibularis superior 7 Schwankschwindel 7 Kippschwindel Fehlende ipsilaterale AC-cVEMP AC-cVEMP und präsente kontralaterale BC-oVEMP auch über über Fz stützen die Diagnose einer „Neuritis“ des des N. N. vestibularis inferior HNO 2010 |
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