Vortrag Dr. Fabra

Körperlich krank? 

seelisch krank? 

oder doch simuliert? 

Wertigkeit und Funktion 

des klinischen klinischen Befundes Befundes 

in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Begutachtung 

Matthias Fabra 

Medizinisches Gutachteninstitut Hamburg 

fabra@gutachteninstitut.de

200 

150 

100 

50 

0 

1997 

2004 

In den Jahren 1997 bis 2004 

sinkt der Gesamtkrankenstand 

der GKV von 4,19 auf 3,39 

Prozent (d.h. um ca. 20 % ). 

200 

150 

100 

Medizinisches Gutachteninstitut 

Hamburg-Rostock-Berlin 05/2008 

50 

0 

1997 

2004 

In den Jahren 1997 bis 2004 

steigt der Anteil der AU-Tage 

aufgrund psychischer Erkrankungen 

in der DAK um 70%. 

Weber, A., G.Hörmann, V. Köllner (2006): Psychische und Verhaltensstörungen, die Epidemie des 21. Jahrhunderts? 

Deutsches Ärzteblatt, 103, 13, B713-B715 

2

Frage: Wieviel Prozent aller Frühberentungen 

im Bereich der Deutschen Rentenversicherung 

erfolgen aufgrund psychischer Störungen? 

11 % 

31% 

51% 

71% 

91% 



3

Frage: Wieviel Prozent aller Frühberentungen ... 

??? 



4


!!!! 



5


11 % 

31% richtig, es sind fast ein Drittel; 

psychische Störungen sind 

die häufigste Ursache vorzeitigen Renteneintritts 

infolge krankheitsbedingter Erwerbsminderung 

in Deutschland 

51% 

71% 

91% 



6

Was ist Sinn und Zweck sozialmedizinischer 

bzw. versicherungsrechtlicher Begutachtung ? 

•Solidaritätsprinzip der Versichertengemeinschaft 

•Interessenkonflikt Antragsteller ./. Gemeinschaft 

•Die Begutachtung hat Mittlerfunktion 



7

Zwei richtige Aussagen ... 

Es kann sein, dass ein Tierarzt, der nach einem 

lebensgefährlichen Angriff durch einen Stier eine phobische 

Störung entwickelt, deswegen berufsunfähig ist. 

Nicht jeder Tierarzt, der nach einem lebensgefährlichen Angriff 

durch einen Stier eine phobische Störung entwickelt, ist 

deswegen berufsunfähig 

nur, ist er jetzt berufsunfähig oder nicht? 



8



9

Inhaltsübersicht: 

I. Das Bio-Psycho 

Bio Psycho-Soziale Soziale Krankheitsmodell 

Impairment => Disability => Handicap 

II. Wirbelsäule und Nervensystem 

Anatomie -- Physiologie -- Pathophysiologie 

III. Beschwerden und klinisch-neurologischer klinisch neurologischer Befund 

IV. Befunde apparativer Zusatzuntersuchungen 

• neurophysiologische Befunde 

• Befunde bildgebender Verfahren 

V. Konversion -- Dissoziation -- Somatoforme Störung 

VI. Willensfähigkeit, komplexe Ich-Funktionen 

Ich Funktionen 

und psychischer Querschnittsbefund 

VII. „Wirbelsäulenschmerz“ 



10


















11

6 Konsequenzen der Aussage 

„er/sie ist krank“: 

1. empfindet Leiden und Leistungsminderung 

2. erhält Mitleid und Unterstützung 

3. steht befristet oder auf die Dauer außerhalb der 

Leistungsanforderungen der Gesellschaft 

4. ist berechtigt, Leistungen der Versicherungssysteme zu 

empfangen 

5. wird als Kranke/r abgestempelt („gelabelt“) 

6. wird von der Leistungs- und Spaßgesellschaft ausgestoßen und 

abgeschoben 



12

Die beiden Dimensionen des „Krankseins“: 

a. Leiden 

b. Herabsenkung des psychosozialen 

Funktionsniveaus 



13

Gutachtliche Betrachtungen zielen in aller Regel auf die 

Leistungsminderung ( = Herabsenkung des 

psycho-sozialen Funktionsniveaus) ab! 

(1) Leiden: 

a) sog. immaterieller Schaden in der Privat- und Sachversicherung, 

Schmerzensgeld 

(2) Herabsenkung des psychosozialen Funktionsniveaus (Beispiele): 

a) MdE der Gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) 

b) Erwerbsminderung der (KFZ-)Haftpflichtversicherung 

c) Grad der Behinderung des Schwerbehindertenrechts 

d) MdE-Grad des Versorgungsrechtes (KVG, SVG, OEG u.a) 

e) Invalidität (dauerhafte Leistungsminderung) der PUV 

f) teilweise und vollständige Erwerbsminderung der GRV 

g) (völlige) Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit der Privaten 

Krankentagegeldversicherung, Privaten Berufsunfähigkeits(zusatz)- 

Versicherung , u.a.m. 



14

Kompensationspotenziale ./. 

Kompensationsschwächen 

Krankheitszeichen 

(Symptome) 

Funktionsstörung 

Leiden 



Leistungsminderung 

Matthesius, R.G.: ICIDH International Classification of impairment, disability and handicap, Teil 1 und 2, WHO: 

Geneva, Verlag Ullstein Mosby 1995 

15

Symptome Funktionsstörung 

Leistungsminderung 



Persönlichkeit 

+ Kompensations- 

strategien 

Bochnik, H.J.: Grundsätze und begriffliche Werkzeuge zur ärztlichen Ganzheitsorientierung. In: Bochnik, H.J., W. 

Hackhausen (Hrsg.): Personenorientierte Diagnostik und Begutachtung. Urban und Fischer, 1. Auflage 1999, Seite 3 

16

Zumutbarkeit schadensmindernder Willensanspannung 

in der Gesetzlichen Rentenversicherung: 

• Krankheitswert hat eine seelische Störung, 

wenn sie aus eigener Kraft nicht überwunden werden kann. 

• Zu berenten ist der Versicherte, wenn er bei zumutbarer 

Willensanspannung aus eigener Kraft seine Störung nicht 

überwinden kann. 

• Zumutbar ist eine Willensanspannung, wenn diese ohne 

gesundheitliches Risiko einer Verschlimmerung möglich ist. 

BSG 01.07.1964, AZ 11 – 1 RA 158/1961 



17

Frage: Woraus also ergibt sich die Minderung der 

Leistungsfähigkeit infolge Erkrankung? 

1. Aus dem Symptom selbst 

Beispiele: 

a) Bewegungseinschränkung nach Wirbelkörperfraktur 

b) allgemeine Schwäche bei Herzinsuffizienz 

c) Antriebsminderung bei Depression 

d) Verkennung der Realität bei Wahn 

e) Zwangshandlungen bei Zwangsstörung 

f) u.v.a.m. 

2. Aus der krankheitsbedingten Herabsenkung der 

Willensfähigkeit infolge seelischer Erkrankung 

3. Aus dem Zusammenwirken von 1. und 2. 



18



19


















20

IV. Lendenwirbelkörper von unten gesehen 



21



22



23



24


















25

Genügt für den Nachweis einer Erkrankung 

die Beschwerdeschilderung? 

Entscheidung des BGH vom 14.04.1999 (IV ZR 289/97, 

Frankfurt(M.): „ ... dass bei einer Krankheit wie der 

Generalisierten Tendomyopathie, die gerade durch das 

Fehlen naturwissenschaftlich gewonnener Untersuchungsbefunde 

charakterisiert wird, der ärztliche Nachweis der 

Erkrankung auch dadurch geführt werden kann, daß ein 

Arzt seine Diagnose auf die Beschwerdeschilderung des 

Patienten stützt...“ 

Stevens, A., K. Foerster (2000): Genügt für den Nachweis einer Erkrankung die Beschwerdeschilderung? Zum Verhältnis 

von Beschwerden, Befund, Diagnose und Beeinträchtigung. Versicherungsmedizin 52,2, 76-80 



26

Rollenkonfusion des Arztes, 

hier: der Arzt als Heiler 



27

Rollenkonfusion des Arztes, 

hier: der Arzt als Gutachter 



28

A) A) Anamnese Anamnese und B) B) Befund Befund : : 

gegensätzliche oder 

einander ergänzende Strategien 

der Erkenntnisgewinnung in der Medizin? 



29

Beispiel: 

Anamnese: 

59 jähriger Mann, berichtet über morgens beim Aufstehen bemerkte Lähmung des 

rechten Beines 

Befund: 

zieht das rechte Bein nach beim Gehen, knickt ein. 

Möglichkeit a): Erhöhung der Muskelspannung, Reflexsteigerung, 

Pyramidenbahnzeichen; 

Schlußfolgerung: spastische Parese: vom ZNS ausgehend, 

DD Hirn- oder Rückenmarkstumor, MS, Schlaganfall u.a.m. 

Möglichkeit b): Minderung der Muskelspannung, Reflexabschwächung, fehlende 

Pyramidenbahnzeichen; 

Schlußfolgerung: schlaffe Parese, i.d.R. vom peripheren NS ausgehend, 

DD Nerven(wurzel)kompression, Nervenentzündung, Nervenspitzenschädigung 

(Mononeuropathie) u.a.m. 



30

Merke: 

In der neurologischen Anamnese- und Befunderhebung 

müssen alle Systeme abgefragt und dann untersucht 

werden! 

I. Hirnnerven 

II. Motorik 

III. Sensibilität 

IV. Koordination 

V. Eigen- und Fremdreflexe, 

Pyramidenbahnzeichen 

VI. Autonome Funktionen 



31

Befund / Hirnnerven: 

I. N. Olfactorius (Riechen) 

II. N. Opticus (Sehen) 

III. N. Oculomotorius (Augapfelbeweglichkeit, Pupillenweite) 

IV. N. Trochlearis (Augapfelbeweglichkeit => Blick n. schräg unten) 

V. N. Trigeminus (Gesichts- und Mundsensibilität, Geschmack, Kauen 

VI. N. Abducens (Augapfelbeweglichkeit => Blick nach außen) 

VII. N. Facialis (Gesichtsmuskulatur) 

VIII. N. Vestibulocochlearis (Statoacusticus) (Hören, Gleichgewicht) 

IX. N. Glossopharyngeus (Zungen- und Schlundmuskeln, Geschmack) 

X. N. Vagus (innere Organe, Parasympathikus) 

XI. N. Accessorius (Halsmuskeln) 

XII. N. Hypoglossus (Zungenmuskeln) 



32

Befund: Motorik 

1) Allgemeine Schwäche, Muskelabmagerungen, Muskeltonus 

2) Gangbild (aufrecht, gebückt, propulsiv, kleinschrittig, schlurfend usw.) 

3) Zehen- und Hackengang, Hüpfen auf einem Bein, Hocke, Pendeln 

4) Schwächen und Abmagerungen einzelner Muskeln (Muskelgruppen) 

an Armen und Händen – Körperstamm – Beinen und Füßen 

5) Händedruck, Greiffunktionen, Feinmotorik, Beugung und Streckung im 

Ellenbogengelenk, Funktion der Schultergürtelmuskulatur 

6) Aufrichten aus dem Liegen, Bauchdecken, Beckenboden, 

Atemhilfsmuskulatur, Zwischenrippenmuskulatur, Halsmuskeln 

7) Fuß-, Fußrand-, Zehenheber- und –beugerschwäche, Zehenspreizer, 

Schwäche und Abmagerung d. Fußsohlenmuskeln, Fußgewölbe, 

Kniebeuger- und –strecker, Beckengürtelmuskeln 

8) [Hautbeschaffenheit, Beschwielung, Arbeitsspuren] 



33

Befund: Sensibilität 

1) Berührung 

2) Zweipunktediskrimination 

3) Schmerz 

4) Warm/Kalt 

5) Vibration 

6) Tiefensensibilität 

Aus: Claus, D.: Nervenwurzelläsionen. In: In: B. Neundörfer, 

E. Schneider, V. Dittmann, W. Pöldinger (Hrsg.): 

Atlas der Nervenheilkunde. G. Braun Fachverlage 1996, 80 



34

Befund / Koordination: 

1) Sicherheit von Bewegungen 

(Unsicherheit = Ataxie) 

2) Sicherheit von Zielbewegungen 

3) Sprechkoordination 

4) Gangprovokationen 

Seiltänzergang 

vorwärts ./. rückwärts 

Augen geöffnet ./. geschlossen 

5) Einbeinstand 

6) Romberg-Versuch 

7) Unterberger-Versuch 

8) Wendebewegungen 

(Diadochokinese) 



Engelhardt, A.: Klinischer Untersuchungsgang 

In: B. Neundörfer, E. Schneider, V. Dittmann, 

W. Pöldinger (Hrsg.): Atlas der Nervenheilkunde. 

G. Braun Fachverlage 1996, 17 

35

Befund / Eigen- und Fremdreflexe, Pyramidenbahnzeichen: 

1) Armeigenreflexe 

2) Beineigenreflexe 

3) Fremdreflexe (Cornealreflex, 

Bauchhautreflexe, Analreflex, 

Cremasterreflex u.a.m.) 

4) Pyramidenbahnzeichen, Kloni 

Aus: Engelhardt, A.: Klinischer Untersuchungsgang In: B. Neundörfer, E. 

Schneider, V. Dittmann, W. Pöldinger (Hrsg.): Atlas der Nervenheilkunde. 

G. Braun Fachverlage 1996, 15 



36

Beispiel eines Neurologischen Befundes infolge Hohen Querschnittes 

bei HWK 6/7 und Wurzelkompression C7 rechts: 

An den Hirnnerven keine Auffälligkeiten. 

Seitens der Motorik findet sich eine Abmagerung des M. Triceps brachii und weniger auch 

der Streckmuskulatur am Unterarm rechts gegenüber links. 

Es findet sich eine Schwäche für die Streckung des Unterarmes im Ellenbogengelenk sowie 

die Beugung der Finger I – III in Mittel- und Endgelenk des Kraftgrades IV und der Handund 

Fingerstrecker des Kraftgrades IV+ . Der Schlüssel- und Spitzgriff sind rechts kraftgemindert, 

die Kuppen der Langfinger können jedoch sämtlich mit der Daumenkuppe zur 

Deckung gebracht werden. Die Schulterkappenmuskulatur, der M. Biceps brachii und die 

Muskulatur an der Hand sind seitengleich kräftig ohne Abmagerung. 

Die Feinmotorik rechts ist gemindert, der Betroffene ist nicht in der Lage einhändig eine 

Sicherheitsnadel unter Sichtkontrolle zu öffnen. 

Die Muskelspannung an Armen und Beinen ist regelhaft, insbesondere findet sich kein 

spastisches Gangbild. Einbeinhüpfen bds. infolge Schmerzes nicht möglich. Rechts 

vermindertes Mitpendeln des Armes unter Schmerzangabe. 

Seitens der Sensibilität findet sich eine Herabminderung für Berührungs- und Schmerzreize 

am I. bis III. Strahl an der rechten Hand, gleichzeitig besteht eine Überempfindlichkeit 

(Allodynie) der Haut beim Darüberstreichen. Die Zweipunktediskrimination ist an den 

Fingerkuppen I bis III mit 6-8mm erhöht. 

Das Hoffmann-Tinel‘sche Zeichen über dem Carpaltunnel ist negativ, negativr Phalen-Test. 

Keine Sensibilitätsstörung an den Beinen und am Körperstamm, Tiefensensibilität unauff.. 

Koordinationsstörungen finden sich nicht. 

Der Tricepsreflex und Brachioradialisreflex sind rechts abgeschwächt, mittleres 

Reflexniveau. Seitengleiche Bauchhautreflexe, keine Pyramidenbahnzeichen. 



37


















38

Neurophysiologische Untersuchungsmethoden 

bei Wirbelsäulenerkrankungen: 

•Nadelmyographie (EMG) 

•Motorische Neurographie incl. F-Wellen-Latenz 

•Sensible Neurographie incl. H-Reflex 

•Magnetstimulation der Motorischen Hirnrinde und der spinalen Nervenwurzeln (MEP) 

•Somatosensorisch evozierte Potentiale 

•SSR resp. autonome evozierte Potentiale 



39

Nadelmyographie (EMG) des Schultergürtels: 



40

Nadelmyographie (EMG): 

Veränderung der Potentiale Motorischer Einheiten (Motor Unit 

Potentials, „MUP‘s“ MUP‘s“) bei Nerven- und Muskelerkrankungen 



41

Nadelmyographie (EMG): 

Veränderung der „MUP‘s“ 

nach Nervenschaden 

im Zeitverlauf 

Beachte: 

das Alter einer Verletzung des 

peripheren Nervensystems z.B. 

durch Unfall lässt sich im EMG 

einigermaßen genau nur bis zum 

Ende des Zweiten Unfalljahres 

bestimmen, danach kann man 

nicht mehr sagen, ob eine 

Veränderung 2, 4, 10, 20 oder 

mehr Jahre besteht. 

frühes... 

mittleres... 

Spätes 

Reiinervationsstadium, 



42

Motorische Neurographie: 

Bsp.: Ulnaris-Rinnen-Syndrom 

Beachte: 

•Das Ulnaris-Rinnen-Syndrom ist 

wichtigste Differentialdiagnose 

einer Beschädigung der 

Nervenwurzel C8, 

•das Carpaltunnelsyndrom für C7 

•Die Peronaeuslähmung für L5 



+ 

43

Motorische Neurographie: Veränderung des Muskelsummenpotentials 

bei Engpassyndrom (z.B. Ulnaris-Rinnen-Syndrom) 



44

Motorische Neurographie: 

Bsp.: Peronaeusparese 



45

Sensible Neurographie: 

Bsp.: Carpaltunnel-Syndrom 

orthodrome vs . antidrome Technik 



46

Somatosoensorisch evozierte Potentiale 

(Erb-Potential, Nackenpotential, Skalp- 

Potential): 

Claus, D.: Neurophysiologische Untersuchungsverfahren; . In: B. Neundörfer, E. Schneider, V. Dittmann,W. 

Pöldinger (Hrsg.): Atlas der Nervenheilkunde., G.Braun Fachverlage 1996, 26 



47

Magnetstimulation der Motorischen Hirnrinde 

oder spinaler Nervenwurzeln: 

Claus, D.: Neurophysiologische Untersuchungsverfahren; . In: B. Neundörfer, E. Schneider, V. Dittmann,W. 

Pöldinger (Hrsg.): Atlas der Nervenheilkunde., G.Braun Fachverlage 1996, 26 



48

Bildgebende Verfahren bei Wirbelsäulenerkrankungen: 

•Röntgen Nativdiagnostik 

•Computertomographie (CT) 

•Magnetresonanztomographie (MRT) 



49



50


















51

Somatoforme Störungen nach DSM-IV-TR 

Definition: 

„... Vorhandensein von körperlichen Symptomen, die einen medizinischen 

Krankheitsfaktor nahelegen [...], und die durch einen medizinischen 

Krankheitsfaktor, durch die direkte Wirkung einer Substanz oder durch eine andere 

psychische Störung [...] nicht [bzw. nicht] vollständig erklärt werden können.“ ... „im 

Gegensatz zur Vorgetäuschten Störung (DSM-IV 300.16 oder 300.19, ICD-10 F68.1) 

und zur Simulation (DSM-IV-TR V65.2, ICD-110 Z76.5) sind die körperlichen 

Symptome nicht absichtlich erzeugt (d.h. [sie stehen] nicht unter willentlicher 

Kontrolle) ...“ 

Somatoforme Störungen: 

•Somatisierungsstörung 

•Undifferenzierte Somatoforme Störung 

•Konversionsstörung (DSM-IV-TR 300.11, ICD-10 F44.NN) 

•Somatoforme Schmerzstörung (DSM-IV-TR 307.8N, ICD-10 F45.4) 

•Hypochondrie 

•Körperdysmorphe Störung 



52

Unterschied DSM-IV-TR ./. ICD 10: 

Die Konversionsstörung in der ICD-10 wird nicht den Somtoformen Störungen 

zugerechnet, sondern ist synonym mit den Dissoziativen Störungen 

Dissoziative Störungen: 

•Dissoziative Amnesie 

•Dissoziative Fugue 

•Dissoziativer Stupor 

•Dissoziative Bewegungsstörung 

•Dissoziative Krampfanfälle 

•Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen 

•Gemischte Dissoziative Störungen 

•Ganser Syndrom 

•Dissoziative Identitätsstörung (Multiple Persönlichkeitsstörung) 

•Andere und nicht näher bezeichnete Dissoziative Störungen 



53

Psychodynamisches Verständnis von Konversion 

und somatoformem Schmerz: 

•„Ausdruckskrankheiten“: eine für das Ich unerträgliche Belastung, ein innerseelischer Konflikt oder eine überaus 

gewünschte, jedoch nicht lebbare Beziehung werden durch ein dem Willen nicht unterworfenes scheinbar 

körperliches Symptom dargestellt. 

•Wahrnehmungseinengung mit der Folge einer Bewusstseinsänderung (Dissoziation), Störung der Realitätskontrolle 

und Selbstkritik 

•Hyperemotionalität: emotionale Labilisierung, vermehrte Ansprechbarkeit Angst, „hysterisches Aufgebrachtsein.“ 

•Veränderung der Selbstwahrnehmung und des Selbstbildes, regressive Selbstbildveränderung mit Symbolisierung 

von Schwäche, Hilflosigkeit, Unschuld, Anlehnungsbedürftigkeit usw. (siehe auch in der Partnerbeziehung). 

•Kommuniklativer Aspekt, „Krankheit als Bühne“ 

•Identifizierungsvorgänge: Übernahme von Symptomen von dem Betroffenen wichtigen Dritten 

•Symbolisierung im Symptom 

-- Bsp.: psychogener Rückenschmerz: „kann es nicht mehr (er)tragen“, „kann den Rücken nicht immer steif halten“ 

-- Bsp.: psychogene Lähmung: „kann nicht mehr“ ... „es geht nicht weiter“ 

-- Bsp.: psychogene Blindhei: „kann es nicht mehr mit ansehen“ 

-- Bsp.: psychogene Ertaubung. „kann es nicht mehr hören“ 



54

Psychogene Bewegungsstörung dokumentiert: Verschwinden der Symptome 

oder anhaltende Besserung infolge Psychotherapie, Suggestion oder Placebo, 

unterstützt durch Physiotherapie, oder wenn der Patient symptomfrei wird, sobald 

er sich unbeobachtet fühlt. 

Psychogene Bewegungsstörung klinisch festgestellt: Die auf Befundebene 

festgestellten Symptome der Bewegungsstörung passen nicht zu einem der 

bekannten neurologischen Störungsbilder (incongruency), zuzüglich wenigstens 

eines der drei folgenden Merkmale: 

• Vorhandensein weiterer psychogener Symptome abseits der 

Bewegungsstörung 

• Mehrörtliche Somatisierungen 

• Erkennbare seelische Erkrankung abseits der Bewegungsstörung 

Psychogene Bewegungsstörung wahrscheinlich: Die auf Befundebene 

festgestellten Symptome der Bewegungsstörung passen nicht zu einem der 

bekannten neurologischen Störungsbilder (incongruency), sie passen nicht 

zueinander und sind im Zeitverlauf nicht konstant (inconsistency), oder es finden 

sich weitere psychogene Symptome abseits der Bewegungsstörung oder 

mehrörtliche Somatisierungen 

Psychogene Bewegungsstörung möglich: Es liegt außerdem eine emotionale 

Störung vor 

Diagnosekriterien psychogener Bewegungsstörungen (nach Schrag, A.: Psychogenic dystonia and reflex 

sympathetic dystrophy. In: Hallett, M., S. Fahn, J. Jankovic et al.: Psychogenic Movement Disorders: 

Neurology and Neuropsychiatry. Philadelphia; Lippincott, Williams and Wilkins 2006, 53 – 61) 



55

Argumente, die für eine nicht organisch begründete Störung sprechen... 

(1) 

Nach anamnestischen Angaben 

•Offensichtliche psychiatrische Erkrankung [aber: eine Vielzahl organischer 

Bewegungsstörungen weist psychiatrische Begleiterkrankungen auf] 

•Vielörtliche Somatisierungen [aber: Koinzidenz zu organischer Bewegungsstörung möglich] 

•Der/die Betroffene ist berufstätig im Gesundheitswesen [aber: statistische Häufung] 

•Anstehende rechtliche Auseinandersetzung um Entschädigung oder andere finanzielle 

Ansprüche [aber: auch organisch Kranke streiten um finanzielle Ansprüche] 

•Sekundärer Krankheitsgewinn (z.B. durch die Sorge von Angehörigen) [aber: wenig verlässlich] 

•Junges Lebensalter bei weiblichem Geschlecht [aber: statistische Häufung, auch unter den von 

organischen Bewegungsstörungen betroffenen finden sich junge Frauen] 

Nach: Lang, A.E.: General overview of psychogenic movement disorders: epidemiology, diagnosis 

and prognosis. In Hallett, M., S. Fahn, J. Jankovic et al.: Psychogenic Movement Disorders: 

Neurology and Neuropsychiatry. Philadelphia; Lippincott, Williams and Wilkins 2006, 35 - 41 



56


(2) 

Nach klinischen Befunden: 

•Nicht zueinander passende und im Zeitverlauf inkonstante Befunde (Verteilung der Bewegungsmuster, 

nicht schlüssige Behinderung bei speziellen Tätigkeiten) 

•Paroxysmales Auftreten [aber: seltene paroxysmale Bewegungsstörungen bspw. Dystonien] 

•Die Bewegungsstörung nimmt zu bei Aufmerksamkeitszuwendung und ab bei Aufmerksamkeitsentzug 

[aber: Tic, bestimmte Tremorarten] 

•Unerwartete Handlungsweisen des Untersuchers triggern die Bewegungsstörung, z.B. Erschrecken, 

passive Bewegung der betroffenen Gliedmaße, Berühren von Triggerpunkten irgendwo am Körper) 

[aber: Suggestibilität bei organischer Bewegungsstörung] 

•Nicht organisch begründbare Schwächen der Gliedmaßen 

•Nicht organisch begründbare Sensibilitätsstörungen, z.B. halbseitige Sensibilitätsminderung mit mittiger 

Begrenzung 

•Spuren von Selbstverletzung [aber: Tourette-Syndrom] 

•Unphysiologisch langsame oder schnelle Bewegungsmuster 

•Funktionsstörungen die durch das Ausmaß der Bewegungsstörung nicht begründet werden 

•Hochabnorme Bewegungsmuster (Bizarre, vielfältige und schlecht zu klassifizierende Bewegungen 

[aber: M.Wilson, Thalamische Läsionen, einige vererbbare Dystonien, andere] 

Nach: Lang, A.E., a.a.O (2006) 



57


(3) 

Nach therapeutischer Beeinflussbarkeit: 

•Fehlende Beeinflussbarkeit durch die gängigen Therapeutika [aber: Dystonien und manche 

Tremorformen sind auch schlecht zu beeinflussen] 

•Besserung nach Placebogabe [aber: im Einzelfall auch bei organischen Störungen möglich] 

•Besserung oder Verschwinden unter Psychotherapie 

Nach: Lang, A.E., a.a.O (2006) 



58



59


















60

Zwei richtige Aussagen ... 

Es kann sein, dass ein Tierarzt, der nach einem 

lebensgefährlichen Angriff durch einen Stier eine phobische 

Störung entwickelt, deswegen berufsunfähig ist. 

Nicht jeder Tierarzt, der nach einem lebensgefährlichen Angriff 

durch einen Stier eine phobische Störung entwickelt, ist 

deswegen berufsunfähig 

nur, ist er jetzt berufsunfähig oder nicht? 



61

Widder, B., Aschoff, J. (1995): Somatoforme Störung und Rentenantrag: Erstellen einer Indizienliste zur quantitativen 

Beurteilung des beruflichen Leistungsvermögens, Med. Sach. 91, 1, 14 ff. 



62

Die Skala Global Assessment of Functionning 

Arbeitskreis OPD (Hrsg): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2; 

Verlag Hans Huber 1. Aufl. 2006 



63

Die Skala EQ-5D (EuroQol-five-dimension) zur standardisierten 

Erfassung des Psychosozialen Funktionsniveaus 



aus: OPD-2 und DSM-IV-TR a.a.O: 

64

Bausteine des psychischen Befundes (I): 

A) nach dem AMDP-System: 

• Bewußtseinsstörungen 

• Orientierungsstörungen 

• Aufmerksamkeits- und 

Gedächtnisstörungen 

• Formale Denkstörungen 

• Befürchtungen und 

Zwänge 

• Wahn 



• Sinnestäuschungen 

• Ich-Störungen 

• Störungen der Affektivität 

• Störungen des Antriebs und 

psychomotorische Störungen 

• Tageszeitliche Besonderheiten 

• Andere Störungen 

• [Somatischer Befund] 

Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP): 

Das AMDP-System. Manual zur Dokumentation psychischer Befunde. 7. unveränd. Aufl.1995, 52 - 158 

65

Bausteine des gutachtlichen psychischen Befundes (III): 

C) eigener Vorschlag einer Systematik: 

Befunde analog dem AMDP (s.o.), und außerdem: 

• Äußeres Erscheinungsbild unabhängig 

von Verhalten (beobachtbar) 

• Verhalten (bewusst/nicht bewusst; 

beobachtbar) 

• Direktes Erleben während der 

Untersuchung (beobachtbar, erlebbar) 

• Beziehung und Bindung (beobachtbar, 

erlebbar) 

• Selbstwahrnehmung [u.-einschätzung] 

• Fremdwahrnehmung [u.-einschätzung] 

• Diskrepanz zwischen Selbst- und 

Fremdwahrnehmung [u.-einschätzung] 

• Diskrepanz zwischen getanen und 

zu erwartenden Äußerungen 

• Einsichts- und Urteilsfähigkeit 

• Introspektionsfähigkeit 

• Konstanz der Symptome während des 

Untersuchungszeitraumes und in Bezug 

zur Anamnese 

• Konsistenz der Symptome, unter 

Einbezug körperlicher Befunde und 

anamnestischer Angaben 

• Übertragungsgefühle (Gefühle auf seiten 

des Untersuchten) 

• Gegenübertragungsgefühle (Gefühle auf 

seiten des Untersuchers) 

Fabra, M. (2004): Der psychische Querschnittsbefund, Dreh- und Angelpunkt psychiatrischpsychotherapeutischer 

Begutachtung. Versicherungsmedizin, 56, 3, 115 - 122 



66

Einschätzung der Krankheitsschwere und der 

verbliebenen Willensfähigkeit anhand der sog. 

komplexen Ich-Funktionen 


Realitätsprüfung und Urteilsbildung 

Beziehungsfähigkeit und Kontaktgestaltung 

Affektsteuerung und Impulskontrolle 

Selbstwertregulation und Regressionsfähigkeit 

Intentionalität und Antrieb 

Abwehrorganisation 

Heigl, F.: Indikation und Prognose in Psychoanalyse und Psychotherapie. Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen 3. Aufl. 1987, 

S. 137 f.; Foerster, K. (2001): Stellenwert psychischer Störungen in der Begutachtung - Grundlagen der Begutachtung. 

Med. Sach. 97, 2, 33 – 35; Franz, M., D. Schellberg, H. Schepank (1995): Indikatoren und Einflussfaktoren des Langzeitspontanverlaufs 

psychogener Erkrankugnen, ein Extremgruppenvergleich, PPmP Psychother., Psychosmom. Med. Psychol. 45, 41 –51; 

Fabra, M. (2005): So genannte komplexe Ich-Funktionen, psychischer Querschnittsbefund und Einschätzung des 

Leistungsvermögens in der Begutachtung psychogener Erkrankungen. I: Versicherungsmedizin, 57, 3, 133-136; II: 

Versicherungsmedizin 57, 4, 178-181 



67

Abwehrmechanismen und zugeordnete Adaptationsniveaus 

(mod. n. OPD-2) 

• Hochadaptives Niveau: 

• Affiliation 

• Altruismus 

• Antizipation 

• Humor 

• Selbstbehauptung 

• Selbstbeobachtung 

• Sublimation 

• Unterdrückung 

• Niveau mit psychischen 

Hemmungen 

(Kompromissbildungen): 

• Affektisolation 

• Dissoziation 

• Intellektualisierung 

• Reaktionsbildung 

• Ungeschehenmachen 

• Verdrängung 

• Verschiebung 

• Niveau mit leichter 

Vorstellungsverzerrung: 

• Entwertung 

• Idealisierung 

• Omnipotenz 

• Verleugnungsniveau: 

• Projektion 

• Rationalisierung 

• Verleugnung 

• Niveau mit schwerer 

Vorstellungsverzerrung: 

Autistische Phantasie 

Projektive Identifikation 

Spalten des Selbstbildes und des Bildes 

anderer 

• Handlungsniveau: 

• Apathischer Rückzug 

• Ausagieren 

• Hilfe zurückweisendes Klagen 

• Passive Aggression 

• Niveau mit Abwehrdysregulation und 

(psychotischem) Bruch der Realität: 

• Psychotische Leugnung 

• Psychotische Verzerrung 

• Wahnhafte Projektion 



68

Beispiel eines psychischen Querschnittsbefundes bei psychogener 

Bewegungsstörung (Konversionsstörung) oder somatoformer Schmerzstörung 

hier zusätzlich mit willensgebundenen Anteilen (Rechtsgebiet: PBUZ) PBUZ) 

(I): 

Der Betroffene ist mit eher hochwertigen Kleidungsstücken, jedoch wenig sorgfältig gekleidet, mit Stoppelbart 

und grau-gelblichem Teint. Er nimmt in der Wartezone einen mürrischen Kontakt auf, erhebt sich unter 

Signalisieren von Schmerz mit einem Stöhnen, und macht sich langsam unter Schmerz- und Unwillensäußerungen 

mit schlurfendem Gang auf seinen rechts geführten Handstock gestützt auf den Weg zum 

Untersuchungsraum; dabei lehnt er sich zwischendurch mehrfach an der Wand an, schließt die Augen und atmet 

tief durch. Er lässt sich dann schwerfällig auf dem dargebotenen Sessel nieder, rückt darauf mehrfach hin und her 

und erklärt, dass er schmerzbedingt nicht lange sitzen könne. Die zunächst eingenommene Schonhaltung verliert 

er jedoch mehr und mehr, je umfassender er von den Inhalten des gutachtlichen Interviews in Anspruch 

genommen wird. 

Der Betroffene hat sich genau überlegt was er sagen will und was nicht. Es ist ihm angelegen, seine 

Rückenschmerzen und die dadurch bedingten Funktionsstörungen und Leistungsbehinderungen möglichst ins 

rechte Licht zu rücken, so wie dies in einer Gutachtensituation ganz angemessen ist. Darüber hinaus ist er 

bedacht darauf, an seinen Einschränkungen in seinem Gegenüber möglichst keinen Zweifel aufkommen zu lassen; 

gewinnt er den Eindruck, dass solche Zweifel entstehen könnten, nimmt er sie bereits vorweg und sucht sie im 

Vorwege durch Gegenargumente zu zerstreuen. Der Betroffene vermittelt Leidensdruck eines Ausmaßes wie es 

den geschilderten Einschränkungen angemessen wäre, nicht. Erlebte Hilf- oder Hoffnungslosigkeit vermitteln sich 

im Interview zu keinem Zeitpunkt, auch keine katastrophisierenden Kognitionen. 

Der Betroffene gestaltet die Beziehung zum Untersucher eigenständig, eigenaktiv, vermeidet Blickkontakt nicht 

und erhält eine einmal erreichte Intensität im Kontakt über den gesamten verbleibenden Verlauf der 

Untersuchung aufrecht. Der Betroffene kennzeichnet sich im beruflichen und privaten Kontext als 

„Führungspersönlichkeit“ und legt auch in der Gutachtensituation großen Wert auf Achtung und Anerkennung 

seitens des Untersuchers, mit dem er möglichst „auf Augenhöhe“ zu kommunizieren sucht. Als sich in diesem 

Punkt akzeptiert fühlen kann, lassen das Drängende und Fordernde in seinem Verhalten fühlbar nach. Gerade in 

Kenntnis seiner Biographie hat man eher den Eindruck eines primär selbstunsicheren Menschen, der sich mit 

hoher Willenskraft und entgegen den ihn abwertenden Vorwürfen seines Vaters an die Spitze des ehemals 

elterlichen Betriebes gekämpft hat, dessen von ihm unverschuldeter Konkurs ihm erheblich zusetzt. ... 



69

Beispiel eines psychischen Querschnittsbefundes bei psychogener 

Bewegungsstörung (Konversionsstörung) oder somatoformer Schmerzstörung 

hier zusätzlich mit willensgebundenen Anteilen (Rechtsgebiet: PBUZ) PBUZ) 

(II): 

Seitens des inhaltlichen Denkens findet sich der Betroffene gefangen in seinem Leiden, kann sich einerseits nur 

schlecht daraus lösen und sich anderen Inhalten zuwenden, lässt sich auf der anderen Seite aber in dieses Leiden 

auch willensgebunden ein Stückweit hineingleiten. Trotzdem gelingt es ihm nicht, etwa bei der Schilderung seiner 

momentanen Lebenssituation zusammenhängend von den Unternehmungen mit seinen Söhnen zu berichten, 

sondern er wird immer wieder von Gedanken und Gefühlen von Leiden, Missgunst anderer und subjektivem 

Übervorteiltwerden, eingeholt. 

Der Betroffene hat wenig Sinn für Körper-Seele-Zusammenhänge sondern ein ausgeprägt körperliches 

(somatisches) Krankheitsverständnis, zieht verschiedentlich Analogien zwischen seinem Körper und seinem PKW, 

den er zur Reparatur gebe, wonach er wieder funktionieren müsse. Er äußert sein Unverständnis darüber „...dass 

die Ärzte dies bei mir nicht hinbekommen“. Wahnhaftes findet sich nicht, kein Hinweis für Trugwahrnehmungen 

in der Gutachtensituation oder für die Vergangenheit, regelhaftes Ich-Erleben, keine eigenständig krankhafte 

Neigung hypochondrischer Selbstbeobachtung. 

Das formale Denken ist nicht gestört, einzelne Gedanken bauen logisch aufeinander auf, der Gedankengang ist 

flüssig, normal schnell, regelhafter Sprechduktus. 

Kognitive und mnestische Funktionen sind nicht gestört, der Betroffene ist nicht umstellerschwert, weiß wichtiges 

von unwichtigem gut zu unterscheiden und verliert sich nicht in Details. Er ermüdet wärhrend des 2 Stunden 

währenden Interviews nicht vorschnell und beweis angemessene Erinnerungsstrategien. 

Affektiv ist der Betroffene häufig am Rande der Contenance, er beherrscht sich in seinen Unmutsäußerungen nur 

mit Mühe, wobei er auch den Untersucher mit Kritik und persönlichen Angriffen nicht ausspart. Affektsteuerung 

und Impulskontrolle sind gemindert. Der Untersuchte ist überwiegend in einem moros-vorwürflichen Affekt 

gefangen, in diesem Rahmen aber moduliert. Er ist erhöht affizierbar, von verminderter affektiver Reserve, jedoch 

nicht erhöht affektdurchlässig. Die Stimmung ist herabgesenkt, der Antrieb eher vermehrt und wird zielgerichtet 

eingesetzt. Eine depressive Hemmung der Ausdrucksbewegungen besteht nicht, im gegenteil begleitet der 

Betroffene was er sagt mit lebhafter angemessener Mimik und Gestik. Kein Hinweis aktueller Suicidalität. 



70

„...Puhhh, das war schwere Kost, jetzt ist aber Schluss!“

Körperlich krank? 

seelisch krank? 

oder simuliert? 

Wertigkeit und Funktion 

des klinischen klinischen Befundes Befundes 

in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Begutachtung 

--- Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! 

Matthias Fabra 

Medizinisches Gutachteninstitut Hamburg 

fabra@gutachteninstitut.de

Ende!!!

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