Soziale Schicht

behsci.hu

Soziale Schicht

Armut und Gesundheit innerhalb eines Landes

und Länderunterschiede in der Welt.

Zusammenhang zwischen sozialem Status und

Gesundheit.

Medizinische Soziologie 2011/12.

3. Vorlesung


Informationen

PPT der Vorlesungen

Herunterladen:

http://behsci.hu/medizinische-soziologie

2


Plan

Sozialstruktur und soziale Schichten

Messung des Gesundheitszustandes

Messung der sozialen Position

Black Report

Eurothine Projekt –Lehrmaterial

Städte in der Welt

USA und Norwegen

3


Zwei soziologische Begriffe

Soziale Struktur

Soziale Schichtung

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Funktionierung

Mechanismen

Struktur

Wie funktioniert die Gesellschaft?

System der sozialen Verhältnisse

Analytisches, dynamisches

Gesellschaftsbild

Empirische Forschungen mit

theoretischem Hintergrund

Schichtung

Wie gliedert sich die Gesellschaft

(=die Bevölkerung)?

Gliederung der Bevölkerung,

Differenziertheit der Population

System der sozialen Unterschiede

Deskriptives, statisches Gesellschaftsbild

Verteilungsunterschiede

Ergebnis von empirischen Forschungen

5


Verschiedene Konzepte über

Gesundheit

Klinische Medizin (ICD-10, DSM-IV) – Symptomatik (physische,

mentale, verhaltensmässige Symptome)

Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL) (urspr. Mortalität,

Morbidität >>> SF-36 (Konzeption)

Entscheidungs- und Nutzungstheorien >>> Preferenzen,

subjektive Gesundheitsauffassung

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Klinische Medizin

Medizinische Klassifikationssysteme (Lehrbuch: S. 7-11.)

ICD-10 (International Classification of Disorders: Version 10.) –

Prozesshaftigkeit des Diagnoseinstruments hervorgehoben

ACHTUNG: als Leitlinien verstanden >>> ständige Überprüfung mit

klinischem und Forschungswissen

Kritik der Klassifikationssysteme (psychische Erkrankungen): mit der

Zuordnung des Patienten wird ein Schubladendenken gefördert

(Risiko des Labeling). (Lehrbuch: S. 13-14.)

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Klinische Medizin

biomedikalische Auffasung, Organfunktionen, Pathologien. Pathologien.

Wenn

klinische Einschätzung darüber hinausgehen will, dann

berücksichtigt man oft das Mortalitätsrisiko (innerhalb einer

bestimmten Zeitspanne).

Viel rarer ist das Ziel: weniger Schmerz, weniger physikalische

Schranken, bessere soziale Funktionen (z.B. Orthopädie).

(A. Williams, 1985)

Gesundheit als „der Zustand völligen körperlichen, geistigen,

seelischen und sozialen Wohbefindens” (WHO). >>> positive

Formulierung, andere Definitionen der Gesundheit kommen ohne

den Krankheitsbegriff nicht aus.

Mehrdimensionalität

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Gesundheitsbegriff

Unter Gesundheit verstehen wir nicht nur ein mehrdimensionales

Konstrukt, sondern einen solchen Status , das von der allgemeinen

Bevölkerung als ’Gesundheit’ definiert wird.

>>> wichtig: finanzielle, und technische Schranken im

Gesundheitssystem >>> wir sollten Entscheidungen treffen

Gesundheit und Krankheit als Dichotomie versus Kontinuum

(Bespiel: Depression)

Die betroffene Person (Lehrbuch: S. 5-7.)

Divergenz von subjektiver und objektiver Wahrnehmung (können

sich miteinander nicht übereinstimmen)

Die emotionalen und kognitiven Einflüsse

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Gesundheitsbezogene

Lebensqualität

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität

>>> Krankheiten und Schmerzen beeinträchtigen das Wohlbefinden

und die Handlungs- und Bewegungsfreiheit und führen dazu, dass

persönliche, soziale und ökonomische Lebensverhältisse als

unbefriedigend erlebt werden: sie schränken die Lebensqualität ein.

Die Lebensqualität wird in der medizinischen Psychologie mit der

folgenden vier Komponenten beschrieben:

das physische Befinden

das psychische Befinden

das soziale Befinden (z.B. Qualität sozialer Beziehungen)

die Funktionstüchtigkeit (Berufsfähigkeit, Belastbarkeit)

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Messung

viel schwerer ist die Frage: wie sollten wir die Lebensqualität

messen?

psychometrische Skalen (klassische Messtheorie) >>>

Gesundheit als Mehrdimensionales Phänomen (UN-Definition)

Preferenzskalen (ökonomische Nutzungstheorien, subjektive

Gesundheitsauffasung)

>>> QALY

Verschiedene Konzepte, dahinter verschiedene Auffassungen über

die Gesundheit/Krankheit, können NICHT einander versetzen

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Psychometrische Instrumente

Ein standardisiertes Instrument zur krankheitsübergreifenden

Erfassung gesundheitsbezogener Lebensqualität ist der sog. „Short- „ Short-

Form-36 Health Survey” oder SF-36.

Die deutsche Version (Bullinger et al. 1995) besteht aus 36 Items

mit acht Subskalen zur körperlichen Gesundheit:

körperliche Funktionsfähigkeit

Rollenfunktion

Schmerzen

Gesundheitswahrnehmung

und zur psychischen Gesundheitswahrnehmung

Vitalität

soziale Funktionsfähigkeit

emotinale Rollenfunktion

psychisches Wohlbefinden.

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Neuere Instrumente -

Preferenzskalen

Entscheidungs und Nutzungstheorien in der medizinischen Entscheidung

Diagnostische Entscheidung (evidence based)

Betroffener Patient – Gesundheitspreferenzen

Kosteneffizienz

Preferenzskalen

EuroQol (EQ-5D)

HUI-Versionen (Health Utilities Index)

Quality of Well Being Scale

Ein summierender Index

0=Tod, 1=vollkommene Gesundheit

Quellen: Marra C. A. et al. 2005.; Kopec J. A. and Willison K. D. 2003.

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Psychometrische und

Beide sind multidimensional

Preferenzskalen

Psychometrische Sklalen:

die Hauptgütekriterien stehen im Mittelpunkt in der Hinsicht

von allen Dimensionen

Preferenzskalen:

Eine summierender Index hinsichtlich der individuellen

Preferenzen für verschiedene Gesundheitszustände

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Soziale Differenzierung

Soziale Differenzierung (Aufgliederung der Gesellschaft in

verschiedene Schichten, Klassen.) – Einteilung nach theoretischen

Modellen – bestimmte Annahmen über die Wichtigkeit der einzelnen

Kriterien.

Heute: Beruf – Bildung – Einkommenslage (verschiedene

Ergebnisse)

Mehrdimensionale Schichtungsmodelle

Karl Marx (Bedeutung der Wirtschaft – die Herausbildung der

Klassengesellschaft)

Max Weber (Mehrdimensionalität) – Besitzklasse, Erwerbsklasse,

soziale Klasse

Lehrbuch: 134-136.

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Soziale Schicht

Soziale Schicht = Gemeinsamkeiten im Hinblick auf

Lebensstandard, Chancen und Risiken, soziales Ansehen und

Privilegien

Gesellschaft – mehrdimensionaler Raum, Sozialstatus ist

mehrdimensional

Wichtigste Dimensionen: Beruf, Bildung, Einkommen

Zugeschriebene und erworbene Statusmerkmale

Statuskonsistenz und Statusinkonsistenz

Soziale Mobilität

Offene Gesellschaft

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Soziale Ungleichheit

traditionelle Ungleichheitsforschung

ökonomisch bewirkte Statusdifferenzen > soziale Schicht

Status: Berufsposition, Einkommen, Bildungsgrad

Annahme: Statuskonsistenz

Quelle: Berlin Charité

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Soziale Ungleichheit

neue Ungleichheitsforschung

ökonomische und kulturelle Differenzen

(vertikale und horizontale Ungleichheit)

Entdeckung: zunehmende Statusinkonsistenz

Individualisierung, Pluralisierung der Lebensstile

objektive Lebenslage

subjektive Grundorientierung

Lebensstil (soziales Milieu)

Quelle: Berlin Charité

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Soziale Ungleichheit

Soziale Milieus

Soziale Milieus fassen Menschen zusammen, die sich in

Lebensauffassung und Lebensweise ähneln, also

subkulturelle Einheiten innerhalb der Gesellschaft bilden.

Alltagsästhetische Distinktionsschemata

„In In einer Umwelt der ungezählten kleinen Möglichkeiten,

der aufgehäuften Erlebnisangebote und der immer neu

auftauchenden geschmacklichen Weggabelungen,

hat Identität eine zentrale ästhetische Komponente.

Ich erkenne mich in dem wieder, was mir gefällt.“

(Schulze 1992: 102)

19


Soziale Milieus

20


Soziale Milieus

Position im sozialen Raum:

Gerhard Schulze

Niveaumilieu

Selbstverwirklichungsmilieu

Integrationsmilieu

Harmoniemilieu

Unterhaltungsmilieu

Sinus

1

1 / 2

2

2 / 3

3

A / B

C

B

A

B / C

Quelle: Berlin Charité

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Soziale Milieus und Gesundheitsverhalten

Grundorientierungen und Gesundheitsverhalten

milieuspezifisch verschiedenes Gesundheitsverhalten

bei Statusgleichheit

Affinität zu gesundheitsförderndem Verhalten

Affinität zu Risikoverhalten

Qualität des sozialen Rückhalts > Stressbewältigung

Selbstvertrauen („control belief“)

neue Forschungserkenntnisse: Control beliefs

erklären statusspezifisch differentielles Herzinfarktrisiko

zum höheren Anteil als klassische Risikofaktoren

Quelle: Berlin Charité

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Vertikale Soziale Unterschiede und

Gesundheitsszustand

Anfang: England – Chadwick Mortalitätsverhältnisse Englands (1842)

Seit 1950 die Verbesserung der Mortalitätsverhältnisse hat es lange

verdeckt, verdeckt,

dass es nicht für alle Gesellschaftsschichten stimmt.

Was ist Ungleichheit? Ungleichheit?

--- Gesellschaftliche Schichtunterschiede sind

wahrscheinlich in jeder Form von Gesellschaft beobachtbar. Problematisch:

Unterschiede auch Abhängigkeit, Ausgeliefertheit, Chancenungleichheit

bedeuten.

Immobilität in der Gesellschaft.

Ungleichheit heute – als Chancenungleichheit interpretiert – mobile

Gesellschaft.

Deutschland: Frauen: 82 – Männer: 77 Jahre Lebenserwartung zur Zeit des

Geburtes. Unterschiede auf globaler Ebene, auf innergesellschaftlichen

Ebene.

1982. Black Report

Ergebnisse der Gesundheitsforschung

Quellen: Blaxter, M. (1976) 1980., Nettleton, S. 1995.

23


Gesundheitszustand und Bildung

Bildungststatus des Vaters und der Mutter auf die

Gesundheit des Kindes, Sozialisation

Direkter oder indirekter Einfluss

Je höher der Bildungsstatus desto kleiner die Häufigkeit:

Diabetes, chronische Atmungskrankheiten, Leberschrumpfung,

Magengeschwür, Anämie, Bewegungskrankheiten,

Nierenkrankheiten, Gallenkrankheiten

Je höher der Bildungsstatus desto kleiner die Häufigkeit:

Gegenseitiger Einfluss vom Bildungsstatus der

Ehepartner

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Gesundheitszustand und Beruf

Physische, chemische toxische Stoffe

Sicherheit des Arbeitsplatztes, Arbeitslosigkeit, Charakter des

Arbeitsplatzes (privat – öffentlich )

Berufliche Gratifikationskrise (Belohnung und Aufwand)

Umstände am Arbeitsplatz: job strain-modell von Karasek

Persönliche Autonomie/ Anforderungen

Lehrbuch: Seite 47.

Control/job-related decision

low passiv job high strain job

high low strain job activ job

low high

Activity level

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Arbeit und sozio-emotionale Belastung

Modell nach Johannes Siegrist

(nach Siegrist 1996: 99)

26


Arbeit und sozio-emotionale Belastung

Modell nach Robert A. Karasek

(nach Siegrist 1996: 68)

27


Soziale Erklärungsmodelle

„Armut Armut macht krank” (soziale Verursachungshypothese) >>>

struktureller Ansatz (Lehrbuch: S. 47.)

„Krankheit Krankheit macht arm” (soziale Drifthypothese) (Lehrbuch: S. 47.)

>>> Biographischer Ansatz

Kulturelle und Verhaltenserklärungen, Lebensstile sind wichtiger

als soziale Schichtung (Jugend)

Kulturelle

Interaktionshypothese (sozialer Status >>> intervenierende

Variablen >>>> Gesundheitszustand)

Interaktionshypothese

Psychische Perzeption der sozialen Beziehungen ist

ausschlaggebend

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Intervenierende Variablen

Zugänglichkeit des Gesundheitssystems

Stresserfahrung

Lebensbelastende Ereignisse

Sozialisation

Wohngegend

Psychische Faktoren: Konfliktbewältigungsstrategien,

Selbstwirksamkeit, Kompetenzgefühl

Gesundheitsverhalten

Risikoverhalten

Krankheitsverhalten

Kommunikationskompetenz

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Ergebnisse der

Gesundheitsforschung

ab 1980: 1980:

wachsende Ungleichheiten hinsichtlich der Mortalität

und Morbidität unter sozialen Schichten

nach allen relevanten Gesichtspunkten

Schichtgradiente bestimmter Krankheiten= Abnahme des

betreffenden Bevölkerungsteils bei höheren sozialen Schichten.

Schichtgradiente

Herz-Kreislaufkrankheiten an 1. Stelle

Hypertonie, Herzinfarkt, Angina Pecoralis, coronare

Erkrankungen, Cerebrovasculare Krankheiten, Lungenkrebs,

Bronchitis, Verkehrsunfälle, Diabetes, mentale Krankheiten

Elend: Tubercolose

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Zusammenhänge nach den

Groß-Britannien

Ergebnissen 1.

Groß-Britannien: Der Zusammenhang blieb stark nach

der Kontrolle der Verhaltensvariablen.

Interaktionshypothese: Verhaltensvarieblen zählen bei

den höheren Schichten.

Dänemark, Niederlande: Niederlande:

Sozialisationseffekt,

Bildungseffekt ist bedeutend.

USA: Schichtunterschiede gravierend, Bedeutung der

sozialen Netzwerke, der sozialen Unterstützung,

Gesundheitsverhalten.

USA

Quellen: Mueller U. und Heinzel-Gutenbrunner M. 2001; Grünheid, E. 2004.

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Zusammenhänge nach den

Ergebnissen 2.

Deutschland:

Deutschland

In der zweiten Lebenshälfte: Alter und soziale Schicht. Schicht

Halb so grosse Auswirkung wie die der Schichtzugehörigkeit:

individuelle individuelle

Belastungen, Ressourcen, und Gesundheitsverhalten.

Kein Zusammenhang mit lebensbelastenden Ereignissen.

Krankheit macht arm. arm

Belastende Wohnverhältnisse und körperliche Schwerarbeit sind

wichtig.

Fliessbandarbeit ist nicht von grosser Bedeutung.

Moderater Effekt der sozialen Unterstützung.

Unterstützung

Quellen: Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung (BiB): www.bib-demographie.de

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Eurothine - - Lehrmaterial

Quellen: http://survey.erasmusmc.nl/eurothine/

33


Urbanisation und Armut in der Welt

50% der Weltbevölkerung – Stadtbewohner

Konzept der Harmonie

Räumliche Harmonie

Soziale Harmonie

Ökologische Harmonie

Quelle: State of the World Cities 2008/2009. UN-Habitat. London. 2008., herunterladbar:

http://www.unhabitat.org/pmss/listItemDetails.aspx?publicationID=2562

34


Urbanisation und Armut in der Welt

Urbane Population (S. 5.)

Rolle der Regierung

Verkehr und Kommunikation

Soziale Harmonie

Ungleichheit (S. 54., 63., 64., 67., 71., 76.)

Ungleichheit (S. 54., 63., 64., 67., 71., 76.)

Destabilisierung und ökonomisch ungünstig

Elendviertel (Slums) (S. 115., 119.)

Frauen-Haushaltsköpfe (S.104.)

Gesundheitliche Umstände (S. 123., 125.)

Emotionales Wohlbefinden (S. 127.)

Ökologische Harmonie

Energie

Erhöhung des Meeresspiegels

Ökologische Harmonie

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Gini-Koeffizient

statistisches Maß zur Berechnung der Ungleichheitsverteilung

Graphisch betrachtet

ist der Gini-Koeffizient

das Verhältnis der Fläche

zwischen

Gleichverteilungslinie

und Lorenzkurve (A-B)

zur Fläche unterhalb

der Gleichverteilungslinie

(A).

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Neuere Forschungen über die

Armut

Absolute – relative Armut?

Konzepte:

Addititive Effekte: arm und ungleich

Wettbewerb: Armut ist nicht wichtig,

Ungleichheit zählt

Quelle: Wena M., Browning Ch. R., & Kathleen A. Cagney K. A. 2003.

37


Neuere Forschungen über die

Armut

Individuelle Ungleichheit

Räumliche Ungleichheit

Räumliche Ungleichheit:

Physische Merkmale

Umweltliche Einflüsse

Dienstleistungen

Sozio-kulturelle Merkmale

Reputation der Gegend

Quelle: Wena M., Browning Ch. R., & Kathleen A. Cagney K. A. 2003.

38


Barcelona, Spain

Cirrhosis mortality ratio: women Socioeconomic index

Quelle: Atlas de Mortalidad en Ciudades de Espana (1996-2003). herunterladbar:

http://www.aspb.cat/quefem/docs/libro_atlas_alta_2009_inter.pdf

39


Neuere Forschungen über die

Armut

Reichtum der Gegend (affluence) als besserer

Prediktor als Armut

Gekoppelt mit räumlichen Merkmalen

Gesundheitliche Dienstleistungen

Rekreationsmöglichkeiten

Risikofaktoren ausschliessen

Quelle: Wena M., Browning Ch. R., & Kathleen A. Cagney K. A. 2003.

40


Neuere Forschungen über die

Räumliche Effekte:

Armut

Räumliche Effekte:

ein kompositioneller Effekt?

ein kontextueller Effekt?

Statistische Techniken: Multilevel-Analyse

Soziale Faktoren:

Reichtum der Gegend

Armut

Ungleichheit

Soziale Faktoren:

Quelle: Wena M., Browning Ch. R., & Kathleen A. Cagney K. A. 2003.

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Neuere Forschungen über die

Armut - USA

Diverse Ergebnisse über kontextuelle Effekte

Individuelles Einkommen ist relevant

Bildung

Zeichen für die Bedeutung von Reichtum (versus

Armut) der Gegend

Auch nach Kontrolle von individuellen Merkmalen

(sozio-ökonomisch und demografisch)

Quelle: Wena M., Browning Ch. R., & Kathleen A. Cagney K. A. 2003.

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Neuere Forschungen über die

Armut - USA

Mechanismen (wie?) der räumlichen Effekte:

Soziale Kohäsion

Soziale Kontrolle

Soziale Netzwerke

Soziale Reziprozität

Individueller Effekt

Mediator des Effekts der Reichtum der Gegend

Quelle: Wena M., Browning Ch. R., & Kathleen A. Cagney K. A. 2003.

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Neuere Forschungen über die

Registerdaten

Armut – Norwegien

2,253,637 Männer und Frauen zwischen 25-66

Jahren am Ende von 1993

1994-1999

Regionale Einkommensdisparitäten

Individuelle Variablen: Geschlecht, Alter,

Familienstatus, Einkommen, Bildung, Sozialhilfe-

EmpfängerIn

Quelle: Dahla E., Elstad J. I. , Hofoss D., & Martin-Mollard M. 2006.

44


Neuere Forschungen über die

Armut – Norwegien

Grössere regionale Einkommensdisparitäten –

grössere Mortalität

Trotz: Egalitärer Staat

Besonders: im Kreise von niedrigen sozialen

Schichten

Quelle: Dahla E., Elstad J. I. , Hofoss D., & Martin-Mollard M. 2006.

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Bemerkungen zu den sozialen

Unterschieden in Gesundheit

Warum beschäftigen wir uns mit den gesundheitlichen

Ungleichheiten in einer Gesellschaft?

>>> Dahinter stehen ethische Erwägungen: Erwägungen:

wir

halten es für ungerecht, dass die eine Person eine

bessere, die andere eine schlechtere Gesundheit hat.

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Ziele des Gesundheitssystems

>>> Die bestmögliche Gesundheit im Kreise der

Bevölkerung erreichen.

>>> Die Ungleichheiten in der Gesundheit im Kreise der

Bevölkerung mildern.

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Gesundheitliche Unterschiede

Wiedereinführung von ethischem Denken

Minimale-Differenz:

Minimale-Differenz:

‘‘selfregarding ‘‘ selfregarding utility maximisation’’

‘‘other-regarding ‘‘ other-regarding utility maximisation’’

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Gesundheitliche Ungleichheiten

Gesundheit als Nutzen?

Gesundheit ist ein ‘capability’ (Fähigkeit) (A. Sen)

>>> Beispiel der Behinderten >>>

Angewöhnungsprozess >>> niedrige Erwartungsniveau

bedeutet nicht, dass die Behinderten keine speziellen

Unterstützung brauchten

Gesundheit ist sowohl Quelle und Ergebnis, näher zu

‘Funktion Funktion’ ’ als zum ‘Gut’ oder ‘Nutzen’

Problem: welche Fähigkeiten sind wichtig und wertvoll?

wertvoll

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Medizinischer Kontext – soziale

Bevölkerungsstudien:

Werte

Bevölkerungsstudien:

Schwierigkeitsgrad des Gesundheitsproblems

Schwierigkeitsgrad des Gesundheitsproblems

Erste Hilfe

Soziale Werte gegenüber den behinderten Personen

Alter

Soziale Werte gegenüber den behinderten Personen

Keine direkte Kosten zählen:

Statt produktiver Effizienz (Dienstleistung mit möglichst

Keine direkte Kosten zählen:

niedrigen Kosten) > allokative Effizienz (möglichst niedrige

Kosten per Gesundheitsergebnis eines Einheites)

>>> Distributive (Verteilungs) Effekte

Analyse der sozialen Werte hinsichtlich der

Gesundheit.

Quelle: Richardson J. and McKie J. 2005.

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