Musterseite 42 - Georg Thieme Verlag

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Thorax

Epikrise

Über den ZVK war eine Infusionstherapie erfolgt. Im Anschluss

an die zweite Reanimation wurde unter der Diagnose

einer Herzbeuteltamponade bei einer Perikardpunktion

klare, nach visuellem Eindruck der Infusionslösung

entsprechende Flüssigkeit aspiriert. Der ZVK wurde in der

gleichen Nacht gezogen. Der kardiale und mediastinale

Röntgenbefund normalisierte sich in den nächsten Tagen.

Im Rahmen des Kreislaufstillstands und der beiden Reanimationen

war jedoch ein hypoxischer Hirnschaden aufgetreten,

an dem das Kind verstarb. Bei der Sektion wurde eine

persistierende linke obere Hohlvene bestätigt, die über

den Sinus coronarius in den rechten Vorhof drainierte. Eine

Perforation war makroskopisch nicht sichtbar.

Epikritisch wurde davon ausgegangen, dass der ZVK die

persistierende linke V. cava superior oder die Einmündung

der oberen Hohlvene in den Sinus coronarius perforiert

hatte und mit seiner Spitze intraperikardial lag. Die über

den ZVK erfolgte Infusionstherapie hatte die Herzbeuteltamponade

verursacht. Der autoptisch ausstehende Nachweis

einer Perforation wurde nicht als Widerspruch angesehen:

Booth et al. (2001) publizierten eine tödlich verlaufene

Perikardtamponade, die durch die Fehlinfusion von

Flüssigkeit zur künstlichen Ernährung in den Herzbeutel

verursacht worden war. Auch in diesem Fall ließ sich über

den für die Infusion genutzten ZVK in adäquater Weise

Blut aspirieren. Die Diagnose der ZVK-Fehllage wurde

durch den laborchemischen Nachweis der Identität der Infusionslösung

und des flüssigen Inhalts der Perikardhöhle

gesichert. Die Perforationsstelle wurde nicht gefunden,

obwohl der ZVK erst kurz vor der Autopsie nach dem Tod

der Patientin entfernt worden war.

Fehleranalyse und Strategie zur

Fehlervermeidung

Der diagnostische Ablauf beinhaltete folgende Fehler:

Röntgenuntersuchungen auf Intensivstationen müssen

wegen der klinischen Relevanz zeitnah radiologisch

ausgewertet werden.

Dem zuständigen Radiologen war das Risiko einer intraperikardialen

Katheterlage nicht bewusst.

Die radiologischen Zeichen einer Perikardtamponade

(Verlust der normalen Herzkontur, Zeichen der pulmonalen

Minderperfusion) wurden bei der zweiten Thoraxübersuchtsaufnahme

übersehen.

Ein ZVK in einer persistierenden linken oberen Hohlvene

verläuft parallel zu der Kontur der Aorta thoracalis descendens.

Ein Abweichen nach medial ist durch die Einmündung

der normvarianten V. cava superior sinistra in

den Sinus coronarius erklärlich. Aus anatomischen Gründen

ist in dieser Biegung eine Wandperforation möglich.

Daher sollte das distale Katheterende die Höhe des Sinus

coronarius, der in Höhe der AV-Klappen gelegen ist, nicht

überschreiten. Eine Thoraxübersichtsaufnahme nach Injektion

von Kontrastmittel über den ZVK hätte Aufschluss

über die Verteilung des Kontrastmittelbolus und damit

über die Katheterlage geben können.

Herz und Mediastinum waren für eine 12-Jährige auf

beiden Röntgenaufnahmen zu breit (Abb. 46). Die Differenzialdiagnose

schloss in Zusammensicht mit der Anamnese

und der ZVK-Lage eine dilatative Myokarderkrankung,

z. B. entstanden im Rahmen der Reanimation, oder

einen Perikarderguss ein. Die Mediastinalverbreiterung

war wahrscheinlich Folge der vorausgegangenen Reanimationen.

Abb. 46 Retrospektive Bewertung von Abb. 44: Ein über die linke

V. subclavia eingebrachter Katheter zieht links paravertebral nach

kaudal. In Höhe BWK 4/5 verläuft er parallel zur lateralen Kontur

der Aorta descendens. In Höhe BWK 6/7 nimmt er einen nach

medial gerichteten Verlauf. Es ergibt sich der Verdacht auf eine

Fehllage des Katheters, da der ZVK in seinem unteren Abschnitt

ungewöhnlich weit nach medial verläuft und unterhalb der Klappenebene

endet (Pfeil). Das Herz ist für eine 12-Jährige zu groß.

Hiervon ist keine Herzhöhle isoliert betroffen. Das Mediastinum ist

verbreitert. Die Differenzialdiagnose dieser Befunde schließt nach

einer Reanimation eine dilatative Kardiomyopathie, einen Perikarderguss,

ein Hämatoperikard, ein Mediastinalhämatom und ein

Hydromediastinum ein.

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aus: Lackner, Krug, Fehlentscheidungen in der Radiologie (ISBN 9783131478214) 2009 Georg Thieme Verlag KG

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