Psychosen im Kindes- und Jugendalter Verlauf, Therapie und ...

psychoanalyse.zuerich.ch

Psychosen im Kindes- und Jugendalter Verlauf, Therapie und ...

Psychosen im Kindes- und Jugendalter

Verlauf, Therapie und Prognose

Dr. med. Gianni Zarotti

Leitender Oberarzt Jugendbereich

Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD)

Direktion Kinder- und Jugendpsychiatrie

Klinik Neuhaus, Ittigen b/Bern

gianni.zarotti@gef.be.ch


Fallbeispiel M., geb. 1987

Pat. wurde von Dr. E. wegen akuter Fremdgefährdung (er war v.a.

gegenüber seinem Vater, der völlig überfordert und verängstigt ist,

mehrmals gewalttätig geworden) aus einer polizeilichen

Einvernahmesituation notfallmässig mit ärztlichem FFE eingewiesen.

Status

Sauber und ordentlich mit kurzer Trainingshose und Sweatshirt gekleideter,

mittelgrosser, altersgemäss wirkender 16jähriger mit kräftigem, sehnigem

Körperbau. Wirkt nervös, ein wenig fahrig, mit aufgesetzt selbstsicherem,

geschäftsmässigem, ein wenig machohaftem, grossprecherischem Gehabe.

Berichtet bereitwillig, jedoch ein wenig logorrhoisch, umständlich und

ausschweifend von seiner Problematik. Bewusstsein klar, allseits voll

orientiert, Grundstimmung in Mittellage, affektiver Kontakt eingeschränkt, im

Gespräch beeinträchtigte affektive Schwingungsfähigkeit, Denken formal

beschleunigt, ein wenig sprunghaft, jedoch erhaltene Fähigkeit, einem roten

Faden zu folgen, inhaltlich allenfalls diskrete AP für Beziehungs-

/Beeinträchtigungs- und Grössenideen bei ansonsten fehlenden

Auffälligkeiten. M. lehnt jede Beziehung als kontaminiert und

voreingenommen ab, wenn die betreffende Person Kontakt zu seinen Eltern

hatte.


Diese wollen ihm schaden, wobei er v.a. seine Mutter beschuldigt, immer

wieder seinen Vater gegen ihn aufzubringen. Eingeschränkte

Realitätsprüfung – er überlegt sich z.B., Maler zu lernen, um den Betrieb

seines Grossvaters vs zu übernehmen (was gemäss Vater bisher nie zur

Debatte gestanden habe und überdies ziemlich unrealistisch sei). Kursorisch

gute Intelligenz. Antrieb eher gesteigert, psychomotorisch erhebliche Unruhe,

innere Spannung und Nervosität.

M. berichtet, von seinem Vater, den er als mit ihm überfordert bezeichnet,

häufig geschlagen worden zu sein, so häufig, dass er kein „Trauma“ davon

getragen habe, sondern „abgehärtet“ sei. Er habe in letzter Zeit „Mist“

gebaut, habe einen Kollegen zusammengeschlagen und ihm auch noch das

Portemonnaie geklaut, was ihm eine Anzeige wegen Raubes eingetragen

habe. Im Zusammenhang mit einem Armbruch re habe er Schwierigkeiten

gehabt in der Schule und sei schliesslich, nachdem er den Gips beschädigt

habe, überhaupt nicht mehr hingegangen. Im Zusammenhang mit den

Zerwürfnissen zuhause habe er eine Wohnung bezogen, deren erste Miete

von den Eltern bezahlt worden sei, die anstehende weitere Miete wolle er

nun selbst bezahlen (wobei unklar bleibt, aus welchen Mitteln). Die Eltern

wirken sehr verunsichert, verängstigt und überfordert. Lv ist konsterniert und

hilflos durch den Umstand, dass er einen adäquaten Kontakt zu seinem Sohn

zunehmend verloren hat, die Mutter, nur gebrochen deutsch und besser

französisch sprechend (dann recht differenziert), wirkt ebenfalls ohnmächtig,

dabei aber eher anklagend.


Anamnese

FA: Der Lv P., Schweizer, die Lm, V., Französin, ist Hausfrau. Die

Paardynamik der Eltern wird von diesen als ungefähr von der Geburt M.s

an sehr konflikthaft beschrieben. Die Mutter, die sich seit vielen Jahren

wegen einer „Borderline-Störung“ in psychiatrischer Behandlung befindet,

habe den Vater entwertet, sich emotional und sexuell verweigert, er sei

zunehmend „ausgerastet“, habe geschlagen und (ähnlich wie heute der

Sohn) Gegenstände zerstört. Mehrmals sei eine Scheidung in Betracht

gezogen worden. Dieser Zustand hielt offenbar über 10 bis 12 Jahre (!) in

wechselnder Intensität an.

Zudem besteht offensichtlich eine erhebliche familiäre Belastung sowohl

seitens Lv als auch Lm. Ein Bruder des Vaters scheint an einer

psychiatrischen Erkrankung zu leiden (angeblich Schizophrenie) und ist seit

längerem arbeitsunfähig und berentet, der Grv vs wird als depressiv

beschrieben. Die Mutter der Lm wird als schizoide Persönlichkeit mit

teilweise paranoiden Zügen und eingeschränkter Realitäts- und

Impulskontrolle beschrieben. Ausserdem leide eine in xx wohnhafte

Schwester der Lm an einer mit Ängsten und depressiven Phasen

verbundenen, nicht näher bezeichneten psychiatrischen Erkrankung,

derentwegen sie ebenfalls arbeitsunfähig und seit Jahren bei Dr. xy in

Behandlung sei.


PA: Nach unauffälliger SS protrahierte, komplizierte Geburt mit der

Saugglocke bei Wehenschwäche. Normale Frühkindliche Entwicklung

Altersgemässe Einschulung. Gute Peer-group-Kontakte in der Schule. In 7.

Klasse Veränderung mit erheblicher Leistungssteigerung in der Schule.

Gleichzeitig zunehmende Verhaltensauffälligkeiten i.S. von

Impulsdurchbrüchen zunehmender Intensität und Neuorientierung zu

anderen Peers (ältere, offenbar eher dissoziale Jugendliche). In der Folge

zeitweiliger, vollkommener Verlust der Impulskontrolle. Dabei gehen

zahlreiche Gegenstände (Telefon, Fernseher, Gameboy, Tische, Stühle,

Türen, Fenster, das Auto des Vaters, etc.) zu Bruch, M. reagiert auch

aggressiv und bedrohlich gegen Personen, von denen er sich provoziert

fühlt, schlägt den Vater, etc. Nach heftigstem Wüten dann unvermittelte

Beruhigung, „als wäre nichts gewesen“. Dazwischen mehrere Episoden

von starkem Zittern, Weinen, Verzweiflung, in denen M. offenbar vor

etwas zu fliehen versucht, z.B. nur mit Unterhose bekleidet bei kalter,

regnerischer Witterung die elterliche Wohnung verlässt und vom Vater nur

mit Mühe dazu bewegt werden kann, eine Parkbank, auf der er sich

zusammengekrümmt hat, zu verlassen und zurückzukehren. Sukzessive

Veränderung des Verhaltens – affektiertes, macho-haftes,

grossprecherisches Auftreten und offenbar Flucht in kindliche

Grössenphantasien.


Nach sporadischen Unterbrüchen im Schulbesuch seit April 2000 völlige

Schulverweigerung. Sportliche Aktivitäten, der er mit Begeisterung und

Begabung nachgegangen war (Fussball, Handball, etc.) gibt er vollkommen

auf und zieht sich in den letzten ca. 6 Monaten auch sozial weitgehend

zurück, hängt nur noch zuhause herum, sieht fern und terrorisiert die

familiäre Hausgemeinschaft. Immer wieder verwickelt er die Eltern in

Diskussionen, die sich regelmässig im Kreis drehen und ebenso regelmässig

in Gewaltszenen münden. Er entgleitet seinen Eltern erzieherisch

zunehmend, sie haben eigentlich nur noch Angst vor ihm, mieten ihm auf

seinen Wunsch eine eigene Wohnung, in der er sich jedoch wenig aufhält.

Meist isst und schläft er trotzdem in der elterlichen Wohnung. In letzter Zeit

Cannabis-Konsum angeblich grösseren Ausmasses.


Verlauf

In der Klinik werden vormundschaftliche Massnahmen (Obhutsentzug und

Platzierung) eingeleitet, um weitere Eskalationen zu vermeiden und M.

auch gegen seinen Willen therapeutischen Interventionen zuführen zu

können. Er wird zunächst auf der Erwachsenenpsychiatrie weiter

beobachtet. Er verharrt in seinem grosspurigen Verhalten, verweigert

jegliche Zusammenarbeit, ist kaum gesprächsbereit, erachtet die Beziehung

zu jeder Person als kontaminiert, die mit den Eltern gesprochen hat.

Testpsychologische Untersuchung und medikamentöse Therapieversuche

lehnt er rundweg ab. Andererseits ermöglicht ihm die relativ reiz- und

anforderungsarme Umgebung, sich einigermassen unter Kontrolle zu

halten, gerät jedoch im Kontakt mit AerztInnen sofort in grosse Bedrängnis,

aus der er davonlaufen muss, spricht dann sibyllinisch von mächtigen

Leuten, die ihn schon rausholen werden ......


Psychose

Unterformen

• organische Psychosen

• substanzinduzierte Psychosen

• Affektpsychosen

• schizoaffektive Psychosen

• schizophrene Störungen

• reaktive Psychosen

• atypischer Autismus

• Desintegrative Psychosen des Kindesalters


Schizophrenie

Unterformen

•Paranoide Schizophrenie F20.0

•Hebephrene Schizophrenie F20.1

•Katatone Schizophrenie F20.2

•Undifferenzierte Schizophrenie F20.3

•Postschizophrene Depression F20.4

•Schizophrenes Residuum F20.5

•Schizophrenia simplex F20.6

•Sonstige Schizophrenie F20.8


Epidemiologie

Lebenszeitprävalenz für Schizophrenie ca. 1-2 %

Verhältnis Männer : Frauen 1 : 1

Prävalenz bei unter 20Jährigen 0,54 %

Inzidenz bei 13-jährigen 0,9 von 10‘000

Verhältnis Jungs : Mädchen 2.5 : 1

Inzidenz bei 18-jährigen 7,3 von 10‘000

Verhältnis Jungs : Mädchen 1 : 1

5% erwachsener Schizophrener hatten ihre erste Episode vor

dem 16. LJ

20% erwachsener Schizophrener vor dem 20. LJ

(Gilberg et al 1986, Asarnow & Asarnow 1994, Hafner & Novotny 1995)


Alter zum Zeitpunkt des Ausbruchs der Psychose

Females %

Males %

35

30

25

Percentage

20

15

10

5

0

age

12-14

age

15-19

age

20-24

age

25-29

age 30

34

age

35-39

age

40-44

age

45-49

age 50

54

age

55-59


Zur Altersverteilung von schizophrenen Psychosen in einer vollständigen

kinder- und jugendpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation

(n = 3280; Erhebungszeitraum: 1 Jahr)

Anzahl Patienten pro

Altersgruppe

200

160

120

80

40

0

179

28

0 0 5

0 1.5 4.5 10.5 13.5 16.5

Alter (Jahre)

Remschmidt und Walter 1989


Dauer der unbehandelten Psychose

Duration of untreated Psychosis and

Duration of untreated illness

500

450

DUP

DUI

400

350

300

Weeks

250

200

150

100

50

0

Loebel et al 1992 Beiser et al 1993 Hafner et al 1993 McGorry et al 1996 Drake et al 2000

Studies


Prodrom als Zustand der Adoleszenz?


Epidemiologie

•Hauptrisikoalter bei 20 – 35 Jahren.

•Bei 75 % Prodromalphase von durchschnittlich 5 Jahren.

•Inzidenzrate von 1-2 von 10‘000 seit vielen Jahren konstant

und kulturunabhängig. Keine ökologischen oder sozialen

Einflüsse feststellbar.

•Früh beginnende Psychosen bewirken eine Stagnation der

psychosozialen Entwicklung.

•Spät beginnende Psychosen bewirken sozialen Abstieg.


Risikofaktoren

Vulnerabilitätskonzept (multifaktoriell)

Pränatalfaktoren

genetische Belastung

intrauterine Schädigung (Infektionen – Influenza?)

Biologische Risikofaktoren

peri- und postnatale Traumen und Veränderungen

Entzündungen, Veränderungen des ZNS, hormonelle

Einflüsse, etc.

Psychosoziale Faktoren

Störungen der Selbst-Entwicklung

familiäre Interaktions- und Kommunikationsmuster


Risikofaktoren

Soziale

Anforderungen

Defizite der

Affektwahrnehmung

Kommunikationsprobleme

Entwicklungsaufgaben

Lebensereignisse

Defizite der

Affektregulation

Autonomes

Hyperarousal

Defizite der kognitiven

Verarbeitung

Denkstörungen

Vulnerabilität

Protektive Faktoren

Selbstwirksamkeit

Soziale

Unterstützung

Medikamente

Defizite der Bewertungsprozesse

Nach F. Resch, 2003

Psychose


Risikofaktoren – genetische Belastung

Allgemeinbevölkerung

Onkel/Tanten

Nicht/Neffen

Geschwister

dizygote Zwillinge

monozypgote Zwillinge

1

2

4

13

17

48

0 10 20 30 40 50 60

Lebenslanges Risiko für Schizophrenie in %


Verlauf/Symptomatologie

DUP

Intensität der Symptomatik

Prodromal-Stadium

psychotisch

Beginn der ersten

Episode

nicht psychotisch

psychotisches Stadium

Ersthospitalisation

Rückfall

13 14 15 16 17 18 19 20


Prodromalsymptome

bei kindlichen Psychosen:

• Motorische Entwicklungsverzögerungen

• Defizite der motorischen Koordination

• „autistische“ Verhaltensauffälligkeiten

• Auffälligkeiten der Sprache

• Soziale Beeinträchtigung

• Ängstlichkeit

• Irritabilität

• Reduktion des affektiven Ausdrucks

• Magisches Denken

• Depression, paranoide Reaktionsbereitschaft

u.a. Asarnow & Karatekin, 2001, Nicolson & Rapoport 1999


Prodromalsymptome

Jugendliche und Erwachsene

Nennung nach abnehmender Häufigkeit:

1. Reduzierte Konzentration und Aufmerksamkeit

2. Reduzierter Antrieb, reduzierte Motivation, Anergie

3. Schlafstörungen

4. Depressive Grundstimmung

5. Ängstlichkeit

6. Sozialer Rückzug

7. Misstrauen

8. Einbussen in sozialer Rollenfunktion (Leistungsknick)

9. Reizbarkeit

Yung & McGorry, 1996


Prodromalsymptome

Häufig vor den oben beschriebenen „objektiven“ Prodromalsymptomen

treten subjektive Veränderungserlebnisse auf. Diese

lassen sich mit recht hoher Spezifität und Sensitivität

feststellen:

Basissymptome

Direkte Negativsymptome

Veränderungen der Stimmung, der emotionalen Reaktivität, etc.

Indirekte Negativsymptome

Erhöhte Reizbarkeit, Beeindruckbarkeit, etc.

Kognitive Symptome

Störungen des Denkens, Wahrnehmungsstörungen (Mikropsie),

etc.

Zönästhetische Beschwerden

Entfremdung des eigenen Körpers, Schwächegefühle, etc.

Huber & Klosterkötter 2001


Risiken später Intervention

Mit zunehmender Dauer der unbehandelten Psychose:

•Verzögertes und schlechteres Ansprechen auf

therapeutische Bemühungen

•Schlechtere Prognose

•Entwicklung zunehmender kognitiver Defizite

•Organische Veränderungen der Hirnstruktur

•Entwicklung eines zunehmenden „PTSD“

•Geringere Compliance

•Höheres Risiko von Depression und Suizid

•Verlust von Schule, Lehre oder Studienplatz

•Beeinträchtigung familiärer Beziehungen und

Ressourcen

•Substanzmissbrauch


Hilfsangebote, die Jugendlichen zur Verfügung

stehen:

Jugendberatung,

Jugendsekretariat

Jugendpsychiatrische

Dienste (KJPD)

Pädiater

Kinder- und Jugendpsychiater

Eltern

Schule

Vormundschaftsbehörde

Jugendanwaltschaft

Jugendpsychiatrie

stationär

Hausarzt

Schulpsychologischer

Dienst

Erwachsenenpsychiatrie

stationär

“pädagogische” Inst.

Heime, etc.


Frühintervention

Mehr oder minder schleichende Veränderungen bei vorher unauffälligen

Jugendlichen sollten unbedingt ernst genommen werden:

Leistungseinbruch in der Schule, Lehre, Schulverweigerung ohne

erkennbare Ursachen

Abrupte Veränderung im Freundeskreis (Peer-Group)

Veränderung in den sozialen Bezügen:

Rückzug aus vorher geliebter Sportaktivität

Rückzug in (häufig) abgedunkeltes Zimmer

Aufgabe von geliebten Hobbies

Veränderungen des Äusseren, der Körperlichkeit, Reinlichkeit, etc.

Maniriertes oder gleichgültig-apathisches Auftreten

Etc.

Wobei alle diese Veränderungen ohne weiteres zu völlig normalen

Entwicklungen in der Adoleszenz gehören können!


Diagnose

Bei Jugendlichen schwierig zu stellen wegen

•Entwicklungsbedingten Besonderheiten der

Symptommanifestationen

•Vorkommen von psychotischen Symptomen auch bei nichtschizophrenen

Erkrankungen

•Häufig schleichendem Beginn

•Unterschiedlich langer Prodromalphase

•Häufiger Komorbidität mit anderen Störungen (Störung des

Sozialverhaltens, Substanzmissbrauch, etc.)

Psychotische Zustände in der Adoleszenz sind unspezifisch!


Grundsätze

Psychiatrische Störungen in der Kindheit und Jugend treten selten in

reiner Form auf. Wir finden fast immer Komorbiditäten und sehen uns

Schwierigkeiten gegenüber, differenzialdiagnostisch mögliche

Störungen auszuschliessen.

Wir haben es in der Diagnostik nie nur mit einem Individuum und

seinen Verhaltensauffälligkeiten zu tun. Wenn wir eine ganzheitliche

Sicht der Dinge anstreben, sind wir mit vielen Dimensionen und

Facetten einer Problematik konfrontiert.

Die Behandlungsplanung beschränkt sich nicht nur auf eine einzige

Intervention. Sie ist die Umsetzung eines multimodalen

Therapiekonzepts durch ein arbeitsteilig tätiges, interdisziplinäres

Team.


Diagnose

ICD 10

Soziale/berufliche Leistungsein-

busse in versch. Funktionsber.

Mindestens 6 Monate

Mindestens 1 Symptom:

Gedankenlautwerden, -

eingebung, -ausbreitung

Kontroll-, , Beeinflussungswahn

Stimmen (komm./dialogisch)

Bizarrer Wahn

Mindestens 2 Symptome:

Anhaltende Halluzinationen

Neologismen, Gedankenab-

reissen, Zerfahrenheit

Katatone Symptome

Minussymptome

Während der meisten Zeit

innerhalb 1 Monats

DSM IV

Mindestens 1 Symptom:

Bizarrer Wahn

Stimmen (komm./dialogisch)

Mindestens 2 Symptome:

Wahn

Halluzination

desorganisierte Sprechweise

Grob desorganisiertes oder

katatones Verhalten

Negative Symptome


Diagnose

Produktive Symptome

•Wahnphänomene und Halluzinationen

•Formale und inhaltliche Denkstörungen

Negativsymptomatik

•Defizite im Bereich der Wahrnehmung, Auffassung,

Bedeutungsgebung, Gedächtnis und Denken

•Einbußen in der affektiven Ausdrucksfähigkeit


Diagnose/Symptome

Wahnideen im Kindes- und Jugendalter:

Im Schulalter

•kann eine diffuse Wahnstimmung auftreten

•Beziehungs- und Beeinträchtigungsideen

•Abnormes Bedeutungserleben

Adoleszenz

•Wahnphänomene mit strukturellem Aufbau und Inhalt wie bei

Erwachsenen

•Wahninhalte: Beziehungs- und Beeinflussungsideen,

Beeinträchtigungs- und Verfolgungsideen (70%)

•Liebeswahn, Größenwahn


Diagnose/Symptome

Denkstörungen

Formale Denkstörungen (werden erst ab dem Grundschulalter

diagnostiziert)

•Assoziationslockerungen

•Inkohärenz des Denkens

•Unlogische Schlussfolgerungen

•z.B. Perseverationen, thematische Einengungen, Grübeltendenzen,

Gedankendrängen, Ideenflucht, Sperrungen, Gedankenabreißen,

Zerfahrenheit des Denkens


Diagnose/Symptome

Ich-Psychopathologie der Schizophrenie

Störung der

• Ich-Vitalität (Gefühl des eigenen Lebendigseins)

• Ich-Aktivität (Herr seiner selbst sein)

• Ich-Konsistenz (Zerfall, Zersplitterung der Persönlichkeit)

• Ich-Demarkation (Unterscheidung ich-nicht-ich, innenaussen,

Subjekt-Objekt, Realitätsprüfung)

• Ich-Identität (ich bin ich)

Christian Scharfetter, 1986


Diagnose

Exploration des/der Patienten/Patientin

Exploration der Familie, ev. Angehörige, Lehrpersonen, etc.

Psychopathologische Verlaufsbeobachtung

Psychologische Testverfahren (nach Abklingen der

Akutsymptomatik)

Leistungs- und projektive Tests

PANSS (Positive and negative symptom scale), SKID,

KIDDIE-SADS

Pädiatrische/neurologische Untersuchung

inkl. Schilddrüsen/Leber/Nierenfunktion/Blutzucker

Drogenscreening (bei Eintritt und im Verlauf)

EEG/MRI


Diagnose

Differentialdiagnosen

•affektive, v.a. bipolare Störungen, schizoaffektive Störungen

•Tiefgreifende Entwicklungsstörungen, Sprachentwicklungsstörungen

•Dissoziative und posttraumatische Störungen

•Zwangsstörungen

•Dysmorphophobie

•Drogeninduzierte Störungen

•Emotionale, Persönlichkeits- und Störungen des Sozialverhaltens

•Hirnorganische Störungen (Temporallappenepilepsie,

neurodegenerative Erkrankungen, Hirntumoren, etc.)


Modell der entwicklungsbezogenen Psychopathologie

• Das Ich hat sich nicht ausreichend entwickeln könnenk

=> Ich-strukturelle Störungen

• Betroffene Bereiche:

- fürr die Unterscheidung zwischen Innen und Außen

- fürr flexible NäheN

he- und Distanzregulierung

- fürr Frustrationstoleranz

- fürr Affektwahrnehmung

- fürr Beziehungsgestaltung


Modell der entwicklungsbezogenen Psychopathologie

• Die auftretenden Symptome sind regressive Versuche, also

Rückgriff auf die wenigen zur Verfügung stehenden Mittel um die

regulative Funktion wiederzugewinnen.

Sie werden als affektive Überflutung, als innere Leere, Entfremdung,

Dissoziation erlebt.

• Handlungen oder bestimmte Objekte könnenk

eine kompensatorische

Funktion übernehmen,

z.B. Süchte, S

Essstörungen, sexuelle Perversionen, selbstverletzendes

Verhalten und dissoziale Verhaltensweisen.

• Sie führenf

nur vorübergehend zu einer Entlastung.


PsychosenTherapie

Therapiephase 1

symptomatische Therapie, Linderung von Ängsten,

Abschirmung, neuroleptische Therapie

Therapiephase 2

psychotherapeutische und soziotherapeutische

Maßnahmen

Therapiephase 3

Entwicklungsförderung, Verbesserung kognitiver und

sozialer Fertigkeiten, Selbstwert, Veränderungen des

Lebensstils (Vulnerabilität)


PsychosenTherapie

Therapiephase 1

Immer multimodaler Behandlungsansatz!

• Reizabschirmung und Einzelbetreuung

• Vertrauen gewinnen (therapeutische Beziehung)

Motivationsarbeit

• offene Kommunikation

• rasche Abklärung, symptomatische Behandlung

(Benzodiazepine, etc.)

• möglichst niedrig dosierte (atypische) Neuroleptika

einschleichend (Nebenwirkungen!!)


PsychosenTherapie

Therapiephase 2

Immer multimodaler Behandlungsansatz!

• Offene Information, Kommunikation

• Feststellen von Ressourcen des Individuums und des

sozialen Umfelds

• Information und Beratung der Familie

(Psychoedukation)

• Individuell abgestimmte (zunehmende) Strukturierung

des Tagesablaufs

• Individuell abgestimmter Ausbau der therapeutischen

Bemühungen.


PsychosenTherapie

Therapiephase 2

Individuelle Therapie

• Wahrnehmungstraining

• Aufarbeiten der psychotischen Episode.

• Verbesserung der Kontaktfähigkeit.

• Verbesserung von Konflikt- und

Problemlösungsstrategien.

• Unterstützung bei der Bewältigung von

Entwicklungsaufgaben.

• Verbesserung des Selbstwertgefühls.

• Erkennen persönlicher Grenzen und Ressourcen

(Vulnerabilitätsbewusstsein).

• Verbesserung kognitiver Fähigkeiten.

• Schrittweise schulische/berufliche Integration.


PsychosenTherapie

Therapiephase 2

Familientherapie

• Offene Information

• Arbeitsbündnis herstellen

• Eingehende Familiendiagnostik

• Psychoedukative Beratung:

•Umgang mit Ängsten, Befürchtungen,

Schuldgefühlen, Scham

•Verhalten gegenüber PatientIn

•Möglichkeiten der Unterstützung für Pat. erarbeiten.

• Ev. bearbeiten von pathologischen Interaktions- und

Kommunikationsmustern in der Familie


PsychosenTherapie

Therapiephase 3

Stichworte:

• Entwicklungsförderung (u.a. korrektive

emotionale Erfahrungen)

• Selbstwert, Selbstkonzept

• Berufliche, schulische Orientierung,

Wohnsituation

• Verbesserung kognitiver und sozialer

Fertigkeiten

• Veränderungen des Lebensstils (Vulnerabilität)

• Coaching des sozialen Umfelds


Antipsychotika

Indikationen für Antipsychotika in der

Erwachsenenpsychiatrie

sedierend bei Unruhezuständen, Schlafstörungen, zur

Entzugsbehandlung

Antipsychotisch bei

schizophreniformen Psychosen

Affektpsychosen

Mischpsychosen


Antipsychotika

Indikationen für Antipsychotika in der

Kinder- und Jugendpsychiatrie

Generell off-label use, da für diese Altersgruppe nicht

geprüft und (noch) ungenügend dokumentiert

Einige wenige psychose-fremde Indikationen sind

ausdrücklich zugelassen,

z.B. Risperdal® bei aggressivem Verhalten bei

Störungen des Sozialverhaltens

Die Antipsychotika sind jedoch im klinischen Alltag gut

eingeführt und in zahlreichen Studien für

verschiedenste Indikationen dokumentiert:


Antipsychotika

Indikationen

Niedrigpotente (klassische) Antipsychotika

(Nozinan®, Prazine®, Entumin®, etc.)

Sedierend bei Unruhe-, Angst- und Erregungszuständen im

Zusammenhang mit

•psychogenen Störungen und Krankheitsbildern

•psychotischen Zustandsbildern

(agitiert depressiv, maniform, gespannt, erregt, etc.)

Schlafanstossende Wirkung bei Schlafstörungen

Entzugssyndrome und Schmerzsyndrome


Antipsychotika

Indikationen

Höherpotente (atypische) Antipsychotika

Niedrig dosiert bei Impulskontrollstörungen, Aggressionen und

Unruhe von ...

• ... stark dissozialen, mit sozialen Bezügen leicht überforderten

Kindern und Jugendlichen

• ... Jugendlichen mit einer Persönlichkeitsstörung (Borderline)

• ... Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit- und/oder

Hyperaktivitätsstörung ev. in Kombination mit Psychostimulans

• ... Patienten mit autistischen Zügen

• ... Patienten mit schweren Verhaltensstörungen bei geistiger

Behinderung

• ... Kindern und Jugendlichen mit einer Tic-Störung


Antipsychotika

Indikationen

Hochpotente (atypische) Antipsychotika

Höher dosiert bei

•Paranoid-halluzinatorischen, katatonen und hebephrenen

Zustandsbildern

•Schizoaffektiven Psychosen

•Affektpsychosen (Depression, Manie, Mischform)

Einzige Indikation für parenterale Applikation eines klassischen

Neuroleptikums in der Kinder- und Jugendpsychiatrie:

Massive, anders nicht zu beherrschende Erregungszustände bei

maniformen Psychosen (Clopixol® Acutard)


„Klassische“ Antipsychotika

Promazin

Levomepromazin

Chlorprotixen

Clotiapin

Pipamperon

Zuclopenthixol

Flupentixol

Haloperidol

(Prazine®)

(Nozinan®)

(Truxal®)

(Entumin®)

(Dipiperon®)

(Clopixol®)

(Fluanxol®)

(Haldol®)

niedrigpotent

sedierend

hochpotent

antipsychotisch


Atypische Antipsychotika

eher niedrigerpotent

Amisulprid

Sulpirid

Aripiprazol

Quetiapin

Risperidon

Olanzapin

Sertindol

Clozapin

(Solian®)

(Dogmatil®)

(Abilify®)

(Seroquel®)

(Risperdal®)

(Zyprexa®)

(Serdolect®)

(Leponex®)

eher höherpotent

(Ziprasidon)

(Lemoxiprid)


Antipsychotika

Altersspezifische Problemstellungen

• Jugendliche und v.a. Kinder benötigen aufgrund rascherer

Stoffwechselvorgänge höhere Dosen an Medikamenten als

Erwachsene, um den gleichen Effekt zu erzielen.


Antipsychotika

8

7

6

5

4

3

2

1

0

7 bis 10 11 bis 16 17 bis 21

Plasma-Spiegel von Haloperidol bei vergleichbarer Dosis in verschiedenen

Altersstufen

Modifiziert nach Morselli et al, 1979


Antipsychotika

35

30

Stunden

25

20

15

10

5

0

Neugeb. Säuglinge Kinder Erwachsene

Halbwertszeiten für Diazepam in verschiedenen Altersstufen

Modifiziert nach Morselli et al. 1978


Antipsychotika

Altersspezifische Problemstellungen

•Jugendliche und v.a. Kinder benötigen aufgrund rascherer

Stoffwechselvorgänge höhere Dosen an Medikamenten als

Erwachsene, um den gleichen Effekt zu erzielen.

•Kinder und Jugendliche reagieren deutlich empfindlicher mit

extrapyramidalen Nebenwirkungen als Erwachsene.


Antipsychotika

Altersspezifische Problemstellungen

• Jugendliche und v.a. Kinder benötigen aufgrund rascherer

Stoffwechselvorgänge höhere Dosen an Medikamenten als

Erwachsene, um den gleichen Effekt zu erzielen.

• Kinder und Jugendliche reagieren deutlich empfindlicher mit

extrapyramidalen Nebenwirkungen als Erwachsene.

• Kinder und Jugendliche möchten möglichst so sein wie ihre

AltersgenossInnen, d.h. sie möchten v.a. nicht auf dauernde

Einnahme von Medikamenten angewiesen sein.


Antipsychotika

Altersspezifische Problemstellungen

• Beeinflussung entwicklungspsychologischer und -biologischer

Vorgänge durch die psychotische Störung ist gegenüber möglichen

Einflüssen auf eben diese Vorgänge durch das Psychopharmakon

abzuwägen.

• V.a. Adoleszente reagieren äusserst irritiert auf körperliche

Veränderungen wie unkontrollierbare Bewegungensstereotypien,

starke Gewichtszunahme, Laktation, unvermittelte Amenorrhoe, etc.

• V.a. Adoleszente reagieren irritiert und gereizt auf psychische

Einschränkungen wie verminderte Vigilanz, Einschränkungen der

Konzentration, Aufmerksamkeit, Verarbeitung von

Sinneswahrnehmungen, Lern-, Gedächtnis-, sowie exekutiven

Funktionen.


Antipsychotika

Altersspezifische Problemstellungen

• Beeinflussung entwicklungspsychologischer und -biologischer

Vorgänge durch die psychotische Störung ist gegenüber möglichen

Einflüssen auf eben diese Vorgänge durch das Psychopharmakon

abzuwägen.

• V.a. Adoleszente reagieren äusserst irritiert auf körperliche

Veränderungen wie unkontrollierbare Bewegungensstereotypien,

starke Gewichtszunahme, Laktation, unvermittelte Amenorrhoe, etc.

• V.a. Adoleszente reagieren irritiert und gereizt auf psychische

Einschränkungen wie verminderte Vigilanz, Einschränkungen der

Konzentration, Aufmerksamkeit, Verarbeitung von

Sinneswahrnehmungen, Lern-, Gedächtnis-, sowie exekutiven

Funktionen.


Antipsychotika

Altersspezifische Problemstellungen

• Beeinflussung entwicklungspsychologischer und -biologischer

Vorgänge durch die psychotische Störung ist gegenüber möglichen

Einflüssen auf eben diese Vorgänge durch das Psychopharmakon

abzuwägen.

• V.a. Adoleszente reagieren äusserst irritiert auf körperliche

Veränderungen wie unkontrollierbare Bewegungensstereotypien,

starke Gewichtszunahme, Laktation, unvermittelte Amenorrhoe, etc.

• V.a. Adoleszente reagieren irritiert und gereizt auf psychische

Einschränkungen wie verminderte Vigilanz, Einschränkungen der

Konzentration, Aufmerksamkeit, Verarbeitung von

Sinneswahrnehmungen, Lern-, Gedächtnis-, sowie exekutiven

Funktionen.


Weitere mögliche Nebenwirkungen

von atypischen Antipsychotika

• EPS (dosisabhängig ausser Clozapin und Quetiapin)

(v.a. Zungen-Schlund-Krämpfe, Dystonien und

Akathisie)

• Spätdyskinesien (5-15%)

• Prolactinerhöhung (Milcheinschuss, Amenorrhoe)

• Blutbildveränderungen (Clozapin)

• kardiale Nebenwirkungen (QT-Verlängerungen)

• Beeinflussung der Krampfschwelle

• Mundtrockenheit/Hypersalivation

• Sexuelle Funtionsstörungen (Libidoverlust, Erektions-,

Ejakulationsstörungen)

• Sedation

• Störungen der Kognition


Atypische Antipsychotika

Wie lange, wie hoch dosiert?

Response:

Stabilisierung:

4 – 6 Wochen abwarten

3 – 5 Monate,

psychosoziale Integration beachten!

Rückfallprophylaxe:

Ersterkrankung

mehrere Episoden

0,5 – 1 Jahr abhängig von Stabilisierung

und Integration

3 – 5 Jahre


Atypische Antipsychotika

Schooler et al

20

32

Pietzcker et al

15

35

Jolley et al

Herz et al.

7

10

30

29

bedarfsgesteuerte

Therapie

kontinuierliche

Therapie

Carpenter et al

33

55

0 10 20 30 40 50 60

Rückfallrate

Rückfallraten innerhalb eines Jahres unter kontinuierlicher gegenüber

bedarfsgesteuerter Erhaltungstherapie mit Neuroleptika (Kane et al. 1996)


Antipsychotika

Eigenheit der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen:

Die Arzt-Patient-Beziehung in der Kinder- und

Jugendpsychiatrie ist immer eine Dreiecks-Beziehung, d.h.

die Eltern müssen obligatorisch eng in die Behandlung

eingebunden werden.

Offene, klare Information über Wirkungen und

Nebenwirkungen, allfällige Alternativen an PatientIn und

Eltern. U.U. direktive Haltung: versuchen wir‘s mal!

Zwangsmedikation möglichst vermeiden.


Antipsychotika

Fazit

Schizophrene Psychosen mit Beginn vor dem 18. Lebensjahr

weisen eine ungünstige Verlaufsprognose auf. Dies ist

unbefriedigend und stellt eine therapeutische Herausforderung

dar.

Die medikamentöse Therapie nimmt sowohl in der Akuttherapie

als auch in der Rückfallprophylaxe dieser Störung eine

zentrale Rolle ein. Dabei ist es von entscheidender

Bedeutung, eine optimale Zusammenarbeit mit Patienten und

deren Eltern zu erreichen. Diese ist abhängig

1. von der Tragfähigkeit der therapeutischen Beziehung

zwischen Arzt und Patient, respektive seinen/ihren Eltern und

2. vom Wirkungsprofil des verordneten Medikaments.


Antipsychotika

Fazit

Aufgrund ihres Wirkungsprofils und ihrer relativ guten

Verträglichkeit bieten atypische Antipsychotika viel

versprechende Möglichkeiten, sowohl Akut- als auch

Langzeitbehandlung von Psychosen zu optimieren.

Atypische Neuroleptika sind nur für die Anwendung bei

Erwachsenen geprüft und zugelassen. Entsprechende

Erfahrungen bei Kindern und Jugendlichen sind in der Regel

aus der klinischen Praxis abgeleitet. Daher sind zusätzliche

Studien zur Indikation, Dosierung und Pharmakodynamik und

kinetik für diese Altersgruppe zu fordern.


Verlauf schizophrener Psychosen bei

Erkrankungsbeginn im

Kindes- und Jugendalter / Erwachsenenalter

52%

chronisch

25%

25%

teilremittiert

50%

weitgehend remittiert

23% 25%

Jugendliche

Erwachsene


Katamnesestudie zum Verlauf der Schizophrenie bei

Erkrankungsbeginn im Kindesalter

Studie 1

Katamnesendauer

Diagnosesystem

Alter bei

Erkrankungsbeginn

Geschlecht

Asarnow

(1992) n=21

1 –7 Jahre

DSM- III

6 – 11 Jahre

w= 6 (29%)

m= 15 (71%)

Remission

33%

Andauernde Schizophrenie

67%


Verlauf schizophrener Erkrankungen im Kindes- und

Jugendalter nach den Kriterien der ICD- 10

Beginn vor dem 14.LJ:

Beginn nach dem 14.LJ:

n= 11

kontinuierlich

100%

(Remschmidt 1994)

vollständige

Remission

2%

unvollständige

Remission

18%

Beobachtung

< 1 Jahr

18%

episodisch

remittierend

4%

n= 50

episodisch mit

stabilem

Residuum

2%

kontinuierlich

56%


Literatur

Scharfetter Chr., Schizophrene Menschen, Urban &

Schwarzenberg, München, 1986

Benedetti G., Todeslandschaften der Seele, V&R,

Göttingen, 1991

Mentzos S., Psychodynamische Modelle in der

Psychiatrie, V&R, Göttingen, 1993

Herpertz-Dahlmann, Resch, Schulte-Markwort, Warnke

(Hrsg.), Entwicklungspsychiatrie, Schattauer, Stuttgart,

2003

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