Unterkühlung Unterkühlung, Erfrierung Erfrierung ... - FINeST

Unterkühlung,
Erfrierung,
Ertrinkungsunfall,
P. Kessler
Abteilung für Anästhesiologie i und Intensivmedizin
i
Orthopädische Universitätsklinik
Stiftung Friedrichsheim Frankfurt a.M.
http://www.kgu.de/zaw/

Unterkühlung

13.07.2008
.. auf die 16,1 1 Kilometer lange Strecke bis zum Ziel in 2944 Metern Höhe
gemacht - doch viele kamen nicht an. Nieselregen, der dann in Schneefall
überging, und ein eisiger Wind machten den Läufern zu schaffen. Denn die
Sportler waren vielfach in T-Shirts und ..

it h U t kühl i K k hä b ht d B i d
... mit schweren Unterkühlungen in Krankenhäuser gebracht werden. Bei den
Verletzten handelt es sich um eine 58-jährige Frau und fünf Männer im Alter
von 27 bis 58 Jahren. Sie stammten aus Sachsen, Berlin, Baden-Württemberg
und Bayern. Der Großeinsatz der Rettungskräfte ...

Ursachen der Unterkühlung
Kälteexposition
Lawinenunfall, Gletscherspaltensturz,
Eiswasserimmersion
Gestörte Thermoregulation
Intoxikation, Stoffwechselerkrankungen,
Trauma, Verbrennung

Begleitfaktoren
Individuelle Faktoren
Ernährung, Training, Akklimatisation, Alter,
Geschlecht, ht Konstitution, Psyche
Sonstige Faktoren
Kleidung, Körperbewegung, Wind und Wetter

Windchill-Temperatur
Wind
geschwindig
keit
Temperatur
10° 5° 0° -5° -10° -15° -20° -25° -30° -35°
0 km/h 10° 5° 0° -5° -10° -15° -20° -25° -30° -35°
10 km/h 8° 2° -3° -9° -14° -20° -25° -31° -37° -42°
20 km/h 3° -3° -10° -16° -22° -29° -35° -42° -48° -55°
30 km/h 1° -6° -13° -20° -27° -34° -41° -48° -55° -62°
40 km/h -1° -8° -16° -23° -31° -38° -45° -53° -60° -68°
50 km/h -2° -10° -18° -25° -33° -41° -48° -56° -64° -71°
60 km/h -3° -11° -19° -27° -35° -42° -50° -58° -66° -74°
70 km/h -4° -12° -20° -28° -35° -43° -51° -59° -67° -75°
80 km/h -4° -12° -20° -28° -36° -44° -52° -60° -68° -76°

Wassertemperatur und
Überlebensdauer
-6,7 -3,9 -1,1 1 1,6 4,5 7,2 10 12,8 15,6 C

Regulation der Körperkerntemperatur
Kälte:
Hautdurchblutung ↓;
Stoffwechsel in Muskel und
Leber ↑,
Muskelzittern
Hitze:
Hautdurchblutung ↑;
Zusätzlich Schweißproduktion

Stadien der Unterkühlung
Schweregrad Körper-Kern- Stadien Leitsymptone
Hypothermie Temperatur ( o C)
HT I 35 o – 32 o Exzitation Wachheit, Muskelzittern
HT II 32 o – 28 o Erschöpfung Eintrübung, kein Muskelzittern
HT III 28 o – 24 o Lähmung Bewußtlosigkeit, schwere Arrhythmien
HT IV 24 o – 15 o Scheintod Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstand
HT V < 15 o Tod keine sicheren klinischen Zeichen
In Anlehnung an Durrer und Brugger [1995]

Pathophysiologische Veränderungen bei
akzidenteller Hypothermie
Elsässer A et al (1999) Intensivmed 36:393–398

Gerinnung und Hypothermie
Thrombozytenfunktionsstörung
Thrombozytensequestrierung
Thrombozytenabfall
Plasmatische Gerinnung eingeschränkt
DIC
Herkömmliche Laborparameter (z.B. PTT,
Quick) sind temperaturkorrigiert

Neurologische Veränderungen
unter Hypothermie
Unter milder Hypothermie > Muskelzittern
Im weiteren Verlauf > Nervenleitgeschwindigkeit
> Areflexie > Koma
Hirnödem durch Minderperfusion i und-
Reperfusionsschaden
Neuroprotektiv?, cerebrale Perfusionsdruck
Diagnostik (CCT, MRT, SEP´s)
Monitoring (ICP?)

Sonstige pathophysiologische
p Veränderungen
Verminderte Insulinfreisetzung und periphere
Insulinresistenz Hyperglykämie
Metabolismusreduktion 5-8% pro °C
Temperaturerniedrigung
i
Hemmung der „oxidative killing capacity“ neutrophiler
Granulozyten Leukozyten
reduzierte Zytokinbildung
Einschränkung der Phagozytoseaktivität von
Makrophagen

Stationen der Unterkühlung

Stadien der Hypothermie und therapeutische Maßnahmen
Hypothermie Stadium I – II Vermeidung großer Bewegung
(ansprechbar bis somnolent) Isolation gegen Wind und Kälte
Anlegen einer Wärmepackung
Eventuell heiße Getränke ohne Alkohol
Hypothermie Stadium III Vermeidung großer passiver Bewegungen
(bewußtlos)
Isolation gegen Wind und Kälte
Anlegen einer Wärmepackung
Messung der epitympalen oder ösophagealen Temperatur
EKG-Monitoring
Stabile Seitenlage oder Intubation und O2 Gabe
Hubschraubertransport in Klinik zur Wiedererwärmung
Hypothermie Stadium IV
EKG-Monitoring
(Herzkreislaufstillstand)
Messung der epitympalen oder ösophagealen Temperatur
Reanimation entsprechend internationaler Richtlinien

Schutz vor weiterer Auskühlung
Metallbeschichtete Rettungsfolien
passive externe Wiedererwärmung bereits
präklinisch
Schwere Hypothermie: < 28°C
präklinisch keine Wiedererwärmung.
Warme Infusionslösungen
Spezielle Wärmebehälter
Gries A. Anaesthesist 2001 · 50: 887–901

Wiedererwärmung
Passive externe Wiedererwärmung (> 30°C)
Rettungsfolien: körpereigene Wärmeproduktion führt
zur Wiedererwärmung.
Aktive externe Wiedererwärmung
Externe Wärmezufuhr durch Heizdecken,
Warmwasserbäder etc.
Cave: Laktatazidose
Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand während
Wiedererwärmung.
Aktive zentrale Wiedererwärmung
Erwärmung der Atemgastemperatur bis auf 46°C
Magenspülung mit warmer Kochsalzlösung
Hämodialyse/Hämofiltration
Kardiopulmonaler Bypass

Kriterien für einen Versuch der
Wiedererwärmung mit Herz-Lungenmaschine
unter fortlaufender Reanimation
Gries A. Anaesthesist 2001 · 50: 887–901

Hypothermie begünstigt
g
das Überleben
Atemhöhle (ohne Verbindung nach Außen)
ermöglicht Atmung bei freien Atemwegen
und O 2 -Diffusion (poröser Schnee)
2 (p )
Verbesserung der Überlebenschance
Atemhöhle (mit Verbindung nach Außen)
langes Überleben ohne Unterkühlung

Nach Lokalisation =>
Aufsuchen des Kopfes
Sofort Atemwege freilegen
Atemstillstand => sofortige
Beatmung mit O 2
Herzkreislaufstillstand =>
sofortige Reanimation
Zurückhaltung bei
Infusionen
Medikamenten
Defibrillationen

Nach jeder Ganzverschüttung =>
stationäre Überwachung für 24 Std.

S. O. Wirth Anästhesiologische Universitätsklinik Freiburg

S. O. Wirth Anästhesiologische Universitätsklinik Freiburg

Erfrierungen

Erfrierungen
Beurteilung primär oft
schwierig
Ausmaß erst nach
Wiedererwärmung
Erst nach 3-4 Tagen:
oberflächlich h - tief

Erfrierungen
Einteilung wie bei Verbrennung in
3 Grade
1. Erythem
2. Blasen
3. Nekrosen

Oberflächlich
Nur oberflächliche Schichten betroffen
Mit klarer Flüssigkeit gefüllte Blasen
Erythem bei Wiedererwärmung

Tief
Komplette Anästhesie
Hämorragische Blasen
Ödemzone proximal der Blasen nach 5-7
Tagen

Tief fortschreitend
Alle Hautschichten betroffen
Subkutangewebe, Muskulatur,
Knochen
Nekrosen

Erfrierung: Pathophysiologie
Direktwirkung i k der Kälte
Kältewirkung auf die lokale Steuerung der
Blutversorgung
(Vasokonstriktion - Vasodilatation)
ti Bluteindickung (Viskosität des Blutes)
Robert L. McCauley et al; Wilderness Medicine, 4th edition 2001, Mosby editor

Erfrierung:
Physikalische Direktwirkung
Gefrieren der Gewebe (Zellen..) →
Eiskristalle → Explosion der Zellen
Direkteinwirkung der Kälte auf die
Endothelzellen → Thromoboxan
→ Aggregation

Erfrierung: lokale Steuerung der
Blutversorgung
Verlangsamung des lokalen Blutflusses
→ lokale Gerinnung → Thrombosen
Beim Aufwärmen: Vasodilatation
→ vermehrter Blutdurchfluss
→ lokale Überschwemmung (Ödem…)
→ Blasenbildung

Pädi Prädisponierende i d Faktoren
Niedrige Außentemperatur
Kondition: Wärmeproduktion
Feuchtigkeit: erhöht Kältewirkung x 14
Wind: erhöht Kältewirkung x 10
Höhe: Sauerstoffmangel + Wassermangel + mehr
rote Blutkörperchen
Vorbestehende Krankheiten: Raynaud -
Krankheit, Arterienverschlüsse, Zuckerkrankheit...

Risikofaktoren
Nikotin
Alkohol

Vorbeugung
Gute Kondition, genug trinken
Windschutz
Kleider: viele Schichten
Schuhe: gross genug…
Nasse Kleider wechseln
Alkohol und Nikotin meiden
früh genug Biwak ! (Schneeloch…)
Erschöpfung, Unfälle, Panik, Angst….
erhöhen die Gefahr !

Verlauf
Phase 1: Unterkühlung
Phase 2: Auftauen, Erwärmen
Phase 3: Spätfolgen

Phase I
Unterkühlung
Vasokonstriktion
Gewebehypoxie

Phase IIa
Reaktiver Flush
Wiederherstellung der Zirkulation in
den meisten Gefäßen nach 5-10 min

Phase IIb
Progressive Hypoxie:
Erhöhte Blutviskosität
Geringer Blutfluss
Beeinträchtigung der
Mikrozirkulation

Phase III
Beginn 48 h nach
Aufwärmen
Nekrose
Ödem, Blasen
Gangrän und
Demarkation
nach h22
- 45 Tagen
irreversibel

Notfall-Therapie
auftauen in 37 ° warmem Wasser
Wasser desinfizieren
viel trinken! (warm)
Schmerzmittel (2 Aspirin oder Tramal Tropfen)
sobald das erfrorene Glied ebenso warm ist, wie
Rest des Körpers: sauberer, lockerer Verband

Prognose
Erst nach 3-4 4Tagen:
tief-oberflächlich
Amputation erst bei
trockener Nekrose
30+ Tage bis
Demarkationslinie

Beck
Weathers
Mount Everest
1996

Beck
Weathers
Mount Everest
1996

Ertrinkungsunfall

Definition
Ertrinken ist eine
Asphyxie durch
Untertauchen in
einem flüssigen
Medium

Weltweit sterben pro Jahr 4 von
100.000 Menschen den Ertrinkungstod
Bei Kindern unter 4 Jahren,
und im Alter zwischen 15-19 Jahren,
sind die Fallzahlen signifikant erhöht
Bei Kleinkindern stellt der
Ertrinkungstod die zweithäufigste
Ursache bei Unfällen mit Todesfolge
dar

Definitionen

Pathophysiologie bei
Immersion

Pathophysiologie bei
Submersion

Differenzierung
Unterschiedliche Arten des Ertrinkens:
Beinahe Ertrinken
Trockenes Ertrinken
Nasses Ertrinken
Unterschied:
Süß- und Salzwasser-Ertrinken

Beinahe Ertrinken
Wenn ein Patient bei einem
Ertrinkungsunfall durch Eigen - oder
Fremdrettung ans Ufer gelangt,
und diesen Unfall länger als
24 Stunden überlebt.

Trockenes Ertrinken
In etwa 10 – 15 % der Fälle kommt es
während des Ertrinkungsvorgang zu einem
Stimmritzen Krampf der das Eindringen von
Wasser auch über den Tod hinaus
verhindert

Trockenes Ertrinken
Phase 1
Panisches unkontrolliertes umherschlagen, um
sich über Wasser zu halten. Der Kopf gerät
dabei unter Wasser und ein Schlucken von
Wasser kann nicht ausgeschlossen werden. Es
folgt Bewusstseinverlust auf Grund von
Sauerstoffmangels im Gehirn
Phase 2
Flüssigkeit it kommt auf die Stimmritze it und
verursacht einen reflektorischen
Glottisverschluss (Laryngospasmus), der bis
zu 30 Sekunden andauern kann und zum Teil
auch bis zum klinischen bzw. biologischen Tod
andauern kann (trockenes Ertrinken)

Nasses Ertrinken
Etwa 85-90% aller Verunfallten aspirieren
Flüssigkeit in ihre Lungen (nasses Ertrinken).
Aspiration von Flüssigkeiten führt, je nach Art und
Menge zu teilweise schwersten Störungen des
Gasaustausches und der Lungenmechanik, die
unbehandelt in wenigen Stunden durch
progrediente Hypoxämie zum Tod des
Individuums führen.

Nasses Ertrinken
Phase 3
Nach der Lösung des Glottisverschlusses kann Wasser
ungehindert in die Lunge gelangen (nasses Ertrinken).
Phase 4
Hierbei kommt es zu Krampfanfällen, die auf
Sauerstoffmangel zurückzuführen sind.
Phase 5
In dieser Phase kommt es zu Atem- und
Kreislaufstillstand
Phase 6
Schnappatmung

Radiologische und computertomographische
Lungenveränderungen bei einem beinahe-
ertrunkenen Sporttaucher

Pathophysiologie und Folgen des
Lungenversagens bei
Flüssigkeitsaspiration

Therapie
Das Hauptziel jeder Therapie beim Beinahe-
Ertrunkenen ist die rasche Beseitigung der
Hypoxämie
Der Schweregrad des Ertrinkungsunfalls lässt sich
anhand der Bewusstseinslage des Patienten und
am Vorhandensein von klinischen Zeichen des
Lungenversagens am Unfallort abschätzen

Notärztliche Entscheidungen bei
Beinahe-Ertrinken

Wassertemperatur und
Überlebensdauer
-6,7 -3,9 -1,1 1 1,6 4,5 7,2 10 12,8 15,6 C

Notfallmanagement bei Beinahe-Ertrinken
Gries A. Anaesthesist 2001 · 50: 887–901

Therapie Ertrinkungsunfall
Zeigt der Patient t Symptome
des Lungenversagens ist bereits am Notfallort
eine Beatmung mit positiv end – expiratorischen
Drücken (PEEP) von 8-12 cm H 2 O indiziert.
Maskenbeatmung und Intubation sollten unter
gleichzeitigem Cricoiddruck durchgeführt werden.
Nach der Intubation soll der Magen durch legen
eines Magenschlauch oder Magensonde zur
Erleichterung der Beatmung entlastet werden

Adjuvante intensivmedizinische
Maßnahmen beim Beinahe-Ertrinken
Medikamentös:
Barbiturate, Kortikosteroide und Osmodiuretika
verbessern Prognose nicht
Keine Routinegabe von Antibiotika
Surfactant fraglich positiv
Bronchoskopie
Erweiterte Diagnostik
Computer-, Kernspintomographie
Intrakranielle Drucksonde nicht empfohlen
Sekundäre hypoxiebedingte
Organdysfunktionen therapieren
Verbrauchskoagulopathie, Nierenversagen

Nach 5 Tagen druckkontrollierter IRV-Beatmung
und kinetischer Therapie im Drehbett

Therapie Ertrinkungsunfall
Bei Patienten mit Asystolie ist mit der
sofortigen kardiopulmonalen Reanimation zu
beginnen. Die Zellüberlebenszeit kann durch
die Wassertemperatur positiv beeinflußt
werden. Deshalb merke:
„Kein Patient ist Tod, es sei denn,
er ist warm und Tod“

Verlauf und Prognose
11% der zunächst Überlebenden
versterben noch nach 24 Stunden
Alle Patienten nach Beinahe-Ertrinken
müssen mindestens e s 24 h überwacht
werden
Neurologischer Status
Keine sicheren Prädiktoren der Prognose:
Berücksichtigung des individuellen Verlaufs
Gries A. Anaesthesist 2001 · 50: 887–901

Kriterien für eine gute Prognose
bei Aufnahme
Gries A. Anaesthesist 2001 · 50: 887–901

Outcome nach Beinahe-Ertrinken
Eti Hasibeder W et al, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzth 2003 · 38: 330-340