Frakturen obere Extremität PD Dr. Thomas Mückley - Klinik für Unfall ...
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<strong>Frakturen</strong> <strong>obere</strong> <strong>Extremität</strong><br />
<strong>PD</strong> <strong>Dr</strong>. <strong>Thomas</strong> <strong>Mückley</strong><br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Unfall</strong>-, , Hand- und Wiederherstellungschirurgie<br />
Friedrich-Schiller<br />
Schiller-Universität Jena<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Unfall</strong>- und Wiederherstellungschirurgie<br />
BG-<strong>Klinik</strong>en Bergmannstrost Halle
1. Claviculafraktur<br />
• Kein diagnostisches Problem<br />
• Großteil heilt unter konservativer Therapie<br />
• Häufig bleibende Deformität<br />
• Therapiebedürftige Begleitverletzungen und<br />
<strong>Frakturen</strong> mit Operationsindikation zu erkennen
Einleitung<br />
• Wenig Verletzungen mit so großer Kontroverse<br />
bezüglich Therapie (200 Behandlungsformen)<br />
Lester, Ann Surg 1929<br />
• Verkürzung, Beeinträchtigung der Funktion,<br />
Kosmetik, Aktivitätslevel und Zufriedenheit ist nicht<br />
so minimal wie ursprünglich eingestuft<br />
Eskola, Arch Orthop Trauma Surg 1986; Hill, JBJS 1995; McKee, JBJS 2003<br />
• J. Jupiter:<br />
„we<br />
are not meeting our patient expectations with<br />
current nonoperative treatment“
Anatomie<br />
• Längenwachstum 80% med. Epiphyse<br />
• Verknöchert erst nach dem 20. Lebensjahr<br />
• Über gesamte Länge direkt unter der Haut<br />
• Nur periostale Blutversorgung
Anatomie<br />
• Von oben S-förmig S<br />
• Von vorne gerade<br />
• Medial groß röhrenförmig<br />
• Mittleres 1/3 Übergang<br />
• Lateral dünner flach oval
Anatomie<br />
• Weak spot:<br />
Übergang der unterschiedlichen Querschnitte<br />
nicht durch Muskeln/Bänder verstärkt<br />
distal M. subclavius Ansatz<br />
• Neurovaskuläre Strukturen<br />
1. Rippe<br />
med. 1/3 Klavikula
Funktion<br />
• Kraft & Stabilität Arm<br />
• Beweglichkeit des Schultergürtels<br />
rtels<br />
bessere Positionierung der Hand im 3-dimensionalen 3<br />
Raum<br />
• Ursprung/Ansatz <strong>für</strong> Muskeln<br />
• Schutz<br />
• Atemfunktion<br />
• Kosmetik
Pathoanatomie
Epidemiologie<br />
• Häufigkeit:<br />
10-15 15 % beim Erwachsenen<br />
20-25 25 % beim Kind<br />
eine der häufigsten h<br />
<strong>Frakturen</strong><br />
44% der Verletzungen des Schultergürtels<br />
rtels<br />
Rowe, Clin Orthop 1968; Klonz, <strong>Unfall</strong>chirurg 2001
<strong>Unfall</strong>mechanismus<br />
• Mechanismus:<br />
Sturz auf ausgestreckte Hand<br />
Fallstudie & Biomechanik<br />
94% direkte Kraft gegen Schulter<br />
• Zunahme der Inzidenz:<br />
high-energy<br />
trauma<br />
Kontaktsportarten<br />
Stanley, JBJS 1988
• Klinische Untersuchung<br />
DMS<br />
Lungenauskultation<br />
Diagnostik<br />
• Röntgen<br />
ap, , 45° kranial gekippt<br />
evtl. AC-Gelenk<br />
ap/unter Zug<br />
Thorax<br />
• CT<br />
Sternoklavikular-Gelenk<br />
• Angio-CT<br />
CT, Angio
• Längenbestimmung<br />
Diagnostik
Begleitverletzungen<br />
Selten, aber potentiell lebensbedrohlich<br />
• V.a. . bei Rasanzverletzung<br />
• Hämato-Pneumothorax<br />
ca. 3%<br />
• Zusätzliche knöcherne Verletzungen<br />
• Gefäßverletzung<br />
• Affektion des Plexus<br />
Rowe, Clin Orthop 1968<br />
Klonz, <strong>Unfall</strong>chirurg 2001
Klassifikation Allman<br />
nach Häufigkeiten<br />
Gruppe II<br />
Gruppe I<br />
Gruppe III
Therapieentscheidung<br />
• Lebensalter, Vorerkrankungen,<br />
Fraktur, Begleitverletzungen
Konservative Behandlung<br />
• Verzicht auf anatomische Reposition<br />
• V.a Ruhigstellung/Schmerzlinderung<br />
• Starke Kallusbildung<br />
• Standard: RV 3 – 6 Wochen<br />
• Kein Unterschied zwischen RV / Schlinge<br />
Anderson, Acta Orthop Scand 1987<br />
McCandless, Practitioner 1979
Konservative Behandlung
Ergebnisse konservativ<br />
• 95-98% 98% gutes funktionelles Ergebnis<br />
• 15% radiologische Fehlstellungen<br />
• 1-3%<br />
Pseudarthrosenrate (Gruppe, Typ)<br />
• laterale <strong>Frakturen</strong> bis 30%<br />
Brunner, Orthopäde 1992
Operationsprinzip<br />
• Übungsstabile Osteosynthese<br />
• Stabile Kleinfragment Platte<br />
• Lateral: Zuggurt., T-Platte, T<br />
Hakenplatte<br />
• (ESIN)
Hakenplatte<br />
laterale Claviculafraktur<br />
postop.<br />
nach IE
Ungeeignete Osteosynthese<br />
• Spickdraht
Therapieentscheidung<br />
• OP-Indikation:<br />
bestimmte laterale #<br />
floating shoulder<br />
instabiler Thorax
Therapieentscheidung<br />
• OP-Indikation<br />
Kompression der neurovaskulären Strukturen
Risiko Pseudarthrose<br />
• C.M. Court-Brown<br />
Brown:<br />
2003 OTA Highlight Paper<br />
868 Patienten konservativ<br />
Risikoanalyse Pseudarthrose nach Klavikula #<br />
Diaphyse:<br />
Alter, Frauen, Dislokation, Trümmerzone<br />
⇒ Risikopatienten herausfiltern
Therapieentscheidung
Therapieentscheidung
Therapieentscheidung<br />
Jubel, BJSM 2003
2. AC-Gelenksprengung<br />
• Genese<br />
- meist: direkter Sturz auf die Schulter/adduziertem<br />
Arm<br />
- selten: Sturz auf den gestreckten Arm (indirekt)<br />
• Häufigkeit<br />
- 12% aller Verletzungen des Schultergürtels<br />
- Verhältnis Männer – Frauen 10 : 1<br />
- 4-mal häufiger als Lux. im Sternoklavikulargelenk
AC-Gelenksprengung<br />
• Einteilung<br />
am gebräuchlichsten nach<br />
TOSSY<br />
seltener nach<br />
ROCKWOOD
Klassifikation TOSSY/ROCKWOOD<br />
T/R I<br />
• Distorsion des AC-<br />
Gelenkes mit Zerrung des<br />
Lig. acromioclaviculare<br />
• Lig. coracoclaviculare<br />
intakt<br />
• Ansätze des M. deltoideus<br />
und trapezius intakt
Klassifikation TOSSY/ROCKWOOD<br />
T/R II<br />
• Zerreißen der<br />
akromioklavikulären<br />
Bänder<br />
• Elongation der<br />
korakoklavikulären<br />
Bänder<br />
• Partielle<br />
Muskelansatzeinrisse
Klassifikation TOSSY/ROCKWOOD<br />
T/R III<br />
• Ruptur der akromioklavikulären u.<br />
korakoklavikulären Bänder<br />
• Abrisse der Muskelansätze<br />
• Stressradiographie zeigt Zunahme<br />
des korakoklavikulären Abstandes<br />
um 30 – 100%<br />
• Herabhängende Schulter<br />
(Klaviertastenphänomen)
Klassifikation nach ROCKWOOD<br />
ROCKWOOD IV<br />
• Dorsale Luxation der<br />
lateralen Klavikula in den<br />
M. trapezius<br />
• Horizontale Instabilität
Klassifikation nach ROCKWOOD<br />
ROCKWOOD V<br />
• Korakoklavikulärer Abstand<br />
in der Belastungsaufnahme<br />
um 100 – 300% vergrößert<br />
• Muskelansätze von<br />
Deltoideus und Trapezius<br />
weit abgerissen<br />
(Skelettierung)
Pat. S.A.<br />
männlich<br />
41J
Pat. K.P.<br />
weiblich<br />
49J<br />
Rockwood V
Klassifikation nach ROCKWOOD<br />
ROOCKWOOD VI<br />
• Seltene Dislokation der<br />
lateralen Klavikula<br />
unter den Proc.<br />
coracoideus oder das<br />
Akromion<br />
• bei gleichzeitigem<br />
Abriss der Bänder und<br />
Muskeln (wie bei R V)
Diagnostik<br />
• Anamnese<br />
• <strong>Klinik</strong>:<br />
schmerzhaftes AC-Gelenk, schmerzhafte<br />
Abduktion, mehr oder weniger<br />
ausgeprägter Klavikulahochstand,<br />
• Röntgen: ap, , Belastungsaufnahme<br />
• Sonographie?
Konservative Therapie<br />
• Kurze schmerzorientierte Ruhigstellung,<br />
dann früh-funktionelle funktionelle Behandlung<br />
• Schmerztherapie, sofortige Bewegung<br />
• Tapeverbände
Operative Therapie<br />
• Hakenplatte<br />
• Korakoklavikuläre Schraubenosteosynthese<br />
(Bosworth)<br />
• Korakoklavikuläre Cerclage<br />
Insgesamt >60 (!) verschiedene Verfahren<br />
angegeben
3. Scapulafrakturen<br />
Lokale Begleitverletzungen:<br />
• Claviculafrakturen<br />
• ACG – Sprengungen<br />
• Gefäß- / Nervenläsionen (axillär)<br />
• Brustwandläsionen /<br />
Rippenfrakturen<br />
• Haematopneumothorax /<br />
Lungenkontusionen<br />
meist konservativ-funktionelle Therapie da gute Führung<br />
durch umgebende Muskulatur
Scapulafrakturen<br />
Klassifikation nach Euler und Rüedi (1996)<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
Korpusfrakturen<br />
Fortsatzfrakturen<br />
Collumfrakturen<br />
Gelenk-(Glenoid)frakturen<br />
Kombination mit<br />
Humeruskopffraktur<br />
B1<br />
B3<br />
B2<br />
A<br />
C<br />
C<br />
C<br />
Collum<br />
anatomicum<br />
Collum<br />
chirurgicum
Op-Indikationen<br />
- Korpusfrakturen mit Dislok. > 1 cm ?<br />
- „Kollaps“ der Scapula bei Trümmerfraktur ?<br />
- Collumfraktur mit > 1cm oder 40° Dislokation<br />
- Glenoidfraktkur mit Dislokation<br />
- <strong>Frakturen</strong> von Acromion oder Coracoid mit<br />
> 5-8 mm Dislokation / starker Abkippung<br />
- Begleitverletzung an Schultergürtel u./o. Brustwand
vordere-untere<br />
Glenoid-# # (Bankart)
4. Humeruskopffrakturen<br />
4-5% aller <strong>Frakturen</strong><br />
53 <strong>Frakturen</strong> 100.000 Männer/Jahr<br />
174 <strong>Frakturen</strong> 100.000 Frauen/Jahr<br />
90000 <strong>Frakturen</strong> bei 80 Mio Einwohnern<br />
Inzidenz zunehmend<br />
80% der # bei Patienten über 65Lj<br />
Ratio 1:3 (/)
Codman 1934<br />
Anatomie
Durchblutung
Diagnostik<br />
• Anamnese: <strong>Unfall</strong>mechanismus,<br />
Begleiterkrankungen, , etc.<br />
• <strong>Klinik</strong>:<br />
Schonhaltung des Arm, DMS, offene#<br />
• Röntgen:<br />
• CT:<br />
Serie mit 2 bzw. . 3 Bildern<br />
bei komplexen #, Impressionen,<br />
mehreren Kalottenfragmenten, , Head-split<br />
• DSA: bei entspr. Indikation (Gefäßverletzung, pathol. . #)
Klassifikation<br />
bis 1 cm oder 45°<br />
„one-part<br />
fractures“
Entscheidungs-Algorithmus<br />
Fraktur<br />
konservativ<br />
operativ<br />
Minimale Verfahren<br />
K-<strong>Dr</strong>aht<br />
Schrauben<br />
intramedullär<br />
Platte<br />
intramedullär<br />
Offene Verfahren<br />
Endoprothese<br />
Hemiprothese<br />
TEP
Konservativ - Behandlungsziele<br />
Untersuchung<br />
Palpation unter Rotation<br />
BV<br />
primär<br />
• frühfunktionelle<br />
Nachbehandlung<br />
• anatomiegerechte Stellung<br />
tuberculum majus<br />
tuberculum minus<br />
• Vitalität des Caput humeri<br />
sekundär<br />
• Stellung<br />
ad latum<br />
ad axim<br />
ad rotationem<br />
• hohe mechanische Stabilität
Repositionstechnik
Konservative Therapie<br />
Stabile Fraktur („one<br />
part fracture“)<br />
Gilchristverband<br />
Physiotherapie ab 3. bis 7.Tag<br />
Isometrie, Pendelübungen, passive, assistive BÜ
Konservativ - Behandlungsziele
Komplikationen<br />
• Repositionsverlust<br />
• Fragmentdislokation<br />
• Bewegungseinschränkung<br />
• Humeruskopfnekrose<br />
• Pseudarthrose
Abwägung OP<br />
Alter<br />
Allgemeinzustand<br />
Verletzungsmechanismus (high/low energy)<br />
Frakturtyp/-schwere<br />
Weichteilschaden<br />
Beruf<br />
Erwartungen des Patienten<br />
Osteoporose<br />
Frühere Schulterverletzung<br />
.<br />
.<br />
.
Konventionelle Operative Therapie
Osteoporose – Implantate - Platten
Winkelstabilität -Platten
Osteoporose – Implantate - Nägel<br />
zentraler Kraftträger<br />
Stellschraubenfixation<br />
Winkelstabilität<br />
Transfixation der Metaphyse
Osteoporose – Implantate - Nägel<br />
A<br />
B
Gutes Outcome bei früher funktioneller Nachbehandlung
Indikation primäre Prothese<br />
Humeruskopf-<br />
Zertrümmerung<br />
Humeruskopf-Prothese !<br />
'Head Splitting Fracture'
Primäre Endoprothese<br />
Bewegungseinschränkung, RM-Fixation schwierig, gut gegen Schmerz
5. Humerusschaftfrakturen<br />
L. Böhler: „gutmütigste aller Schaftfrakturen der langen Röhrenknochen<br />
„Paradebeispiel“ <strong>für</strong> die funktionelle Therapie mit Brace
OP-Indikationen:<br />
- instabile <strong>Frakturen</strong><br />
- Patientenwunsch<br />
- rasche Reha<br />
- beidseitige <strong>Frakturen</strong><br />
- beim Polytrauma<br />
- offene <strong>Frakturen</strong><br />
- Nervenläsionen ?<br />
OP-Methode:<br />
postop.<br />
- Platte (Großfragment, winkelstabile)<br />
- Verriegelungsnagel (ante-, retrograd)<br />
- Fixateur externe
Retrograder Marknagel
N. Radialis!!<br />
• immer Status erheben<br />
• nach Repo kontrollieren<br />
• N. radialis-Läsion<br />
Exploration!
6. Unterarmschaftfrakturen<br />
OP-Indikation: - Instabile <strong>Frakturen</strong>, offene#<br />
OP-Methoden: - KFI-Platten<br />
- intramedulläre Implantate (TENS)<br />
- ev. Spongiosaplastik (nicht an Membrana interossea)<br />
n. 6 Wo.<br />
Traum Jena
Olekranonfrakturen<br />
Anatomie: Ulna proximal, Radius distal tragender Knochen<br />
Rotation umeinander (Pro-, Supination) geschwungene Radiusform<br />
häufig „einfache“ <strong>Frakturen</strong>, aber Dislokation!!<br />
OP-Methode: - Zuggurtung (Umwandlung von Zug- in <strong>Dr</strong>uckkräfte)
Olekranonfrakturen
Sonderform Monteggia-Verletzung<br />
Ulnaschaftfraktur mit Radiusköpfchenluxation<br />
Exakte<br />
Länge der<br />
Ulna !!!<br />
<br />
(Spontan-)<br />
Reposition<br />
des Radiusköpfchens
Sonderform Galeazzi-Verletzung<br />
Radiusschaftfraktur mit distaler Ulnaluxation<br />
Exakte<br />
Länge des<br />
Radius!!!<br />
<br />
(Spontan-)<br />
Reposition<br />
des Ulnaköpfchens
7. distale Radiusfrakturen<br />
Häufigkeit:<br />
häufigste Fraktur<br />
ca. 2 Mill. / Jahr weltweit<br />
Altersverteilung: Fraktur d. alten Menschen<br />
Zunahme bei jungen Erwachsenen<br />
im Rahmen von Rasanztraumen (Auto, Sport, Arbeit)<br />
Schwerpunkt der Behandlung hat sich zur operativen Therapie verschoben<br />
60% operativ / 40% konservativ<br />
komplexe Verletzung des Handgelenkes, Begleitverletzungen insbes.<br />
der Weichteile werden häufig übersehen<br />
Fehlbehandlung, verbleibende Fehlstellungen sowie übersehene<br />
Begleitverletzungen können zu gravierenden Funktionsdefiziten der Hand<br />
und des Unterarmes (... bis zur dauerhaften Berufsunfähigkeit!) führen
Anatomie<br />
Normalwerte der Gelenkflächenneigung am distalen Radius<br />
(Böhler-Winkel)<br />
5° - 10°<br />
23° - 30°<br />
a.-p..<br />
seitlich
dorsalextendierte Hand<br />
Extensionsfraktur (Colles)<br />
<strong>Unfall</strong>mechanismus<br />
Sturz<br />
volarflektierte Hand<br />
Flexionsfraktur (Smith)<br />
Bruchform abhängig von Art, Stärke und Richtung der Gewalteinwirkung,<br />
Stellung der Hand zum Handgelenk und der Knochenqualität
Klinischer Befund<br />
Extensionsfraktur / Colles-Fraktur / Fraktur loco typico<br />
Bajonett-Stellung<br />
Fourchette-(Gabel-) Stellung<br />
- schmerzhaft aufgehobene Beweglichkeit, Schwellung, ggf. Krepitation<br />
- Prüfung: Fingermotorik<br />
Durchblutung der Hand<br />
Sensibilität Hand / Finger (akute Nervenkompression ?)<br />
- Diagnostik: Röntgen Handgelenk 2 Ebenen, (ggf. CT)
Behandlungsziel<br />
Anatomische Reposition<br />
Grundlage der Funktionalität
Geschlossene Reposition und Gipsruhigsstellung<br />
Indikationen<br />
nicht dislozierte extra und intraartikuläre <strong>Frakturen</strong><br />
dislozierte <strong>Frakturen</strong> die nach der Reposition stabil sind<br />
Kontraindikationen<br />
alle instabilen <strong>Frakturen</strong>
Instabilitätskriterien - Radiusfraktur<br />
Eine distale Radiusfraktur ist dann instabil,<br />
wenn sie nach anatomischer Reposition<br />
erneut disloziert.<br />
Slutsky D. Hand Clin 21 (2005) 289-294<br />
294
Instabilitätskriterien<br />
- Repositionsverlust nach geschlossener<br />
Einrichtung primär oder sekundär<br />
- > 20° Dorsalverkippung des Gelenkfragmentes<br />
- metaphysäre Trümmerzone<br />
- intraartikuläre Fraktur<br />
- > 2 mm Verkürzung des Radius<br />
- basisnahe Fraktur des Proc. styloideus ulnae<br />
- DRUG-Instabilität<br />
- Alter > 60 Jahre (Osteoporose!)<br />
- dorsale oder palmare dislozierte Kantenfragmente
Klassifikationen<br />
AO!<br />
OK!?<br />
A2-A3?<br />
A3?<br />
C1-C2?<br />
C2?<br />
C2-C3?<br />
C3?
Reposition + Gipsruhigstellung<br />
Vorgehen:<br />
- Bruchspaltanästhesie, z.T. auch Narkose (Kinder)<br />
- geschlossene Reposition durch Zug, Gegenzug und manuellen <strong>Dr</strong>uck<br />
- Halten des Repositionserbnisses im Gipsverband, i.d.R. dorsale UA-Gipslonguette
volar<br />
Ligamentotaxis
Röntgenkontrollen 1 - 4 - 7 - 11
Behandlungsschema<br />
- distale Radiusfrakturen -<br />
stabil<br />
Reposition + Gips<br />
Rö - Kontrollen<br />
stabil<br />
konservative<br />
Ausbehandlung<br />
instabil<br />
Osteosynthese<br />
volare Plattenosteosynthese<br />
dorsale Plattenosteosynthese<br />
Fixateur externe + K-<strong>Dr</strong>ähteK<br />
Sonstiges z.B. Schrauben
Osteosyntheseverfahren<br />
K-<strong>Dr</strong>ahtung<br />
Fixateur externe<br />
Plattenosteosynthese<br />
dorsal volar<br />
Schrauben-<br />
osteosynthese<br />
Kombinationen
Change language