Gerinnungsanamnese - Österreichisches Rotes Kreuz

roteskreuz.at

Gerinnungsanamnese - Österreichisches Rotes Kreuz

Die Blutungsanamnese

OA Dr. Peter PERGER

Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin

Facharzt für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin mit Blutbank

Krankenhaus der Stadt Wien – Hietzing

mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel

peter.perger@wienkav.at


Häufigste Hämostasestörungen

Typ I (quantitativ)

Typ II (qualitativ)

Typ III (kompl. Fehlen)

Hämophilie A

Hämophilie B

Erkrankung

Thrombozytenfunktionsstörung

(angeboren, organ-,

medikamenteninduziert)

Von-Willebrand-Syndrom:

Häufigkeit

3 – 4 %

1 – 2 % (EU)

davon 70 %

davon 20 - 30 %

1.4 – 1.5 : 1 Mill.

1 : 5.000

1 : 30.000


Klass. Symptome beim vWF-Mangel

Epistaxis

Symptom

Menometrorrhaggie

Blutung nach

Zahnextrakt.

Nachbluten

Postop. Blutung

Gastrointestinale

Blutung

Pat. mit

vWS

62,5 %

60,1 %

51.5 %

36.0 %

28.0 %

14 %

Normalbevölkerung

4.6 %

25.3 %

4.8 %

0.2 %

1.0 %

0.6 %


Funktionsteste zur Erkennung hypo- bzw.

hyperkoagulabiler Zustände

NT

aPTT

Blutungszeit

Hämophilie

normal

verlängert

normal

vWD

normal

+ / -

verlängert

Thrombopenie

normal

normal

verlängert

Thrombopathie

normal

normal

verlängert

OAC

verlängert

verlängert

normal

Heparin

normal

verlängert

normal

Plättchenfunktionshemmer

normal

normal

verlängert

Thrombophilie

normal

normal

normal


Empfehlungen der Arbeitsgruppe

perioperative Gerinnung der ÖGARI

• Th. PERNERSTORFER (Wels)

• G. PFANNER (Feldkirch)

• S. KOZEK-LANGENECKER, P. PERGER,

W. KNEIFL (Wien)

• M. GÜTL (Graz)

• P. INNERHOFER, D. FRIES (Innsbruck)

• L. NEUNER (Linz)

• H. SCHÖCHL, N. HOFMANN (Salzburg)

• J. KOSCIELNY (Berlin)


o

Appendix I: Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese

(gelb unterlegt: vom Patienten zu lesen und auszufüllen)

Bitte Zutreffendes

ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen:

0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung

oder Thrombose festgestellt worden?

Beobachten Sie folgende Blutungsarten -

auch ohne erkennbaren Grund?

1a Nasenbluten

(ohne andere Ursachen wie Schnupfen,

trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.)

N

Nein

N

Nein

N

Nein

J

Ja

J

Ja

J

Ja

Zusatzfragen u.

Notizen des Arztes:

wenn JA

Diagnose erfragen 2

immer schon

nur saisonal

HNO-Befund vorhanden

bei Medikamenteneinnahme

arterielle Hypertonie

2

3

1

4

1b

blaue Flecken oder punktförmige Blutungen

(auch am Körperstamm,

auch ohne sich anzustoßen)

N

Nein

J

Ja

unfallträchtige Tätigkeiten

immer schon

bei Medikamenteneinnahme

0

2

1

1c

Gelenksblutungen,

Blutungen in Weichteile oder Muskel

2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder

Schürfwunden ein längeres Nachbluten?

N

Nein

N

Nein

J

Ja

J

Ja

über 5 Minuten

typische Verletzung, Nassrasur

bei Medikamenteneinnahme

2

2

2

1

3 Gab es in Ihrer Vorgeschichte längeres /

verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen?

N

Nein

J

Ja

über 5 Minuten

war Nachbehandlung nötig

bei Medikamenteneinnahme

2

2

1

4 Gab es in Ihrer Vorgeschichte eine verstärkte

Blutung während oder nach Operationen?

N

Nein

J

Ja

welche Operation

war die Blutung tatsächlich über

der Norm

5

5

2

5 Heilen Ihre Wunden schlecht ab? N

Nein

J

Ja

lange nässend, klaffend

Vereitern

Kelloidbildung

2

2

2

6 Gab / gibt es in Ihrer Familie

(Blutsverwandtschaft) Fälle von

Blutungsneigung?

7a Nehmen oder nahmen Sie in letzter Zeit

Medikamente zur Blutverdünnung ein?

(z.B. Sintrom®, Marcoumar®, Plavix®, Tiklide®,

Thrombo-ASS®, Herz-ASS®, Colfarit® etc.)

N

Nein

N

Nein

J

Ja

J

Ja

Verwandtschaftsgrad

Diagnose bekannt 2

Blutungsneigung seit

Medikamenteneinnahme

2

4

6

7b

Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein,

auch frei-verkäufliche (nicht vom Arzt

verordnete)?

(z.B. Aspirin®, Thomapyrin®, Voltaren®,

Proxen®, Seractil®, Xefo® etc.)

N

Nein

J

Ja

8 Zusatzfrage an Patientinnen:

Sind Ihre Monatsblutungen verlängert

(> 7 Tage) und/oder verstärkt

(häufiger Binden/Tamponwechsel)?

N

Nein

J

Ja

seit Menarche 2

Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; (2) Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für

HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging

Datum: Unterschrift des/der Untersucher/in


Ziel des standardisierten

Fragebogens (1)

• Erfassen wesentlicher Störungen der

primären (thrombozytären) und

sekundären (plasmatischen) Hämostase

(bzw. Kombinationen)

• Geringe Treffsicherheit des Routinelabors

verbessern

• Demaskierung zuvor asymptomatischer

Störungen (viele „milde“ Gerinnungsstörungen

sind im Alltag nicht auffällig)


Ziel des standardisierten

Fragebogens (2)

• Einleiten einer zielgerichteten Diagnostik

und Therapie

• Damit Einsparen bei der Standard- und

gezielte Weiterführungsdiagnostik (auch

in Bezug auf Begleiterkrankungen wie z.B.

Leber- und Hormonstörungen)

• Deutlich sinkender Transfusions- und

Gerinnungsfaktorenbedarf


Prinzip der Blutstillung

Beurteilung

der

Prim.

Haemostase

„Gerinnungs-

Aktivator“

Extrinsisch (PZ)

Intrinsisch (APTT)

BEGINN der

Clotbildung

Beurteilung des

GERINNUNGS-

PRODUKT

Fibrin

vaskuläre

Komponente

Thrombozyten

Thrombozyten

TF+

VIIa

Va

Xa

XIa

IXa

THRO

MBIN

VIIIa

XIIIa

Werlhof-Institut, Hannover


Begründung (1)

• Bisher wurde „nur“ die plasmatische

Gerinnung geprüft (PTZ, aPTT,

Thrombozytenzahl => decken nur ~ 1/3

aller Gerinnungsstörungen labormäßig ab

und erfassen „nur“ die Geschwindigkeit

der Thrombinbildung), aber nicht die

„PRIMÄRE (zelluläre) HÄMOSTASE“ (=

Stabilität des Gerinnsels)

• Häufigsten Störungen:

a) Thrombozytenfunktion

b) von Willebrand Syndrom

(in Ö etwa 1 – 1.2%)


Begründung (2)

• Im ROTEM (Vollblutmethode) ist

neben der Gerinnungszeit auch die

Gerinnselqualität und -stabilität

beurteilbar

• PTZ und aPTT werden bei 37°C und

im Plasma bestimmt (hypothermer

Patient ?, höhergradige Anämie ?)

• Einige Gerinnungsfaktoren

(Fibrinogen, F VIII) sind

Akutphasenproteine ! (falsch hoch)


Koscielny 2004 (Charite)

• Bei 5.694 erwachsenen Pat.

Gerinnungsanamnese erhoben

• Davon anamn. 628 pathologisch (11.2%)

• Aber „nur“ 256 wiesen auch ein

pathologisches Labor auf (4.5%)

• Von den 5.021 unauffälligen Anamnesen

zeigten 9 eine verlängerte aPTT => alle

wiesen ein Lupus Antikoagulans auf (id

est Thromboseneigung)

Sukkus: geringe Treffsicherheit des

Routinelabors


Konsequenzen

• (0) keine

• (1) Medikamentenanamnese erheben

• (2) Konsultation mit Gerinnungsteam

oder –spezialisten

• (3) Konsultation HNO-Facharzt

• (4) Konsultation Internist

• (5) Befundaushebung

• (6) Konsultation Internist / Chirurg

und ev. Karenz und Bridging


Frage 0: ist bei Ihnen jemals eine

Blutgerinnungsstörung festgestellt

worden ?

• Ja – Nein Antwort

• Zusatzfrage nach Diagnose

• Konsequenz (2): Konsultation

Gerinnungsteam/-spezialist


Frage 1a: Nasenbluten (ohne andere

Ursachen wie Schnupfen, trockene Luft,

starkes Nasenputzen etc.)

• Zusatzfragen: immer schon (2), nur saisonal (3),

HNO-Befund vorhanden (1), seit Medikamenteneinnahme

(1), art. Hypertonie (4)

• Starker Hinweis auf das Vorliegen einer primären

Hämostasestörung

• Vorhersagewert zw. 40 – 50 %; 30 % für ein vWS,

wenn: a) ohne Trauma

b) ohne mechanische Manipulation

c) ohne Infekt

d) unabhängig von Heizperiode

NB:

immer einseitig: ad HNO

nur bei Infekt: eher kein Ger.defekt

nur morgendlich: V.a. Blutdruckspitze bei art.

Hypertonie


Frage 1b: blaue Flecken oder

punktförmige Blutungen (auch am

Körperstamm, auch ohne sich anzustoßen)

Frage 1c: Gelenksblutungen,

Blutungen in Weichteile oder Muskel

• Zusatzfragen: unfallträchtige Tätigkeiten (0),

immer schon (2), seit Medikamenteneinnahme (1)

• Vorhersagewert für 1b < 68 %, für 1c 90 %

• Gehäuft auftretende Hämatome (Cave: lebhafte

Kinder)

• Blutungszeichen an Stellen, an denen NICHT von

einer typischen mechanischen Einwirkung

gesprochen werden kann

• Können auch medikamenteninduziert bzw.

organassoziiert sein


Frage 2: Beobachten Sie bei Schnittund/oder

Schürfwunden ein längeres

Nachbluten ?

Frage 3: Gab es in Ihrer Vorgeschichte

längeres/verstärktes Nachbluten beim

Zahnziehen ?

• Zusatzfragen: über 5 Minuten (ohne erneute

mechanische Irritation) ? (2), typische Verletzung

(2), Nassrasur (2), bei Medikamenteneinnahme

(1), war Nachbehandlung nötig (2) ?, wann ?

• Je jünger Pat. (z.B. Zahndurchtritt) desto eher

Verdacht auf angeborene, je älter desto eher V.a.

erworbene Hämostasestörung

• Vorhersagewert Fr. 2 bis 68 %, Fr. 3 zw. 40 – 60 %

• NB: Zahnfleischbluten wegen hoher Prävalenz

von Periodontitis nicht aussagekräftig genug


Frage 4: gab es in Ihrer Vorgeschichte

eine verstärkte Blutung während und

nach einer Operation ?

• Zusatzfrage: welche Op (5), war die Blutung

tatsächlich über der Norm (5,2)

• Oft schwierig eruierbar (Pat. narkotisiert,

retrograde Amnesie uam.) => alte KG ausheben

• Frühere Tx-Standards beachten

• Eher nachfragen nach Tx bei an sich NICHT

transfusionspflichtigen Eingriffen (TE, AT, CC,

NNH-Eingriff)

• Vorhersagewert: zw. 40 – 53 %

• Cave: betrifft Blutungsneigung zum damaligen

Zeitpunkt


Frage 5: Heilen Ihre Wunden schlecht

ab ?

• Zusatzfragen [alle (2)]: lange nässend,

klaffend, vereitern, Kelloidbildung

• Blutgerinnung ist die Voraussetzung und der

Beginn jeder Wundheilung => id est:

Hämostasedefekt führt zu gestörter

Wundheilung

• Kann für die Detektion eines F-XIII-Mangels

relevant sein (insbes. bei Auftreten einer

erneuten Blutung nach einigen Tagen)

• Beim Säugling nach Nabelblutung fragen

• Vorhersagewert: ca. 40 %


Frage 6: Gab/Gibt es in Ihrer Familie

(Blutsverwandtschaft) Fälle von

Blutungsneigung ?

• Zusatzfragen: Verwandschaftsgrad,

Diagnose bekannt (2)

• Gerade bei Kindern und

Jugendlichen wegen ev. noch

fehlender Exposition entscheidende

Frage

• Vorhersagewert: über 70 %

• Befunderhebung


Frage 7a: Nehmen Sie Medikamente

zur Blutverdünnung ein ?

Frage 7b: Nehmen Sie Schmerz- oder

Rheumamittel ein (auch frei

verkäufliche) ? (1)

• Ad 7a) Gezielt nach Sintrom®, Marcoumar®,

Plavix®, Tiklide®, TASS®, Herz-ASS®, Colfarit®

etc. fragen

• Ad 7b) gezielt nach Aspirin®, Thomapyrin®,

Voltaren®, Proxen®, Seractil®, Xefo® etc. fragen

• Zusatzfrage: Blutungsneigung seit Medikamenteneinnahme

(1, 2, 4, 6); Migräne, Kopfweh

• Vorhersagewert: > 60 % für 7a, ist 7b auch positiv

beantwortet steigt dies auf > 70 %


Frage 7a: Nehmen Sie Medikamente

zur Blutverdünnung ein ?

Frage 7b: Nehmen Sie Schmerz- oder

Rheumamittel ein (auch frei

verkäufliche) ? (2)

• Viele gerinnungsbeeinflußende Substanzen

werden als solche nicht vom Pat. wahrgenommen

und daher nicht genannt (Gingko, Ginseng uam.)

• Cave: frei-verkäufliche Schmerzmedikamente

oder Phytopharmaka (können auch anästhesierelevante

NW erzeugen)

• Cave: etliche Eingriffe sind unter Gerinnungshemmung

durchführbar, Lokoregionalverfahren

aber nicht

• Entscheidung über perioperatives Absetzen o.a.

Präparate sollte interdisziplinär getroffen werden


Zusatzfrage an Patientinnen: Sind Ihre

Monatsblutungen verlängert (> 7 Tage)

und/oder verstärkt (häufiger Binden- /

Tamponwechsel )?

• Zusatzfrage: seit Menarche (2)

• Primäre Hypermenorrhoe gilt als

Kardinalssymptom für ein angeborenes vWS

• Bei sek. Hypermenorr. ist eine gynäkologische

Ursache auszuschließen (Myom, Zyklusstörung,

Hormontherapie)

• Vorhersagwert für Hämostasestörung zwischen

55 – 65 %, für ein vWS ~ 20 %

• Konsequenz: Gerinnungsteam/-spezialist

NB: bitte nicht fragen: „sind ihre Monatsblutungen

verlängert?“


Eingriffsrisiko (Auswahl intern.)

• Niedrig-Risiko-Eingriffe: Gastroskopie u.

Kolonoskopie ± Biopsie; ERCP (diagn. +

Stent); Enteroskopie uam.

• Hoch-Risiko-Eingriffe: -skopie +

Polypektomie (insbes. > 2cm, sessil >

gestielt); Varizenbehandlung; transkutane

Leberbiopsie; PEG; Bougierung uam.

Cave: Leber – Niere – Knochenmark

hämostaseologisch bedeutsame Organe


Sinn

Nur noch im Falle einer positiven Anamnese

(bzw. nicht kontakfähigem Pat.)

laboranalytische Diagnostik durchführen

Mindestempfehlung:

Blutbild plus Thrombozytenzahl

Thrombozytenfunktion

PT

aPTT

Fibrinogen


Wie ist das zu verstehen ?

= Thrombozyt

= Fibrinogen





Werlhof-Institut, Hannover


Wie ist das zu verstehen ?

= Thrombozyt

= Fibrinogen

⊥,↑

↓↓

Werlhof-Institut, Hannover


TF+

VIIa

TF+

VIIa

Xa

Xa

Va

Va

THRO

MBIN

THRO

MBIN

VIIIa

VIIIa

IXa

IXa

XIa

XIa

XIIIa

XIIIa

Thrombozyten

Thrombozyten

Fibrin

Fibrin

vaskuläre

Komponente

Thrombozyten

Thrombozyten

TF+

VIIa

TF+

VIIa

Xa

Xa

Va

Va

Xa

Xa

Va

Va

THRO

MBIN

THRO

MBIN

VIIIa

VIIIa

IXa

IXa

XIa

XIa

VIIIa

VIIIa

IXa

IXa

XIa

XIa

XIIIa

XIIIa

XIIIa

XIIIa

Thrombozyten

Thrombozyten

Thrombozyten

Thrombozyten

Fibrin

Fibrin

Fibrin

Fibrin

vaskuläre

Komponente

Thrombozyten

Thrombozyten

Beurteilung

der

Prim.

Haemostase

Beurteilung

der

Prim.

Haemostase

Beurteilung der

THROMBINBILDUNG

Plasmatische Gerinnung

Beurteilung des

GERINNUNGSPRODUKT

Rotationsthrombelastometrie

Was noch übrig bleibt ….

Werlhof-Institut, Hannover


Zusammenfassung (1)

1. Bei ASA 1 + 2 Patienten, nicht

blutungsriskantem Eingriff und

negativem Fragebogen: keine weiteren

Untersuchungen

2. Wenn mindestens 4 Fragen positiv

beantwortet wurden (plus entsprechende

Screeningtests) ergab sich ein

Vorhersagewert für das Vorliegen einer

Hämostasestörung von 99 %

3. Soll zielgerichtete Befundung ermöglichen

und klinisch nicht relevante

Labortests vermeiden helfen

4. Soll nicht bemerkte Hämostasestör.

zuverlässig und vollständig erfassen


Zusammenfassung (2)

1. Soll perioperative

Gerinnungskomplikationen weiter

reduzieren (und damit Aufenthaltsdauer,

Konserven- und GF-Gabe reduzieren und

Thromboseneigung besser erkennen

lassen)

2. unauffällig nur, wenn alle Fragen

glaubwürdig mit NEIN beantwortet sind

3. Abklären ob Pat. Gerinnungshemmung

perioperativ benötigt (Stent,

Carotisstenose > 75%, coronare

Hauptstammstenose u.ä.m.)


Zusammenfassung (3)

Ein normaler NT, aPTT und Blutbild

erfassen NICHT:

• die Plättchenfunktion

• den Faktor XIII

• eine Fibrinolyse

• das Verhalten der Gefäßwand

• die Qualität des Clots (Festigkeit und

Wundheilung)


Wünsche Zentrallabor KHR

Gerinnungsambulanz

• Labor und KEINE klinische Ambulanz (d.h.

nach erfolgter Indikationsstellung, Aufklärung

und Zuweisung wird Gerinnung eingestellt)

• Di. + Fr. 7h30 – 8h30 (je 80 - 110 Pat.)

• Mi. (8 - 9h) Abklärung von Thromboseneigungen

(max. 4 Pat.) > hier telefonische

Anmeldung unter 80110 / 2548 notwendig

• Telefonische Kontaktaufnahme bewährt


Tipps

1. Frühzeitig erheben (wegen ev. weiterführender

Diagnostik wie Thrombozytenfunktion)

2. Im Rahmen der Wartezeit (linker, gelber Teil

vom Pat. selber)

3. Zeitaufwand: 1 bis max. 3 Minuten (Einzelfälle;

Medikamentenanamnese)

4. Compliance des Pat. mitbeachten

5. Bei angeborenen Störungen ummittelbare

Blutsverwandtschaft mituntersuchen lassen

bzw. nachweislich informieren

6. Bei positivem Befund Ausweiskopie vom

Patienten anfertigen


o Appendix II: Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese

bei Kindern (gelb unterlegt: vom Erziehungsberechtigten des kindlichen

Patienten zu lesen und auszufüllen)

Bitte Zutreffendes

ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen:

0 Ist bei Ihrem Kind jemals eine

Blutgerinnungsstörung oder Thrombose

festgestellt worden?

Beobachten Sie bei Ihrem Kind folgende

Blutungsarten - auch ohne erkennbaren Grund?

1a Nasenbluten

(ohne andere Ursachen wie Schnupfen,

trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.)

N

Nein

N

Nein

N

Nein

J

Ja

J

Ja

J

Ja

Zusatzfragen u.

Notizen des Arztes:

wenn JA

Diagnose erfragen 2

immer schon

nur saisonal

HNO-Befund vorhanden

bei Medikamenteneinnahme

arterielle Hypertonie

2

3

1

4

1b

1c

blaue Flecken oder punktförmige Blutungen

(auch am Körperstamm,

auch ohne sich anzustoßen)

Gelenksblutungen,

Blutungen in Weichteile oder Muskel

2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder

Schürfwunden ein längeres Nachbluten?

3 Gab es in der Vorgeschichte längeres /

verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen?

N

Nein

N

Nein

N

Nein

N

Nein

J

Ja

J

Ja

J

Ja

J

Ja

ist Ihr Kind sehr „lebhaft“

ohne jeglichen Zusammenhang

mit Anstoßen, Zwicken etc.

immer schon

über 5 Minuten

bei welchen Verletzungen

über 5 Minuten

war Nachbehandlung nötig

bei Medikamenteneinnahme

0

2

1

2

2

2

1

2

2

1

4 Gab es in der Vorgeschichte eine verstärkte

Blutung während oder nach Operationen, bzw

längeres Bluten aus der Nabelwunde?

N

Nein

J

Ja

welche Operation

war die Blutung tatsächlich über

der Norm

5

5

2

5 Heilen die Wunden Ihres Kindes schlecht ab? N

Nein

J

Ja

lange nässend, klaffend

Vereitern

Kelloidbildung

2

2

2

6 Gab / gibt es in Ihrer Familie

(Blutsverwandtschaft) Fälle von

Blutungsneigung?

7 Nimmt oder nahm Ihr Kind in letzter Zeit eines

der folgenden Medikamente ein?

(z.B. Aspro®, Aspirin®, Voltaren®, Proxen-

Saft®, etc.)

N

Nein

N

Nein

J

Ja

J

Ja

Verwandtschaftsgrad

Diagnose bekannt? 2

Blutungsneigung seit

Medikamenteneinnahme

2

4

6

8 Zusatzfrage bei Mädchen in der Pubertät:

Sind die Monatsblutungen Ihrer Tochter

verlängert

(> 7 Tage) und/oder verstärkt

(häufiger Binden/Tamponwechsel)?

N

Nein

J

Ja

seit Menarche 2

Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; (2) Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für

HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz

Datum: Unterschrift des/der Untersucher/in


Anamnesefragen nach

1. unverhältnismäßig schweren,

2. ungewöhnlich lokalisierten,

3. ungewöhnlich häufigen,

4. spontanen und/oder

5. durch exogene Triggerfaktoren

verursachte Blutungen

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine