PDF 3,5 MB - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)

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PDF 3,5 MB - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)

DGP Thorakoskopiekurs

St. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus, Halle

25. – 27. April 2012

Thorakoskopie beim

parapneumonischen Erguss und

Empyem

Wolfgang Frank

Lungenklinik Amsee

Waren/Müritz

Frühling am Tiefwarensee


Infektionen der Pleura

andere

Pneumonie

Trauma,

Thoraxchirurgie

15-30%

Abdominelle

Infektionen

10-15%

10-15%

parapneumonischer oder

metapneumonischer Erguss

60-80%

85-90%

unkompliziert

kompliziert

Empyem

Chirurg Internist


Der parapneumonische Erguss

• 4 Millionen Pneumoniefälle/Jahr (USA/

Westeuropa)

• 20% erfordern Hospitalisierung

• 20% haben einen parapneumonischen

Erguss

• 20% entwickeln Empyem

• 20% Empyemmortalität


Hippokrates

Οκόσι πλευριτικοί

γενόμενοι ουκ

ανακαθαίρονται εν

τεσσαρεσκαίδεκα

ημέρησι, τούτοισιν

ες εμπύημα

μεθίσταται.

Ein Erguss der sich in 2

Wochen nicht löst wird ein

Empyem

Aphorismen VII, 87


Parapneumonic effusion


Parapneumonic effusion


Parapneumonic effusion


Diagnostik des Pleuraergusses

Thorakozentese

Wann wird punktiert? Wann wird nicht punktiert?

- ausreichende

Ergussmenge

- profuser, insbes.

verdrängender E.

- pleurale (exsudative)

Ursache wahrscheinlich

- Cito bei

Empyemverdacht!

- geringer Erguss

(< 10 mm Randsaum)

- transudativer

Erguss

wahrscheinlich

Wie viel und wie oft wird punktiert?

20-40 ml genügen! Vielfachpunktionen lösen das diagnostische

Problem nicht!


Krankenhausverweilzeit in Abhängigkeit von

Punktionsverzögerung


Diagnostik der bakteriellen Pleuritis

Empyem und

komplizierter

parapneumonischer

Erguss

- manifestes Empyem

- Bakterienkultur pos.

- jede Ergussmenge

- mono-/ multilokulär-

- LIGHT-Kriterien

Glukose < 40 mg/dl

LDH > 1000 IU/dl

pH < 7.00

Leukozyten > 15/nl

-Bronchopl. Fistel

Drainagetherapie

Intermediäre

Ergusskriterien

serielle

Pleurozentese

+ klin. Verlauf

? ?

Unkomplizierter

parapneumonischer

Erguss

- klar-seröser Erguss

- Bakterienkultur neg.

- Erguss < 1000 ml

- monolokulär

- Kriterien

Glukose > 60 mg/dl

LDH < 1000 IU/dl

pH > 7.30

Leukozyten


Mikrobiologie beim PPE/Empyem

• Bei Risikofaktoren für Aspiration

Anaerobier in 17-76%

• Mischinfektionen häufig mit 3.5

Keimen/Probe

• S. pneumoniae in 2-36%

• Andere häufige: S. aureaus,

H. influenzae. K. pneumoniae

• Erregernachweis im Mittel in 53%

(16-96%)


Ultraschall beim Empyem

Inflammatorische viscerale Membranen und

trapped lung beim Empyem

PLEURAl EFFUSION

MEMBRANES and

TRAPPED LUNG


Ultraschall beim Empyem

Detektion des multipel gekammerten Empyems

ECHOREICHER

HÄMORRHAGISCHER

PLEURAERGUSS

und KONSOLIDIERUNG


Differenzierung zwischen Empyem und

Lungenabszess im (Kontrast)- CT

• Zeichen des Empyems

• Hinweise auf Lungenkompression

• Scharfe grenzen der Raumforderung

• Dissektion der verdickten viszeralen und parietalen

Pleura („Spaltzeichen“)

Stumpfer Winkel zwischen Raumforderung und

Brustwand

• Zeichen des Abszesses

• Zirkuläre Raumforderung mit kompakter unscharfer

Wandkontur

• Fehlende Lungenkompression

• Spitzer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwandl

• Bronchiale Kommunikation

• Gefäßeintritte bei Kontrastdarstellung (beweisend)


Das „Spaltzeichen“ in der CT-Differentialdiagostik

Empyem vs Abszess


Indikationen zur Drainagetherapie

Klinik

• Komorbidität

• Dauer der Symptome

• Antibiotika-Versagen

• Septischer Verlauf

• Anaerobierinfektion

• Makroskopisches

Empyem

• LIGHT-Kriterien im

Erguss

Bildgebung

• Großer (>2 l) und

verdrängender Erguss

• Gekammerter Erguss

• Bronchopleurale Fistel

(Lufteinschlüsse)

• Parietale und viszerale

Pleuraverdickung

(trapped lung)

• Komplexer sonograph.

Befund


Nicht-chirurgische Therapieoptionen

beim PPE und Empyem

• Antibiotika

• Thoraxdrainage (Standard 20-24 F)

• Bildgebungsgesteuerte Katheter

(8-14 F)

• Fibrinolytisches Debridement

• Internistische Thorakoskopie

(Interventionelles Debridement)


Therapie des PPE

kleinlumige Katheter


Kleinlumige Katheter

Klinische Anwendung

• US oder CT-gesteuert

• Kaliber: 8-14 F (Malecot oder pig tail)

• Indikationen: kleine, schwer zugängliche

gekammerte PPE, nicht beim Empyem!

• Erfolgsraten 70 – 90 %

• Am besten bei frei auslaufenden und

monolokulären Erguss

• Kompatibel für Fibrinolyse


Das „klassische“ Indikationsspektrum

Jacobaeus 1910

• Tuberkulose

• Maligner Erguss

• Empyem / parapneumonischer Erguss

• Rheumatischer Erguss

• Pleurale Herdbefunde

• Mediastinaltumoren

• Spontanpneumothorax


Wann Thorakoskopie ?

1) Mehrfach gekammertes Empyem

Eröffnung/Lösen von Kammern und entzündlichen

Verklebungen optimale Spül- und Fibrinolysevoraussetzungen

2) Vollständige Erguss- (Empyem)ableitung

3) Zur optimalen Drainageplazierung

4) Differentialdiagnostische Aspekte

Fibro-purulentes Stadium:

membranös-eitrige Beläge, hochrot-entzündlich und hämorrhagisch veränderte Pleura

parietalis


Thorakoskopie beim Empyem


Der Benefit der Thorakoskopie

Erkennung und Beseitigung des multipel

gekammerten Empyems


Der Benefit der Thorakoskopie

Erkennung und Beseitigung des multipel

gekammerten Empyems


Fibrinolyse bei pleuralen

Infektionen

Pharmaka

Streptokinase +

Streptodornase

(seit 1950)

• Urokinase (seit 1989)

Staphylokinase?

• rTPA (tissue

plasminogen activator)

(Alteplase)

Indikationen

● membranöses Empyem

+ gefesselte Lunge

● gekammertes E.

● hochvisköses E.

● Empyem-Retention


Internistisches Management des Empyems

A: Interventionelles Procedere:

1) sonographiegestützte diagnostische Probepunktion

2) doppellumige Spülsaugdrainage (Ch. 20-24, 40cm),

- sonographisch kontrolliert

- thorakoskopisch

3) Dauersog-Drainagesystems (Standardsog: 20 mmHg)

4) Röntgen-Thorax/ Sonographie

5) Spülung mit isotoner NaCl-Lösung unter Zusatz von β-

Isodona 2% bis zum Rücklauf klarer Spülflüssigkeit (vor

und nach Fibrinolyse)

4) befundabhängig lokale Fibrinolyse: VARIDASE®

(1 Ampulle= 100 000 IE Streptokinase + 25 000 IE

Streptodornase)

B: Kalkulierte bzw. gezielte Antibiose


Management der lokalen Spültherapie und

Fibrinolyse


Thorakoskopie beim Management des Empyems

Kriterien für die Drainageentfernung

• Normalisierung der Entzündungsparameter

• Rücklauf pus- und fibrinfreier Spülflüssigkeit

• tägliche Sekretionsmenge < 50 ml

• bakteriologische Kulturen wiederholt negativ

• röntgenologische- und/oder sonographische

Befundbesserung


Ergebnisse der fibrinolytischen Therapie

r-TPA in

pleural

infections

Froudarakis ME

et al. Respir

Med 2008


Positive Prädiktoren für optimales

Behandlungsergebnis

• frühzeitige Intervention (Drainage)

• Erstintervention

• monolokuläres Empyem

• expandierbare, anliegende Lunge

• keine bronchopleurale Fistel

• optimale Drainageplatzierung

• sonographische Verlaufskontrollen

• ausreichend lange Antibiotikagaben


Fibrinolyse (Streptokinase) beim Empyem

Erfolgsraten

Total Success

166/196=84,7%


Fibrinolyse beim Pleuraempyem

Erfolgsraten in der Literatur


Thorakoskopie beim Empyem

AUTHOR YEAR N° of PATIENTS % of SUCCESS % of COMPLICATIONS

Colt (M) 1995 7 86 14

Landreneau (S) 1996 76 83 3

Weissberg (S) 1996 107 - -

Solèr (M) 1997 16 73 0

Striffeler (S) 1998 67 72 4

Angelillo (S) 1999 53 99.4 6

Luh (S ) 2005 234 86.3 8.3

Brutsche (M) 2005 127 91 9

Wurnig (C) 2006 130 91 9

Solaini (C) 2007 120 91.8 11


PLEURAL EMPYEMA

200 pts (1992 - 2009)

110

90

yes

Thoracoscopy

no

GF Tassi, Brescia Italien


Der Maskell-RCT

CAVEATS

-kleine Katheter

-keine US/CT-Kontrolle

-54 versch. Zentren

-Unklare

Stadienstratifizierung

-unklare Komorbiditäten

-kein interventionelles

Standardprotokoll

-inadäquate Endpunkte

(Mortalität)


Patienten

Lungenklinik Treuenbrietzen 2003

Patienten: 93 (72 Männer, 21 Frauen) (1996-2003)

Alter:

Anamnesedauer:

60±17 (22-90) Jahre

27% waren über 75 Jahre alt.

26±26 Tage

Hauptsymptome: Schmerzen (N=58, 62%)

Luftnot (N=51, 55%)

Fieber >38,5 0 C (N=15, 16%)

Einteilung nach Ursachen:

80 (86%) parapneumonischer Erguß

13 (14%) sekundäres Empyem

(N=7: interventionell bedingt , N=3: infizierter Pneumothorax

N=1: Hämatothorax, postoperativ, Ösophagusfistel)

Risikofaktoren: Nikotinkonsum (N=51, 55%)

Alkoholkonsum (N=43, 46%)


Ergebnisse

Ergusschemie (diagnostische Probepunktion):

(Light-Kriterien; x±s, Median)

Glukose: 0,9±1,2 (0,4) mmol/l;

LDH: 245±366 (83) µmol/s*l,

pH-Wert: 6,99±0,49 (7,04).

Mikrobiologischer Keimnachweis:

in 74% der Fälle

prätherapeutische Antibiose: N=65 (70 %)

mittlere prätherapeutische Antibiotikadauer: 13±10 Tage


Mikrobiologischer Keimnachweis, N=93

Bacteroides N=7

Prevotella N=7

Fusobacter. N=7

Pasteurella N=2

N=15

16%

N=24

26%

N=13

14%

N=41

44%

aerob anaerob aerob+anaerob steril

Abbildung 2

Steptoko. Sp. N=24

Staphyl. aur. N=11

Staphyl. Sp. N=8

Pneumokokken N=6

gram neg. Bakt. N=17


Systemische Antibiotikatherapie, N=93

Chinolone

N=4 (4%)

andere

N=16 (17%)

Cephalosporin

II + Clindamycin

N=49 (51%)

Ampicillin/

Sulbactam

N=13 (13%)

Abbildung 3

Imipenem

N=15 (15%)


Ergebnisse der Lokaltherapie unabhängig von

der Empyemursache, N=89

Therapeutisches

Vorgehen

Komplette

Remission

Partielle

Remission

Fehlende

Remission

Ergebnis

(CR+PR)

Mortalität

(30 Tage)

Drainage

±Spülung

N=25

Drainage

+Spülung

+Fibrinolyse

N=64

N=14

(56%)

N=40

(63%)

Bewertungskriterien:

N=5

(20%)

N=18

(28%)

N=6

(24%)

N=6

(9%)

N=19

(76%)

N=58

(91%)

komplette Remission (CR): vollständige Empyemkontrolle < 2 Wochen

*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003

partielle Remi ssion (PR): verzögerte Empyemkontrolle > 2 Wochen

und passagere Residuen

Therapieversager (NR):

N=4

(16%)

N=5

(8%)

keine Empyemkontrolle, chirurgische Therapie


Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie beim

parapneumonischem und sekundären Empyem, N=89*

Empyemeinteilung

Komplette

Remission

Partielle

Remission

Fehlende

Remission

Ergebnis

(CR+PR)

Mortalität

(30 Tage)

Parapneumonischer

Erguß/Empyem

N=76

N=48

(63%)

N=21

(28%)

N=7

(9%)

N=69

(91%)

N=6

(8%)

Sekundäres

Empyem

N=13

N=6

(46%)

N=2

(15%)

N=5

(38%)

N=8

(61%)

N=3

(23%)

Dauer der begleitenden Antibiotikatherapie (x±s, Median):

21±12 (20) Tage

*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003


Komplikationen

Gravierende Komplikationen:

Ergebnis:

Respiratorische Insuffizienz/ARDS: N=4 verstorben: N=1

Hepatorenales Syndrom: N=3 verstorben: N=2

Herz- und Niereninsuffizienz: N=2 verstorben: N=2

Herzinsuffizienz: N=2 verstorben: N=2

akute Pankreatitis: N=1 verstorben: N=1

Lokalrezidiv: N=4 (4,3%; x=33 Tage) komplette Remission: N=4

bronchopleurale Fistel: N=12 (13,4%) persistierend: N=4

„gefesselte“ Lunge: N=16 (18%) persistierend: N=10

chronisches Empyem: N=1

Dauerableitung

Gesamt-Mortalität: 9,6% (N=9).

Empyembezogene Mortalität: 1% (N=1).


Indikationen zur chirurgischen Intervention

Sekundäres

Empyem (23%)

Parapneumonisches

Empyem (5%)

•Pyopneumothorax N=2

•postoperatives Empyem N=1

•bronchopleurale Fistel +

„gefesselte“ Lunge N=3

•multilokuläres Empyem N=1

Weitere Indikationen:

• Chronisches Empyem

• Perforierendes Empyem

• (Empyema necessitans)


Lokaltherapie des Pleuraempyems

Spülung: N=86

Spülflüssigkeit: •0,9% NaCl mit Zusatz von β-Isodona 2%

Kumulative Spülmenge: •8,1±5,2 l

Spüldauer:

•7±4 Tage

Fibrinolyse: N=67

Fibrinolysedauer:

•4±2 Tage

Kumulative Gesamtdosis: •6±5 Ampullen Varidase ®

Menge/Tag:

Instillationszeit:

•1x1 Ampulle N=42, 1x2 Ampullen N=25

• 2-(4) Stunden, verträglichkeitsabhängig

Nebenwirkungen: •bronchopleurale Fistel (9%),

•Fieber (4%),

•Schmerzen (4%)

Drainageliegezeit:

Lokale Punktionen: N=4

11 ± 13 (7) Tage

mittlere kumulative Spülmenge: 150 ml

Punktionshäufigkeit: 2


Zusammenfassung I

• Ein vorhandener oder sich entwickelnder Pleuraerguß

im Rahmen einer bronchopulmonalen Infektion sollte

einer raschen diagnostischen Punktion zugeführt

werden.

• Die Sonographie der Pleura ist zur Diagnostik,

Intervention und Verlaufskontrolle hervorragend

geeignet.

• Bei Nachweis eines komplizierten parapneumonischen

Ergusses oder eines Empyems ist neben einer zunächst

kalkulierten systemischen Antibiose die Indikation zur

Drainagetherapie gegeben.


Zusammenfassung II

• Ein standardisiertes Vorgehen mit Spülung und

intrapleuraler Fibrinolyse verbessert entscheidend die

Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie,

insbesondere beim parapneumonischen Empyem und

reduziert die Notwendigkeit chirurgischer

Interventionen.

• Unsere Zahlen belegen, daß parapneumonische

fibropurulente Empyeme in über 90% der Fälle

internistisch erfolgreich behandelt werden können. Das

sekundäre Empyem, aber auch das parapneumonische

Empyem im Stadium der Organisation sind internistisch

nicht sinnvoll behandelbar, sie bleiben eine Domäne der

Chirurgie.

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