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Tagungsband Landespsychotherapeutentag 2005 (PDF, 4749 kb)

Tagungsband Landespsychotherapeutentag 2005 (PDF, 4749 kb)

II. Leitvortrag Jürgen

II. Leitvortrag Jürgen Kriz Methodenintegration auf der Basis des „Vier-Säulen-Modells“ Ein Plädoyer zur Erhöhung therapeutischer Passungskompetenz Bei der Diskussion für und wider „Methoden- Integration“ wird oft übersehen, dass es nicht nur ganz unterschiedliche Vorstellungen und Konzepte gibt, was „Integration“ überhaupt meint und was integriert werden soll bzw. kann. Sondern es gibt auch unterschiedliche Perspektiven und Interessenebenen, aus deren Sicht das Thema „Integration“ zu betrachten ist. 1. Integration aus der Sicht der Praxis Das Grundproblem ist aus der Sicht der Praxis sehr einfach und mit schlichten Worten zu beschreiben: Ein Patient mit einem bestimmten Beschwerdebild erwartet von einem Therapeuten, dass er dieses behandelt. Implizit geht der Patient dabei davon aus, dass der Therapeut seinen – meist auf der Basis von populären Darstellungen sowie vom Hörensagen gebildeten - Vorstellungen und Werten bezüglich „Psychotherapie“ nicht zu sehr widerspricht. Umgekehrt erwartet ein Therapeut mit einer bestimmten Ausbildung einen Patienten, der sich mit der von ihm erworbenen Behandlungskompetenz auch behandeln lässt. Implizit geht der Therapeut dabei davon aus, dass sich der Patient auf das der Vorgehensweise zugrunde liegende Menschen- und Veränderungsbild einlässt. So schlicht und grundlegend diese Basissituation auch ist: Die empirische Forschung zeigt, dass dies leider in der Praxis viel zu schlecht funktioniert. Klinische Erfahrungen und empirische Effektivitätsstudien belegen nämlich, dass Psychotherapie nicht immer zum gewünschten Erfolg führt – und zwar in einem m.E. erschreckend hohen Ausmaß. Aus relativ neuen Studien ergibt sich, dass zwischen 30% (Brockmann et al. 2002) und 45% (Maschke und Otto 2003) aller Patienten in ambulanter Psychotherapie eine oder mehrere psychotherapeutische Behandlungen in der Vorgeschichte hatten und dann den Therapeuten und/ oder das Therapieverfahren wechseln. Es gibt somit einen recht großen Anteil von - zumindest partiell und vorübergehend - „Fehlindizierten“. Dieser Anteil korrespondiert mit den Angaben der „klassischen“ Untersuchung von Grawe et al. (1994, S.726-729), nach der im Mittel 20% Abbrecher (= Misserfolge in Form vorzeitigen Therapieabbruchs) sowie 25% Nichterfolgreiche (= nicht ausreichende Verbesserungen oder gar Verschlechterungen in der Symptomatik) in den untersuchten Therapienstudien zu verzeichnen sind. 1 Dieser Anteil Fehlindizierter ist zwar nicht so hoch, wie bei der Behandlung durch Medikamente. Hat doch der allergrößte Teil der Patienten im Laufe des Lebens für die jeweils spezifische Krankheit nicht-hilfreiche und nicht-nützliche Pharmaprodukte bekommen. (Ganz zu schweigen von den Milliarden für Medikamente, die gar nicht erst genommen werden sondern gleich in Müll und Toilette verschwinden – Beträge, nebenbei, die vermutlich die Ausgaben für die gesamte Psychotherapie weit überschreiten). Aber der Anteil ist auch für die Psychotherapie fraglos noch zu hoch. Auch wenn erfahrungsgemäß der allergrößte Teil auch dieser Patienten letztlich in einer für sie effektiven Therapie landet (notfalls auch im Ausland, als Selbstzahler oder unter anderen Umgehungen der bundesdeutschen Beschränkungen), werden hier unnötig Kosten angehäuft - zusätzlich zu den jahrelangen Irrwegen durch medizinische Praxen mit medikamentösen Fehlbehandlungen, die nicht selten durchlaufen 1 Da solche Zahlen nicht nur von Therapeuten bezweifelt werden sondern von Psychotherapie-Gegnern als „Argument“ missdeutet werden, wie „ineffizient“ Psychotherapie sei, muss hier betont werden, dass diese Zahlen nicht sagen, dass 45% der Psychotherapien nicht erfolgreich wären. Sondern dass 45% der Patienten von diesem Problem betroffen sind. So wie vermutlich jeder von uns (d.h. rund 100 %) mindestens einmal ein Medikament, das er verschrieben bekam, nicht genommen hat oder es nicht wirkte (=Fehlindikation). 7

werden, bevor endlich eine effektive Psychotherapie erfolgt. Das hier angeschnittene Problem psychotherapeutischer Fehlindikation wird in der gängigen Literatur als „Passungsproblem“ diskutiert. Nach dem allgemeinen Modell von Psychotherapie nach Orlinsky & Howard (1987) gilt es neben der Passung „Behandlungsmodell und Störungsmodell“ und der Passung „Therapeut und Patient“ (oft unter „therapeutischer Beziehung“ erörtert und erforscht)zumindest noch die Passung „Patient und Behandlungsmodell“ sowie die Passung „Therapeut und Störung des Patienten“ zu beachten (vgl. Abb.1). Es ist davon auszugehen, dass bei einem erheblichen Anteil der eben benannten „Fehlindizierten“ zumindest zunächst die „Passung“ nicht stimmte und eine bessere Berücksichtung nicht nur erhebliche Kosten sondern auch Leid infolge von inadäquater Behandlung sparen würde. Abb. 1: AMP Allgemeines Modell von Psychotherapie Orlinsky & Howard (1987) So wichtig das AMP auch für die Theorie- und Forschungsdiskussion sein mag: Für die Praxis bedeutet dies, dass Therapeuten zunächst einmal etwas erwerben müssen, das ich als Passungskompetenz bezeichnen möchte. Damit ist die Kompetenz gemeint, nicht nur theoretisch zu wissen, dass es solche Passungsprobleme gibt und welche Bedeutung sie haben, sondern diese in den konkreten Fällen bei ihren Patienten auch erkennen und damit umgehen zu können. einer grundlegenden Passungskompetenz können Patienten mangels Kenntnis auch keine passenden Angebote im Sinne des AMP gemacht werden, die über die o.a. Passung zwischen dem eigenen Ansatz und den Erwartungen des Patienten hinausgehen. Die methodenübergreifende Grundausbildung ermöglicht zugleich, zukünftige Fort- und Weiterbildungsprogramme besser mit der Primärausbildung zu verzahnen, ohne einfach ein „eklektisches Additivum“ darzustellen. Dazu ist eine methodenübergreifende Grundausbildung von Therapeuten wichtig, damit überhaupt die spezifischen Bedürfnisse von Patienten auch Sicht anderer Richtungen als der eigenen wahrgenommen werden können und Kenntnisse über die dazu passenden spezifischen Angebote anderer Richtungen als der eigenen bekannt sind (siehe den „Sockel“ in Abb.2). Ohne den Erwerb Eine solche methodenübergreifende Grundausbildung erscheint heute um so wichtiger, als im Zuge der Etablierung einer „tertiären Ausbildung“ im Rahmen von Weiterbildungsstudiengängen an Universitäten inzwischen im eigentlichen psychologisch-klinischen Hauptstudium an vielen Psychologischen Instituten die Vermittlung integrativer und übergreifender Kenntnisse und Fähigkei- 8

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