Systolisches Herzgeräusch - wie weiter? - Herzpraxis am Albis

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Systolisches Herzgeräusch - wie weiter? - Herzpraxis am Albis

PRAXIS Schweiz Med Forum 2004;4:49–55 52

Vorhofseptumdefekt,

4. ICR links parasternal

Fix

A 2 P 2

Bei Erwachsenen entsteht das funktionelle

Systolikum durch erhöhten Blutfluss durch die

Taschenklappen bei Anämie, Schwangerschaft,

Fieber, Hyperthyreose etc. oder durch Turbulenzen

bei einer Dilatation von Aortenwurzel oder

Pulmonalarterie. Erhöhte intraventrikuläre Blutgeschwindigkeiten

und eine höhere Auswurffraktion

sind weitere Erklärungen.

Pulmonale Hypertonie,

2. ICR links

Aorteninsuffizienz,

4./5. ICR links parasternal

Offener D. Botalli,

2. ICR links parasternal

AT

A2P2

Systolische Austreibungsgeräusche

In erster Linie handelt es sich um proto-mesosystolische,

spindelförmige Geräusche, die meistens

an den Aorten- oder Pulmonalklappen entstehen

(Tab. 1 p). Sie beginnen, wenn der entsprechende

Ventrikeldruck den diastolischen

Pulmonalarterien- oder Aortendruck übersteigt.

Diese Geräusche hängen vom Blutfluss durch die

Taschenklappen ab, sie beginnen nach der isovolumetrischen

Kontraktion und sind deshalb

von S1 abgesetzt.

Ventrikelseptumdefekt,

mit Eisenmengerreaktion

Perikardreiben

A2=P2

Abbildung 3.

Typische Auskultationsbefunde. ICR = Interkostalraum; A2 = aortale Komponente;

P2 = pulmonale Komponente; D. Botalli = Ductus Botalli; AT = Austreibungston.

AT

dem Apex oder an der Basis bzw. links parasternal,

meist spindelförmig, hochfrequent, mit der

maximalen Intensität im ersten Drittel der Austreibungsphase

(Abb. 2). Funktionelle Austreibungsgeräusche

sind selten laut (Lautstärke

Grad 1–3/6), strahlen nicht aus, und es besteht

kein Schwirren. Die Herztöne sind normal. Die

Lautstärke des Geräusches nimmt im Sitzen oder

Stehen bzw. bei Inspiration ab und bei isometrischer

Belastung wie Faustschluss zu. Karotispuls

und Herzspitzenstoss sind normal.

Die Ursachen eines funktionellen Systolikums

sind altersabhängig: In der Kindheit entstehen

funktionelle Geräusche im rechtsventrikulären

Ausflusstrakt, durch akzessorische Chordae im

linken Ventrikel sowie durch höhere maximale

aortale Flussgeschwindigkeiten, teilweise bedingt

durch kleinere Durchmesser der Aorta.

Das so genannte «Still-Geräusch» wurde 1901

von G.F. Still beschrieben als vibrierendes, blasendes

Geräusch. Das pulmonale systolische Geräusch

bei Kindern ist rauh, spindelförmig im 2.

oder 3. ICR links, leise, und hat keinen Austreibungsklick

oder Schwirren und kommt wahrscheinlich

durch Vibrationen der Pulmonalklappe

zustande.

Aortenstenose

Die Charakteristik des Aortenstenosegeräusches

ist in Tabelle 1 angegeben. Das Geräusch kann

ein frühsystolisches Maximum haben und von

kurzer Dauer sein (leichte Aortenstenose) oder

ein spätes Maximum und eine längere Dauer

(schwere Aortenstenose) (Abb. 2 und Tab. 1).

Der aortale Druckgradient korreliert meistens

mit der Geräuschintensität und dem Zeitpunkt

des Geräuschmaximums, dem Fehlen von A2 und

dem Pulsus tardus und parvus. Kein Untersuchungskriterium

allein hat eine hohe Sensitivität

oder Spezifität für die Diagnose einer schweren

Aortenstenose. Die klinische Beurteilung ist aber

wichtig; findet sich ein leises Geräusch, ein frühes

Geräuschmaximum, ein normaler Karotispuls

und ein gespaltener 2. Herzton S2 liegt sicher

keine schwere Aortenstenose vor.

Aortenstenose beim älteren Patienten

Die Inzidenz einer Aortenstenose steigt altersabhängig

exponentiell an – parallel dazu aber auch

die Schwierigkeit, diese richtig zu diagnostizieren.

Zudem liegt oft gleichzeitig eine Mitralinsuffizienz

vor. Der für eine schwere Aortenstenose

als typisch beschriebene tiefe Blutdruck, die geringe

Blutdruckamplitude sowie der Pulsus parvus

et tardus können bei gleichzeitig vorliegender

arterieller Hypertonie und bei arteriosklerotisch

veränderten Gefässen fehlen. Ein systolischer

Blutdruck von >200 mm Hg schliesst eine

Aortenstenose nicht aus. Im Alter sind Schwirren

und ein Austreibungsklick selten. Bei älteren

Patienten mit Herzinsuffizienz oder Angina pectoris

muss immer an eine Aortenstenose gedacht

werden. Bei verkalkter trikuspider Aortenklappe

im Alter kann zusätzlich ein rein musikalisches

Geräusch am Apex entstehen; dies wird als «Gallavardin-Dissoziation»

bezeichnet. Dieses Ge-

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