KNOCHENMETASTASEN

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KNOCHENMETASTASEN

KNOCHENMETASTASEN

Institut für

Strahlentherapie/Radioonkologie

EOA Jan Tidstrand

Inst. für Strahlentherapie / Radioonkologie

LKH Klagenfurt

ZUWEISUNGSDIAGNOSEN 2004

~ 1600 Erstvorstellungen

• 356 sekundäre bösartige

Neubildungen (ICD-10)

• 190 Knochenmetastasen

• 39 Lymphknotenmetastasen

• 76 Hirnmetastasen

1


Verteilungsmuster

von

Knochenmetastasen

• Wirbelsäule

• Becken

• Rippen

• Rumpfnahe Extremitäten

Der physiologische Knochenumbau 1-3

• Resorption • Umkehr

• Ruhe • Formation

• Resorption

Stimulierte Osteoblasten-Vorläufer

setzen Osteoklast-aktivierende

Substanzen frei. Osteoklasten

resorbieren Knochenmatrix und

Mineralien; eine Lakune entsteht.

• Umkehr

Mononukleare Zellen bereiten

die Knochenoberfläche für den

erneuten Knochenaufbau durch

die Osteoblasten vor.

• Formation

Die Osteoblasten synthetisieren

eine organische Matrix, welche

den resorbierten Knochen ersetzt

und die Lakunen auffüllt.

• Ruhe

Die Knochenoberfläche ist mit flachen

Zellen bedeckt. Nach längerer

Ruhephase beginnen erneut

physiologische Umbauprozesse.

2


Pathogenese osteolytischer

Knochenmetastasen 1-4

•Tumorzelle

1

•Osteoklast

1

•Die Tumorzelle setzt

Zytokine/Mediatoren frei,

welche Osteoklasten anlocken und

aktivieren

4

•TGF-β,

IL-6

3

•PTHrP,

Prostaglandin E

2

2

3

•Die Osteoklasten resorbieren

Knochenmatrix Lakunen

entstehen

•Im Rahmen der Knochenresorption

werden wiederum

Wachstumsfaktoren frei, die die

Tumorzellen zur Proliferation

anregen

4

•Ein Circulus vitiosus von Tumorprogredienz

und pathologischem

Knochenumbau beginnt

Knochenszintigramm 99m- Tc

•Basisdiagnostik prätherapeutisch

•Nachsorge

CAVE !

• Osteolytische Metastasen

• Metastasen < 2mm

• Unspezifisch

- Frakturheilungen

- chronisch degenerative Läsionen

- akute Arthritiden

- benigne Knochentumoren

3


Konventionelle Röntgendiagnostik

• Basisdiagnostik

• osteoplastisch ^ osteolytisch

• kostengünstig

• rasch verfügbar

• leicht durchführbar

Konventionelles Röntgen MRT ( CT )

4


RADIOTHERAPIE

zur palliativen Schmerztherapie

5 Monate

~ 70 - 90 % Linderung

~ 50 % Schmerzfreiheit

~ 70 % ohne

Schmerzrezidiv !

6


RADIOTHERAPIE

zur palliativen Schmerztherapie

Dosierung und Fraktionierung

Studie Patienten Dosierung % Dauer

RTOG

(1985)

1016 4 x 5

15 x 2,5

10 x 3

ident

Vorteil

protrachiert

Hoskin

(1992)

270 1 x 8

1 x 4

Vorteil

8 Gy

ident

Price

(1986)

288 1 x 8

10 x 3

ident

ident

N = 288 Patienten

10 x 3 Gy

1 x 8 Gy

7


Radiatio + REKALZIFIZIERUNG

• Tumorzelltod kollagenreiches BG Ossifikation

Vorteil: Längere Schemata mit niederer Einzeldosis

• Frühestens nach 8 Wochen radiologisch nachweisbar

• 30 - > 50 % ( abhängig von der Nachbeobachtungsdauer )

• Regeneratknochen von minderer Qualität

• keine Ossifikation von Weichteilinfiltrationen

• CAVE: Dosis > 40 Gy Schädigung der

OSTEOBLASTEN

Radiatio + REKALZIFIZIERUNG

9 Monate

8


Radiotherapie und Bisphosphonate (Pamidronat)

Quantifizierung der

Rekalzifizierung anhand

standardisierter RÖ – Aufnahmen

(256 Graustufen)

• Mean Value of the Grey-level Histogram

MVGLG

• Energy of the Grey-level Histogram

EGLH

Kouloulias et al. 2003

Radiotherapie und Bisphosphonate

• Unselektierte Wirkung auf

Osteoklasten, Osteoblasten,

Tumorzellen, Entzündungszellen

• Lokale Kontrolle

• Selektierte Wirkung auf

Osteoklasten

• Therapeutische und

prophylaktische Wirkung im

ganzen Körper

• Keine Ko – Toxizität

• Bei Knochenmetastasen solider Tumore –

Primär lokale RT, anschließend Bisphosphonate

9


Radiatio + REKALZIFIZIERUNG

Erhöhte Frakturgefahr

• Querdurchmesser > 60 % des Knochendurchmessers

• kortikale Lyse > 13 mm am Schenkelhals

• kortikale Lyse > 30 mm am Femur

• Destruktion von mindestens 50 % der Kortikalis

OSTEOSYNTHESE + Radiatio

10


Metastatische Myelonkompression

• LAMINEKTOMIE + Cortison

• LAMINEKTOMIE + Cortison + Radiatio

• RADIATIO + Cortison

Keine signifikanten Unterschiede : Gehfähigkeit

Spinkterfunktion

Young et al (1980), Findlay (1984)

11


Metastatische Myelonkompression

•AKUTINDIKATION spätestens

binnen 6 -10 Stunden

•Kombination mit Dexamethason

Erhaltung der Gehfähigkeit

•vor RT gehfähig 80 %

•Paraparese 40 %

•Paraplegie 7 %

LAMINEKTOMIE + Cortison + Radiatio

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