Qualitätsbericht - Kommunalunternehmen Kliniken und Heime des ...
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Strukturierter <strong>Qualitätsbericht</strong><br />
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V<br />
für das Berichtsjahr 2010<br />
Bezirksklinik Rehau<br />
Dieser <strong>Qualitätsbericht</strong> wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ<br />
auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 06.07.2011 um 13:35 Uhr erstellt.<br />
DKTIG: http://www.dktig.de<br />
ProMaTo: http://www.netfutura.de<br />
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Inhaltsverzeichnis<br />
Einleitung<br />
A Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-1 Allgemeine Kontaktdaten <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-2 Institutionskennzeichen <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-3 Standort(nummer)<br />
A-4 Name <strong>und</strong> Art <strong>des</strong> Krankenhausträgers<br />
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus<br />
A-6 Organisationsstruktur <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie<br />
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte <strong>des</strong><br />
Krankenhauses<br />
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische<br />
Leistungsangebote <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote <strong>des</strong><br />
Krankenhauses<br />
A-11 Forschung <strong>und</strong> Lehre <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109<br />
SGB V<br />
A-13 Fallzahlen <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-14 Personal <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-15 Apparative Ausstattung<br />
B Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten der<br />
Organisationseinheiten/Fachabteilungen<br />
B-[1] Bezirksklinik Rehau<br />
B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />
B-[1].6 Diagnosen nach ICD<br />
B-[1].7 Prozeduren nach OPS<br />
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft<br />
B-[1].11 Personelle Ausstattung<br />
C Qualitätssicherung<br />
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C-2 Externe Qualitätssicherung nach Lan<strong>des</strong>recht gemäß § 112<br />
SGB V<br />
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-<br />
Programmen (DMP) nach § 137f SGB V<br />
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden<br />
Qualitätssicherung<br />
C-5 Umsetzung der Min<strong>des</strong>tmengenvereinbarung nach § 137 SGB<br />
V<br />
C-6 Umsetzung von Beschlüssen <strong>des</strong> Gemeinsamen<br />
B<strong>und</strong>esausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1<br />
Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]<br />
('Strukturqualitätsvereinbarung')<br />
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus<br />
nach § 137 SGB V<br />
D Qualitätsmanagement<br />
D-1 Qualitätspolitik<br />
D-2 Qualitätsziele<br />
D-3 Aufbau <strong>des</strong> einrichtungsinternen Qualitätsmanagements<br />
D-4 Instrumente <strong>des</strong> Qualitätsmanagements<br />
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte<br />
D-6 Bewertung <strong>des</strong> Qualitätsmanagements
Einleitung<br />
Abbildung: Bezirksklinik Rehau<br />
Mit unserem <strong>Qualitätsbericht</strong> wenden wir uns an Patienten, Ärzte sowie Kostenträger <strong>und</strong> stellen ihnen unser qualitativ<br />
hochwertiges <strong>und</strong> breitgefächertes Leistungsspektrum vor. Der <strong>Qualitätsbericht</strong> schafft Transparenz <strong>und</strong> Vergleichbarkeit in<br />
der deutschen Krankenhauslandschaft. Er dient als Informations- <strong>und</strong> Entscheidungshilfe bei der Wahl der richtigen<br />
Behandlung sowie bei der Auswahl <strong>des</strong> Krankenhauses.<br />
Eingerahmt von Feldern, Wiesen <strong>und</strong> Wäldern liegt die Bezirksklinik Rehau im Außenbereich von Rehau, der gleichnamigen<br />
"Industriestadt im Grünen". Das Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie <strong>und</strong> Psychosomatik bietet neben voll- <strong>und</strong><br />
teilstationären Behandlungsplätzen auch die Möglichkeit einer spezialisierten ambulanten psychiatrischen Versorgung.<br />
Unsere Klinik steht unter der Trägerschaft <strong>des</strong> im Jahr 2005 gegründeten <strong>Kommunalunternehmen</strong>s "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong><br />
Bezirks Oberfranken", einer Anstalt <strong>des</strong> öffentlichen Rechts, dem folgende Häuser angehören:<br />
• Bezirkskrankenhaus Bayreuth<br />
• Bezirksklinikum Obermain<br />
• Bezirksklinik Rehau<br />
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• Bezirksklinik Hochstadt<br />
• Wohn- <strong>und</strong> Pflegeheim Kutzenberg<br />
• Betreutes Wohnen Kutzenberg<br />
• Ambulantes Behandlungszentrum Obermain<br />
Verantwortlich:<br />
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email<br />
Bruno Harmuth Vorstand<br />
Peter Bader Stellvertretender Vorstand<br />
Dietmar Strese Pflegedienstleiter<br />
Ansprechpartner:<br />
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email<br />
Dr. med. Lothar Franz Ärztlicher Leiter (09283) 599-151 (09283) 599-319 lothar.franz@bezirksklinik<br />
Links:<br />
www.bezirkskliniken-oberfranken.de<br />
www.bezirksklinik-rehau.de<br />
www.bezirkskrankenhaus-bayreuth.de<br />
www.bezirksklinikum-obermain.de<br />
www.bezirksklinik-hochstadt.de<br />
www.bezirk-oberfranken.de<br />
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Vorstand Bruno Harmuth, ist verantwortlich für die Vollständigkeit <strong>und</strong> Richtigkeit<br />
der Angaben im <strong>Qualitätsbericht</strong>.<br />
-rehau.de<br />
Torsten Keller Assistent <strong>des</strong> Vorstands (09283) 599-160 (09283) 599-193 torsten.keller@bezirksklini<br />
Steffi Vogler Stellvertretende<br />
Pflegedienstleiterin<br />
Sascha Mainhardt Qualitätsmanagement-<br />
Beauftragter<br />
Karin Wolowiec Patientenfürsprecherin (09283) 599-0<br />
Seite 5 von 40<br />
k-rehau.de<br />
(09283) 599-140 (09283) 599-193 steffi.vogler@bezirksklinik<br />
-rehau.de<br />
(09283) 599-154 (09283) 599-193 s.mainhardt@bezirksklinik<br />
-rehau.de
Teil A - Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-1 Allgemeine Kontaktdaten <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
Hausanschrift:<br />
Bezirksklinik Rehau<br />
Fohrenreuther Straße 48<br />
95111 Rehau<br />
Postanschrift:<br />
Postfach 1360<br />
95103 Rehau<br />
Telefon:<br />
09283 / 599 - 0<br />
Fax:<br />
09283 / 599 - 193<br />
E-Mail:<br />
info@bezirksklinik-rehau.de<br />
Internet:<br />
https://www.bezirksklinik-rehau.de<br />
A-2 Institutionskennzeichen <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
260940575<br />
A-3 Standort(nummer)<br />
00<br />
A-4 Name <strong>und</strong> Art <strong>des</strong> Krankenhausträgers<br />
Name:<br />
<strong>Kommunalunternehmen</strong> "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken", Nordring 2, 95445 Bayreuth<br />
Art:<br />
öffentlich<br />
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A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus<br />
Nein<br />
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A-6 Organisationsstruktur <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
Organigramm: Bezirksklinik Rehau<br />
Die Bezirksklinik Rehau ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie <strong>und</strong> Psychosomatik. Sie verfügt über<br />
ingesamt 142 vollstationäre Betten, die auf die Behandlungsbereiche Psychiatrie, Psychotherapie <strong>und</strong> Psychosomatik<br />
aufgeteilt sind. Die 10 teilstationären Behandlungsplätze in der Tagesklinik sind der Psychiatrie zugeordnet.<br />
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie<br />
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen<br />
Fachabteilung:<br />
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ?<br />
Ja<br />
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A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
trifft nicht zu / entfällt<br />
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote <strong>des</strong><br />
Krankenhauses<br />
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:<br />
MP01 Akupressur<br />
MP02 Akupunktur<br />
MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare<br />
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung<br />
MP00 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter <strong>und</strong><br />
Sozialarbeiterinnen<br />
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung<br />
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik<br />
MP11 Bewegungstherapie<br />
MP57 Biofeedback-Therapie<br />
MP14 Diät- <strong>und</strong> Ernährungsberatung<br />
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl<br />
eitungspflege<br />
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie<br />
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary<br />
Nursing/Bezugspflege<br />
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit<br />
ives Training/ Konzentrationstraining<br />
MP20 Hippotherapie/Therapeutisches<br />
Reiten/Reittherapie<br />
MP21 Kinästhetik<br />
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung<br />
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:<br />
MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/<br />
Bibliotherapie<br />
MP24 Manuelle Lymphdrainage<br />
MP25 Massage<br />
MP26 Medizinische Fußpflege<br />
MP27 Musiktherapie<br />
MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi<br />
e<br />
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie<br />
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie<br />
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-<br />
<strong>und</strong>/oder Gruppentherapie<br />
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches<br />
Leistungsangebot/ Psychosozialdienst<br />
MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung<br />
MP62 Snoezelen<br />
MP63 Sozialdienst<br />
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z.B. Informationsveranstaltungen, Fachtagungen <strong>und</strong><br />
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung <strong>und</strong><br />
Beratung von Patienten <strong>und</strong> Angehörigen<br />
MP40 Spezielle Entspannungstherapie<br />
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot<br />
MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen<br />
MP00 Wirbelsäulengymnastik<br />
MP51 W<strong>und</strong>management<br />
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu<br />
Selbsthilfegruppen<br />
MP68 Zusammenarbeit mit<br />
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter<br />
Pflege/Kurzzeitpflege<br />
Fortbildungsveranstaltungen sowie kulturelle Angebote<br />
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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:<br />
SA01 Aufenthaltsräume<br />
SA12 Balkon/Terrasse<br />
SA59 Barrierefreie Behandlungsräume<br />
SA60 Beratung durch Selbsthilfeorganisationen<br />
SA55 Beschwerdemanagement<br />
SA22 Bibliothek<br />
SA23 Cafeteria<br />
SA02 Ein-Bett-Zimmer<br />
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />
SA13 Elektrisch verstellbare Betten<br />
SA24 Faxempfang für Patienten <strong>und</strong> Patientinnen im jeweiligen Stützpunkt<br />
SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Wahlleistung<br />
SA04 Fernsehraum<br />
SA25 Fitnessraum<br />
SA49 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltu<br />
ngen<br />
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung<br />
(Komponentenwahl)<br />
SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten<br />
SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,<br />
Meditationsraum)<br />
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher <strong>und</strong><br />
Patienten<br />
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung<br />
(Mineralwasser)<br />
SA16 Kühlschrank<br />
SA31 Kulturelle Angebote<br />
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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:<br />
SA47 Nachmittagstee/-kaffee<br />
SA51 Orientierungshilfen<br />
SA33 Parkanlage<br />
SA56 Patientenfürsprache<br />
SA34 Rauchfreies Krankenhaus Ausgewiesene Raucherzonen<br />
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen<br />
SA17 R<strong>und</strong>funkempfang am Bett<br />
SA42 Seelsorge<br />
SA00 Sozialdienst<br />
SA37 Spielplatz/Spielecke<br />
SA08 Teeküche für Patienten<br />
SA18 Telefon<br />
SA09 Unterbringung Begleitperson<br />
SA10 Zwei-Bett-Zimmer<br />
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />
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A-11 Forschung <strong>und</strong> Lehre <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-11.1 Forschungsschwerpunkte<br />
keine Angaben<br />
A-11.2 Akademische Lehre<br />
keine Angaben<br />
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen<br />
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung:<br />
HB00 Fachweiterbildung Psychiatrische Pflege Weiterbildungsstätte <strong>des</strong> <strong>Kommunalunternehmen</strong>s "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong><br />
HB01 Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Krankenpfleger <strong>und</strong><br />
Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Krankenpflegerin<br />
<strong>des</strong> Bezirks Oberfranken"<br />
Nordring 2<br />
95445 Bayreuth<br />
Tel.: (0921) 283-5010 oder -5012<br />
Fax: (0921) 283-5002<br />
Mail: wbk@bezirkskrankenhaus-bayreuth.de<br />
Berufsfachschulen <strong>des</strong> <strong>Kommunalunternehmen</strong>s "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong><br />
Bezirks Oberfranken":<br />
Berufsfachschule für Krankenpflege am Bezirkskrankenhaus Bayreuth<br />
Nordring 2<br />
95445 Bayreuth<br />
Tel.: (0921) 283-5020<br />
Fax: (0921) 283-5002<br />
Mail: kps@bezirkskrankenhaus-bayreuth.de<br />
Berufsfachschule für Krankenpflege am Bezirksklinikum Obermain<br />
Kutzenberg<br />
96250 Ebensfeld<br />
Tel. (09547) 81-2308<br />
Fax (09547) 81-2233<br />
E-Mail: berufsfachschule-bk-obermain@t-online.de<br />
HB00 Praktikum Für Auszubildende in Ges<strong>und</strong>heitsberufen, wie z.B. Ergotherapeut/-in,<br />
Seite 13 von 40<br />
Student/-innen der Sozialen Arbeit, Psycholog/-innen im Praktikum,<br />
Diplomarbeiten, Praktikum im sozialen Bereich sowie<br />
B<strong>und</strong>esfreiwilligendienst
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus<br />
142 Betten<br />
A-13 Fallzahlen <strong>des</strong> Krankenhaus:<br />
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:<br />
Vollstationäre Fallzahl:<br />
1815<br />
Teilstationäre Fallzahl:<br />
141<br />
Ambulante Fallzahlen<br />
Fallzählweise:<br />
2861<br />
A-14 Personal <strong>des</strong> Krankenhauses<br />
A-14.1 Ärzte <strong>und</strong> Ärztinnen<br />
Ärzte <strong>und</strong> Ärztinnen insgesamt<br />
(außer Belegärzte <strong>und</strong><br />
Belegärztinnen)<br />
davon Fachärzte <strong>und</strong><br />
Fachärztinnen<br />
Belegärzte <strong>und</strong> Belegärztinnen<br />
(nach § 121 SGB V)<br />
Ärzte <strong>und</strong> Ärztinnen, die keiner<br />
Fachabteilung zugeordnet sind<br />
A-14.2 Pflegepersonal<br />
Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Krankenpfleger<br />
<strong>und</strong> Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Krankenpflegerinnen<br />
Anzahl Kommentar/ Erläuterung<br />
14,3 Vollkräfte<br />
4,0 Vollkräfte<br />
0,0 Personen<br />
0,0 Vollkräfte<br />
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung<br />
72,9 Vollkräfte 3 Jahre<br />
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Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpfleger <strong>und</strong><br />
Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpflegerinnen<br />
A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal<br />
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung:<br />
SP02 Arzthelfer <strong>und</strong> Arzthelferin 1,3<br />
SP34 Deeskalationstrainer <strong>und</strong><br />
Deeskalationstrainerin/Deeskalationsmanager <strong>und</strong><br />
Deeskalationsmanagerin/ Deeskalationsfachkraft (mit<br />
psychologischer, pädagogischer oder therapeutischer Vorbildung)<br />
SP04 Diätassistent <strong>und</strong> Diätassistentin 0,5<br />
SP05 Ergotherapeut <strong>und</strong> Ergotherapeutin/Arbeits- <strong>und</strong> Beschäftigungs-<br />
therapeut <strong>und</strong> Arbeits- <strong>und</strong> Beschäftigungstherapeutin<br />
SP09 Heilpädagoge <strong>und</strong> Heilpädagogin 1,0<br />
SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister <strong>und</strong> Masseurin/Medizinische<br />
Bademeisterin<br />
SP16 Musiktherapeut <strong>und</strong> Musiktherapeutin 0,2<br />
SP23 Psychologe <strong>und</strong> Psychologin 3,0<br />
SP24 Psychologischer Psychotherapeut <strong>und</strong> Psychologische<br />
Psychotherapeutin<br />
SP26 Sozialpädagoge <strong>und</strong> Sozialpädagogin 4,2<br />
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung<br />
0,0 Vollkräfte 3 Jahre<br />
Altenpfleger <strong>und</strong> Altenpflegerinnen 2,8 Vollkräfte 3 Jahre<br />
Pflegeassistenten <strong>und</strong><br />
Pflegeassistentinnen<br />
Krankenpflegehelfer <strong>und</strong><br />
Krankenpflegehelferinnen<br />
0,0 Vollkräfte 2 Jahre<br />
10,0 Vollkräfte 1 Jahr<br />
Pflegehelfer <strong>und</strong> Pflegehelferinnen 0,8 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs<br />
Entbindungspfleger <strong>und</strong><br />
Hebammen<br />
Operationstechnische Assistenten<br />
<strong>und</strong> Operationstechnische<br />
Assistentinnen<br />
Seite 15 von 40<br />
0,0 Personen 3 Jahre<br />
0,0 Vollkräfte 3 Jahre<br />
2,0<br />
6,0<br />
2,5<br />
2,5
A-15 Apparative Ausstattung<br />
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung<br />
AA62 3-D/4-D-Ultraschallgerät<br />
AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung<br />
AA04 Bewegungsanalysesystem<br />
AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von<br />
lebensbedrohlichen<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja<br />
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Teil B - Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten der Organisationseinheiten<br />
/ Fachabteilungen<br />
B-[1] Fachabteilung Bezirksklinik Rehau<br />
B-[1].1 Name [Bezirksklinik Rehau]<br />
Bezirksklinik Rehau<br />
Art der Abteilung:<br />
Hauptabteilung<br />
Fachabteilungsschlüssel:<br />
2900<br />
Weitere Fachabteilungsschlüssel:<br />
Nr. Fachabteilung:<br />
2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)<br />
3100 Psychosomatik/Psychotherapie<br />
Hausanschrift:<br />
Fohrenreuther Str. 48<br />
95111 Rehau<br />
Telefon:<br />
(09283) / 599 - 0<br />
Fax:<br />
(09283) / 599 - 193<br />
E-Mail:<br />
info@bezirksklinik-rehau.de<br />
Internet:<br />
http://www.bezirksklinik-rehau.de<br />
Chefärztinnen/-ärzte:<br />
Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:<br />
Seite 17 von 40
Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:<br />
Dr. med. Franz, Lothar Chefarzt (09283) 599-151<br />
lothar.franz@bezirks<br />
klinik-rehau.de<br />
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Bezirksklinik Rehau]<br />
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich<br />
Bezirksklinik Rehau<br />
VI00 Begleitende internistische Behandlung<br />
VP03 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von affektiven<br />
Störungen<br />
VP08 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Entwicklungsstörungen<br />
VP10 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
gerontopsychiatrischen Störungen<br />
VP07 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Intelligenzstörungen<br />
VP04 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von neurotischen,<br />
Belastungs- <strong>und</strong> somatoformen Störungen<br />
VP06 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Persönlichkeits-<br />
<strong>und</strong> Verhaltensstörungen<br />
VP01 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von psychischen <strong>und</strong><br />
Verhaltensstörungen durch psychotrope<br />
Substanzen<br />
VP02 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Schizophrenie,<br />
schizotypen <strong>und</strong> wahnhaften Störungen<br />
VP05 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen<br />
Störungen <strong>und</strong> Faktoren<br />
VI39 Physikalische Therapie<br />
VP15 Psychiatrische Tagesklinik<br />
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung<br />
Kommentar / Erläuterung<br />
Frau Wruck KH-Arzt<br />
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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich<br />
Bezirksklinik Rehau<br />
VP12 Spezialsprechst<strong>und</strong>e<br />
Kommentar / Erläuterung<br />
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Bezirksklinik Rehau]<br />
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung<br />
MP00 Entspricht A-9<br />
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Bezirksklinik Rehau]<br />
Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung<br />
SA00 Entspricht A-10<br />
B-[1].5 Fallzahlen [Bezirksklinik Rehau]<br />
Vollstationäre Fallzahl:<br />
1815<br />
Teilstationäre Fallzahl:<br />
141<br />
B-[1].6 Diagnosen nach ICD<br />
B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD<br />
Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:<br />
1 F32 503 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode<br />
2 F33 375 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit<br />
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Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:<br />
3 F05 187 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen<br />
bedingt<br />
4 F20 178 Schizophrenie<br />
5 F43 172 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben<br />
6 F25 122 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung<br />
einhergeht - Schizoaffektive Störung<br />
7 F22 70 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen<br />
auftreten<br />
8 F31 63 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit <strong>und</strong> übermäßiger Hochstimmung -<br />
manisch-depressive Krankheit<br />
9 F41 30 Sonstige Angststörung<br />
10 F10 26 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol<br />
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien<br />
B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen<br />
keine Angaben<br />
B-[1].7 Prozeduren nach OPS<br />
B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS<br />
Rang OPS-301<br />
Ziffer:<br />
Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:<br />
1 9-980 1984 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-<br />
Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie<br />
2 9-602 1636 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der<br />
Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen<br />
<strong>und</strong> Verhaltensstörungen bei Erwachsenen<br />
3 9-603 1495 Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der<br />
Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen<br />
<strong>und</strong> Verhaltensstörungen bei Erwachsenen<br />
4 9-622 1225 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der<br />
psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche<br />
verursachten körperlichen Störungen <strong>und</strong> Verhaltensstörungen bei Erwachsenen<br />
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Rang OPS-301<br />
Ziffer:<br />
Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:<br />
5 9-623 1169 Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der<br />
psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche<br />
verursachten körperlichen Störungen <strong>und</strong> Verhaltensstörungen bei Erwachsenen<br />
6 9-621 1019 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der<br />
psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche<br />
verursachten körperlichen Störungen <strong>und</strong> Verhaltensstörungen bei Erwachsenen<br />
7 9-982 850 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-<br />
Personalverordnung liegen, Bereich Psychiatrie für ältere Menschen<br />
8 9-620 833 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen<br />
Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen<br />
Störungen <strong>und</strong> Verhaltensstörungen bei Erwachsenen<br />
9 9-601 346 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung<br />
bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen <strong>und</strong><br />
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen<br />
10 9-981 194 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-<br />
B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren<br />
keine Angaben<br />
Personalverordnung liegen, Bereich Abhängigkeitskranke<br />
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />
Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der<br />
AM07 Privatambulanz<br />
AM02 Psychiatrische<br />
Institutsambulanz nach § 118<br />
SGB V<br />
Ambulanz<br />
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />
Seite 21 von 40<br />
Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung<br />
Mit aufsuchender Pflege
trifft nicht zu / entfällt<br />
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft<br />
nicht vorhanden<br />
B-[1].11 Personelle Ausstattung<br />
B-[1].11.1 Ärzte <strong>und</strong> Ärztinnen<br />
Ärzte <strong>und</strong> Ärztinnen insgesamt<br />
(außer Belegärzte <strong>und</strong><br />
Belegärztinnen)<br />
davon Fachärzte <strong>und</strong><br />
Fachärztinnen<br />
Belegärzte <strong>und</strong> Belegärztinnen<br />
(nach § 121 SGB V)<br />
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung<br />
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- <strong>und</strong><br />
Schwerpunktkompetenzen):<br />
AQ23 Innere Medizin<br />
AQ42 Neurologie<br />
AQ51 Psychiatrie <strong>und</strong> Psychotherapie<br />
B-[1].11.2 Pflegepersonal<br />
Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Krankenpfleger<br />
<strong>und</strong> Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Krankenpflegerinnen<br />
Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpfleger <strong>und</strong><br />
Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpflegerinnen<br />
Anzahl Kommentar/ Erläuterung<br />
14,3 Vollkräfte<br />
4,0 Vollkräfte<br />
0 Personen<br />
Kommentar / Erläuterung:<br />
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung<br />
72,9 Vollkräfte 3 Jahre<br />
0 Vollkräfte 3 Jahre<br />
Altenpfleger <strong>und</strong> Altenpflegerinnen 2,8 Vollkräfte 3 Jahre<br />
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Pflegeassistenten <strong>und</strong><br />
Pflegeassistentinnen<br />
Krankenpflegehelfer <strong>und</strong><br />
Krankenpflegehelferinnen<br />
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung<br />
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher<br />
akademischer Abschluss:<br />
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten<br />
PQ10 Psychiatrische Pflege<br />
Kommentar / Erläuterung:<br />
Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:<br />
ZP18 Dekubitusmanagement<br />
ZP05 Entlassungsmanagement<br />
ZP09 Kontinenzberatung<br />
ZP10 Mentor <strong>und</strong> Mentorin<br />
ZP12 Praxisanleitung<br />
ZP13 Qualitätsmanagement<br />
ZP19 Sturzmanagement<br />
ZP16 W<strong>und</strong>management<br />
B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal<br />
Für die Bezirksklinik Rehau steht folgen<strong>des</strong> spezielles therapeutisches Personal zur<br />
Verfügung:<br />
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung<br />
0 Vollkräfte 2 Jahre<br />
10,0 Vollkräfte 1 Jahr<br />
Pflegehelfer <strong>und</strong> Pflegehelferinnen 0,8 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs<br />
Entbindungspfleger <strong>und</strong><br />
Hebammen<br />
Operationstechnische Assistenten<br />
<strong>und</strong> Operationstechnische<br />
Assistentinnen<br />
0 Personen 3 Jahre<br />
0 Vollkräfte 3 Jahre<br />
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung<br />
SP02 Arzthelfer <strong>und</strong> Arzthelferin 1,3 Vollkräfte<br />
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Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung<br />
SP34 Deeskalationstrainer <strong>und</strong><br />
Deeskalationstrainerin/Deeskalationsmanager <strong>und</strong><br />
Deeskalationsmanagerin/ Deeskalationsfachkraft (mit<br />
psychologischer, pädagogischer oder therapeutischer Vorbildung)<br />
2,0 Vollkräfte<br />
SP04 Diätassistent <strong>und</strong> Diätassistentin 0,5 Vollkräfte<br />
SP05 Ergotherapeut <strong>und</strong> Ergotherapeutin/Arbeits- <strong>und</strong> Beschäftigungs-<br />
therapeut <strong>und</strong> Arbeits- <strong>und</strong> Beschäftigungstherapeutin<br />
6,0 Vollkräfte<br />
SP09 Heilpädagoge <strong>und</strong> Heilpädagogin 1,0 Vollkräfte<br />
SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister <strong>und</strong> Masseurin/Medizinische<br />
Bademeisterin<br />
2,5 Vollkräfte<br />
SP16 Musiktherapeut <strong>und</strong> Musiktherapeutin 0,2 Vollkräfte<br />
SP23 Psychologe <strong>und</strong> Psychologin 3,0 Vollkräfte<br />
SP24 Psychologischer Psychotherapeut <strong>und</strong> Psychologische<br />
Psychotherapeutin<br />
2,5 Vollkräfte<br />
SP26 Sozialpädagoge <strong>und</strong> Sozialpädagogin 4,2 Vollkräfte<br />
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Teil C - Qualitätssicherung<br />
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Lan<strong>des</strong>recht gemäß § 112 SGB V<br />
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Lan<strong>des</strong>ebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.<br />
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach<br />
§ 137f SGB V<br />
trifft nicht zu / entfällt<br />
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung<br />
Die Psychiatrische Institutsambulanz unserer Klinik erfüllt die Vorgaben der Ambulanz-Basis-Dokumentation (Ambulanz-<br />
BADO). Dies ist ein Instrument, mit dem die Qualität <strong>und</strong> Wirtschaftlichkeit der Psychiatrischen Institutsambulanzen der<br />
bayerischen Bezirkskrankenhäuser überwacht wird. Diese qualitätssichernde Maßnahme wird vom Gesetzgeber gefordert<br />
<strong>und</strong> von den Krankenkassen finanziert <strong>und</strong> überwacht.<br />
C-5 Umsetzung der Min<strong>des</strong>tmengenvereinbarung nach § 137 SGB V<br />
trifft nicht zu / entfällt<br />
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V<br />
("Strukturqualitätsvereinbarung")<br />
trifft nicht zu / entfällt<br />
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V<br />
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1. Fachärztinnen <strong>und</strong> Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen <strong>und</strong><br />
Psychotherapeuten sowie Kinder- <strong>und</strong> Jugendlichenpsychotherapeutinnen<br />
<strong>und</strong> -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen<br />
2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen <strong>und</strong> Fachärzte aus Nr. 1, die einen<br />
Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben <strong>und</strong> damit der<br />
Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]<br />
3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis<br />
gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]<br />
* nach den „Regelungen <strong>des</strong> Gemeinsamen B<strong>und</strong>esausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen <strong>und</strong> Fachärzte, der Psychologischen<br />
Psychotherapeutinnen <strong>und</strong> Psychotherapeuten sowie der Kinder- <strong>und</strong> Jugendlichenpsychotherapeutinnen <strong>und</strong> -psychotherapeuten im<br />
Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de)<br />
Anzahl<br />
6 Personen<br />
3 Personen<br />
3 Personen<br />
** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende <strong>des</strong> für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht<br />
vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.<br />
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Teil D - Qualitätsmanagement<br />
D-1 Qualitätspolitik<br />
Leitbild, Vision, Mission:<br />
In unseren Krankenhäusern <strong>und</strong> Tageskliniken gewährleisten wir die stationäre <strong>und</strong> ambulante Behandlung psychisch <strong>und</strong><br />
körperlich kranker Menschen in Oberfranken. Wir verstehen uns als zuverlässige <strong>und</strong> kompetente Partner in der<br />
Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen <strong>des</strong> Ges<strong>und</strong>heitswesens sowie im sozialpsychiatrischen Verb<strong>und</strong>. Durch<br />
Öffentlichkeitsarbeit <strong>und</strong> gezielte Information über unsere Aufgaben fördern wir die positive Einstellung zu Menschen mit<br />
Behinderungen <strong>und</strong> psychisch Kranken. In der Region Oberfranken übernehmen wir soziale Verantwortung, indem wir<br />
Arbeits- <strong>und</strong> Ausbildungsplätze anbieten. Wir tragen dazu bei, die Umwelt zu schützen <strong>und</strong> die Ressourcen zu schonen.<br />
Patientenorientierung:<br />
Wir stellen unsere Patientinnen <strong>und</strong> Patienten in den Mittelpunkt unseres Handelns <strong>und</strong> behandeln, pflegen, therapieren <strong>und</strong><br />
versorgen sie ganzheitlich <strong>und</strong> professionell. Dabei fließen unsere langjährigen Erfahrungen, die individuellen Bedürfnisse<br />
<strong>und</strong> Fähigkeiten der Patienten, die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse sowie Maßnahmen der Prävention <strong>und</strong><br />
Rückfallprophylaxe ein.<br />
Verantwortung <strong>und</strong> Führung:<br />
Die Arbeit unserer Führungskräfte dient dem Zweck <strong>und</strong> der Ausrichtung der Institutionen. Unsere Führung soll das interne<br />
Umfeld schaffen <strong>und</strong> erhalten, damit sich die Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeiter voll <strong>und</strong> ganz für die Ziele unserer Häuser<br />
einsetzen können.<br />
Mitarbeiterorientierung <strong>und</strong> -beteiligung:<br />
Da unsere Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeiter das Wesen unserer Krankenhäuser <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> ganz wesentlich mitbestimmen,<br />
ist es uns wichtig, dass sie die entsprechende Fachkompetenz besitzen <strong>und</strong> sich für die Ziele der Institution einsetzen. Durch<br />
regelmäßig durchgeführte Fort- <strong>und</strong> Weiterbildungsmaßnahmen fördern wir ihr Wissen <strong>und</strong> ihre soziale Kompetenz. Unsere<br />
Mitarbeiter arbeiten eigenverantwortlich in multiprofessionellen Teams. Bei der Organisation der Abläufe <strong>und</strong> Planung <strong>des</strong><br />
Ressourceneinsatzes beziehen wir unsere Mitarbeiter mit ein. Wir fördern ihr Engagement <strong>und</strong> nutzen ihre Fähigkeiten <strong>und</strong><br />
Ideen zur Entwicklung von Verbesserungsmöglichkeiten.<br />
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Wirtschaftlichkeit:<br />
Wir arbeiten wirtschaftlich <strong>und</strong> wollen die Ergebnisse <strong>und</strong> Wirksamkeit weiter steigern. Die Gr<strong>und</strong>lage unserer<br />
Entscheidungen sind Analysen aus f<strong>und</strong>ierten Daten <strong>und</strong> Informationen.<br />
Prozessorientierung:<br />
Die Erfordernisse <strong>des</strong> Pflege- <strong>und</strong> Behandlungsprozesses sind für uns bei der Organisation unserer Tätigkeiten <strong>und</strong> der<br />
Planung <strong>des</strong> Ressourceneinsatzes ausschlaggebend. Wir fördern das Funktionieren der miteinander einrichtungsintern <strong>und</strong> -<br />
extern in Wechselbeziehungen stehenden Menschen <strong>und</strong> Ablaufschritte.<br />
Zielorientierung <strong>und</strong> Flexibilität:<br />
Zielorientierung <strong>und</strong> Flexibilität sind wichtige Gr<strong>und</strong>sätze unserer täglichen Arbeit.<br />
Fehlervermeidung <strong>und</strong> Umgang mit Fehlern:<br />
Unser Ziel ist es, Fehler so weit wie möglich zu vermeiden. Wenn Fehler auftreten, wollen wir daraus lernen <strong>und</strong> diese durch<br />
geeignete Maßnahmen künftig ausschließen.<br />
Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß:<br />
Wir wollen uns fortlaufend verbessern <strong>und</strong> fördern die Erarbeitung <strong>und</strong> Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen auf allen<br />
Ebenen.<br />
Information an Patienten:<br />
Die Würde <strong>des</strong> Menschen achten wir unabhängig von Geschlecht, Nationalität, sozialer <strong>und</strong> kultureller Herkunft sowie<br />
religiösen Einstellungen. Wir respektieren das Recht auf Selbstbestimmung <strong>und</strong> unterstützen die Fähigkeit der Menschen zu<br />
Entwicklung <strong>und</strong> Eigenverantwortlichkeit.<br />
Information an Mitarbeiter:<br />
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Die in unserem Leitbild festgehaltenen Gr<strong>und</strong>sätze dienen allen Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeitern sowie Führungskräften als<br />
Gr<strong>und</strong>orientierung <strong>und</strong> Gestaltungsrahmen. Die beschriebenen Prinzipien beziehen sich auf die gegenwärtige Arbeit.<br />
Gleichzeitig sollen sie uns jedoch auch Perspektiven zu unserer Weiterentwicklung auf allen Ebenen aufzeigen <strong>und</strong> uns<br />
damit verpflichten, unsere Haltung <strong>und</strong> die Art <strong>und</strong> Weise, wie wir unsere Aufgaben wahrnehmen, ständig zu überprüfen.<br />
Information an Fachöffentlichkeit:<br />
Wir arbeiten Hand in Hand innerhalb unserer multiprofessionellen Teams, mit Angehörigen <strong>und</strong> anderen Bezugspersonen<br />
sowie anderen Institutionen, komplementären Einrichtungen <strong>und</strong> Selbsthilfegruppen.<br />
D-2 Qualitätsziele<br />
Strategische/operative Ziele:<br />
Für das <strong>Kommunalunternehmen</strong> „<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken" mit seinen einzelnen Häusern,<br />
Fachabteilungen <strong>und</strong> Bereichen werden vom Vorstand strategische Ziele festgelegt. Aufgabe der Führungskräfte ist es, in<br />
Abstimmung mit dem Vorstand daraus operative Ziele abzuleiten <strong>und</strong> konkrete Maßnahmen zu planen, die mit unserer<br />
Qualitätspolitik in Einklang stehen.<br />
Messung <strong>und</strong> Evaluation der Zielerreichung:<br />
Gemeinsam mit den Zielen werden die Kriterien <strong>und</strong> Methoden bestimmt, mit denen in regelmäßigen, definierten Abständen<br />
die Wirksamkeit der Maßnahmen in Bezug auf die Zielerreichung überprüft werden.<br />
Kommunikation der Ziele <strong>und</strong> der Zielerreichung:<br />
In den regelmäßigen internen <strong>und</strong> hausübergreifenden Besprechungen werden die definierten Ziele vorgestellt <strong>und</strong> der Grad<br />
der Zielerreichung beurteilt. Beispiele für diese Gremien sind Krankenhausbeiratssitzungen, Besprechung der<br />
Abteilungsleitungen <strong>des</strong> <strong>Kommunalunternehmen</strong>s, Ärztekonferenzen, Multiprofessionelle Teamsitzungen, Klausurtagungen<br />
der Pflegedienstleitungen, Gesamtstationsleitungssitzungen <strong>und</strong> Stationsteambesprechungen. Auch in<br />
Personalversammlungen <strong>und</strong> Mitarbeitergesprächen, bei innerbetrieblichen Fortbildungen sowie über Intranet,<br />
R<strong>und</strong>schreiben <strong>und</strong> Aushänge werden unsere Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeiter informiert. Extern machen wir unsere<br />
Qualitätsziele über unsere Websites im Internet, Flyer, Broschüren <strong>und</strong> Veröffentlichungen in Fach- <strong>und</strong> Tageszeitungen<br />
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transparent.<br />
D-3 Aufbau <strong>des</strong> einrichtungsinternen Qualitätsmanagements<br />
QM-Strukturen (z.B. Organigramm / zentrales QM, Stabsstelle, Kommission, Konferenzen,<br />
berufsgruppenübergreifende Teams):<br />
In jedem Krankenhaus unseres <strong>Kommunalunternehmen</strong>s "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken" ist eine<br />
Qualitätskommission eingerichtet. Sie befasst sich mit abteilungsübergreifenden Themen <strong>des</strong> Qualitätsmanagements <strong>und</strong><br />
hat beratende Funktion gegenüber dem Vorstand. Vorsitzender der Qualitätskommission ist der Ärztliche Direktor <strong>des</strong><br />
Krankenhauses oder eine von ihm bestellte Person. Für alle unsere Krankenhäuser sind Qualitätsmanagement-Beauftragte<br />
benannt, die in der Abteilung Öffentlichkeitsarbeit/Qualitätsmanagement hausübergreifend zusammenarbeiten.<br />
Schwerpunktmäßig ist jede/r QM-Beauftragte für das Haus, in dem sie/er tätig ist, zuständig. Die Qualitätsbeauftragten sind<br />
an der Basis tätig. Für diese Funktion wurden besonders engagierte <strong>und</strong> qualifizierte Mitarbeiter/innen aus dem Ärztlichen<br />
Dienst, Pflegedienst, Therapeutischen Dienst sowie der Verwaltung, Technik <strong>und</strong> den Versorgungsdiensten bestellt.<br />
Einbindung in die Krankenhausleitung:<br />
Vorstand, Chefärzte, Abteilungsleitungen, Qualitätsmanagement-Beauftragte <strong>und</strong> Qualitätsbeauftragte stehen in engem<br />
Kontakt. Dadurch ist der Austausch über die Wirksamkeit <strong>des</strong> Qualitätsmanagementsystems sichergestellt. Der Vorstand als<br />
oberste Leitung <strong>und</strong> seine Assistenten vor Ort nehmen eine besondere Rolle im Qualitätsmanagement ein. Sie sind<br />
maßgeblich dafür verantwortlich, dass das Qualitätsmanagement-System aufgebaut, an die Besonderheiten <strong>des</strong> jeweiligen<br />
Krankenhauses angepasst <strong>und</strong> ständig verbessert wird. Im Krankenhausbeirat je<strong>des</strong> Krankenhauses beraten sich der<br />
Vorstand bzw. sein Stellvertreter oder Assistent mit dem Ärztlichen Direktor sowie der Pflegedienstleitung über die<br />
Entwicklungen <strong>des</strong> jeweiligen Hauses. Auf der Ebene der einzelnen <strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> Abteilungen sind die Chefärzte <strong>und</strong><br />
Abteilungsleitungen dafür verantwortlich, die Vorgaben <strong>und</strong> Inhalte <strong>des</strong> Qualitätsmanagement-Systems im jeweiligen Bereich<br />
festzulegen <strong>und</strong> umzusetzen. Somit stellen die Führungskräfte unserer Häuser den Ausgangspunkt eines gelebten<br />
Qualitätsmanagements dar.<br />
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QM-Aufgaben:<br />
Die Qualitätskommission berät den Vorstand bei der Konzeption <strong>des</strong> Qualitätsmanagements, der Definition <strong>und</strong><br />
Aktualisierung von Qualitätspolitik <strong>und</strong> Qualitätszielen <strong>des</strong> Krankenhauses <strong>und</strong> seiner Bereiche sowie bei der Planung von<br />
qualitätsverbessernden Maßnahmen, die abteilungsübergreifend wirken oder das gesamte Haus betreffen. Die<br />
Qualitätsmanagement-Beauftragten koordinieren <strong>und</strong> begleiten die Qualitätsmanagement-Maßnahmen entsprechend der<br />
Beschlüsse <strong>des</strong> Vorstan<strong>des</strong> <strong>und</strong> der Qualitätskommission. Außerdem beraten <strong>und</strong> unterstützen sie die mit Qualitätsarbeit<br />
befassten Mitarbeiter <strong>und</strong> Gremien bei der Entwicklung <strong>und</strong> Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen. Damit wird<br />
sichergestellt, dass die für das Qualitätsmanagementsystem erforderlichen Prozesse eingeführt, verwirklicht <strong>und</strong><br />
aufrechterhalten werden. Aufgabe der QM-Beauftragten ist es auch, den Vorstand über die Leistung <strong>des</strong><br />
Qualitätsmanagementsystems <strong>und</strong> nötige Verbesserungen zu informieren sowie das Bewusstsein für die<br />
K<strong>und</strong>enanforderungen in unseren <strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong>n zu fördern. Die Qualitätsbeauftragten beobachten die Qualität von<br />
Behandlung <strong>und</strong> Therapie sowie der begleitenden Prozesse mit besonderem Augenmerk auf die Prozessorientierung <strong>und</strong><br />
die kontinuierliche Verbesserung. Sie wirken bei der Erarbeitung von Verbesserungsvorschlägen mit (z.B. in sogenannten<br />
Qualitätszirkeln) <strong>und</strong> sind "Motor" bei ihrer Umsetzung. Zudem tragen sie zum Abbau der Schnittstellenprobleme zu anderen<br />
Abteilungen <strong>und</strong> Berufsgruppen bei.<br />
Vorhandene Ressourcen (personell, zeitlich, ohne Budget-Angaben):<br />
Den Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeitern, die Qualitätsmanagement-Aufgaben übernehmen, stehen die dafür erforderlichen<br />
zeitlichen, räumlichen <strong>und</strong> finanziellen Ressourcen nach Absprache mit den Vorgesetzten zur Verfügung. So kann das<br />
Qualitätsmanagementsystem in seiner Wirksamkeit ständig verbessert <strong>und</strong> die K<strong>und</strong>enzufriedenheit erhöht werden.<br />
D-4 Instrumente <strong>des</strong> Qualitätsmanagements<br />
Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler<br />
Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement,<br />
Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz):<br />
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Im <strong>Kommunalunternehmen</strong> "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken" wird die Umsetzung der Expertenstandards<br />
Dekubitusprophylaxe <strong>und</strong> Sturzprophylaxe durch die kontinuierliche Beobachtung der Dekubitusrate <strong>und</strong> der Sturzquote<br />
überprüft. Druckgeschwüre oder Sturzereignisse werden unverzüglich an die Pflegedienstleitung sowie den zuständigen<br />
Chefarzt gemeldet. Die Daten werden elektronisch erfasst <strong>und</strong> statistisch ausgewertet. Im Sinne eines Benchmarking<br />
werden die Daten stations- <strong>und</strong> abteilungsbezogen miteinander verglichen.<br />
Die zu ergreifenden Schmerzmanagement-Maßnahmen, die von Ärzten der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin<br />
<strong>und</strong> Schmerztherapie am Bezirksklinikum Obermain erarbeitet wurden, sind von einer haus- <strong>und</strong><br />
berufsgruppenübergreifenden Arbeitsgruppe an die unterschiedlichen Behandlungsschwerpunkte der anderen<br />
Fachabteilungen in unserem <strong>Kommunalunternehmen</strong> angepasst worden.<br />
Für die Patientinnen <strong>und</strong> Patienten der operativen Fachabteilungen <strong>des</strong> Bezirksklinikums Obermain hat die weitgehende<br />
Schmerzfreiheit nach der Operation eine sehr hohe Bedeutung. Daher wird bei ihnen mehrmals täglich die Schmerzintensität<br />
mittels einer gebräuchlichen Skala ermittelt. Um die Qualität unserer Schmerzbehandlung überprüfen zu können, nehmen<br />
wir am deutschlandweiten Schmerz-Benchmarking-Projekt „QUIPS" (Qualitätssicherung in der postoperativen<br />
Schmerztherapie) teil.<br />
Nach dem Praxistest <strong>des</strong> neu entwickelten Entlassungsmanagements in der Klinik für Neurologie am Bezirkskrankenhaus<br />
Bayreuth wurde dieses auf weitere Häuser <strong>des</strong> <strong>Kommunalunternehmen</strong>s "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken"<br />
übertragen. Damit soll die Versorgung der Patienten nach dem stationären Aufenthalt sichergestellt <strong>und</strong> eine bestmögliche<br />
Patientenzufriedenheit erreicht werden.<br />
Beschwerdemanagement:<br />
Im Vordergr<strong>und</strong> steht für uns das professionelle <strong>und</strong> zeitnahe Bearbeiten einer Beschwerde zur Zufriedenheit unserer<br />
Patienten <strong>und</strong> K<strong>und</strong>en. Diese können Beschwerden, Verbesserungsvorschläge oder Anregungen auf verschiedene Weise<br />
an uns richten: Direkt persönlich an die behandelnden Ärzte, Therapeuten, Pflegekräfte <strong>und</strong> sonstiges Personal, anonym,<br />
formlos bzw. als freie Rückmeldung auf dem Patientenfragebogen sowie persönlich oder schriftlich an Vorstand, Ärztlichen<br />
Direktor oder Pflegedienstleitung.<br />
Die Beschwerden werden dokumentiert <strong>und</strong> entsprechend <strong>des</strong> Themas nach festgelegtem Ablauf an die betreffenden<br />
Führungskräfte weitergeleitet. Diese entscheiden über die zu ergreifenden Maßnahmen <strong>und</strong> sorgen für die Überprüfung<br />
deren Wirksamkeit.<br />
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Fehler- <strong>und</strong> Risikomanagement (z.B. Critical Incident Reporting System (CIRS), Maßnahmen<br />
<strong>und</strong> Projekte zur Erhöhung der Patientensicherheit):<br />
Besondere Bedeutung hat für uns die Erkennung von Risiken. Hier hat es sich bewährt auch „Beinahe-Fehler" in den<br />
verschiedenen hausinternen <strong>und</strong> -übergreifenden Gremien anzusprechen. Bereits aufgetretene Fehler werden im Team<br />
analysiert. Ziel ist, die Fehlerursachen zu beseitigen <strong>und</strong> zukünftig geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um eine<br />
Wiederholung zu verhindern.<br />
Die Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin <strong>und</strong> Schmerztherapie am Bezirksklinikum Obermain setzt für die<br />
Erfassung <strong>und</strong> Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen das b<strong>und</strong>esweite Ereignis-Mel<strong>des</strong>ystem (Incident-Reporting-<br />
System) "PaSOS" ein, das im Auftrag <strong>des</strong> Berufsverban<strong>des</strong> Deutscher Anästhesisten (BDA) <strong>und</strong> der DGAI (Deutsche<br />
Gesellschaft für Anästhesiologie <strong>und</strong> Intensivmedizin) betrieben wird.<br />
Morbiditäts- <strong>und</strong> Mortalitätsbesprechungen:<br />
Qualitätskennzahlen, wie z.B. Morbiditäts- <strong>und</strong> Mortalitätsrate, Komplikationsrate sowie Dekubitus- <strong>und</strong> Sturzrate sind<br />
regelmäßige Besprechungspunkte in Ärztekonferenzen <strong>und</strong> berufsgruppenübergreifenden Gremien.<br />
Patienten-Befragungen:<br />
Eine kontinuierliche, anonyme Patientenbefragung wird in fast allen Fachabteilungen unseres <strong>Kommunalunternehmen</strong>s<br />
„<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken" seit vielen Jahren durchgeführt. Die Erhebung der Zufriedenheit unserer<br />
primären K<strong>und</strong>en, der Patienten unserer Klinik, sehen wir als ein wichtiges Instrument <strong>des</strong> Qualitätsmanagements an, um<br />
zeitnah eine Rückmeldung zu unseren Leistungen zu erhalten. Wir händigen unseren Patienten einen Fragebogen aus <strong>und</strong><br />
bitten darum, ihn auszufüllen. Die Fragen erfassen die verschiedenen Bereiche <strong>des</strong> Krankenhausaufenthaltes, wie<br />
Unterkunft <strong>und</strong> Verpflegung, Pflege, therapeutische Maßnahmen, Diagnostik <strong>und</strong> ärztliche Behandlung. Auf dem<br />
Fragebogen besteht auch die Möglichkeit Lob, Kritik <strong>und</strong> Verbesserungsvorschläge frei formuliert zu äußern. Die Rückgabe<br />
<strong>des</strong> Fragebogens erfolgt anonym durch Einwurf in einem entsprechenden Briefkasten, der in der Klinik an zentraler Stelle<br />
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angebracht ist. Die Ergebnisse der Patientenbefragung sowie die freien Rückmeldungen der Patienten werden den<br />
Verantwortlichen von Stationen <strong>und</strong> Abteilungen monatlich zurückgemeldet.<br />
Ehrenamtliche Patientenfürsprecher sind in jedem Haus <strong>des</strong> <strong>Kommunalunternehmen</strong>s „<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks<br />
Oberfranken" tätig. Sie verstehen sich als Vermittler zwischen Patient <strong>und</strong> Krankenhaus. Als unabhängige<br />
Vertrauenspersonen vertreten sie die Interessen der Patientinnen <strong>und</strong> Patienten sowie ihrer Angehörigen. Die<br />
Patientenfürsprecher beraten Patienten <strong>und</strong> Angehörige in ihren Anliegen <strong>und</strong> sind um Abhilfe besorgt. Mit ihrem<br />
Verständnis für die verschiedenen Seiten helfen sie, Missverständnisse zu klären <strong>und</strong> Unstimmigkeiten zu bereinigen. Die<br />
Angaben werden auf Wunsch vertraulich behandelt.<br />
Mitarbeiter-Befragungen:<br />
Im Rahmen der regelmäßigen Teambesprechungen <strong>und</strong> der Mitarbeitergespräche werden unsere Mitarbeiterinnen <strong>und</strong><br />
Mitarbeiter dazu angeregt, Verbesserungsmöglichkeiten vorzuschlagen. Zudem besteht für sie jederzeit die Möglichkeit, dies<br />
schriftlich oder auch anonym zu tun. Die Vorschläge gehen an Vorstand, Krankenhausbeirat, Chefärzte <strong>und</strong><br />
Abteilungsleitungen. Dort wird über die Umsetzung entschieden.<br />
Einweiser-Befragungen:<br />
Die Fachabteilungen <strong>des</strong> <strong>Kommunalunternehmen</strong>s "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken" stehen in engem Kontakt<br />
mit ihren Einweisern. Hinzu kommt, dass sie regelmäßig zu Symposien, Fortbildungen <strong>und</strong> R<strong>und</strong>tischgesprächen eingeladen<br />
werden. Im persönlichen Gespräch werden Rückmeldungen erbeten <strong>und</strong> Verbesserungsmöglichkeiten erfragt. Eine<br />
Wiederholung <strong>und</strong> Ausweitung der schriftlichen Einweiserbefragung, die im Bezirksklinikum Obermain durchgeführt wurde,<br />
ist in Vorbereitung.<br />
Maßnahmen zur Patienten-Information <strong>und</strong> -Aufklärung:<br />
Zusätzlich zur ärztlichen Aufklärung vor Untersuchung <strong>und</strong> Behandlung händigen wir unseren Patientinnen <strong>und</strong> Patienten<br />
Broschüren, Flyer <strong>und</strong> Informationsblätter aus. Hier werden z.B. die Einrichtungen <strong>des</strong> Hauses, die Behandlungsangebote<br />
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der Fachbereiche <strong>und</strong> Therapiemethoden übersichtlich <strong>und</strong> laienverständlich dargestellt.<br />
Diese Informationen können Interessierte auch unserer neu gestalteten Homepage entnehmen <strong>und</strong> sich so bereits vor dem<br />
Besuch unserer Häuser einen Überblick verschaffen. Ergänzend dazu halten wir zu bestimmten Behandlungsmethoden<br />
Filme bereit.<br />
Unsere Fachabteilungen laden regelmäßig die Öffentlichkeit zu Informationsveranstaltungen mit Vorträgen zu<br />
Ges<strong>und</strong>heitsthemen ein. Den Besuchern werden vielfältige Therapieverfahren vorgestellt <strong>und</strong> sie erhalten die Möglichkeit,<br />
das Krankenhaus <strong>und</strong> die Mitarbeiter kennenzulernen sowie Fragen beantwortet zu bekommen.<br />
Damit die Informationsmöglichkeiten noch k<strong>und</strong>enfre<strong>und</strong>licher werden, setzen wir ein Farbleitsystem ein, das die Zuordnung<br />
zu den einzelnen Häusern <strong>und</strong> Fachabteilungen erleichtern soll. Zudem setzen wir Verbesserungen bei der Beschilderung<br />
auf dem Gelände um.<br />
Für Patienten <strong>und</strong> Besucher <strong>des</strong> Bezirksklinikums Obermain stehen in Eingangs- bzw. Wartebereichen Touchscreen-<br />
Bildschirme zur Verfügung, mit denen man sich gezielt Informationen auswählen kann.<br />
Wartezeitenmanagement:<br />
Um die Wartezeiten möglichst gering zu halten, werden die Untersuchungs- <strong>und</strong> Therapietermine, soweit möglich,<br />
patientenindividuell geplant. Dies erfolgt zum Teil über EDV-Anforderung <strong>und</strong> -terminvergabe. Wenn Verzögerungen<br />
auftreten, informieren wir unsere Patientinnen <strong>und</strong> Patienten rechtzeitig.<br />
Hygienemanagement:<br />
In unseren Einrichtungen <strong>des</strong> <strong>Kommunalunternehmen</strong>s „<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken" arbeiten wir nach den<br />
allgemein anerkannten Hygienegr<strong>und</strong>sätzen. Diese sind z.B. die Richtlinien <strong>des</strong> Robert-Koch-Instituts,<br />
Medizinproduktegesetz <strong>und</strong> Medizinproduktebetreiberverordnung <strong>und</strong> Infektionsschutzgesetz.<br />
Die Umsetzung der Vorgaben wird durch hauseigene Standards sichergestellt, die unter Leitung der Hygienefachkräfte durch<br />
Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeiter <strong>des</strong> Pflegedienstes, <strong>des</strong> Fachpersonals, der Pflegedienstleitung <strong>und</strong> <strong>des</strong><br />
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Qualitätsmanagements entwickelt wurden. Mithilfe eines Maßnahmenkatalogs erfolgen die regelmäßigen Überprüfungen,<br />
Testungen <strong>und</strong> Begehungen in unseren Häusern. Diese dienen der Vermeidung von Infektionen, Aufdeckung von evtl.<br />
Risiken sowie der technischen Überprüfung der zentralen Versorgungseinrichtungen (wie Operationsabteilung,<br />
Zentralsterilisation, Desinfektion, Reinigungsdienst, Wäscherei <strong>und</strong> Küche) <strong>und</strong> der Bereiche der unmittelbaren<br />
Patientenversorgung (z.B. Patienten- <strong>und</strong> Behandlungsräume).<br />
Für Pflegepersonal, Ärzte <strong>und</strong> Therapeuten sowie Küchenpersonal <strong>und</strong> Reinigungsdienst werden jährlich Schulungen <strong>und</strong><br />
Fortbildungen durchgeführt. Neben den Pflichtveranstaltungen wie Hygiene- <strong>und</strong> Desinfektionsplan, Händehygiene,<br />
Unterweisung in die Biostoff- <strong>und</strong> Gefahrstoffverordnung werden aktuelle Themen aufgegriffen <strong>und</strong> die entsprechenden<br />
Richtlinien vorgestellt. In den einzelnen Häusern unseres <strong>Kommunalunternehmen</strong>s bestehen Arbeitskreise für Hygiene <strong>und</strong><br />
Umwelt. Ihre Mitglieder stellen die zeitnahe Informationsweitergabe von Neuerungen an die Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeiter<br />
der Stationen <strong>und</strong> Abteilungen sicher.<br />
D-5 Qualitätsmanagementprojekte<br />
Hintergr<strong>und</strong> <strong>des</strong> Problems:<br />
Das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) gibt vor, dass für Leistungen der Psychiatrie <strong>und</strong> Psychosomatik ein<br />
pauschaliertes <strong>und</strong> tagesbezogenes Vergütungssystem entwickelt <strong>und</strong> eingeführt wird. Eine erstmalige Abrechnung nach<br />
diesem neuen Entgeltsystem ist für das Jahr 2013 vorgesehen.<br />
Ausmaß <strong>des</strong> Problems (Ist-Analyse):<br />
Durch den von der Selbstverwaltung (BMG - B<strong>und</strong>esministerium für Ges<strong>und</strong>heit, DIMDI - Deutsches Institut für Medizinische<br />
Dokumentation <strong>und</strong> Information, InEK - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) vorgegebenen verbindlichen Zeitplan<br />
im Sinne einer qualitativen Sicherung der Versorgung mussten die entsprechenden Kompetenzen <strong>und</strong> Strukturen in relativ<br />
kurzer Zeit aufgebaut werden. Durch diese Vorgabe stellte sich für uns die Herausforderung, die problemrelevanten<br />
Prozesse zu verändern.<br />
Die Problematik der Vorgaben bezüglich einer tagesbezogenen Fallpauschale ist unter anderem die transparente Abbildung<br />
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der erbrachten Leistungen am Patienten durch alle Berufsgruppen. Hierbei stellte sich heraus, dass eine EDV-gestützte<br />
Patienten- <strong>und</strong> Leistungsdokumentation durch die Leistungserbringer zu diesem Zeitpunkt nicht möglich war. Des weiteren<br />
fehlte es an strukturellen Voraussetzungen wie personelle Ressourcen im Medizincontrolling, Dokumentationskonzepte <strong>und</strong><br />
an einem spezifischen Berichtswesen.<br />
Zielformulierung:<br />
Ziel ist eine sachgerechte, ökonomische <strong>und</strong> qualitative Erfassung der Behandlungsprozesse, die bestenfalls durch eine<br />
standardisierte <strong>und</strong> Informationstechnologie-gestützte Kodierung von Diagnosen <strong>und</strong> Psychiatrie-OPS bereits bei den<br />
Leistungserbringern erreicht werden soll (OPS steht für "Operationen- <strong>und</strong> Prozedurenschlüssel im Ges<strong>und</strong>heitswesen".<br />
Ebenfalls sollte die Dokumentation der diagnostischen, therapeutischen <strong>und</strong> pflegerischen Leistungen transparent abgebildet<br />
werden.<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren Umsetzung:<br />
Da sich das neue Entgeltsystem als „lernen<strong>des</strong> System" darstellt <strong>und</strong> um eine ausreichende <strong>und</strong> valide Datenqualität zu<br />
gewährleisten, wurden zu Beginn - analog <strong>des</strong> Leistungskataloges - Dokumentations- <strong>und</strong> Erfassungsbögen für jede<br />
Berufsgruppe <strong>und</strong> Fachabteilung erstellt. Diese werden täglich auf Gr<strong>und</strong>lage der jeweiligen Entlassungslisten durch<br />
Mitarbeiter <strong>des</strong> Medizincontrollings von Station eingesammelt.<br />
Auch konnte durch eine personelle Aufstockung der bereits bestehenden Abteilung für Medizincontrolling eine zeitnahe<br />
Beschaffung <strong>und</strong> Auswertung der Formulare <strong>und</strong> der daraus resultierenden Generierung von OPS-Ko<strong>des</strong> im System im<br />
Sinne <strong>des</strong> §301 SGB V gewährleistet werden. Aufgr<strong>und</strong> der erweiterten personellen Ressourcen war es durch Weiterbildung<br />
der einzelnen Berufsgruppen möglich, die bisher qualitativ-forensische Dokumentation zusätzlich ökonomisch zu verbessern.<br />
Die Optimierungsprozesse <strong>und</strong> gesetzlichen Vorgaben bzw. Änderungen werden unter anderem intern durch die Einführung<br />
einer OPS-Projektgruppe, bestehend aus Vertretern sämtlicher Berufssparten, strukturiert <strong>und</strong> umgesetzt. Die daraus<br />
resultierenden interdisziplinären Vorschläge, werden der ebenfalls neu geschaffenen Lenkungsgruppe, bestehend aus dem<br />
Vorstand, dem Ärztlichem Direktor, der Pflegedienstleitung <strong>und</strong> der Leitung <strong>des</strong> Medizincontrollings, zum endgültigen<br />
Beschluss vorgelegt.<br />
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Ebenfalls sind bereits Bestrebungen im Gange, mittels einer integrativen Softwarelösung in das bestehende<br />
Krankenhausinformationssystem (KIS), die komplette Leistungserfassung nach § 17d KHG bereits bei den<br />
Leistungserbringern schnell <strong>und</strong> präzise zu erfassen.<br />
Evaluation der Zielerreichung:<br />
Durch die vom Medizincontrolling eingesetzte Form der Erfassung der vorgeschriebenen <strong>und</strong> geforderten Parameter, konnte<br />
bereits zum 01.01. bzw. 01.07.2010 eine adäquate Übermittlung der Datensätze an die Kassen umgesetzt werden.<br />
Um die Anforderungen der Psychiatrie-OPS zu erfüllen, ist eine realistische Erfassung der Leistungen auf Station nötig. Dies<br />
wurde mit Unterstützung der jeweiligen Leitungen durch frühzeitige <strong>und</strong> umfassende Schulungen <strong>des</strong> therapeutischen <strong>und</strong><br />
pflegerischen Personals bereits vor dem 01.01.2010 sichergestellt. Auch bewährte sich bei der Generierung der Ko<strong>des</strong> im<br />
Medizincontrolling die enge Zusammenarbeit mit den jeweiligen Berufsgruppen <strong>und</strong> der daraus resultierende zügige<br />
Informationsfluss.<br />
Basierend auf diesen Gr<strong>und</strong>lagen <strong>und</strong> der ständigen Optimierung der Erfassung sollte nach momentanem Stand ein<br />
problemloser Übergang zum pauschalierenden tagesbezogenen Entgeltsystem im Jahr 2013 möglich sein.<br />
D-6 Bewertung <strong>des</strong> Qualitätsmanagements<br />
Allgemeine Zertifizierungsverfahren:<br />
Folgende Bereiche <strong>des</strong> <strong>Kommunalunternehmen</strong>s "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken" unterzogen sich<br />
allgemeinen Zertifizierungsverfahren:<br />
• Die Krankenhausapotheke unseres <strong>Kommunalunternehmen</strong>s ist im Bezirksklinikum Obermain angesiedelt. Sie<br />
erhielt nach der Rezertifizierungsprüfung am 11.02.2009 erneut das Qualitäts-Zertifikat der Bayerischen<br />
Lan<strong>des</strong>apothekerkammer, das ihr 2005 erstmals zuerkannt worden war. Es bescheinigt den Aufbau, die<br />
Einführung sowie die Anwendung eines Qualitätsmanagementsystems in der täglichen Praxis <strong>und</strong> erfüllt die<br />
Voraussetzungen der QMS-Satzung der Bayerischen Lan<strong>des</strong>apothekerkammer, der DIN EN ISO 9001:2000<br />
sowie die von der B<strong>und</strong>esapothekerkammer entwickelten Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem für<br />
deutsche Apotheken. Die Apotheke versorgt die Fachabteilungen unseres <strong>Kommunalunternehmen</strong>s<br />
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(ausgenommen Bezirksklinik Rehau), sowie zahlreiche externe Krankenhäuser <strong>und</strong> Einrichtungen <strong>des</strong><br />
Ges<strong>und</strong>heitswesens mit Arzneimitteln.<br />
• Die Pflegerischen Qualitätsbeauftragten (PQB) <strong>des</strong> Bezirkskrankenhauses Bayreuth, deren Aufgabe es ist, die<br />
Weiterentwicklung der Pflegequalität im gesamten <strong>Kommunalunternehmen</strong> „<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks<br />
Oberfranken" zu begleiten, unterziehen sich regelmäßig der (Re-)Zertifizierung als Qualitätsfachkräfte <strong>und</strong><br />
Interne Auditoren nach DIN ISO 9001:2000.<br />
KH-spezifische Zertifizierungsverfahren:<br />
Die Krankenhäuser unseres <strong>Kommunalunternehmen</strong>s "<strong>Kliniken</strong> <strong>und</strong> <strong>Heime</strong> <strong>des</strong> Bezirks Oberfranken" beteiligen sich an<br />
folgenden krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren:<br />
• Die Psychiatrischen Institutsambulanzen erfüllen die Vorgaben der Ambulanz-Basis-Dokumentation (Ambulanz-<br />
BADO). Dies ist ein Instrument, mit dem die Qualität <strong>und</strong> Wirtschaftlichkeit der Psychiatrischen<br />
Institutsambulanzen der bayerischen Bezirkskrankenhäuser überwacht wird. Diese qualitätssichernde<br />
Maßnahme wird vom Gesetzgeber gefordert <strong>und</strong> von den Krankenkassen finanziert <strong>und</strong> überwacht.<br />
• Um die Qualität der Schmerzbehandlung zu überprüfen, beteiligt sich das Bezirksklinikum Obermain am<br />
deutschlandweiten Schmerz-Benchmarking-Projekt „QUIPS" (Qualitätssicherung in der postoperativen<br />
Schmerztherapie).<br />
• Die Klinik für Internistische Rheumatologie im Bezirksklinikum Obermain nimmt am Kontinuierlichen Outcome<br />
Benchmarking in der Rheumatologischen Akutversorgung (KOBRA) teil. Dies ist ein<br />
Qualitätssicherungsprogramm <strong>des</strong> Verban<strong>des</strong> der rheumatologischen Akutkliniken mit dem Ziel der<br />
Verbesserung der akutrheumatologischen stationären Patientenbetreuung <strong>und</strong> der Zertifizierung.<br />
Peer Reviews:<br />
Peer Review ist ein Verfahren zur Beurteilung durch sogenannte „Peers" (engl. für Ebenbürtige; Gleichrangige) als<br />
unabhängige Gutachter mit dem Ziel der Qualitätssicherung, das in unseren Häusern häufig zum Einsatz kommt:<br />
• Unmittelbare Rückmeldung über den Behandlungserfolg <strong>und</strong> -verlauf erhalten wir durch die Rückmeldungen der<br />
nachbehandelnden Ärzte.<br />
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• Seit dem Jahr 2000 nimmt die Bezirksklinik Hochstadt am Qualitätsscreening (Peer-Review-Verfahren) der<br />
Rentenversicherungsträger für die medizinische Rehabilitation teil. In diesem Qualitätssicherungsprogramm<br />
werden die Behandlungsprozesse der Rehabilitationskliniken durch unabhängige ärztliche Gutachter auf der<br />
Gr<strong>und</strong>lage von festgelegten Kriterien analysiert <strong>und</strong> bewertet.<br />
• Unsere Fachabteilungen führen regelmäßig Symposien, Fachtagungen <strong>und</strong> Fortbildungsveranstaltungen durch,<br />
bei denen Behandlungsmethoden vorgestellt <strong>und</strong> diskutiert werden. Diese Veranstaltungen erfreuen sich regen<br />
Zuspruchs von Klinikärzten, niedergelassenen Haus- <strong>und</strong> Fachärzten, Therapeuten <strong>und</strong> Pflegekräften sowie<br />
Mitarbeitern externer Institutionen <strong>des</strong> Ges<strong>und</strong>heitswesens.<br />
• Zudem arbeiten unsere Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeiter in regionalen <strong>und</strong> überregionalen Fachgremien mit.<br />
Sonstige interne Selbstbewertungen:<br />
Wir beobachten kontinuierlich verschiedene Qualitätsindikatoren, wie zum Beispiel:<br />
• Komplikationsrate<br />
• Infektionsrate<br />
• Dekubitusrate <strong>und</strong><br />
• Sturzquote.<br />
Die Daten werden gezielt analysiert <strong>und</strong> sind Gr<strong>und</strong>lage von Planungen <strong>und</strong> Verbesserungsprojekten.<br />
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