Das komische Blutbild

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Das komische Blutbild

Das komische Blutbild

André Tichelli

Hämatologie


Was verstehen wir unter komisch?

• Zum lachend reizend, lustig, spasshaft

• Sonderbar, seltsam, eigenartig

• Unerwartet

Chats:

Mutter macht sich Sorgen um ihr Kleinkind (Müdigkeit, Fieber, Ohrenschmerzen)

Mutter:

«…Ich habe irgendwie Angst dass er Leukämie hat!...»

Chat Antwort:

«Ich würd auch mal ein Blutbild auf Pfeiffersches Drüsenfieber machen lassen. Die

Symptome sind oft recht unspezifisch...

…mein Sohn hatte ein komisches Blutbild…es waren zu wenig weiße Blutkörperchen ...

…die Ärztin meinte, eine vergrößerte Milz zu tasten - das hätte auch auf eine eventuelle

Leukämie hinweisen können - aber auch auf ein Pfeiffersches Drüsenfieber…»


Das Thema heute

Blutbildanomalien aus Sicht des Klinikers (nicht-Hämatologe)

− Ein Kliniker muss nicht selbst Blutbildveränderungen im Ausstrich

erkennen

− Er muss aber die Blutbildveränderungen interpretieren können

• Basiert auf Beispielen von «komischen Blutbildern»

− Wie in der Interpretation vorgehen

− Integration der verschiedenen Parameters aus dem Blutbild


Was verstehen wir unter Blutbild?

• Was beinhaltet ein Blutbild?

− Kleines versus grosses Blutbild

− Automatisiertes versus

mikroskopisches Blutbild

− Retikulozyten

• Kleines Blutbild

− Hämoglobin, Hämatokrit,

Erythrozyten,Leukozyten,

Thrombozyten, Indices

• Grosse Blutbild

− Keines Blutbild + Differenzierung

der Leukozyten

− Retikulozyten gehört nicht dazu

Wann welche Untersuchung?

• Neuabklärung

− Immer grosses Blutbild

− Normale Blutwerte schliessen eine

Anomalie der Leukozytenverteilung

nicht aus

• Die entscheidende Frage

− Wann braucht es zusätzlich eine

mikroskopische Differenzierung

− In einer Klinik ≤10% aller Blutbilder

• Bei Abklärung einer Anämie

− Immer die Retikulozyten bestimmen


Gesunder Mann, 33-jährig, gesund,

Routineuntersuchung

• Was ist komisch?

− Tiefes MCV mit hoher

Erythrozytenzahl

− Spricht für Thalassämie minor

• Typische Merkmale einer Thal minor

− Tiefes MCV, MCH, normales MCHC

− Erythrozyten normal oder

− Hämoglobin > 110 g/l

• Warum ist es wichtig?

− Keine Eisenmangelanämie

− Ein Eisenmangel ist nicht

ausgeschlossen

− Genetische Beratung

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 7.06 4.5 – 6.3x10 12 /l

Hämoglobin 137 140-180 g/l

Hämatokrit 0.43 0.38-0.52 l/l

MCV 60 80-95 fl

MCH 19 27 – 31 pg

MCHC 321 320 – 360 g/l

Leukozyten 9.9 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 279 150 - 400 x10 9 /l

Retikulozyten 99 40 – 140 x10 9 /l


Was haben wir gesehen?

• Sogfältige Analyse der Blutwerte



Beziehungen zwischen den Werten

MCV ist das wichtigste Merkmal, allein erlaubt es keine

Diagnose

• Kein mikroskopischer Ausstrich notwendig

− Obwohl typische Veränderungen gefunden werden können

o Targetzellen (Zielscheiben Erythrozyten)

o Basophile Punktierungen

• Bestätigung der Diagnose (Thalassämie) mit weiteren

Abklärungen

− Keine Eisenmangelanämie

− Ein Eisenmangel ist nicht ausgeschlossen (Ferritin)


Verkehrter Verlauf von Hämoglobin und MCV

• Abfall Hämoglobin


von 120g/l auf 98 g/l

• Anstieg MCV


von 69 fl auf 79 fl

• Was ist passiert ?


Schwanger Frau (6 Mo)

• Weshalb ist das relevant?



Thalassämie Merkmale (MCV)

können durch die Schwangerschaft

maskiert sein

Pränatale Diagnostik


21-jähriger Mann mit Fieber,

Halsschmerzen, abnormen Leberwerten

• Leukozytose

• Verursacht durch Lymphozytose

• Hämoglobin und Thrombozyten

normal

Frage des Klinikers

• Reaktive Veränderung oder

maligne Erkrankung?

Fragen an das Labor

• Wie sehen die Lymphozyten aus?

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 4.05 4.5 – 6.3x10 12 /l

Hämoglobin 141 140-180 g/l

Hämatokrit 0.39 0.38-0.52 l/l

MCV 83.5 80-95 fl

MCHC 367 320 – 360 g/l

Leukozyten 19.4 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 158 150 - 400 x10 9 /l

Neutrophile 4.814 1.3 - 6.7 x10 9 /l

Lymphozyten 13.597 1.0 – 3.3 x10 9 /l

Monozyten 0.757 0.12 – 0.62 x10 9 /l

Eosinophile 0.019 0.0 – 0.3 x10 9 /l

Basophile 0.349 0.0 – 0.1 x10 9 /l


Lymphozytose mit atypischen Lymphozyten

• «Atypische Lymphozyten»

− Reaktive Veränderungen

o Typische Morphologie und

Pleomorphie der Lymphozyten

o Normales Hämoglobin und

Thrombozyten

• Sind es doch nicht maligne Zellen ?

− DD, Lymphom


Wie weiter bei Unklarheit ?

• Im Labor nachfragen

− wie sehen die Lymphozyten aus?

• Klinik mit einbeziehen

• Virusserologie

− EBV, CMV, HIV, Toxoplasmose…

• Bei Unklarheit Immunphänotyp

− Reaktives Muster (CD8+ T Zellen,

aktiviert; NK-Zellen gesteigert)

• Nachkontrolle in einer Woche

− Lymphozyten müssen deutlich

rückgängig sein

− Teil der Diagnostik

Was haben wir hier gelernt ?

• Mikroskopische Differenzierung

zwingend

• Gesamtbeurteilung (Werte des

automatisierten Blutbildes und

mikroskopischer Befund)

• Verlaufskontrolle

− Falls Trend zu Normalisierung,

genügt ein automatisiertes Blutbild

− Bei Abnormen Verlauf, weitere

Abklärungen (Leukämie?

Lymphom?)


Wie weiss ich

ob ein mikroskopisches BB gemacht wurde?

• Information ist auf dem Bericht

festgehalten

• Argumente für automatisiertes BB

− Neutrophile, aber nicht

Segment/Stabkernige

− Keine Blasten, Promyelozyten,

Myelozyten, Metamyelozyten

− Keine erythrozytäre Merkmale

(ausser möglicherweise Mikrozytose

/Makrozytose, Hypochromie

/Hyperchromie)

− Eventuell flags


72-jährige Frau, progressive Müdigkeit, Atemnot,

Gangunsicherheit

• Was ist komisch?

− Hohes MCV

− Panzytopenie

− Hohe EVB

• DD Makrozytose mit Panzytopenie

− Megaloblastäre Anämie

(B12/Folsäure)

− Myelodysplastisches Syndrom

− Hepatopathie mit portaler

Hypertension

• Was ist EVB und wie hilft uns das

weiter?

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 1.36 4.2 – 5.4x10 12 /l

Hämoglobin 58 120-160 g/l

Hämatokrit 0.17 0.36-0.46 l/l

MCV 125 80-95 fl

MCH 42.7 27 – 31 pg

MCHC 341 320 – 360 g/l

EVB 27.1 11.5 – 14.5 %

Leukozyten 2.9 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 57 150 - 400 x10 9 /l

Retikulozyten 68 40 – 140 x10 9 /l


EVB (RDW)

Erythrozyten Verteilungsbreite

Hohe EVB

• Anisozytose der Erythrozyten

(Grösseverteilung)

• Doppelpopulation

EVB 15.6 %

Hilft uns das weiter?

• Makrozytäre Anämie bei Hepatopathie

− Keine ausgeprägte Anisozytose

EVB 27.1 %

• Perniziosa oder MDS


Aktiv nach typischen Veränderungen nachfragen

Perniziosa

Hypersegmentierte Neutrophile, Megalozyten

Stomatozyten

Äthyl, Lebererkrankung

MDS

Granulamangel, Pseudopelger Anomalie,

pyknotische Kernestruktur,


36-jähriger Mann, Müdigkeit seit 4 Wochen, Blutungen,

Fieber seit 2 Tagen

• Was ist komisch?

− Anämie, Thrombopenie

− Normale Leukozytenzahl

• Mikroskopische Analyse

− Basten

− Keine andere Unreife Formen

− Hiatus leucaemicus (was ist das?)

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 2.74 4.5 – 6.3x10 12 /l

Hämoglobin 91 140-180 g/l

Hämatokrit 0.22 0.38-0.52 l/l

Leukozyten 8.8 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 51 150 - 400 x10 9 /l

Retikulozyten 58 40 – 140 x10 9 /l

Parameter Resultat Referenz

Neutrophile 0.35 1.3 - 6.7 x10 9 /l

Lymphozyten 1.1 1.0 – 3.3 x10 9 /l

Monozyten 0.35 0.12-0.62 x10 9 /l

Blasten 77% -

Promyelozyten 0.5% -

Myelozyten 0% -


Hiatus leucaemicus


Interessante Aspekte aus diesem Fall

• Akute Leukämie manifestiert sich

nicht unbedingt mit einer

Leukozytose

• Blasten über 20% in peripheren Blut

ist beweisend für eine akute

Leukämie

− Niedrigere Werte schliessen eine

akute Leukämie nicht aus

• Die vereinfachte Welt

− Blasten = akute Leukämie

− Unreife myeloische Formen =

CML oder Myeloproliferative

Neoplasie (MPN)

• Warum muss der «nicht- Spezialist» das

kennen?

− Patient kommt meistens zuerst zum

Internist, HNO, Dermatologen,

Zahnarzt

− Akute Leukämien von chronischen

myeloischen Neoplasien

unterscheiden

o Akute Leukämie ist immer ein

Notfall

o CML oder Myeloproliferative

Neoplasien können häufig

ambulant abgeklärt werden


Das Blut gerinnt immer

• Agglutination der Erythrozyten

− Ein reversibles Phänomen

− Blutaufwärmen auf 37 Grad

• Praktische Schlussfolgerungen

− Blutröhrchen bei 37°aufwärmen

− Wenn reversibles Phänomen, dann

sind es temperaturabhängige

Agglutinine

− Dringender V.a. Autoimmun -

hämolytische Anämie mit

Kälteagglutinine

Blutausstrich

Das ist nicht geronnenes Blut

• Agglutination der Erythrozyten


Howell Jolly Körperchen – was nun?

• Howell Jolly Körperchen (Synonym

Kernreste)

− Fragmentation des Erythroblastenkerns

− Wird normalerweise durch die Milz

eliminiert

Vorkommen

• Abnormaler Abbau der Kernfragmente

− Splenektomie

− Asplenie

− Hyposplenismus

o Sichelzell Anämie

o Coeliac disease

o Autoimmunerkrankungen

o Milzbestrahlung

o Chronische GVHD

• Vermehrte Entstehung

− Megaloblastäre Anämie

− Schwere hämolytische Anämien

− Myelodysplastische Syndrome

Infekt Risiko wie bei Status nach Splenektomie Impfungen


70-jährige Frau, Status nach gastrointestinalen

Blutungen mit schwerer Anämie

• Schwere, normozytäre, hypochrome,

hyporegenerative Anämie

• Leukozytose, Thrombozytose

Fragen die man sich stellen kann

• Ist das Blutbild durch Blutungen erklärt?

− Weshalb das tiefe MCHC mit

normalem MCV (also keine

Mikrozytose)

− Weshalb bei einer Blutung keine

regenerative Anämie? (keine

Retikulozytose)

• Liegt eine andere Krankheit vor?

− Leukozytose, Thrombozytose

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 1.76 4.2 – 5.4x10 12 /l

Hämoglobin 48 120-160 g/l

Hämatokrit 0.16 0.36-0.46 l/l

MCV 87 80-95 fl

MCH 27 27 – 31 pg

MCHC 307 320 – 360 g/l

EVB 18.1 11.5 – 14.5 %

Leukozyten 14.5 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 726 150 - 400 x10 9 /l

Retikulozyten 86 40 – 140 x10 9 /l


Wie hilft uns das Blutbild weiter?

• Welches ist die neue Population?

− Retikulozyten sind hypochrom

− Folglich sind die neuen

Erythrozyten hypochrom

Was kann man daraus ziehen?

1. Beginnende Eisenmangelanämie

2. MCV wird erst tief sein, wenn die

Mehrheit der Erythrozyten mikrozytär

3. Transfusionen korrigieren den

Eisenmangel nicht

4. Leukozytose, Thrombozytose durch

die Blutungen / Eisenmangel bedingt

(Normalisierung nach Behandlung)

5. Neuer Paramterer des

automatisierten Blutbildes

− CHr; MCVr; RETR-Y

Volumen

• Doppelpopulation der Erythrozyten

(Patientin untransfundiert)

Hypochrome

Erythrozyten

Chromie

Normochrome

Erythrozyten

Parameter Resultat Referenz

Retikulozyten 96 40 – 140 x10 9 /l

CHr (MCH der Reti) 20 27-33 pg


59-jähriger Patient, Müdigkeit,

Knochenschmerzen

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 3.54 4.2 - 5.4x10 12 /l

Hämoglobin 97 120 -160 g/l

Hämatokrit 0.30 0.36 - 0.46 l/l

MCV 86 80-95 fl

MCH 28 27 - 31 pg

• Hypergammaglobulinämie

MCHC 320 320 - 360 g/l

− Monoklonale Gammopathie

EVB 14.5 11.5 - 14.5 %

o Multiples Myelom

Leukozyten 9.5 3.5 - 10.0 x10 9 /l

o Waldenström

− Reaktiv (Infekt)

Thrombozyten 98 150 - 400 x10 9 /l

o HIV

Retikulozyten 28 40 - 140 x10 9 /l

• Dysproteinämie (hoch molekulare Proteine)

− Fibrinogen

Morphologie Erythrozyten Resultat

Geldrollenbildung +++


26-jährige Frau, Abklärung einer Thrombopenie

Thrombopenie mit gesteigertem MTV

• An eine kongenitale Thrombopenie

denken

• Differential Diagnose

− ITP

− MDS mit Thrombopenie

Warum ist es wichtig ?

• Keine unnötigen Behandlungen

(Steroide, Splenektomie etc.)

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 4.73 4.2 - 5.4x10 12 /l

Hämoglobin 142 120 -160 g/l

Hämatokrit 0.44 0.36 - 0.46 l/l

MCV 92 80-95 fl

MCH 30 27 - 31 pg

MCHC 325 320 - 360 g/l

EVB 14 11.5 - 14.5 %

Leukozyten 8.73 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 89 150 - 400 x10 9 /l

Parameter Resultat Referenz

MTV: mittleres Thrombozytenvolumen

MTV 20.9 fl


59-jährige Frau, Atemnot, Müdigkeit, Status

nach Mamma Ca vor 7 Jahren

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 2.98 4.5 – 6.3x10 12 /l

Hämoglobin 81 140-180 g/l

Hämatokrit 0.24 0.38-0.52 l/l

Leukozyten 3.6 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 51 150 - 400 x10 9 /l

Retikulozyten 66 40 – 140 x10 9 /l

Panzytopenie mit

leukoerythroblastischem Blutbild

Parameter Resultat Referenz

Neutrophile 0.93 1.3 - 6.7 x10 9 /l

Lymphozyten 1.27 1.0 - 3.3 x10 9 /l

Monozyten 0.26 0.12-0.62 x10 9 /l

Blasten 0% -

Promyelozyten 1% -

Myelozyten 5% -

Metamyelozyten 4 -

Erythroblasten 4/200 Lc -


Was bedeutet ein leukoerythroblastisches Blutbild

Differential Diagnose

• Hämatologische Erkrankung

− Akute Leukämie, MDS,

myeloproliferative Neoplasie

• Knochenmarksinfiltration

− Metastase (Bronchus-Ca, Mamma-

Ca, Prostata-Ca

− Knochenmarksfibrose

− Knochenmarksnekrose

• Knochenmarkstress

− Akute Blutung

− Schwere Hämolyse

− Knochenfraktur

− Chirurgischer Eingriff (Knochen)

Weiteres Vorgehen

• Falls nicht erklärbar

• Immer weitere Abklärung inkl.

Knochenmarksuntersuchung

Argumente für eine primäre Myelofibrose

• Tear drops (Träneneformen)

• Unreife myeloische Zellen (± Blasten)

• Erythroblasten

• Megakaryozytenkernreste


76-jährige Frau mit einer Lymphozytose

Parameter Resultat Referenz

Erythrozyten 4.55 4.2 – 5.4x10 12 /l

Hämoglobin 152 120-160 g/l

Hämatokrit 0.46 0.36-0.46 l/l

Leukozyten 14.7 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 198 150 - 400 x10 9 /l

Retikulozyten 56 40 – 140 x10 9 /l

Morphologie

Resultat

Lymphozyten 8.4 1.0 - 3.3 x10 9 /l

Gumprechtsche Schollen +++

Chronisch lymphatische Leukämie

• Bestätigt mittels flowzytometrischen

Untersuchung aus dem

peripheren Blut

• Morphologie der Lymphozyten

passend zur CLL


Verlaufskontrolle der CLL

Parameter

Resultat

Diagnose

Resultat

3 Mo

Resultat

6 Mo

Resultat

12 Mo

Referenz

Erythrozyten 4.55 4.32 4.00 3.53 4.2 – 5.4x10 12 /l

Hämoglobin 152 148 140 112 120-160 g/l

Hämatokrit 0.46 0.42 0.40 0.32 0.36-0.46 l/l

Leukozyten 14.7 16.5 17.1 57.6 3.5 - 10.0 x10 9 /l

Thrombozyten 198 201 178 98 150 - 400 x10 9 /l

Lymphozyten 8.4 10.0 13.1 53.4 1.0 - 3.3 x10 9 /l

• Im Verlauf einer CLL keine mikroskopische Bestätigung notwendig solang

die Situation stabil

• Bei 12 Monaten, relevante Veränderungen der Blutwerte

− Mikroskopische Untersuchung des Blutbildes

− Je nach Klinik und therapeutischem Vorgehen, weitere Abklärungen


An was man denken muss

Merkmal Verdachtsdiagnose DD

Blasten Leukämie, MDS Leukoerythroblastisches Blutbild

Atypische Lymphozyten Akuter Virusinfekt (EBV) Lymphom, Leukämie

Howell-Jolly Körperchen Splektomie; Asplenie Graft-versus Host Krankheit

Hypersegmentierte

Neurophile

Tear drops

Perniziöse Anämie

Myelofibrose

MDS

Unreife myeloische Vorstufen

Vermehrt Basophile

CML, Myeloproliferative

Neoplasie

CML, Myeloproliferative

Erkrankung

Reaktive Veränderungen

Geldrollenbildung Myelom, Waldenström Reaktiv Globuline (HIV)

Artefakt

Erythrozytenagglutination Kälteagglutinine (AIHA) Artefakt

Fragmentozyten

(Erythorzyten)

Mikroangiopathie (TTP;

HUS)

Autoimmun hämolytische

Anämie (Wärmeantikörper)


Take home message

• Automatisiertes Blutbild

− Beziehung zwischen den verschiedenen Parametern

− Neue Parameter (EVB, CHr, MPV…)

− Falls Parameter nicht bekannt, im Labor nachfragen

− Als Verlauf einer bekannten Anomalie/Krankheit oft genügend

• Mikroskopische Analyse

− Zwingend unter bestimmten Voraussetzungen

− Ersetzt nie das automatisierte Blutbild

− Beziehung zwischen automatisiertem Blutbild und mikroskopischem

Befund

− Im Verlauf kann häufig auf eine mikroskopische Analyse verzichtet

werden

Automatisiertes Blutbild und mikroskopische

Analyse ergänzen sich


Literaturangaben zum Vortrag Medart: Das komische Blutbild (André Tichelli)

− Buttarello M and Plebani M. Automated blood cell counts. Am J Clin Pathol. 2008; 130: 104-

116.


Gulati G, Song J, Florea AD, Gong J. Purpose and Criteria for Blood Smear Scan, Blood Smear

Examination, and Blood Smear Review. Ann Lab Med. 2013; 33:1-7.

− Ford J. Red blood cell morphology. Int Jnl Lab Hem. 2013; 35:351-357

− Bain B. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005; 353: 498-507.

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