SAL Sepsis Hunziker Handout

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SAL Sepsis Hunziker Handout

Sepsis und septischer Schock

Sepsis & septischer Schock

Lukas Hunziker

Med. Intensivstation

Universitätsspital Basel

• Definition

• Epidemiologie

• Pathophysiologie

• Diagnostik

• Therapie

Systemic Inflammatory Response

Syndrome (SIRS)

• T>38 oder 90

• AF>20, pCO212000 Zellen/mm3; < 4000

Zellen/mm3, >10% Stabkernige

Sepsis

• SIRS im Rahmen einer dokumentierten Infektion (Kultur;

visualisierte Infektion (freie Luft im Abdomen etc.)

Thrombozyten 1h

oder Nierenersatzverfahren

Laktat >2 mmol/L

Septischer Schock

Schwere Sepsis +

•MAP < 60 mmHg (< 80 mm Hg bei Pat. mit art.

Hypertonie) nach 40 bis 60 mL/kg Kristalloiden

•Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten

Refraktärer septischer Schock

>0.25 mcg/kg KG Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg

zu halten

marmorierte Haut

Rekapillarisationszeit >3sec


Epidemiologie

Mortalität

- USA: 750’000 Fälle mit schwerer Sepsis/Jahr;

Kosten 22’100 $/Fall

(Angus DC et al., Crit. Care Med 2001; 29:1303-1310)

- Zunahme der Inzidenz: (Martin GS et al., N Engl. J Med 2003;

348:1546-1554)

1979 83/100’000

2000 240/100’000

Vincent JL et al., Crit Care Med. 2006, 34(2):344-53.

normal

Mikrosystem

Hit (Bakterien, Endotoxine)

unspezifische immunologische Reaktion

Sepsis

Mitochondriale

Dysfunktion

Mikrozirkulationsstörung

Shunt

Hypoxämie auf zellulärer Ebene;

ATP Mangel, Lactatanstieg

Organdysfunktion

Cinel I et al., Crit Care Med 2009

Elbers PWG Critical Care 2006

Multiorganversagen

metabolische Azidose

(zelluläre Hypoxämie, renale Ursache)

respiratorische Erschöpfung

verminderter peripherer O2-

Verbrauch (SvO2 hoch)

Makrosystem

Exitus

(Vasoplegie, Asystolie)

Multiorganversagen

Diagnostik

• Anamnese und klinische Untersuchung :

– Vorerkrankungen? Immunstatus? Kürzliche

Operation (Anastamoseninsuffizienz)?

Splenektomie? Tropenrückkehr?

• Labor :

– 2x2 Blutkulturen/Urinstatus und Kulturen je nach

Fokus: Aszites, Liquor, Sputum, Wunden

– ABGA oder VBGA (Lactat, pH)

• Bildgebung:

– abhängig von Klinik


Therapie

2004, Revision 2008 Dellinger RP et al.,

Crit Care Med 2008

Grundsätzlich:

• erkennen

• Kreislaufstabilisierung (Volumen,

Vasoaktiva)

• rasche Fokussanierung

• frühe Antibiotikagabe

severe sepsis

bundles

GRADE system:

Empfehlung:

1 = stark

2 = schwach

Qualität der Evidenz

A = hoch

B = mittel

C = schwach

D = sehr schwach

Early goal-directed therapy

< 6h:

GRADE 1C

Antibiotika

• Beginn < 1h

– septischer Schock 1B

– schwere Sepsis 1D

• Adäquate Kultivierung vor Antibiotikagabe

(ohne Verzögerung)

– 1D

E. Rivers, et al. N Eng J Med 2001; 345:1368-1377

Kontrolle des infektiösen Fokus

• spezifische anatomische Diagnose < 6h (1C)

• Kontrolle des infektiösen Fokus so rasch wie

möglich (nach initialer Stabilisierung) 1C

(Ausnahmen: infizierte nekrotisierende

Pankreatitis)

• Minimal-invasive Fokussanierung (1D)

• Katheterentfernung (1C)

Vasopressoren

• Noradrenalin oder Dopamin (1C)

De Baker D et al. N Eng J Med 2010; 362:779-789

Noradrenalin

• kein Epinephrin, Phenylephrin oder

Vasopressin als erste Wahl (2C)

• kein low-dose Dopamin zur renalen Protektion 1A


Inotropika

• Dobutamin bei myokardialen Dysfunktion (tiefes

HZV, hohe Füllungsdrücke) 1C

• Keine supranormale Levels vom Herzindex 1B

Kortikosteroide

• Hyrdocortison (4x50mg; = 25

– 2B (aber, bis 30 Tage postoperativ 2C)

– Kontraindikationen beachten (Thrombozytopenie, OAK,

Clopidogrel < 3 Tage , GI-Blutung 10mmol/l

(mit Zielwert um 8.3mmol/l)

Diverses

• Ziel Hämoglobin 70-90g/l 1B

Sepsis induziertes ARDS

– Ziel Tidalvolumen 6ml/kg Idealkörpergewicht 1B

– Plateau-Druck < 30cmH20 1C

• Nierenersatzverfahren:

– kontinuierliche Hämofiltration vs intermit. Dialyse

bei schwerer Sepsis sind vergleichbar 2B

– Kontinuierliche Hämodiafiltration ist bei

hämodynamisch-instabilen Patienten vorzuziehen

2D

Potentielle Therapien und aktuelle

Studien

• Polymyxin-B-Hämoperfusion

– Bindung von Endotoxinen

Cruz DN, et al. JAMA 2009; 301:2445-52

• PROWESS SHOCK

– rhAPC bei Patienten mit scherem septischem

Schock (Multiorganversagen)

• TLR4 Blockierung, rekombinantes Antithrombin,

Statinen


Referenzen

• Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International

guidlines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

Crit Care Med. 2008

• De Backer D et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in

the Treatment of Shock. New Engl J Med 2010, 362, 779-789.

• Finfer S et al. Intensive versus conventional glucose control in

criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 360, 1283-1297.

• Bellomo R et all. Intensity of continous renal-replacement therapy in

criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 361, 1627-1628.

• Cruz DN et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal

septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009,

301, 2445-2452.

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