Heberling: Aktuelle Aspekte der Osteoporose - DGEM

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Heberling: Aktuelle Aspekte der Osteoporose - DGEM

Prävalenz der Osteoporose

insgesamt

• 12 Mio. Deutsche haben ein hohes Risiko, an

Osteoporose zu erkranken (davon 80% Frauen)

,Prävalenz

4-8 %

.ca. 6.5 Mio. haben eine manifeste Osteoporose

• 8 Mio. –10 Mio. haben eine Osteopenie oder

präklinische Osteoporose


Inzidenz osteoporotischer

Frakturen pro Jahr


• Proximale Femurfrakturen 150.000

• Wirbelfrakturen 225.000

• Radiusfrakturen 80.000

• sonstige Frakturen 95.000

insgesamt:

500.000 Frakturen pro Jahr


Geschätztes Lebenszeit-

Frakturrisiko

Risiko %

40

35

30

25

20

15

Hüftfraktur

Wirbelkörper-Fraktur

Unterarm-Fraktur

Irgendeine dieser

Frakturen

10

5

0

Melton III, JBMR 7, 1005-1010 (1992)

Männer (50-jährig)

Frauen (50-jährig)


Folgen nach Hüftfraktur

• 24% Mortalitätsrate im ersten Jahr*

• 50% der Patienten ist es unmöglich ohne

Unterstützung zu laufen#

• ca. 33% sind völlig abhängig“

• über 95% der Frauen, mit Hüft- oder

Unterarmfraktur erhalten keine Behandlung

entsprechend dem Anti-Osteoporoseregime

Ray NF et al. J Bone Miner Res. . 1997;12:24-1235.

Riggs BL, Melton LJ III. Bone. 1995;17(5 suppl):505S-511S.

#Kannus

P et al. Bone. 1996;18(1 suppl):57S-63S.

§ Torgerson D, Dolan P. Ann Rheum Dis. 1998;57:378-379. 379.


Versorgungssituation von Osteoporose-

Patienten heute

nur nur etwa die die Hälfte

der der Betroffenen

wird wird diagnostiziert!

Etwa 3 von von 4

Betroffenen werden

nicht behandelt!

77 %

100 % 48%

% 23 %

4 – 6 Mio. 2 – 3 Mio. 1 – 1,5 Mio.

Osteoporo

se

Erkrankte

Diagnostizierte

Patienten

Therapierte

Patienten

3 – 4,5 Mio.

Nicht versorgte

Patienten

Quelle: VFA, Juni 2000


Ziele der Therapie der

postmenopausalen Osteoporose

• Prävention der ersten Fraktur oder weiterer

Frakturen, , falls bereits eine Fraktur eingetreten

• Stabilisierung/ Zunahme der Knochenmasse

• Linderung der Symptome, Prävention von

Frakturen und/ oder Skelettdeformierung

• Steigerung der Mobilität und Beweglichkeit

• Veränderung des Lebensstils zur Prävention von

Frakturen


Therapieoptionen

• antiresorptive Therapie

• Bisphosphonate

• Alendronat

• Risedronat

• Ibandronat

• Raloxifen

• Hormonersatztherapie

• anabole Therapie

– Parathormon (PTH)

– Strontium-Ranelate

. Kalzium,Vitamin D u

D-Analoga


Prävention der Osteoporose

generelle Empfehlungen

• mindestens 1200 mg Calcium/ Tag

• 400 bis 800 IE Vitamin D/ Tag

• = BASIS jeglicher THERAPIE


Bisphosphonate=Mittel der ersten

Wahl

• Alendronat 10mg/Tag oder 70mg/Woche

Risedronat 5mgTag oder 35mg/Woche

Ibandronat 2.5mg/Tag oder 150 mg/Monat

signifikante Senkung der Wirbelkörper-und

Hüftfrakturinzidenz


Probleme BP-Therapie :

Einnahmemodalität

Compliance

Dauer der Therapie


Wie Bisphosphonate bei

Osteoporose wirken

Frakturrisiko

Knochenfestigkeit

Knochenumsatz

Knochendichte

Veränderungen in

Mikroarchitektur

und

Mineralisation

Rodan, Fleisch, J Clin Invest 1996;97:2692–2696; Chesnut et al., Am J Med 1995;99:144–152; Garnero et al., J Clin Endocrinol Metab

1994;79(6):1693–1700; Wasnich, Miller, J Clin Endocrinol Metab 2000;85(1):231–236; Chavassieux et al., J Clin Invest

1997;100(6):1475–1480; Adami, Bone 1995;17(4):383–390.


Mittlere prozentuale Veränderung vom Ausgangswert

( BMD LWS)

7

6

5

4

3

2

1

0

Vergleich 70 mg Alendronat einmal

wöchentlich

mit 10 mg täglich (BMD LWS)

Einmal wöchentlich-

Studie +

Andere Osteop.-Studien

10 mg/Tag 70 mg einmal wöchentl. FOSIT 10 mg* Gepoolt 10 mg#

* Pols HA, Felsenberg D et al, Osteoporosis Int. 1999; 9:461- 8; #Liberman et al., N Engl J Med 1995; 333:1437-43; + Schnitzer T et al. Aging Clin Exp

Res. 2000;12:1-12


Frakturreduktion an allen

relevanten Skelettstellen

0

Vertebral

e

Fraktur

Multiple

Vertebrale

Frakturen

Symptomat.

Vertebrale

Frakturen

Jede

Symptomat.

Fraktur

Hüft

Fraktur

Radius

Fraktur

Prozent Frakturreduktion

10

20

30

40

50

60

70

80

47%

55%

28%

51%

48%

90

100

90%

Black et al.: Lancet 1996; 348, 1535-1541


Risedronat:

Einfluß auf die Knochendichte

6

BMD Change from Baseline

(%)

5

4

3

2

1

0

Lumbar Spine

3

BMD Change from Baseline

(%)

Femoral Neck

> 5% < 2%

2

1

0

–1

–2

0 6 12 18 24 30 36

Time (Months)

0 6 12 18 24 30 36

Time (Months)

Harris ST et al. JAMA. 1999;282:1344-1352.

Placebo

RIS

5


Prozent (%) der Patienten

Risedronat (Actonel)) – konsistente

Senkung

des Wirbelkörperfrakturrisikos nach 12

14

12

10

8

6

4

2

65%

CI= (38%,

81%)

P=0.001

NNT=25

Monaten

61%

CI= (38%,

88%)

P=0.001

NNT=13

55%

CI= (33%,

70%)

P=0.001

NNT=37

Kontrolle

Risedronat 5mg

0

69

Jahre 1

N=2458

VERT-NA

71

Jahre 2

N=1226

VERT-MN

78 Jahre 3

N=3146

HIP

mittleres Alter

1. Harris et al. JAMA 1999; 282(14): 1344-52. 2. Reginster et al. OI 2000; 11: 83-91. 3. Greenwald et al. JBMR 2000; 15

(Suppl 1): S226.


Risedronat (Actonel)) – Senkung

des Risikos für Hüftfrakturen

% Patienten mit Fraktur

6

5

4

3

2

bei manifester postmenopausaler Osteoporose

Kontrolle (Plazebo + Calcium # )

60%

CI= (20%, 80%)

p = 0.003

NNT = 29

1

Risedronat 5 mg

0

0 12 24 36

Monate

# bei Bedarf zusätzlich Vit D

Modif. nach McClung et al, NEJM 2001; 344(5): 333-340


Therapie - konkret

Quelle:

PD Miller et al.

JBMR 2004

19: Suppl. 1 S. 94

Knochendichte nach einem Jahr

Veränderung BMD vs. Ausgangswert (%)

6

5

4

3

2

1

0

Ibandronat 2,5 mg täglich

Ibandronat 150 mg 1 x im Monat

Trochanter Hüfte Schenkelhals LWS


Therapie - konkret

Quelle:

Chesnut CH, et al.

J Bone Miner Res

2004;19:1241–9

Frakturinzidenz nach 3 Jahren (%)

10

8

6

4

2

0

Placebo

62 % Reduktion des

Frakturrisikos †

Ibandronat:

täglich

ns

50 % Reduktion des

Frakturrisikos ‡

Ibandronat:

Einnahmefreie

Intervalle > 2 Mo.

Ergebnis der BONE-Studie (Zulassungsstudie):

Signifikante Fraktur-Reduktion nach drei Jahren


Bisphosphonate: Nutzen und Risiko

Nutzen

• Fraktur- Reduktion

• Anstieg der

Knochendichte

• kein Hormon

Risiko

• Übelkeit

• Irritation des oberen

Gastrointestinaltraktes

• Myalgien und Arthralgien


B) Raloxifen:

Effekt auf radiologisch nachweisbare

Wirbelkörperfakturen (MORE)

Percent of Patients with

Incident Vertebral Fracture

25

20

15

10

5

Substudie 1 (N = 4524)

(BMD < –2.5 und keine vorbestehenden

WK- Frakturen)

50%

Substudie 2 (N = 2304)

(BMD < –2.5 und vorbestehende

WK- Frakturen)

30%

0

Placebo Raloxifen

60 mg/d

Placebo Raloxifen

60 mg/d

Ettinger B et al. JAMA. 1999;282:637-645.


Raloxifen (RLX): 4-Jahresergebnisse

der MORE Studie

% Relative Risk Reduction

49%

Substudie 1

(keine vorbestehnden WK-

Frakturen)

34%

Substudie 2

(vorbestehende WK-

Frakturen)

Placebo

RLX 60 mg

Eastell et al. J Bone Miner

Res. 2000;15(Suppl 1):

S139-S630; Abstract.


Raloxifen: Nutzen und Risiko

Nutzen

• Verbesserung der

Knochenmasse

• Reduktion der WK-

Frakturen

• kein Spannungsgefühl der

Brust

• keine uterinen Blutungen

• Reduktion des

Mammakarzinomrisikos

Risiko

• Hitzewallungen

• Wadenkrämpfe

• Thrombembolierisiko


HRT: NUTZEN

• Verbesserung oder Erhalt der

Knochenmasse .Frakturreduktion

• Beseitigung vasomotorischer Symptome

• Risikoreduktion kardiovaskulärerer

Erkrankungen ?

• Möglicher Nutzen für

– Alzheimer

– Altersabhängige Maculadegeneration

– Kolonkarzinom

Palacios S. Maturitas. 1999;33(1 suppl):S1-13.


HRT: Potentielles Risiko

• Erhöhtes Brustkrebsrisiko

• Zunahme thrombembolischer Ereignisse

• Spannungsgefühl in der Brust

• Auftreten von Blutungen

• Zunahme des Endometriumkarzinoms/

Ovarialkarzinoms

• Gewichtszunahme


Studienergebnisse WHI (2002)

JAMA 2002;288:321-333 16608 Teilnehmer,8508 in

Verumgrupp.

• Östrogen/ Progesterongabe führt zu einem

Anstieg des Brustkrebsrisikos um 26%.

Deshalb Abbruch der Studie.

• kein Anstieg der Sterblichkeit durch

Brustkrebs oder andere Ursachen


Östrogen/ Progesterontherapie

resultiert weiterhin:

• 41% Anstieg der Schlaganfälle

• 29% Anstieg von Herzattacken

• Verdopplung der Rate von Thrombembolien

• 37% weniger kolorektale Karzinome

• 34% Abnahme von Schenkelhalsfrakturen

• 24% Abnahme aller Frakturen


Therapieoptionen

• antiresorptive Therapie

• Bisphosphonate

• Alendronat

• Risedronat

• Ibandronat

• Raloxifen

• Hormonersatztherapie

• anabole Therapie

– Parathormon (PTH)

– Strontium-Ranelate

. Kalzium,Vitamin D u

D-Analoga


Unterschiedliche

Wirkmechanismen

BISPHOSPHONATE

• Verminderung der

Knochenresorption

• Zunahme der

Knochenmineralisation

• Verminderung der

kortikalen Porosität

PTH

• Stimulation des

Knochenwachstums

• Wiederherstellung der

Mikroarchitektur

• Zunahme der

Knochengröße


E) Parathormon (PTH):

Behandlung der Osteoporose

• Studie an 1637 postmenopausalen Frauen mit

vorbestehenden WK-Frakturen

• Randomisierung in 3 Gruppen:

– 20 µg PTH Injektion täglich

– 40 µg PTH Injektion täglich

– Placeboinjektion täglich

• Dauer: : 21 Monate

• WK-Röntgen zu Beginn und am Ende der Studie

• Serum-Kalzium

Kalzium-Messung vor, , 4-6 Stunden nach Injektion

sowie nach 1, 3, 6, 12, 18, and 24 Monaten Behandlung

Neer et al. N Engl J Med. 2001;344:1434-1441.


Änderung der BMD an LWS

Änderung der BMD in Prozent

LWS

Änderung der BMD in %

12

10

8

6

4

2

0

SH

7,4

5,24

0,68 1,1

12 Monate 18 Monate 24 Monate

11,29

4,9


Einfluß von PTH auf das Risiko von

neuen WK-Frakturen

*P 1 fracture

14

12

10

8

6

4

2

0

% of Women

Neer R et al. N Engl J Med. 2001;344:1434-1441.


64-Year-Old Woman (MH)

Before

CtTh: 0.32 mm

CD: 2.9 mm 3

After

CtTh: 0.42 mm

CD: 4.6 mm 3

Reproduced from J Bone Miner Res. 2001;16:1846-1853 with permission of the

American Society for Bone and Mineral Research.


Strontiumranelat: Dualer

Wirkmechanismus

Knochenformation

Knochenresorption

Prä-OB

Strontium-

ranelat

+

REPLIKATION

Strontium-

ranelat

Prä-OC

DIFFERENZIERUNG

OB

OB

OB

OC

Strontium-

ranelat

+ Knochenformation

Knochenresorbierende

Aktivität

Knochenmatrix

Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-174


Strontiumranelat steigert die knochenspezifische AP

und senkt dies-CTX

bei Frauen mit postmenopausaler

Osteoporose; (SOTI n=1649)

Gemessene Differenz zwischen mit Protelos ®

behandelteln und Kontroll- Patientinnen

1,2

***

0,8

0,4

0

- 300

- 600

**

***

***

**

*** +++

Differenz zu Placebo-Gruppe

*** **

++

bALP (ng

s-CTX

ng/mL)

s-CTX (pmol/L)

0 3 6 12

24 36 Monate

Ko-varianz Analyse; ***p < 0,001; ;+++p < 0,003; ++p < 0,006; **p = 0,01

Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. N Engl J Med 2004 ; 350:459-68


Frakturprävention durch Strontiumranelat bei

postmenopausaler Osteoporose

Statistische

Hauptanalyse

SOTI

(Vertebrale Frakturen)

n = 1649

M0 M12 M24 M36 M48 M60 (Monate)

Strontiumranelat

2 g/Tag

Placebo

FIRST (Run-in)

(2 Wochen-6 Monate)

TROPOS

(Nicht-vertebrale Frakturen)

n = 5091

M0 M12 M24 M36 M48 M60 (Monate)

Strontiumranelat

2 g/Tag

Placebo

Calcium- und Vitamin D Supplementierung während der gesamten Studiendauer


Strontiumranelat reduziert das Risiko von Wirbelkörperfrakturen

bei Patienten mit prävalenten Wirbelkörperfrakturen

Patientinnen (%)

35

30

SOTI

Placebo

n =1442

25

20

15

10

5

0

0

fl RR: - 49%

Über 1 Jahr

*

*

Strontiumranelat

2g/Tag

1 2 3 Jahre

*p


Risikoreduktion von Wirbelkörperfrakturen

bei Patientinnen mit Osteopenie ohne prävalente Frakturen

Patientinnen (%)

20

SOTI & TROPOS

n = 176

15

10

5

fl RR: - 72%

*

Strontiumranelat 2g/Tag

Placebo

0

Nach 3 Jahren

*p=0,045

Kaplan-Meier

Sawicki A et al. Osteoporos. Int 2004;15(suppl1):S119(P430SA)


Strontiumranelat reduziert das Risiko für Hüftfrakturen

( Patientinnen > 74 Jahre und mit BMD < -3SD / < -2,4 NHANES III)

Patientinnen (%)

12

10

êRR: - 36%

n = 1977

8

6

4

Placebo

*

2

0

Strontiumranelat

0 6 12 18 24 30 36 42

Monate

ITT über 3 Jahre *p= 0,046

Kaplan-Meier

Rizzoli R et al. Osteoporos. Int. 2004;15(suppl1):S18(OC39)


Strontiumranelat reduziert signifikant das Frakturrisiko

bei Patientinnen > 80 Jahre

Verringertes

Risiko unter Protelos ®

Günstiger Effekt unter

Placebo

Vertebrale

Frakturen

RR: - 32%

Über 3 Jahre

0,68*

n= 895;

*p=0,013

Periphere

Frakturen

RR: - 31%

Über 3 Jahre

0,69**

n= 1488;

**p=0,011

0 0,5 1 1,5

Seeman E et al. JBMR, 2004, 19 (1): 57


Vertäglichkeitsprofil

von Strontiumranelat

Symptome (%)

Placebo

Nausea

Diarrhoe

6,6* 4,3

6,5* 4,6

Kopfschmerzen 3,0 2,4

Dermatitis und Ekzeme 3,6 2,8

Symptome (%)

Oberer Gastrointestinaltrakt

Strontium-

ranelat

Strontium-

ranelat

Placebo

Gastritis 2,3 2,7

Ulcus ventr. 1,1 1,1

Ösophagitis

1,3 1,5

Gering erhöhte Prävalenz an VTE’s im Vergleich zu Placebo unklarer Kausalität.

SPC


Strontiumranelat

• Fördert den Knochenaufbau und bremst den Knochenabbau

• Effektive Prävention von vertebralen und peripheren Frakturen (Hüfte)

bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose

• Bietet bereits Schutz vor der ersten Wirbelfraktur

• Reduziert vertebrale und periphere Frakturen bei älteren Patientinnen

• Ist gut verträglich und einfach einzunehmen

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