Toxikologie/Drogen/Medikamente - Institut für Klinische Chemie ...
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IKC<br />
3<br />
<strong>Toxikologie</strong>/<strong>Drogen</strong>/<strong>Medikamente</strong><br />
Abnahme-Datum Abnahme Zeit<br />
T T MM J<br />
Arzt-Suchernr.<br />
UniversitätsSpital Zürich<br />
<strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Chemie</strong><br />
Akkreditiert nach ISO 17025, STS 206<br />
Rämistrasse 100, 8091 Zürich Tel: 044 255 22 68 Fax: 044 255 45 90<br />
J<br />
J<br />
J<br />
Tel. Station<br />
H H M M<br />
Nachbestellung von Auftragsformularen<br />
30 Stück<br />
50 Stück<br />
100 Stück<br />
300 Stück<br />
Name:<br />
Vorname:<br />
Geschlecht:<br />
Geburtsdatum:<br />
Strasse:<br />
PLZ/Ort:<br />
externe Referenznummer<br />
Patienten-Etikette oder Patienten-Angaben<br />
Rechnung an:<br />
Patient<br />
Auftraggeber<br />
Drittzahler<br />
Befundkopie an:<br />
Vacutainer grün<br />
(Heparin)<br />
BLUT SCREENING<br />
Barbiturate qual.<br />
Benzodiazepine qual.<br />
GHB<br />
CYP 2C9 Gen 4<br />
VKORC1 Gen 4<br />
CYP 2C19 Gen 4<br />
IL-28B Gen 4<br />
Einwilligung zur genetischen Untersuchung<br />
Zuweisender Arzt:<br />
Vacutainer rot<br />
(Serum / Nativ)<br />
TOXIKOLOGIE<br />
Tricycl. Antidepr. qual.<br />
Suche nach unbekannter<br />
Substanz,<br />
1<br />
nur falls kein Urin!<br />
DIVERSES<br />
Aluminium<br />
Blei<br />
Colchicin 1 3<br />
Ethylenglykol 1<br />
Methanol 1<br />
Thiocyanat<br />
URIN SCREENING<br />
GHB<br />
Ethylglucuronid (EtG)<br />
Suche nach unbekannter<br />
Substanz<br />
DIVERSES<br />
CYP 2D6 Gen 4<br />
DPYD Gen 4<br />
MTHFR Gen C677T<br />
PHARMAKOGENETIK<br />
NAT2 Gen 4<br />
TPMT Gen 4<br />
TPMT-Aktivität 5<br />
HLA-B5701 Gen<br />
BCHE Gen A-/ K- Var. 4<br />
UGT1A1 Gen (TA) 6/7 4<br />
UGT1A6 Gen T181A 4<br />
5-HTT Gen 1 4<br />
HTR2A Gen 1 4<br />
Ich bestätige hiermit, dass ich den oben genannten Patienten über die genetische Untersuchung gemäss dem Gesetz über genetische Untersuchungen<br />
beim Menschen (GUMG) hinreichend aufgeklärt habe, und dass der Patient dieser Untersuchung zugestimmt hat.<br />
Name (vollständig + Stempel):<br />
Vacutainer violett<br />
(EDTA)<br />
1<br />
α-Amanitin 1<br />
5-Aminolävulinsäure 6<br />
Blei 2<br />
Colchicin 1 3<br />
Thiocyanat 1<br />
NACHWEIS DES<br />
KONSUMS<br />
BLUT DIVERSE<br />
Vacutainer grau<br />
(Fluorid)<br />
Antikoagulantien, orale<br />
Carb. Def. Transferrin (CDT)<br />
("Alkohol")<br />
Cotinin ("Nikotin")<br />
Metformin<br />
Pethidin<br />
Sulfonylharnstoffe<br />
URIN<br />
Betablocker<br />
Clomethiazol<br />
Cotinin ("Nikotin")<br />
Ethambutol<br />
INH/Isoniazid<br />
Tricycl. Antidepressiva<br />
Zolpidem<br />
SALIVA<br />
Cotinin ("Nikotin")<br />
Rifampicin 3<br />
Vacutainer dunkelblau<br />
(Spurenelemente mit EDTA)<br />
Alkohol<br />
DROGENSCREENING URIN<br />
Amphetamine/Ecstasy<br />
Barbiturate<br />
Benzodiazepine<br />
Cannabinoide<br />
Cocain<br />
DROGEN DIFFERENZIERUNG<br />
Amphetamine<br />
Benzodiazepine<br />
Buprenorphin<br />
Cannabinoide<br />
Cocain<br />
Dextromethorphan<br />
Methadon<br />
Opiate und Opioide<br />
Psilocin/Zauberpilz<br />
DROGEN<br />
LSD<br />
Methadon<br />
Opiate<br />
Salivette<br />
Methaqualon<br />
Phencyclidin (PCP)<br />
MEKONIUM<br />
<strong>Drogen</strong>screening<br />
Blut<br />
Amphetamine<br />
Buprenorphin<br />
Cocain 7<br />
Methadon<br />
Morphin<br />
Tramadol<br />
Oxycodon<br />
MUSTER<br />
6<br />
Markierung<br />
✎<br />
Richtig<br />
Falsch<br />
Einsendercode<br />
Auftraggeber<br />
Bitte<br />
jedes<br />
Röhrchen<br />
nach<br />
Blutentnahme<br />
5 mal<br />
sorgfältig<br />
kippen!<br />
Labornummer<br />
Ort und Datum:<br />
Unterschrift:<br />
Bemerkungen:<br />
Bitte in Blockschrift ausfüllen<br />
1 Nur nach Absprache<br />
2 Spurenelemente im Urin: Spezialgefäss <strong>für</strong> 24-Stunden-Urin erhältlich im IKC<br />
3 Sofort auf Eis im Dunkeln, innert 15 Minuten im Labor; USZ extern: Probe gefroren schicken<br />
4 Keine Pflichtleistung der Krankenkasse gemäss KVG<br />
5 Bitte separates Röhrchen schicken<br />
6 Im Dunkeln aufbewahren<br />
7 Innert 15 Minuten im Labor; USZ extern: Probe<br />
gefroren schicken<br />
C_MD 003 <strong>Toxikologie</strong> / Art Nr. 648479 - 40'000 - 03.13 © U UniversitätsSpital Zürich<br />
010050140020
Fettgedruckte Untersuchungen werden auch am Samstag durchgeführt: Probe bis 10.30 Uhr im Labor<br />
<strong>Medikamente</strong><br />
Vacutainer grün<br />
(Heparin)<br />
Vacutainer rot<br />
(Serum / Nativ)<br />
Vacutainer violett<br />
(EDTA)<br />
Spezialröhrchen <strong>für</strong><br />
Purin-Nukleotide<br />
ANALGETIKA<br />
Diclofenac<br />
Fentanyl<br />
Ibuprofen<br />
Mefenaminsäure<br />
Paracetamol<br />
Salicylat<br />
LOKALANÄSTHETIKA<br />
Bupivacain<br />
Lidocain<br />
Mepivacain<br />
Ropivacain<br />
ZYTOSTATIKA<br />
Busulfan 1 6<br />
Dasatinib<br />
Imatinib + Metabolit<br />
Methotrexat<br />
Mitotan<br />
Nilotinib<br />
IMMUNSUPPRESSIVA<br />
Ciclosporin monoklonal:<br />
C0 Ciclosporin<br />
C2 Ciclosporin<br />
Ciclosporin (LC-MS)<br />
Everolimus<br />
Mycophenolsäure<br />
Sirolimus<br />
Tacrolimus<br />
Tacrolimus (LC-MS)<br />
6-TGN 2<br />
USZ-externe Einsender:<br />
Ec-Zahl: T/l , 3<br />
ANDERE 1<br />
ANTIDEPRESSIVA<br />
Agomelatin 5<br />
Amitriptylin + Metabolit<br />
Citalopram<br />
Clomipramin + Metabolit<br />
Dibenzepin<br />
Doxepin + Metabolit<br />
Duloxetin<br />
Escitalopram<br />
Fluoxetin + Metabolit<br />
Fluvoxamin<br />
Imipramin + Metabolit<br />
Lithium<br />
Maprotilin<br />
Mianserin<br />
Mirtazapin<br />
Moclobemid<br />
Nortriptylin<br />
Opipramol<br />
Paroxetin<br />
Reboxetin<br />
Sertralin + Metabolit<br />
Trazodon + Metabolit<br />
Trimipramin<br />
Venlafaxin + Metabolit<br />
VERSCHIEDENE<br />
Atomoxetin<br />
Biperiden<br />
Chinin 4<br />
Coffein<br />
Dexmethylphenidat 6<br />
Diphenhydramin<br />
Methylphenidat 6<br />
Theophyllin<br />
NEUROLEPTIKA<br />
ANTIVIRALE MEDIKAMENTE<br />
Amisulprid<br />
Amprenavir<br />
Aripiprazol<br />
Atazanavir<br />
Asenapin<br />
Darunavir<br />
Chlorpromazin<br />
Efavirenz<br />
Chlorprothixen<br />
Etravirin<br />
Clotiapin<br />
Lopinavir<br />
Clozapin + Metabolit<br />
Maraviroc<br />
Flupentixol<br />
Nelfinavir<br />
Fluphenazin<br />
Nevirapin<br />
Haloperidol<br />
Raltegravir<br />
Levomepromazin<br />
Ritonavir<br />
Olanzapin<br />
Aciclovir<br />
Paliperidon<br />
Ganciclovir (Valganciclovir)<br />
Pipamperon<br />
Promazin<br />
Quetiapin<br />
Risperidon + Metabolit<br />
Sertindol<br />
Zuclopenthixol<br />
SEDATIVA/HYPNOTIKA<br />
Alprazolam<br />
Bromazepam<br />
Clobazam + Metabolit<br />
Diazepam + Metabolite<br />
Flurazepam + Metabolit<br />
Midazolam + Metabolit<br />
inkl. Glukuronide<br />
Oxazepam<br />
Thiopental + Metabolit<br />
Zolpidem<br />
Ribavirin<br />
ANTHELMINTIKA<br />
Albendazol<br />
Mebendazol<br />
Flunitrazepam + Metabolit Oxcarbazepin + Metabolit<br />
Lorazepam<br />
KARDIAKA<br />
Amiodaron + Metabolit<br />
Digoxin<br />
Flecainid<br />
ANTIEPILEPTIKA<br />
Carbamazepin<br />
Clonazepam<br />
Ethosuximid<br />
Gabapentin<br />
Lamotrigin<br />
Levetiracetam<br />
Phenobarbital<br />
Phenytoin<br />
Pregabalin<br />
Primidon<br />
Rufinamid<br />
Tiagabin<br />
Topiramat<br />
Valproat-Na<br />
MUSTER<br />
Vigabatrin<br />
Zonisamid<br />
ANTIBIOTIKA<br />
Einmaldosierung<br />
Mehrfachdosierung<br />
Spitzenspiegel<br />
Talspiegel<br />
Amikacin<br />
Ciprofloxacin<br />
Daptomycin<br />
Gentamicin<br />
Levofloxacin<br />
Moxifloxacin<br />
Norfloxacin<br />
Ofloxacin<br />
Teicoplanin<br />
Tobramycin<br />
Vancomycin<br />
Trimethoprim<br />
TUBERKULOSTATIKA<br />
Ethambutol 5<br />
Isoniazid 5<br />
Pyrazinamid 5<br />
Rifabutin 4 5<br />
Rifampicin + Metabolit 4 5<br />
ANTIMYKOTIKA<br />
Amphotericin B 4<br />
Fluconazol<br />
Itraconazol + Metabolit<br />
Posaconazol<br />
Voriconazol 6<br />
1 Nur nach Absprache<br />
2 Röhrchen unter 044 255 2278 bestellen<br />
3 Angabe der Ec-Zahl zwingend, wird <strong>für</strong> die Berechnung des<br />
Resultates benötigt<br />
4 Sofort auf Eis im Dunkeln, innert 15 Minuten im Labor; USZ extern: Probe gefroren schicken<br />
5 Spitzenspiegel bestimmen<br />
6 Innert 15 Minuten im Labor; USZ extern: Probe gefroren schicken<br />
ANGABEN ZUR DOSIERUNG<br />
Dosierungsart<br />
i.v.<br />
oral<br />
Letzte Dosis<br />
Dosierungsintervall<br />
Zeitpunkt der Dosierung<br />
.<br />
mg<br />
Std.<br />
Tag Monat Std. Min.<br />
Infusionsdauer<br />
Körpergewicht<br />
Std.<br />
Min.<br />
kg<br />
Therapiedauer<br />
Diagnose<br />
Begleittherapie<br />
Bitte in Blockschrift ausfüllen<br />
C_MD 003 <strong>Toxikologie</strong> / Art Nr. 648479 - 40'000 - 03.13 © U UniversitätsSpital Zürich<br />
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