Blutungskomplikations-Management

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Blutungskomplikations-Management

Erstelldatum: 26.11.2007 1931 Geburtshilfe Nr. 193127/2 Seite 1 von 6

Blutungskomplikations-Management

Verfasser: FKL KSA Genehmigt am: 26.11.2007 Ersetzt Versionen:

Anlaufstelle: Schär / Sarlos Genehmigt durch: M. Todesco 193127/1 vom 09.12.2004

Telefon: 5072 Gültig ab: 26.11.2007

E-Mail: frauenklinik@ksa.ch Gültig bis:

Bei insgesamt sehr tiefer Müttersterblichkeit in den industriealisierten Ländern von ca. 1 : 10'000 stehen

Blutungskomplikationen nach thromboembolischen Ereignissen an zweiter Stelle (England 1991-1993

und bayrische Perinatalstudie).

Inhalt:

A) Blutungen in der Frühschwangerschaft

1) Aborte

2) Trophoblasttumore (Molenschwangerschaften)

3) Extrauteringravidität, speziell Zervixschwangerschaft

B) Blutungen in der Spätschwangerschaft

1) Abruptio placentae

2) Placenta prävia

3) Randsinusblutungen

C) Blutungen in der Placentar- und Postplacentarperiode

1) Retentio placentae

2) schwere Atonie

3) Lazerationen des Uterus

A1 Zu den Aborten:

Es gibt verschiedene Abortformen vom drohenden bis zum kompletten Abort, die alle mit einer

unterschiedlich starken vaginalen Blutung einhergehen können, in der Regel aber kaum mit schwersten

Blutungen verbunden sind. Anamnese, klinische Untersuchung und Vaginalsonographie erlauben in

den meisten Fällen eine Diagnose, manchmal braucht es eine Verlaufsuntersuchung oder ergänzende

hCG Bestimmungen im Serum, nämlich dann wenn differentialdiagnostisch auch eine EUG oder ein

Trophoblasttumor vorliegen könnte (s. unten).

Bei den Frühaborten (bis 16 SSW) steht therapeutisch die chirurgische Intervention mittels Curettage

im Vordergrund, allenfalls nach vorausgegangenem Zervixpriming. Uterotonika spielen hier eine

untergeordnete Rolle, wichtig ist die vollständige Entleerung des Cavum uteri.

Bei gemessenem kindlichem Biparietaldurchmesser grösser 2 cm oder bei sogenannten Spätaborten

(16 – 24 SSW) streben wir eine induzierte Spontanausstossung mit Nachcurettage an. Medikamente

der Wahl sind heutzutage Misoprostol (Cytotec), ein synthetisches Prostaglandin E1- Analogon.

Dieses Medikament ist ursprünglich als Antacidum zur thearpeutischen oder prophylaktischen

Behandlung von Magendarmulcera gedacht gewesen. Es hemmt sowohl die basale als auch die

Histamin, Pentagastrin, und Nahrungszufuhr bedingte Säuresekretion.

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Die kontraktile Wirkung auf den Uterus ist seit längerem bekannt, das Medikament ist deshalb als

Schwangerschaftskategorie X klassiert, d.h. streng kontraindiziert.

In seiner ursprünglich zugedachten Anwendung bertägt die übliche Dosierung 800 mcg/d per os. Wir

setzen das Medikament ausschliesslich intravaginal appliziert ein und zwar je nach Absicht in einer

Dosierung von 25 – 200 mcg/Applikation mit Wiederholung in 4 stündlichen Abständen bis zum

Erreichen des gewünschten Effektes.

Die Wirksamkeit und Sicherheit wurde unter anderem in einer Arbeit von Chuck et al. (Am J Obstet

Gynecol 1995:173) belegt. Im gleichen Zusammenhang ist eine kürzlich erschienene Arbeit aus dem

NEJM (NEJM:1998;338-26) zu zitieren, die bei ausgetragenen Schwangerschaften eine erhöhte

kindliche Inzidenz des sog. Möbius-Syndromes nach Misoprostol feststellen mussten. Deshalb wenn

Misoprostol appliziert worden ist (Situation Schwangerschaftsabbruch) gibt es kein zurück mehr.

Zwecks Vermeidung einer akzidentellen Verabreichung in der Ss sollte das Medikament bei Frauen im

gebärfähigen Alter gar nicht eingesetzt werden, es sei denn sie betrieben eine sichere Kontrazeption

(IUD, OH).

Ansonsten ist Misoprostol gut verträglich, wird über die Oxydationssysteme der Fettsäuren in allen

Organen metabolisiert und zu knapp 75 % über die Nieren ausgeschieden. Ein relevanter klinischer

Effekt auf die Thrombozytenfunktion, Herz- und Lungenfunktion sowie die Magenentleerung konnte

nicht objektiviert werden.

Interaktionen sind keine bekannt, bis auf eine leichte Konzentrationserhöhung von Indometacin

(Indocid) im steady state. Hohe Antacidadosen verringern die Bioverfügbarkeit von Misoprostol um

etwa 15 %.

Unerwünschte Wirkungen betreffen v.a. den Magendarmtrakt mit leichter Diarrhoe in 5 – 15 %

(Therapieabbruch in 2% der Fälle), transienter Nausea, abdominale Schmerzen, Kopfschmerzen.

A2 Zu den Throphoblasttumoren:

Dank Vaginalsonographie und hCG Bestimmung im Serum werden diese heute kaum mehr verpasst,

sodass Spätformen mit möglichen schweren Blutungen verschwunden sind. Therapie der Wahl ist die

Saugcurettage, bei invasiven Formen in Kombination mit einer Monochemotherapie (Methotrexat, u.a.).

Uebersichtsarbeit NEJM 1997.

EUG: Diagnostik mittels Anamnese Klinik und Vaginalsonographie, sowie in bestimmten Fällen hCG im

Serum. Mit schweren, schockierenden Blutungen gehen v.a. die rupturierten Tubarschwanger-schaften

einher. Diese benötigen immer eine operative Intervention, vorzugsweise laparoskopisch. Bei günstiger

Klinik ist ein konservatives Vorgehen möglich.

Eine seltene (0,15 % aller ektopen Schwangerschaften) Sonderform der Schwangerschaft ausserhalb

des Cavum uteri ist die Zervixschwangerschaft. Die klinische Manifestation ist gekennzeichnet durch

eine starke, asymptomatische vaginale Blutung bei positivem Schwangerschaftstest und leerem Cavum

uteri (Cave sorgfältige Vaginalsonographie!).

Betreffend Therapie ist die Literatur schwierig, da es kaum grosse Serien gibt über die berichtet wurde,

nicht selten sind es lediglich „case reports“ über erfolgreich oder eben nicht erfolgreich sprich Uterus

erhaltend oder nicht erhaltend therapierte Fälle.

Die Diagnostik beruht weitgehend auf der Vaginalsonographie. bereits 1978 beschrieb Raskin im Am J

Obstet Gynecol das sog. Sanduhrphänomen, das typischerweise zu finden ist (Skizze). verlangt wird

zudem der intrazervikale Nachweis eines Fruchtsackes sowie und ein Dopplersonographisch

nachgewiesener Blutfluss um den Throphoblasten als Zeichen der frühen Implantation. Die Diagnose

könne so in bis zu 82 % der Fälle gestellt werden (Ushakov et al Obstet Gynecol Suv;1997:52:1).

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Während bis vor knapp 20 Jahren die Therapie in über 90 % der Fälle die abdominale hysterektomie

war, stehen heute verschiedene andere Methoden mit nunterschiedlichem behandlungserfolg zur

Diskussio. Trotz allen bemühungen lag 1990 die Hysterektomiefrequenz bei ca. 50% (Yankowitz et al

Obstet Gynecol Surv; 1990:45).

Ueber folgende therapeutische Interventionen wurde in den letzten Jahren berichtet:

Saugcurettage und Ballonkathetertamponade der Zervix (Okeahialam et al; Eur J Obstet

Gynecol Rprod Biol;1998:79

System. Methotrexat und angiographische Embolisation der A. uterina bds (Marston et al;

South Med J;1996:89 und Cosin et al; Fert Ster;1997:6)

System. und intraamniale Methotrexat mit Saugcurettage (1x Hyst erforderlich)

(Kaminopedros et al; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;1996, Sep. 68:1-2)

Curettage und lokale Prostaglandininjektion (Spitzer et al; Hum Reprod;1997:4): 3 Fälle

Methotrexat intraamnial kombiniert mit Glucose 20% oder KCl zwecks Fetocid

Hysteroskopische Resektion (Ash et al; Fert Ster 1996:66-5)

System. oder intraamnial appliziertes Methotrexat alleine (Hung et al; Int J Gynecol

Obstet;1996:53-3) 11 Fälle, keine Hysterektomie notwendig.

Betrachtet man die grössten und aktuellsten Zusammenstellungen in der Literatur so kann folgendes

Vorgehen bei frühzeitig entdeckter Zervixschwangerschaft empfohlen werden:

Primär sollte nicht chirugisch sondern medikamentös vorgegangen werden und zwar mittels

systemisch oder vorzugsweise lokal appliziertem Methotrexat in einer Dosis von 50 mg single

shot oder 1 mg /kg KG in repetierter Dosierung Tage 1/3/5/7. Gleichzeitig wird Leucovorin

verabreicht (Pastorelli et al; Gynäk Geburtshilfliche Runsch;1997:37).

Primär medikamentös behandelte Patientinnen haben ein kleineres konsekutives Blutungs- und

Hysterektomierisiko. (Jurkovic et al; Ultrasound Obstet Gynecol;1996:6)

Bei starken Blutungen kann eine Ballonkathetereinlage, eine Durchstechung des R. desc. der A.

uterina, eine angiogr. Embolisation der A. uterina oder eine offene Ligatur derselben versucht

werden. Falls erfolglos muss hysterektomiert werden.

Betreffend Erhaltung der Fertilität sind erfolgreiches Austragen von Schwangerschaften nach

Zervixschwnagerschaft beschrieben, es gibt aber auch Fälle mit Zervixinsuffizienz und konsekutivem

Spätabort. Nach einem Verschluss der Aa. uterinae sind unversehrte Aa. ovaricae eine Voraussetzung

für das erfolgreiche Austragen einer Schwangerschaft.

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B1 Zur abruptio placentae:

Die Diagnose ist i.d.R. eine klinische und ist im typischen Fall gekennzeichnet durch ein bretthartes

Abdomen resp. eine Dauerkontraktion und eine vaginale Blutung, welche fehlen kann. Der US lässt

bisweilen ein retroplazentares Hämatom erkennen.

Die therapie ist eine unverzüglich Schnittentbindung, falls das Kind noch lebt, ansonsten wird bei

stabilen mütterlichen Kreislaufverhältnissen die medikamentös induzierte Austossung der Frucht

bevorzugt (Queenan R.: Third treemester Bleeding in: Niswander K., Evans A. Manual of

Obstetrics:1996; Little Brown & Company).

Zu den Tokolytika in dieser Situation ist zu bemerken, dass diese bei noch vitalem Kind grosszügig

eingesetzt werden sollten, da nicht selten eine partielle Lösung vorliegt, welche bis zur Entbindung

unter Ruhigstellung des Uterus eine fetale Versorgung, zumindest partiell erlaubt. Bei totem Kind keine

Tokolyse, sondern Uterotonika (Syntocinon / Nalador).

B2/B3: Placenta praevia / Randsinusblutung

Diagnose ausschliesslich mittels US. Das therapeutische Vorgehen ist abhängig vom Gestationsalter

und dem Schweregrad der Blutung. Ab 36 SSW wird grosszügig entbinden, davor intravenöse

Tokolyse. Unter 34 SSW Induktion der kindlichen Lungenreifung mittels Dexamethason i.v..

C 1-3: Postpartale Blutungen

Die meisten Fälle von postpartaler Blutung sind verursacht durch eine uterine Atonie, mütterliche

Verletzung der Weichteile, Retention der Placenta oder von Teilen derselben sowie Koagulopathien.

Auf letztere möchte ich heute aus Zeitgründen nicht eingehen. Die Verletzugen im Geburtskanal

müssen chirurgisch versorgt werden, bei Retentio placentae oder unvollständiger Plazenta muss eine

Nachtastung resp. manuelle Lösung erfolgen.

Weitaus häufigste Ursache ist die postpartale Anämie, auf die ich näher eintreten möchte. Ich stütze

mich im Folgenden auf eine Uebersichtarbeit von Pentti Jouppila aus Finland, publiziert im Current

Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995:7.

Von einem schweren postpartalen Blutverlust sprechen wir bei > 1000 ml in den ersten 24 h pp.

Hiervon sind etwa 1 – 3 % der Mütter betroffen. Risikofaktoren sind erhöhtes mütterliches Alter,

mütterliche Adipositas, prolongierte Geburtsdauer, Präeklampsie, Mehrlinge, Kindsgewicht > 4000g,

frühere Uterusatonie. Mutiparität ist nur schwach asoziiert.

Eine Weheninduktion sprich Geburtseinleitung oder eine Epiduralanästhesie konnten nicht als

Risikofaktoren identifiziert werden.

Nun wir müssen nicht tatenlos zusehen sondern haben sowohl prophylaktische wie therapeutische

Optionen.

Prophylaxe:

Aktives Management der Plazentarperiode. Der Einsatz von Uterotonika vornehmlich Oxytocin,

Syntocinon) geht bereits in die Dreissigerjahre zurück. Heute ist deren Einsatz in der

Plazentarperiode weltweit verbreitete Usanz.

Die Beweisführung der Ueberlegenheit einer aktiv beeinflussten Plazentarperiode vs einer

physiologisch ablaufenden wurde Ende Achzigerjahre erbracht. So konnten Prendiville und Mitarbeiter

in einer grösseren randomisierten Studie zeigen, dass Oxytocin i.v., das Abklemmen der Nabelschnur

und „cord traction“ mit einer 2 – 3-fachen Reduktion des Blutverlustes einhergehen.(Prendiville et al;

BMJ 1988:297).

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Manche Autoren empfehlen die primäre Kombination von Oxytocin mit Ergometrin (Methergin), was in

der Literatur unterschiedlich beurteilt wird (de Groot et al; Acta Obstet Gynecol Scand;1996:75-5).

Ebenso wurde prophylaktisch verabreichtes Sulproston (Nalador) vs eine Kombination von Oxytocin

und Methergin in einer Doppelblindstudie an 69 Frauen geprüft. Die unterschiede waren statistisch

nicht signifikant (Van Selm et al; Acta Obstet Gynecol Scand;1995:74-4).

Therapie der Atonie (Siehe auch separate Weisung: Atonie, postpartal)

Physikalische Massnahmen: Blase leeren

Eisblase (Coldpack auf den Unterbauch)

Uterus massieren, v.a. am offenen Bauch sehr wirksam

Medikamente: Uterotonika: Oxytocin (Syntocinon)

Sulproston (Nalador)

Syntocinon

Definition:

Dosierung:

Synthetisch hergestelltes Oxytocin ist das Uterotonikum schlechthin. Es findet breiteste

Anwendung und ist auch bei der Atoniebehandlung erste Wahl.

5 U nach Geburt des Kindes i.v. als Bolus zur Verkürzung der Plazentarperiode.

Nach Sectio oder bei der Atonie 20 U in einen Liter physiologische Elektrolytlösung über

8 h. Beachte gute Durchmischung der Infusionslösung.

Die Infusionsgeschwindigkeit darf dem klinischen Erfolg angepasst werden.

Nebenwirk.:

Hautrötung und Reflextachykardie

Einschwemmen von Wasser bei zuviel elektrolytfreien Infusionen (Hyponatriämie)

Vorübergehende Hypotonie

gelegentlich Uebelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen

Interaktionen: verstärkt Prostaglandinwirkung am Uterus

Cyclopropan und Halothan können die blutdrucksenkende Wirkung von Oxytocin

verstärken

falls verabreicht bei einer EDA kann die blutdrucksteigernde Wirkung von

sympathomimetischen Vasokonstriktoren potenziert werden

Kontraindik.: Ueberempfindlichkeit

sonst eigentlich nur geburtshilfliche KI

Nalador

Definition:

Dosierung:

NW:

Sulproston ist ein synthetisches Prostaglandin E2-Derivat. Es hat eine weitgehend

uterusselektive Wirkung und zwar am Corpus uteri kontrahierend und an der Zervix

dilatierend.

3 Amp. à 500 mcg in 250 ml Nacl 0.9% mit einer Infusionsgeschwindigkeit 50 ml /h,

maximal von 80 ml /h (= 500 mcg / h). Gesamtdosis von 1500 mcg pro 24 h nicht

überschreiten.

häufig: Uebelkeit, Erbrechen, Spasmen im Ober- und Mittelbauch, gelegentlich:

Durchfall, Benommenheit, selten Kopfschmerzen

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bei entsprechender Disposition kann es zu broncokonstriktorischen Reaktionen kommen,

in Einzelfällen zu einer Druckerhöhung im kleinen Kreislauf mit Lungenödem. Selten

wurden Bradykardie und Hypotonie beobachtet.

Myokrdischämien durch Koronarspasmen wurden beschrieben.

Interaktionen: mit Syntocinon am Uterus verstärkte Wirkung erwünscht

NSAID vermindern die Wirkung von Nalador

die Wirkung zuvor applizierter lokaler Prostaglandine ist klinisch nicht untersucht

Kontraind.:

Bronchialasthma, spastische Bronchitis, KHK, Gefässerkrankungen, zerebrale

Krampfleiden, Glaukom, Thyreotoxikose, Sichelzellanämie, Thalassämie, etc.

Vorsicht geboten ist bei kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hyperlipidämie,

Nikotinabusus, Diabetes mellitus mit Angiopathie.

Falls die Naladorbehandlung nicht erfolgreich ist, finden sich in der Literatur zahlreiche andere

verfahren zur Blutstillung:

So beschrieben Philipp et al (Int J Gynaecol Obstet:1997;56-3) die erfolgreiche Behandlung mittels

vaginaler Ligatur der A. uterina bds im Gebärsaal.

Eine andere Autorengruppe berichtete über 17 behandelten Patientinnen über eine 94 % Erfolgsrate

mittels niedrig konzentrierter intrauteriner Prostaglandin F2 Gabe über einen Blasenkatheter (20 mg

prostaglandin F2 in 500 ml NaCl, 1 ml / Min Infusiosgeschwindigkeit. (Kupferminc et al; Acta Obstet

Gynecol scand:1998:77-5).

Eine äusserst wirksame Methode ist die selektive Katheterembolisation verschiedener Gefässe des

inneren weiblichen genitale, v.a. der A. uterina, oder der A. hypogastrica (ventraler Hauptast der a.

iliaca interna). Yamashita et al (Br J Radiol:1994:67-798) berichten von 15 erfolgreich behandelten

Frauen, lediglich zwei benötigten eine operative Intervention. In 12 Fällen fanden sich allerdings

grössere Hämatome, welche aber der Spontanheilung überlassen werden konnten.

Eine weitere Serie von 27 Fällen (Pelage et al: Radiology:1998:208-2) belegt die Effektivität und

Sicherheit der Katheterembolisation, hier war in einem Fall eine Hysterektomie notwendig, eine Frau

war bereits vor der Embolisation hysterektomiert worden ohne dass die Blutung sistierte.

Zur Embolisation verwendet werden Gelatineschwämmchen, Polyurethaneschaum oder

Polyvinylalkoholpartikel.

Als Nebenwirkungen wurden beschrieben: Hämatome, Infekte, Weichteilischämie, Perforierte Arterien.

Nach erfolgreicher Embolisation kommt die Menstruation innert 4-8 Monaten wieder. Ueber erfolgreiche

schwangerschaften danach wurde berichtet.

Schliesslich bleiben die abdominalen chirurgischen Interventionen. Auch hier können zunächst Gefässe

selektiv ligiert werden, als stufenweise uterine Devaskularisation von AbdRabbo (Am J Obstet

Gynecol:1994:171-3) beschrieben.

Ultima ratio ist die Hysterektomie.

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