BIGORIO 2009 Hydratation in der palliativen Betreuung - Palliative ch
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<strong>BIGORIO</strong> <strong>2009</strong><br />
<strong>Hydratation</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>palliativen</strong> <strong>Betreuung</strong><br />
Konsens zur «best practice» für <strong>Palliative</strong> Care <strong>in</strong> <strong>der</strong> S<strong>ch</strong>weiz<br />
Expertengruppe von «palliative <strong>ch</strong>»<br />
E<strong>in</strong> Projekt im Rahmen <strong>der</strong> Qualitätsför<strong>der</strong>ung von <strong>Palliative</strong> Care <strong>in</strong> <strong>der</strong> S<strong>ch</strong>weiz<br />
Was ist das Problem?<br />
Dehydratation ist bei polymorbiden, <strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong> kranken<br />
und betagten Mens<strong>ch</strong>en häufig. Am Lebensende s<strong>in</strong>d die<br />
meisten Patienten dehydriert. Denno<strong>ch</strong> existieren kaum<br />
Empfehlungen zu Erfassung und Behandlung. Die vorliegenden<br />
Empfehlungen basieren auf <strong>der</strong> vorhandenen<br />
Literatur und auf den Erfahrungen <strong>der</strong> Experten gruppe.<br />
Sie gelten für erwa<strong>ch</strong>sene Patienten. Angesi<strong>ch</strong>ts <strong>der</strong> eher<br />
ger<strong>in</strong>gen Evidenzen bleibt viel Ermessensspielraum.<br />
Gerade deshalb ist es wi<strong>ch</strong>tig, Ents<strong>ch</strong>eidungskriterien zu<br />
erarbeiten, und dann au<strong>ch</strong> anzuwenden.<br />
Def<strong>in</strong>ition<br />
Dehydratation: ist e<strong>in</strong>e ernsthafte Störung, bei wel<strong>ch</strong>er<br />
<strong>der</strong> Organismus e<strong>in</strong>e zu ger<strong>in</strong>ge Wassermenge und<br />
dadur<strong>ch</strong> zu wenig zirkulierendes Flüssigkeitsvolumen<br />
aufweist. Die Übergänge zwis<strong>ch</strong>en asymptomatis<strong>ch</strong>em,<br />
tolerierbarem behandlungsbedürftigem Defizit s<strong>in</strong>d<br />
fliessend.<br />
<strong>Hydratation</strong>: Enterale o<strong>der</strong> parenterale Zufuhr von<br />
Flüssigkeit.<br />
Bedeutung<br />
E<strong>in</strong>e Dehydratation kann erhebli<strong>ch</strong>en E<strong>in</strong>fluss auf die<br />
Lebensqualität haben. Oft bestehen mehrere Ursa<strong>ch</strong>en<br />
glei<strong>ch</strong>zeitig (Bruera, 2007). Bei multimorbiden Patienten<br />
kann Flüssigkeitsmangel als Ko-Faktor e<strong>in</strong> Delir begünstigen<br />
(Young, 2007). Diskutiert wird e<strong>in</strong>e Assoziation mit<br />
Müdigkeit, Myoklonien, Nausea und Obstipation. Ke<strong>in</strong>e<br />
Evidenz ist erwiesen zwis<strong>ch</strong>en Flüssigkeitsmangel und verm<strong>in</strong><strong>der</strong>tem<br />
S<strong>ch</strong>merzempf<strong>in</strong>den. Au<strong>ch</strong> Durst und Mundtrockenheit<br />
s<strong>in</strong>d unspezifis<strong>ch</strong>. Sie können Ausdruck e<strong>in</strong>er<br />
Dehydratation se<strong>in</strong>, kommen aber au<strong>ch</strong> bei ausrei<strong>ch</strong>en<strong>der</strong><br />
Hydrierung vor, beispielsweise als Nebenwirkung gewisser<br />
Medikamente.<br />
Ältere Mens<strong>ch</strong>en weisen e<strong>in</strong> höheres Risiko für e<strong>in</strong>e<br />
Dehydratation auf (verän<strong>der</strong>ter Metabolismus, verm<strong>in</strong><strong>der</strong>tes<br />
Durstgefühl, ers<strong>ch</strong>werter Zugang zu Flüssigkeit,<br />
Demenz).<br />
Wie entsteht das Problem?<br />
Prävalenz<br />
Flüssigkeitsmangel ist beson<strong>der</strong>s am Lebensende und <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
unmittelbaren Sterbephase häufig. Genaue Angaben zur<br />
Prävalenz bei Palliativpatienten s<strong>in</strong>d jedo<strong>ch</strong> ni<strong>ch</strong>t bekannt.<br />
Ungenügende<br />
Flüssigkeitszufuhr<br />
Unzurei<strong>ch</strong>endes Tr<strong>in</strong>ken<br />
Pathologie <strong>der</strong> Mundhöhle<br />
Odynophagie<br />
Dysphagie<br />
Übelkeit, Erbre<strong>ch</strong>en<br />
An<strong>der</strong>e ungenügend<br />
behandelte Symptome<br />
(z.B. S<strong>ch</strong>merzen)<br />
Frühes Sättigungsgefühl,<br />
z.B. bei vegetativer Polyneuropathie<br />
(Gastroparese)<br />
Vigilanzstörungen,<br />
Verwirrtheit<br />
Depression<br />
Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>tes Durstgefühl<br />
Fehlende<br />
Tr<strong>in</strong>kmögli<strong>ch</strong>keiten<br />
Ärztli<strong>ch</strong> verordnete<br />
Flüssigkeitse<strong>in</strong>s<strong>ch</strong>ränkung<br />
Tabelle 1<br />
Übermässige<br />
Flüssigkeitsverluste<br />
Harnverluste (Diuretika),<br />
Harnwegs<strong>in</strong>fekt, Polyurie<br />
bei endokr<strong>in</strong>en Störungen<br />
(Hyperkalzämie, Hyperglykämie,<br />
Addison, u.a.)<br />
Fieber, Infekt<br />
Vermehrtes S<strong>ch</strong>witzen<br />
Ta<strong>ch</strong>ypnoe<br />
Erbre<strong>ch</strong>en<br />
Diarrhoe<br />
An<strong>der</strong>e Medikamente wie<br />
Laxantien, Amphetam<strong>in</strong>e<br />
Verbrennungen<br />
Hitze<br />
E<strong>in</strong>er vegetativen Polyneuropathie mit Gastroparese ist<br />
beim Patienten mit fortges<strong>ch</strong>rittenem Tumorleiden und<br />
Ka<strong>ch</strong>exie praktis<strong>ch</strong> immer vorhanden.<br />
Der <strong>in</strong>sensible Wasserverlust beim Erwa<strong>ch</strong>senen beträgt<br />
ungefähr e<strong>in</strong> Liter. Dieser Verlust steigt bei Fieber um e<strong>in</strong>en<br />
Liter pro Grad. Das Durstempf<strong>in</strong>den und die Fähigkeit zur<br />
Harnkonzentration lassen mit forts<strong>ch</strong>reitendem Alter physiologis<strong>ch</strong><br />
na<strong>ch</strong>, und au<strong>ch</strong> akute Verluste, wie bei Fieber o<strong>der</strong><br />
Dur<strong>ch</strong>fall führen ni<strong>ch</strong>t mehr zu kompensatoris<strong>ch</strong>em Tr<strong>in</strong>ken.<br />
Im Gegensatz zu betagten Patienten können Tumorpatienten<br />
die Wasserhomöostase au<strong>ch</strong> im fortges<strong>ch</strong>rittenen<br />
Stadium relativ lange aufre<strong>ch</strong>t erhalten, au<strong>ch</strong><br />
wenn die Flüssigkeitszufuhr deutli<strong>ch</strong> unter <strong>der</strong> empfohlenen<br />
Menge liegt. Dies kann teilweise erklärt werden<br />
dur<strong>ch</strong> die Abnahme des Körpergewi<strong>ch</strong>ts, des Körperwassers<br />
mit zunehmendem Alter, Abnahme <strong>der</strong> <strong>in</strong>sensiblen<br />
Verluste, ADH-erhöhung mit Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Wasserclear<br />
ance bei <strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong>er Übelkeit und unter Opioiden.<br />
Diese Me<strong>ch</strong>anismen rei<strong>ch</strong>en aber im term<strong>in</strong>alen Stadium ni<strong>ch</strong>t<br />
mehr aus, um das Dehydratationsrisiko zu kompensieren.<br />
Ursa<strong>ch</strong>en<br />
Dehydratation resultiert aus e<strong>in</strong>er Negativbilanz des Körperflüssigkeitshaushaltes.<br />
1. Ungenügende Flüssigkeitszufuhr (s. Tabelle 1)<br />
2. Übermässiger Flüssigkeitsverlust (s. Tabelle 1)<br />
3. Ansammlung im dritten Raum<br />
(Aszites, Pleuraerguss, Ödeme, S<strong>ch</strong>ock)<br />
Assessment<br />
Die Diagnostik umfasst:<br />
– Erfassung <strong>der</strong> Vorges<strong>ch</strong>i<strong>ch</strong>te (Grundkrankheit,<br />
Entwicklung des Flüssigkeitsverlustes)<br />
– Erfassung <strong>der</strong> Symptome und des Leidensdrucks<br />
– Kl<strong>in</strong>is<strong>ch</strong>e Untersu<strong>ch</strong>ung<br />
– Bei Bedarf weitere Untersu<strong>ch</strong>ungen (Labor)<br />
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<strong>BIGORIO</strong> <strong>2009</strong><br />
<strong>Hydratation</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>palliativen</strong> <strong>Betreuung</strong><br />
Konsens zur «best practice» für <strong>Palliative</strong> Care <strong>in</strong> <strong>der</strong> S<strong>ch</strong>weiz<br />
Expertengruppe von «palliative <strong>ch</strong>»<br />
E<strong>in</strong> Projekt im Rahmen <strong>der</strong> Qualitätsför<strong>der</strong>ung von <strong>Palliative</strong> Care <strong>in</strong> <strong>der</strong> S<strong>ch</strong>weiz<br />
Anamnese<br />
Meistens liegen bei Palliativpatienten lange Krankenges<strong>ch</strong>i<strong>ch</strong>ten<br />
vor, die wi<strong>ch</strong>tige Aufs<strong>ch</strong>lüsse geben über die<br />
Haupterkrankung, Komorbiditäten und bisherige Therapien.<br />
Diese Informationen s<strong>in</strong>d wi<strong>ch</strong>tig, um den weiteren<br />
Verlauf, die Prognose, aber au<strong>ch</strong> die Bedürfnisse des<br />
Patienten e<strong>in</strong>s<strong>ch</strong>ätzen zu können.<br />
Bei Dehydrierung kann das Bewusstse<strong>in</strong> <strong>der</strong> Patienten<br />
bee<strong>in</strong>trä<strong>ch</strong>tigt se<strong>in</strong>. Die Selbstwahrnehmung von Patienten<br />
bezügli<strong>ch</strong> ihrer Flüssigkeitsaufnahme kann e<strong>in</strong>ges<strong>ch</strong>ränkt<br />
o<strong>der</strong> verän<strong>der</strong>t se<strong>in</strong> (Somnolenz, Verwirrtheit, Demenz,<br />
verm<strong>in</strong><strong>der</strong>tes Durstgefühl). Die Fremdanamnese dur<strong>ch</strong> die<br />
betreuenden Angehörigen ist oft aufs<strong>ch</strong>lussrei<strong>ch</strong>.<br />
Erfassungs<strong>in</strong>strumente<br />
Es existiert ke<strong>in</strong> spezifis<strong>ch</strong>es, validiertes Erfassungs<strong>in</strong>strument<br />
für Dehydratation. Um ihre Bedeutung besser<br />
abs<strong>ch</strong>ätzen zu können, wird auf <strong>in</strong> <strong>Palliative</strong> Care übli<strong>ch</strong>erweise<br />
angewendete Tools verwiesen, z.B.:<br />
– Lebensqualität mit dem EORTC QLQ–C30<br />
– Symptomerfassung (Edmonton Symptom Assessment<br />
System ESAS)<br />
– Karnofsky– o<strong>der</strong> <strong>Palliative</strong> Performance Scale<br />
– <strong>Palliative</strong> Prognostic Score (PAP Score)<br />
– M<strong>in</strong>i-Mental-Status (MMS)<br />
Laboruntersu<strong>ch</strong>ungen<br />
Bei potentiell reversiblen Ursa<strong>ch</strong>en, <strong>der</strong>en Behandlung<br />
Symptome l<strong>in</strong><strong>der</strong>n könnten.<br />
Hilfrei<strong>ch</strong>: Hb, Hk, Natrium, Kalium, Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>, Harnstoff,<br />
Kalzium/Album<strong>in</strong>, Glukose, CRP.<br />
bigorio 09<br />
2<br />
Hilfrei<strong>ch</strong>e Fragen<br />
– Menge, Art <strong>der</strong> Flüssigkeitszufuhr normalerweise?<br />
– Was hat si<strong>ch</strong> verän<strong>der</strong>t? Wie kam es dazu?<br />
In wel<strong>ch</strong>em Zeitraum?<br />
– Ras<strong>ch</strong>er Gewi<strong>ch</strong>tsverlust?<br />
– Sturzneigung? (Orthostatis<strong>ch</strong>er) S<strong>ch</strong>w<strong>in</strong>del?<br />
– Medikamentenanamnese?<br />
Symptomerfassung<br />
Durst und trockener Mund werden erfragt, s<strong>in</strong>d aber<br />
meistens ni<strong>ch</strong>t verlässli<strong>ch</strong>e Symptome. Weitere Symptome<br />
können se<strong>in</strong> Müdigkeit und S<strong>ch</strong>wä<strong>ch</strong>e, S<strong>ch</strong>w<strong>in</strong>del,<br />
Muskelkrämpfe, Kopfs<strong>ch</strong>merzen, Ohrenraus<strong>ch</strong>en (alle<br />
unspezifis<strong>ch</strong>). Langsam entstehen<strong>der</strong> Flüssigkeitsmangel<br />
kann besser kompensiert werden, Symptome können<br />
später e<strong>in</strong>treten o<strong>der</strong> werden verzögert wahrgenommen.<br />
Kl<strong>in</strong>is<strong>ch</strong>e Untersu<strong>ch</strong>ung<br />
Kl<strong>in</strong>is<strong>ch</strong>e Untersu<strong>ch</strong>ung: Gewi<strong>ch</strong>t, Blutdruck, Puls, Temperatur,<br />
Atemfrequenz, Halsvenenfüllung, A<strong>ch</strong>sels<strong>ch</strong>weiss,<br />
Hautturgor, Bulbusdruck, S<strong>ch</strong>leimhäute, qualitative und<br />
quantitative Bewusstse<strong>in</strong>sverän<strong>der</strong>ungen (Somnolenz,<br />
Verwirrtheit), Myoklonien, Zei<strong>ch</strong>en <strong>der</strong> Umverteilung wie<br />
Ödeme, Aszites.<br />
Die kl<strong>in</strong>is<strong>ch</strong>en Befunde e<strong>in</strong>er Dehydratation können<br />
diskret se<strong>in</strong>. Die Befunde s<strong>in</strong>d isoliert ni<strong>ch</strong>t si<strong>ch</strong>er verwertbar.<br />
Wegen Komorbiditäten ist Vorsi<strong>ch</strong>t bei <strong>der</strong> Interpretation<br />
geboten. S<strong>ch</strong>on bei lei<strong>ch</strong>tem Flüssigkeitsverlust<br />
können vorliegen: Ta<strong>ch</strong>ykardie, kollabierte Halsvenen, Ta<strong>ch</strong>ypnoe,<br />
trockene Haut, verm<strong>in</strong><strong>der</strong>tes S<strong>ch</strong>witzen (axillär),<br />
Oligurie, konzentrierter Ur<strong>in</strong>, erhöhte Temperatur, Hypertonie,<br />
Somnolenz.<br />
Bei bedrohli<strong>ch</strong>em Flüssigkeitsverlust entstehen: Spasmen/Myoklonien,<br />
Erbre<strong>ch</strong>en, Ta<strong>ch</strong>ykardie, später Bradykardie,<br />
s<strong>ch</strong>rumpelige Haut, axillär stehende Hautfalte,<br />
Verwirrtheit, ers<strong>ch</strong>werte Atmung, Krampfanfälle, Lethargie,<br />
Bewusstlosigkeit.<br />
Management<br />
In <strong>der</strong> <strong>Palliative</strong> Care kommt <strong>der</strong> Prävention e<strong>in</strong>e beson<strong>der</strong>e<br />
Bedeutung zu. Es muss e<strong>in</strong>e geeignete Umgebung<br />
ges<strong>ch</strong>affen werden (Zugang zu Flüssigkeit bspw. zu Hause).<br />
E<strong>in</strong>e Bilanzierung von E<strong>in</strong>- und Ausfuhr kann präventiv<br />
wirken.<br />
E<strong>in</strong>e Hydrierung sollte mögli<strong>ch</strong>st peroral dur<strong>ch</strong> regelmässiges<br />
Anbieten und Stimulieren erfolgen. Beim<br />
Anbieten bevorzugter Getränke darf man kreativ se<strong>in</strong>.<br />
Gute Mundpflege ist Teil <strong>der</strong> Rout<strong>in</strong>ebehandlung. Auf<br />
Wuns<strong>ch</strong> werden dafür Familienangehörige e<strong>in</strong>bezogen<br />
und <strong>in</strong>struiert. Es lohnt si<strong>ch</strong>, sie zur Bere<strong>ch</strong>nung und Überwa<strong>ch</strong>ung<br />
<strong>der</strong> Tr<strong>in</strong>kmenge anzuleiten.<br />
Ents<strong>ch</strong>eidungsf<strong>in</strong>dung<br />
Vor allem <strong>in</strong> <strong>der</strong> term<strong>in</strong>alen Situation wird <strong>der</strong> Nutzen<br />
o<strong>der</strong> S<strong>ch</strong>aden e<strong>in</strong>er aggressiven <strong>Hydratation</strong>, respektive<br />
e<strong>in</strong>em bewussten Verzi<strong>ch</strong>t darauf, kontrovers beurteilt.<br />
Die fehlende wissens<strong>ch</strong>aftli<strong>ch</strong>e Evidenz für beide<br />
Haltungen führt dazu, dass Ents<strong>ch</strong>eide auf emotionaler<br />
Grundlage gefällt werden. Extremhaltungen – systematis<strong>ch</strong><br />
e<strong>in</strong>e <strong>Hydratation</strong> vorzunehmen, o<strong>der</strong> im Gegenteil<br />
aus Pr<strong>in</strong>zip darauf zu verzi<strong>ch</strong>ten – lassen si<strong>ch</strong> ni<strong>ch</strong>t<br />
re<strong>ch</strong>tfertigen.<br />
Die kl<strong>in</strong>is<strong>ch</strong>en Befunde bei Dehydratation s<strong>in</strong>d unspezifis<strong>ch</strong><br />
und sollten die Therapieents<strong>ch</strong>eidung ni<strong>ch</strong>t<br />
alle<strong>in</strong>e bestimmen. Vielmehr sollte überlegt werden,<br />
wel<strong>ch</strong>en E<strong>in</strong>fluss e<strong>in</strong>e (Re)Hydrierung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er konkreten<br />
Situation auf die Lebensqualität hat und ob sie belastende<br />
Bes<strong>ch</strong>werden beheben kann.<br />
Ents<strong>ch</strong>eidungen für o<strong>der</strong> gegen e<strong>in</strong>e Hydrierung<br />
fallen oft zusammen mit Ents<strong>ch</strong>eidungen über das grundsätzli<strong>ch</strong>e<br />
Ausmass therapeutis<strong>ch</strong>er Anstrengungen. Durst<br />
und Flüssigkeit s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> vielen Kulturen mit beson<strong>der</strong>en<br />
Werten und Symbolen behaftet.<br />
Die Ents<strong>ch</strong>eidung für o<strong>der</strong> wi<strong>der</strong> e<strong>in</strong>e Hydrierung<br />
ges<strong>ch</strong>ieht oft <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Ause<strong>in</strong>an<strong>der</strong>setzung mit <strong>der</strong><br />
eigenen Kultur, mit religiösen und spirituellen<br />
Vorstellungen, <strong>der</strong> Angst vor Leiden o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>em Verlust <strong>der</strong><br />
Lebensqualität und <strong>der</strong> Haltung <strong>der</strong> Institution.
<strong>BIGORIO</strong> <strong>2009</strong><br />
<strong>Hydratation</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>palliativen</strong> <strong>Betreuung</strong><br />
Konsens zur «best practice» für <strong>Palliative</strong> Care <strong>in</strong> <strong>der</strong> S<strong>ch</strong>weiz<br />
Expertengruppe von «palliative <strong>ch</strong>»<br />
E<strong>in</strong> Projekt im Rahmen <strong>der</strong> Qualitätsför<strong>der</strong>ung von <strong>Palliative</strong> Care <strong>in</strong> <strong>der</strong> S<strong>ch</strong>weiz<br />
Diese Faktoren sollten <strong>in</strong> die Ents<strong>ch</strong>eidung e<strong>in</strong>fliessen.<br />
E<strong>in</strong>em Patienten die Verabrei<strong>ch</strong>ung von parenteraler<br />
Flüssigkeit «vorzuenthalten» kann von ihm und den<br />
Angehörigen als Zei<strong>ch</strong>en des Beziehungsabbru<strong>ch</strong>es wahrgenommen<br />
werden. Gesprä<strong>ch</strong>e zum Thema Dehydratation<br />
und Flüssigkeitsersatz sollten daher mögli<strong>ch</strong>st vor<br />
<strong>der</strong> term<strong>in</strong>alen Phase geführt werden. Bei ents<strong>ch</strong>eidungsunfähigen<br />
Patienten kann die Me<strong>in</strong>ung <strong>der</strong> Angehörigen<br />
hilfrei<strong>ch</strong> se<strong>in</strong>. Es kann s<strong>in</strong>nvoll se<strong>in</strong>, e<strong>in</strong>e Hydrierung aus<br />
psy<strong>ch</strong>ologis<strong>ch</strong>en o<strong>der</strong> kulturellen Gründen für die begleitenden<br />
Angehörigen dur<strong>ch</strong>zuführen. Dabei s<strong>in</strong>d Nutzen<br />
und S<strong>ch</strong>aden für den Patienten sorgfältig abzuwägen.<br />
Man<strong>ch</strong>mal kann <strong>der</strong> Effekt, respektive <strong>der</strong> Nutzen und<br />
<strong>der</strong> S<strong>in</strong>n erst retrospektiv na<strong>ch</strong> e<strong>in</strong>em Hydrierungsversu<strong>ch</strong><br />
beurteilt werden.<br />
Vorgehen und konkrete, überprüfbare Therapieziele<br />
werden im Team festgelegt und regelmässig evaluiert.<br />
Au<strong>ch</strong> <strong>der</strong> Ents<strong>ch</strong>eid zum Therapieverzi<strong>ch</strong>t sollte regelmässig<br />
evaluiert werden.<br />
Wel<strong>ch</strong>e Bes<strong>ch</strong>werden können si<strong>ch</strong> dur<strong>ch</strong> e<strong>in</strong>e Dehydratation<br />
vers<strong>ch</strong>limmern?<br />
Nausea, kognitive E<strong>in</strong>s<strong>ch</strong>ränkungen (Vigilanz, Verwirrtheit),<br />
Fieber (Durstfieber), seltener au<strong>ch</strong> Durst und Mundtrockenheit<br />
können si<strong>ch</strong> unter Dehydratation verstärken.<br />
Bei prärenaler Nieren<strong>in</strong>suffizienz unter Dehydratat<strong>in</strong> können<br />
aktive Metabolite von Medikamenten kumulieren<br />
und zu verstärkten Nebenwirkungen führen. Dies trifft<br />
unter an<strong>der</strong>em auf Opioide zu (Morph<strong>in</strong>, Hydromorphon,<br />
Oxycodon).<br />
Dies unterstrei<strong>ch</strong>t e<strong>in</strong>erseits das Fehlen von Evidenz, an<strong>der</strong>erseits<br />
au<strong>ch</strong> die Notwendigkeit, massges<strong>ch</strong>nei<strong>der</strong>te Ents<strong>ch</strong>eide<br />
zu treffen.<br />
Wann kann e<strong>in</strong>e Rehydratation na<strong>ch</strong>teilig se<strong>in</strong>?<br />
Bei Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz, Flüssigkeitsumverteilung<br />
(Lungenstauung, Ödeme, Aszites) und<br />
Hirndruck bes<strong>ch</strong>werden sollte <strong>der</strong> Flüssigkeitsersatz vorsi<strong>ch</strong>tig<br />
erfolgen. Beson<strong>der</strong>s bei <strong>in</strong>travenöser Gabe kann es<br />
zu e<strong>in</strong>er kurzfristigen Volumenüberlastung kommen. Die<br />
subkutane Flüssigkeitsgabe stellt diesbezügli<strong>ch</strong> ke<strong>in</strong>e<br />
Gefahr dar.<br />
Behandlung<br />
Oraler Flüssigkeitsersatz<br />
Der perorale Flüssigkeitsersatz steht im Vor<strong>der</strong>grund. Oft<br />
s<strong>in</strong>d dafür Strukturanpassungen, Stimulation und Kreativität<br />
gefragt. In jedem Fall soll e<strong>in</strong>e sorgfältige Mundpflege<br />
dur<strong>ch</strong>geführt werden, solange sie toleriert wird. Ziele s<strong>in</strong>d<br />
e<strong>in</strong>e feu<strong>ch</strong>te, <strong>in</strong>takte Munds<strong>ch</strong>leimhaut und mögli<strong>ch</strong>st<br />
ger<strong>in</strong>ges Durstgefühl.<br />
Subkutaner Flüssigkeitsersatz (Hypo<strong>der</strong>moklyse)<br />
Methode <strong>der</strong> Wahl, wenn e<strong>in</strong>e perorale Flüssigkeitsaufnahme<br />
ni<strong>ch</strong>t mögli<strong>ch</strong> ist. Die Wirksamkeit ist ebenbürtig<br />
zum <strong>in</strong>travenösen Ersatz (Rem<strong>in</strong>gton, 2007).<br />
Unter Umständen müssen subkutane Medikamenten- und<br />
Flüssigkeitsgabe über e<strong>in</strong>en getrennten Zugang erfolgen.<br />
Mögli<strong>ch</strong>e Vorteile<br />
Bewusstse<strong>in</strong>szustand <br />
Delir <br />
Ur<strong>in</strong>vol. (Auss<strong>ch</strong>eidung<br />
von Metaboliten)<br />
«Infusion» (Erwartung)<br />
Durst (?), Trockener<br />
Mund (?)<br />
Embolierisiko (?)<br />
Kopfweh (?)<br />
Nausea - Erbre<strong>ch</strong>en <br />
Verstopfung (?)<br />
Muskelkrämpfe <br />
Hyperthermie <br />
Orthostasesyndrom <br />
Mögli<strong>ch</strong>e Na<strong>ch</strong>teile<br />
Ur<strong>in</strong>vol. <br />
(Bettnässen, Katheter)<br />
«Infusion»<br />
(Barriere, Medikalisierung)<br />
Nausea-Erbre<strong>ch</strong>en<br />
(Magen<strong>in</strong>halte)<br />
Volumüberlastung<br />
(Dyspnoe, Oedeme, third<br />
space, «Kar<strong>ch</strong>eln»)<br />
S<strong>ch</strong>merzen (Verlust <strong>der</strong><br />
dehydratations<strong>in</strong>duzierten<br />
Analgesie) (?)<br />
– Te<strong>ch</strong>nik: Punktion gemäss Abbildung 1 mit Butterfly<br />
G21-23, abdecken mit Opsite o<strong>der</strong> Tega<strong>der</strong>m.<br />
Verweildauer <strong>der</strong> Nadel bis zu 14 Tage.<br />
– Vorteile gegenüber venöser Gabe: te<strong>ch</strong>nis<strong>ch</strong> e<strong>in</strong>fa<strong>ch</strong>,<br />
weniger Überwa<strong>ch</strong>ung nötig (z.B. zu Hause), komplikationsarm<br />
(ke<strong>in</strong> erhöhtes Risiko für systemis<strong>ch</strong>e<br />
Infektion, ke<strong>in</strong>e Thrombophlebitis, ke<strong>in</strong>e Kreislaufüberlastung),<br />
kostengünstig.<br />
– Bevorzugte Infusionslösung; 0.9% NaCl. Alternativ<br />
Mis<strong>ch</strong><strong>in</strong>fusion aus (m<strong>in</strong>destens 1/3) NaCl 0.9% und<br />
Glukose 5%. Ke<strong>in</strong>e hypertone Lösungen. KCl-Zugabe<br />
bis 20 mmol/Liter mögli<strong>ch</strong>.<br />
– Infusionsmenge: 500-1000ml pro Tag.<br />
500ml können ohne weiteres über m<strong>in</strong>imal 4 Stunden<br />
verabrei<strong>ch</strong>t werden.<br />
– Hyaluronidase verbessert die Resorption von Flüssigkeit<br />
o<strong>der</strong> Medikamenten ni<strong>ch</strong>t<br />
(VIHA EOL Symptom Guidel<strong>in</strong>es; Mc Auley, 2001).<br />
– Kontra<strong>in</strong>dikationen: generalisierte Ödeme, erhöhte<br />
Blutungsneigung, Zentralisation.<br />
Tabelle 2: Vor-/Na<strong>ch</strong>teile <strong>der</strong> <strong>Hydratation</strong>.<br />
Die Tabelle zeigt, dass e<strong>in</strong>zelne Ers<strong>ch</strong>e<strong>in</strong>ungen sowohl als<br />
Vorteil wie au<strong>ch</strong> als Na<strong>ch</strong>teil angesehen werden können.<br />
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<strong>BIGORIO</strong> <strong>2009</strong><br />
<strong>Hydratation</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>palliativen</strong> <strong>Betreuung</strong><br />
Konsens zur «best practice» für <strong>Palliative</strong> Care <strong>in</strong> <strong>der</strong> S<strong>ch</strong>weiz<br />
Expertengruppe von «palliative <strong>ch</strong>»<br />
E<strong>in</strong> Projekt im Rahmen <strong>der</strong> Qualitätsför<strong>der</strong>ung von <strong>Palliative</strong> Care <strong>in</strong> <strong>der</strong> S<strong>ch</strong>weiz<br />
Abbildung 1: Punktionsstellen für subkutanen Flüssigkeitsersatz.<br />
Subclavicular, suprascapulär, abdom<strong>in</strong>al (ni<strong>ch</strong>t bei<br />
Aszites), Obers<strong>ch</strong>enkel (ventral/lateral, ni<strong>ch</strong>t bei Be<strong>in</strong>ödemen)<br />
Intravenöse Flüssigkeitsgabe<br />
Bei <strong>in</strong>travenösem bzw. zentralvenösem (z. B. über Port-a-<br />
Cath) Flüssigkeitsersatz auf entspre<strong>ch</strong>ende Überwa<strong>ch</strong>ung<br />
a<strong>ch</strong>ten. Das Vorliegen e<strong>in</strong>es Port-a-Caths alle<strong>in</strong> re<strong>ch</strong>tfertigt<br />
die <strong>in</strong>travenöse Gabe ni<strong>ch</strong>t.<br />
Weitere Formen des Flüssigkeitsersatzes<br />
Bei e<strong>in</strong>em Flüssigkeitsersatz über e<strong>in</strong>en längeren Zeitraum<br />
können e<strong>in</strong>e nasogastris<strong>ch</strong>e Sonde, e<strong>in</strong>e perkutane<br />
enterale Gastrostomie (PEG) o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>e jejunale Sonde<br />
erwogen werden (HNO-Tumor, Koma, neurodegenerative<br />
Krankheiten wie MS, ALS).<br />
Literatur<br />
Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft. Medically assisted hydration<br />
for palliative care patients. Co<strong>ch</strong>rane Database Syst Rev. 2008<br />
Apr 16; (2): CD006273.<br />
Bruera E, Sala R, Rico M A, Moyano J, Centeno C, Willey J, Palmer J<br />
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Prelim<strong>in</strong>ary Study. J Cl<strong>in</strong> Oncol. 2005. 23: 2366–71.<br />
Cer<strong>ch</strong>ietti L, Navigante A, Sauri A, Palazzo F. Hypo<strong>der</strong>moclysis for control<br />
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2000, 6 (8): 370-374.<br />
European Association for <strong>Palliative</strong> Care (Author Viola). Forum:<br />
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Young J, Inouye S K. Delirium <strong>in</strong> ol<strong>der</strong> people. BMJ. 2007. 334: 842-<br />
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<strong>in</strong> term<strong>in</strong>ally ill cancer patients with abdom<strong>in</strong>al malignancies. Ann<br />
Oncol. 2005. 16 (4): 640-647.<br />
VIHA EOL Symptom Guidel<strong>in</strong>es. Dehydration. Rational, Scope, Def<strong>in</strong>ition,<br />
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Rem<strong>in</strong>gton R, Hultman T. Hypo<strong>der</strong>moclysis to treat dehydration: A<br />
review of the evidence. J Am Geriatrics Society. 2007<br />
An <strong>der</strong> Erarbeitung dieser Empfehlungen haben teilgenommen:<br />
Dr. Christian Bernet, Doris Bittel, Dr. Cristian Camart<strong>in</strong>, Laurence<br />
Déramé, Sophie Ducret, Ivo Dürr, Dr. Claudia Gamondi, Dr. Andreas<br />
Gerber, Dr. Heike Gudat, Dr. Marianne Lang, Dr. Roland Kunz, Bea<br />
Marx, Meta Marz-Caprez, Thomas Morgenthaler, Dr. Kar<strong>in</strong>e Moynier,<br />
Dr. Hans Neuens<strong>ch</strong>wan<strong>der</strong>, Dr. Rolf Oberholzer, Dr. Sophie Pautex, Dr.<br />
Josiane Pralong, Dr- Nathalie Ste<strong>in</strong>er, Sylvie Wermeille<br />
Redaktion: Ivo Dürr, Dr. Heike Gudat, Dr. Hans Neuens<strong>ch</strong>wan<strong>der</strong>,<br />
Dr. Rolf Oberholzer<br />
Verantwortli<strong>ch</strong>e für die Endfassung dieser Empfehlungen: Dr. Heike<br />
Gudat, Dr. Hans Neuens<strong>ch</strong>wan<strong>der</strong><br />
<strong>Hydratation</strong> bei sterbenden Patienten<br />
Erfassung, Ents<strong>ch</strong>eidungsf<strong>in</strong>dung und Massnahmen sollen<br />
<strong>der</strong> Gesamtsituation angemessen se<strong>in</strong>.<br />
Informieren, <strong>in</strong>tegrieren und Begleiten <strong>der</strong> Angehörigen<br />
s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> <strong>der</strong> term<strong>in</strong>alen Phase beson<strong>der</strong>s wi<strong>ch</strong>tig. Das<br />
Anspre<strong>ch</strong>en und Klären ambivalenter Gefühle vermitteln<br />
Si<strong>ch</strong>erhei und Vertrauen.<br />
Mundpflege<br />
Beson<strong>der</strong>s <strong>in</strong> <strong>der</strong> term<strong>in</strong>alen Phase wi<strong>ch</strong>tig. Hilft oft<br />
besser gegen Durst und Mundtrockenheit als e<strong>in</strong><br />
Flüssigkeits ersatz. Mit sorgfältiger Mundpflege kann<br />
bei Sterbenden über längere Zeit auf Flüssigkeitsersatz<br />
verzi<strong>ch</strong>tet werden. Den Angehörigen muss erklärt werden,<br />
dass <strong>der</strong> Patient ni<strong>ch</strong>t verdurstet, son<strong>der</strong>n an se<strong>in</strong>er<br />
Krankheit verstirbt.<br />
bigorio 09<br />
– Häufige Mundpflege (mit Wasser o<strong>der</strong> Wuns<strong>ch</strong> getränk),<br />
kalte Flüssigkeiten und Fru<strong>ch</strong>tsäurezusatz l<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
Durstgefühl beson<strong>der</strong>s gut<br />
– Flüssigkeit teelöffelweise o<strong>der</strong> mit Spritze<br />
– Zähne putzen<br />
– Angehörige auf Wuns<strong>ch</strong> e<strong>in</strong>beziehen<br />
– Vernebler (Effekt ni<strong>ch</strong>t erwiesen, subjektiv man<strong>ch</strong>mal<br />
hilfrei<strong>ch</strong> o<strong>der</strong> erwüns<strong>ch</strong>t)<br />
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