Falldokumentation
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„Sie hätte schrecklich geträumt, die Stuhlbeine und Sessellehnen<br />
waren alle Schlangen, ein Ungeheuer mit einem Gierschnabel hat auf<br />
sie losgehackt und sie am ganzen Körper angefressen, andere wilde<br />
Tiere sind auf sie losgesprungen u. dgl. Dann übergeht sie sofort auf<br />
andere Tierdelirien, die sie aber durch den Zusatz auszeichnet: Das<br />
war wirklich. Wie sie nach einem Knäuel Wolle greifen wollte, und<br />
der war eine Maus und lief weg, wie auf einem Spaziergange eine<br />
große Kröte plötzlich auf sie losgesprungen usw....“<br />
aus: Breuer, J. & Freud, S. (1916). Studien über Hysterie. Leipzig: Franz Deuticke<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und<br />
mündliche Einzelprüfung<br />
im Staatsexamen<br />
Joachim Kosfelder [FH Düsseldorf]<br />
joachim.kosfelder@fh-duesseldorf.de<br />
Welche Fälle auswählen?<br />
Mögliche Kriterien:<br />
• Abgeschlossen<br />
• Komplexität<br />
• Stimmigkeit<br />
• Gut dokumentiert<br />
(z.B. Medikation,<br />
Supervision...)<br />
• Realitätsgehalt vs.<br />
‚Science Fiction’ ?<br />
• Originalität?<br />
• Erfolg?<br />
Mündliche Einzelprüfung<br />
im Staatsexamen<br />
• 30 Min. Dauer<br />
• 4 PrüferInnen (wie mündl. Gruppenprüfung),<br />
in der Regel:<br />
• 2 PrüferInnen aus dem eigenen Institut<br />
• 1 ‚Externe‘ PrüferIn<br />
• 1 Ärztliche PrüferIn<br />
• 1 – 2 Prüfungsfälle<br />
• Ablauf nicht einheitlich (informieren!):<br />
• Einstieg mit Kurz(!)bericht (2 – 3 Min.)?<br />
• Fokus auf einen vs. Besprechung beider Fälle?<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung: Formales Joachim Kosfelder 2<br />
Schreiben von Fallberichten<br />
• Waschen, fönen, legen – oder doch gleich eine<br />
Glatze? ‚Frisierte‘ <strong>Falldokumentation</strong>en<br />
• Ökologisch wertlos: das Recycling-Modell<br />
• Schreibtechniken:<br />
• Copy & paste <br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung: Formales Joachim Kosfelder 3<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung: Formales Joachim Kosfelder 4
Das Deckblatt<br />
• Name des Antragstellers/der<br />
Antragstellerin<br />
• Supervision (von anerkannter<br />
SupervisorIn unterschrieben)<br />
• Code und Alter des<br />
Patienten/der Patientin<br />
(Datenschutz!)<br />
• Hauptdiagnose(n)<br />
• Evtl. nützliche Angaben:<br />
• Umfang der Behandlung<br />
• Zeitraum Behandlung<br />
• Ort/Institution<br />
Anzeigen:<br />
Werden auch Sie<br />
Facharzt für<br />
Abrechnungsbetrug!<br />
Näher Infos:<br />
www.KVfH.de<br />
Fallbericht Nr. 007<br />
vorgelegt von:<br />
Manni Mustermännchen<br />
Patient:<br />
Herr Y., (9 J.)<br />
Diagnose:<br />
Panikstörung ohne Ahnung<br />
von der Vorgeschichte<br />
(DSM: 333.007 ICD: F40 -1 )<br />
behandelt hier und dort<br />
29.2.99 - 31.6.07<br />
insg. 372 Stdn.<br />
(Kurzzeittherapie)<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung: Formales Joachim Kosfelder 5<br />
Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen,<br />
ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten<br />
auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und<br />
Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den<br />
Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten<br />
mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller<br />
Tricks, Formale die es erlauben, den Inhalt Gestaltung: von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Vorschläge<br />
Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind<br />
unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne<br />
Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10<br />
Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und<br />
Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den<br />
Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten<br />
mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller<br />
Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind<br />
unleserlich • eng Absatzformat: beschriebene Seiten mit winzigen 1,5 Schriften zeilig und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne<br />
Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10<br />
Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und<br />
Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den<br />
Inhalt von 20 •‚normalen’ Schriftgröße Seiten auf 10 Seiten zu 12 komprimieren. pt Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten<br />
mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller<br />
Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind<br />
unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne<br />
Zeilendurchschuss • Normale und unter Zuhilfenahme Schriftart<br />
aller Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10<br />
Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und<br />
Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den<br />
Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten<br />
mit winzigen Schriften (nicht und Seitenrändern, ‚narrow‘ frei von oder Absätzen, ohne ‚condensed‘)<br />
Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller<br />
Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind<br />
unleserlich eng beschriebene mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne<br />
Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10<br />
Seiten zu • komprimieren. Seitenrand Ungünstig sind von unleserlich mindestens eng beschriebene Seiten mit 3 cm winzigen Schriften und<br />
Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den<br />
Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten<br />
mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller<br />
Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind<br />
unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne<br />
Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10<br />
Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und<br />
Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den<br />
Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten<br />
mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller<br />
Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’ Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind<br />
unleserlich eng beschriebene Seiten mit winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne<br />
Zeilendurchschuss und unter Zuhilfenahme aller Tricks, die es erlauben, den Inhalt von 20 ‚normalen’<br />
Seiten auf 10 Seiten zu komprimieren. Ungünstig sind unleserlich eng beschriebene Seiten mit<br />
winzigen Schriften und Seitenrändern, frei von Absätzen, ohne Zeilendurchschuss und unter<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung: Formales Joachim Kosfelder 6<br />
Aufbau von <strong>Falldokumentation</strong>en:<br />
Orientierung am Problemlösemodell<br />
Stringenz als Kriterium<br />
1. Problemstellung<br />
Problem /<br />
Ist-Zustand<br />
2. Problemanalyse<br />
3. Befund &<br />
4. Diagnose(n)<br />
Mittel /<br />
Methoden<br />
6. Therapieplan<br />
(Methoden)<br />
7. Therapieverlauf<br />
Ziel / Soll-<br />
Zustand<br />
5. Zielanalyse<br />
1. Problemstellung<br />
Stringenz?<br />
2. Problemanalyse<br />
Stringenz?<br />
3. Befund &<br />
4. Diagnose(n)<br />
Stringenz?<br />
6. Therapieplan<br />
(Methoden)<br />
Stringenz?<br />
7. Therapieverlauf<br />
Stringenz?<br />
Stringenz?<br />
5. Zielanalyse<br />
8. Bewertung &<br />
9. Katamnese<br />
10. Reflektion<br />
8. Bewertung &<br />
9. Katamnese<br />
10. Reflektion<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung Joachim Kosfelder 7<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung Joachim Kosfelder 8
Problemstellung<br />
Problemanalyse<br />
1. Problem-<br />
stellung<br />
2. Problemanalyse<br />
3. Befund &<br />
4. Diagnose(n)<br />
• Selten problematisch, evtl.<br />
führen Redundanzen hier zu<br />
späteren Platzprobleme<br />
• Stringenz: werden die hier<br />
gelieferten Informationen<br />
später genutzt (Analysen,<br />
Diagnosen, Therapieplan)?<br />
1. Problemstellung<br />
2. Problem-<br />
analyse<br />
3. Befund &<br />
4. Diagnose(n)<br />
• Funktionale Bedingungsanalyse<br />
nicht bloß als ‚Fingerübung‘:<br />
• Stimmig?<br />
• Zu Problemstellung/Zielen passend?<br />
• Nützlich (relevant für Therapieplan)?<br />
• Weitere Analysen:<br />
• Kognitionen<br />
• Motivation<br />
• Selbsthilfe<br />
• Beziehungen / System<br />
• Integration: Hypothetisches Modell<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung Joachim Kosfelder 9<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung Joachim Kosfelder 10<br />
Psychopathologischer Befund und<br />
klinische Diagnosen<br />
Behandlungsziele<br />
1. Problemstellung<br />
2. Problemanalyse<br />
3. Befund &<br />
4. Diagnose(n)<br />
• Psychopathologischer Befund:<br />
• Auffälligkeiten (Suizidalität? Wahn?)<br />
in Therapieplan und Behandlung<br />
ausreichend berücksichtigt?<br />
• Diagnosen:<br />
• Vollständigkeit (→ Komorbidität)<br />
• Diskussion / Differentialdiagnostik<br />
• Passen die Diagnosen zur<br />
Symptomatik und zur Problemanalyse<br />
(→ funktionales Modell)?<br />
• Stringenz: Passung mit<br />
Therapieplan und Verlauf?<br />
1. Problemstellung<br />
2. Problemanalyse<br />
3. Befund &<br />
4. Diagnose(n)<br />
• Gute („wohlgeformte“) Ziele:<br />
5. Zielanalyse<br />
• positiv, konkret, operationalisiert<br />
• kontrollierbar (vom Pat.)<br />
• ...<br />
• Konsens vs. Zielkonflikt?<br />
• Stringenz: Verhältnis<br />
Ziele ↔ Problemanalyse<br />
(Grosse Holtforth, 2001)<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung Joachim Kosfelder 11<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung Joachim Kosfelder 12
Therapieplan<br />
Therapieverlauf, Bewertung und<br />
Katamnese, Reflektion<br />
1. Problemstellung<br />
2. Problemanalyse<br />
Befund &<br />
Diagnose(n)<br />
6. Therapieplan<br />
(Methoden)<br />
• Auswahl begründet?<br />
• Vorgehen konkretisiert?<br />
5. Zielanalyse<br />
• Stringenz:<br />
Bezug zur Problemanalyse und<br />
zur Diagnose sowie zu<br />
Therapiezielen<br />
• Stringenz: Passt der Verlauf zu den vorangegangenen<br />
Darstellungen, Analysen und Diagnosen, Zielen und<br />
zum Therapieplan?<br />
• Verlauf nicht zu kurz/abstrakt/allgemein<br />
• Bewertung und Katamnese passend<br />
• (Selbstkritische) Reflektion:<br />
• Sinnvoll: zeigt therapeutische Kompetenz<br />
• Weniger sinnvoll: Selbstzweifel<br />
• Nicht sinnvoll: Selbstabwertung (Prüfungsfall!)<br />
• Bitte nicht: Floskeln<br />
„Auch bei diesem Patienten hat sich das Vorgehen nach dem<br />
Manual von _____________ sehr bewährt“<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung Joachim Kosfelder 13<br />
<strong>Falldokumentation</strong> und Prüfung Joachim Kosfelder 14
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