Antrag Gesundheitsamt (pdf , 42 KB) - Der Wetteraukreis

Der Kreisausschuss
Fachdienst Gesundheit & Gefahrenabwehr
Zentrale Aufgaben, Medizinalaufsicht und
Prävention
61169 Friedberg, Europaplatz
0 60 31/83-0
Wetteraukreis * Europaplatz, Gebäude B * 61169 Friedberg
Fachdienst Gesundheit & Gefahrenabwehr
Der Kreisausschuss des Wetteraukreises
Fachdienst 2.3
Gesundheit und Gefahrenabwehr
Medizinalaufsicht
Frau Ewald
Europaplatz
61169 Friedberg
Auskunft erteilt Frau Ewald
Tel.-Durchwahl 83-23 11
E-Mail
helga.ewald@wetteraukreis.de
Telefax 0 60 31/83 23 10
PC-Fax 0 60 31/83 91 23 11
Zimmer 137
Aktenzeichen 2.3.1/Ew.
Datum
A n t r a g
auf Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung gemäß §
1 Abs. 1 des Heilpraktikergesetzes vom 17.02.1939
eingeschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie
eingeschränkt auf das Gebiet der Physiotherapie
(zutreffendes bitte ankreuzen)
1. Name Familienname, Geburtsname, Vorname
2. Geburtsdaten
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum Geburtsort und –kreis Staatsangehörigkeit
3. Hauptwohnsitz Straße, Hausnr., Postleitzahl, Ort Telefon-Nr., Telefax
4. weitere Hauptwohnsitze,
Nebenwohnsitze
5. Persönliche
Verhältnisse
Von bis Aufenthaltsort (Gemeinde, Landkreis, Land)
Sind Sie vorbestraft? Ja/Nein Wenn Ja, Art der Straftat
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Ist ein Strafverfahren gegen Sie anhängig? Ja/Nein Wenn Ja, bei welcher Staatsanwaltschaft oder
welchem Gericht und wie lautet die Anschuldigung:
Mir ist bekannt, dass die Verwaltungsbehörde im Rahmen der Überprüfung meiner persönlichen
Zuverlässigkeit weitergehende Ermittlungen hinsichtlich evtl. schwebender Verfahren und Ver-
Fahrenseinstellungen bei der Polizei und Strafverfolgungsbehörden durchführt.
6. Haben Sie bereits eine Heilpraktikererlaubnis beantragt? Ja/Nein Wenn Ja, wann und bei welcher Behörde ?
Ich beabsichtige nach bestandener Überprüfung meine Tätigkeit als Heilpraktiker/in im Wetteraukreis
auszuüben.
____________________ , den _____________
________________________
(Unterschrift des Antragstellers)
Öffnungszeiten der Kreisverwaltung
Mo – Mi
Do
Fr
8:30-12:30 Uhr
8:30-12:30 Uhr
8:30-12:30 Uhr
13:30-16:00 Uhr
13:30-18:00 Uhr
Bankverbindungen
Sparkasse Oberhessen BLZ 518 500 79, Konto 510 000 64
IBAN DE64 5185 0079 0051 0000 64
SWIFT-BIC HELADEF1FRI
Wir empfehlen: Vereinbaren Sie einen Termin mit Ihrem/Ihrer Sachbearbeiter/in unter der oben genannten Telefon-Durchwahl-Nummer.
Ihre Anregungen oder Kritik interessieren uns. Bitte wählen Sie 06031 / 83- 1383.
Postbank Frankfurt BLZ 500 100 60, Konto 113 19-609
IBAN DE37 5001 0060 0011 3196 09
SWIFT-BIC PBNKDEFFXXX

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Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen (amtl. beglaubigte Fotokopien):
1. ein Lebenslauf
2. eine Geburtsurkunde oder ein Geburtsschein, bei Namensänderungen ein entsprechende
Urkunde,
3. eine Erklärung darüber, ob gegen die Antragstellende Person ein gerichtliches Strafverfahren
oder ein Ermittlungsverfahren anhängig ist,
4. eine ärztliche Bescheinigung, die nicht älter als drei Monate sein darf, wonach keine
Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Antragstellende Person in gesundheitlicher Hinsicht zur
Ausübung des Berufes ungeeignet ist,
5. einen Nachweis über einen erfolgreichen Hauptschulabschluss oder einen anderen gleich- oder
höherwertigen Schulabschluss,
6. einen Nachweis über die Vorbereitung auf den Heilpraktikerberuf,
7. eine Absichtserklärung zur Niederlassung im Wetteraukreis,
aufgrund einer Änderung der Richtlinien zur Durchführung des Heilpraktikergesetzes ist
nunmehr keine Meldebestätigung mehr vorzulegen. Sie müssen stattdessen die
Absichtserklärung auf dem Antragsformular unterzeichnen, in der Sie erklären, dass Sie nach
bestandener Überprüfung im Wetteraukreis Ihre Tätigkeit als Heilpraktiker/in ausüben möchten.
8. ein amtliches Führungszeugnis (Belegart 0 = Führungszeugnis für Behörden), dass nicht älter
als drei Monate sein darf, zu beantragen bei der zuständigen Meldebehörde der Stadt- oder
Gemeindeverwaltung unter Angabe des Verwendungszweckes und nachstehender Anschrift:
Der Kreisausschuss des Wetteraukreises
Fachdienst 2.3
Gesundheit und Gefahrenabwehr
Medizinalaufsicht
Frau Ewald
Europaplatz
61169 Friedberg
9. Die Antragsgebühr beträgt 165,-- € und wird mit dem Gebührenbescheid zur schriftlichen
Überprüfung 235,-- € (gesamt 400,-- €) erhoben.
Für die Zulassung zur mündlichen Überprüfung (nur nach bestandener schriftlicher
Überprüfung!) wird eine Gebühr in Höhe von 155,-- € per Gebührenbescheid erhoben.
Nach Bestehen der mündlichen Überprüfung werden Sie dann nochmals zur Zahlung von 55,-- €
für die Ausstellung der Erlaubnisurkunde per Gebührenbescheid aufgefordert.
(In den Gebühren zur schriftlichen und mündlichen Überprüfung sind die
Aufwandsentschädigungen für die beisitzenden Sachverständigen enthalten.)
Bitte nicht vorab überweisen!
Hinweis gemäß § 12 Abs. 4 Hessisches Datenschutzgesetz
Es wird darauf hingewiesen, dass Ihre personenbezogenen Daten erfasst, gespeichert und
verarbeitet werden, und diese an Dritte nur insoweit weiter gegeben werden, als dies zur
ordnungsgemäßen Abwicklung Ihres Antrags / der hier in Rede stehenden Angelegenheit
notwendig ist.