SEPTISCHE ARTHRITIS handout

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SEPTISCHE ARTHRITIS handout

SEPTISCHE ARTHRITIS

SEPTISCHE ARTHRITIS

Werner Zimmerli

Medizinische Universitätsklinik Liestal

Arthritis im Nativgelenk

• Epidemiologie, Risikofaktoren, Erreger, Lokalisation

• Symptome und Befunde, Abklärung

• Therapie

• Das Wichtigste in Kürze

Arthritis im Prothesengelenk

• Definition, Häufigkeit

• Fallbeispiel: Was man nicht tun soll

• Das Wichtigste für die Praxis in Kürze

Häufigkeit: 8/10’000

EPIDEMIOLOGIE

Spitaleintritten

8/100 Notfallpatienten mit

schmerzhafter Gelenkschwellung

1/22’000 nach intraartikulärer Injektion

Inzidenz: 7/100’000 Personenjahre

Trotz Seltenheit muss jeder Hausarzt und

Notfallarzt die Diagnose rasch erkennen, da

Verzögerung zu Knorpelschäden führt.

RISIKOFAKTOREN FÜR ARTHRITIS

[Arthritis Rheum 38:1819-25,1995]

• Diabetes mellitus RR 2.8

• Hautinfektion RR 3.6

• Alter >80 Jahre RR 4.1

• Hüft- oder Knieprothese RR 4.1

Rheumatoide Arthritis RR 5.4

• Kürzliche Gelenkchirurgie RR 8.4

• THA oder TKA plus Hautinfektion RR 18

WICHTIGSTE ERREGER DER INFEKTIÖSEN

ARTHRITIS BEIM ERWACHSENEN

Erreger Anzahl Patienten (%)

Staphylococcus aureus 1066 (44 %)

Gr. A Streptokokken 183 (8 %)

Pneumokokken 156 (6 %)

Andere Streptokokken 104 (4 %)

Haemophilus influenzae 104 (4%)

Mycobacterium tuberculosis 101 (4 %)

Escherichia coli 91 (4 %)

INFEKTIÖSE ARTHRITIS: LOKALISATION

(Erwachsene)

90 % monoartikulär, 10 % polyartikulär

• Kniegelenk 45-55 %

• Hüftgelenk 15-25 %

• Schulter 5-10 %

• OSG 5-10 %

• Handgelenk 5-10 %

• Zehen-, Fussgelenke 4 %

• Ellenbogen 3 %

• Sternoclavikulargelenk < 1 %

• Sakroiliakalgelenk < 1 %

[Ross JJ et al. Clin Infect Dis 2003]


WICHTIGE ANAMNESTISCHE FRAGEN FÜR

SPEZIELLE AETIOLOGIEN

• Reise in Mittelmeergebiete (Brucella spp.)

• Nahrungsmittel (Salmonella spp.)

• Tierbiss (Pasteurella multocida, Capnocytophaga

canimorsus)

• Promiskuität (Gonorrhoe, akute HIV-Infektion)

• Verletzung (PIP-Gelenke: fist to mouth: Eikenella

corrodens)

• IVDU (Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.)

• Geburt, Curretage (Mycoplasma hominis)

KLINISCHE BEFUNDE

• Gelenkschwellung (meist nur 1 Gelenk)

• Rötung und Überwärmung

• Bewegungs- und Kompressionsschmerz

• Fieber

• Evtl Zusatzbefunde je nach Erreger

(Exanthem, Tenosynovitis)

Infektion Sternum-Syndesmose S.aureus

CT Sternum-Syndesmose

Schulterarthritis 2 Wo nach Steroidinjektion

Handgelenksarthritis bei S.aureus Endokarditis


Oligoarthritis und Tenosynovitis nach Fernostreise

SENSITIVITÄT DER SYMPTOME UND

BEFUNDE

[Margaretten ME et al. JAMA 297:1478-88, 2007*].

• Gelenkschmerzen 85% [95%CI 78-90]

• Gelenkerguss 78% [95%CI 71-85]

• Fieber >38°C 57% [95%CI 52-62]

• Schwitzen 27% [95%CI 20-34]

• Schüttelfrost 19% [95%CI 15-25]

* Aus 14 Studien mit 6242 Patienten

INFEKTIÖSE ARTHRITIS: ABKLÄRUNG

Labor:

• CRP, weisses Differentialblutbild

• Blutkulturen

• Gelenkpunktion:

- Leukozyten mit Differenzierung

- Grampräparat

- Kultur

- Glukose (Vergleich mit Blutzucker)

INFEKTIÖSE ARTHRITIS: WERTIGKEIT VON

LABORBEFUNDEN IM SERUM

[Margaretten ME et al. JAMA 297:1478-88, 2007, Hügle et al. Clin Exp Rheumatol 26:453-6, 2008].

PARAMETER Sens. Spez. LR+ LR-

Leuk (> 10‘000/µl) 90% 36% 1.4 0.28

BSG (> 30mm/h) 95% 29% 1.3 0.17

CRP (> 100 mg/L) 77% 53% 1.6 0.44

PCT (> 0.25 ng/ml) 93% 75 ND ND

SENSITIVITÄT UND SPEZIFITÄT DER

LABORBEFUNDE IN DER SYNOVIA

[Margaretten ME et al. JAMA 297:1478-88, 2007]

Parameter Sens Spez

>50’000/µl Lc 62% 92%

>25’000/µl Lc 77% 73%

>90% Granulozyten 73% 79%

Tiefe Glukose 51% 85%

LDH >250 U/L 100% 51%

ABKLÄRUNG: BILDGEBUNG

• Ultraschall (Erguss)

• Tc-99m 3-Phasen-Szintigraphie (meist

positiv innert ca. 7 Tagen: Begleitosteomyelitis

)

• Röntgen (Erguss, Osteomyelitis,

Erosionen)

• CT (Erguss, Osteomyelitis)

• MRI (Weichteilinfekt, Fisteln)

* Aus 14 Studien mit 6242 Patienten


BAKTERIELLE ARTHRITIS: STADIEN

THERAPIE

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

• trübe Synovia

• Rötung, evtl. petechiale Blutung der

Synovialis

• Eiter

• Schwere Entzündung, Fibrinablagerung

• Verdickte Synovialis

• “Schwammbildung” = Kompartimente

• Knorpel-infiltrierender Pannus

• Subchondrale Osteolysen (Rx)

• Erosionen, Zysten (Rx)

• Rigorose Entfernung des intraartikulären

Eiters durch

– Repetierte Punktion oder besser

– Repetierte arthroskopische Spülung

– Synovektomie (Stadium III und IV)

• Hochdosierte Antibiotikatherapie

ANTIBIOTIKATHERAPIE DER

BAKTERIELLEN ARTHRITIS

(1) S. aureus oder CNS (Oxa-S)

Flucloxacillin 4x 2 g/d i.v.

(2) S. aureus oder CNS (Oxa-R)

Vancomycin 2 x 1 g/d i.v. oder

Daptomycin (6-8 mg/kg/d iv) oder

Teicoplanin 1 x 400 mg/d i.v.

ANTIBIOTIKATHERAPIE DER

BAKTERIELLEN ARTHRITIS

(3) Pneumokokken oder β-h. Streptokokken

Penicillin G 4x5 Mio E/d iv

oder

Ceftriaxon 1x2 g/d iv

(4) Gramnegative Stäbchen

Ciprofloxacin

oder

Levofloxacin

2x750 mg/d p.os

1x500 - 750 mg/d p.os

Ein 67-jähriger Patient kommt in die Sprechstunde mit

Schmerzen im linken Kniegelenk und im rechten

Sprunggelenk. Sie finden einen subfebrilen Patienten

in gutem AZ mit mehreren schuppenden

Hautveränderungen (Ellenbogen, Haaransatz) und

Gelenkergüssen in den beiden schmerzhaften

Gelenken.

Welches ist die am wenigsten wahrscheinliche

Diagnose?

1. Oligoarthritis bei Chondrokalzinose?

2. S. aureus Oligoarthritis?

3. Gonokokkenoligoarthritis?

4. Seronegative Oligoarthritis?

INFEKTIÖSE ARTHRITIS IM NATIVGELENK:

DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE

• Infektiöse Arthritis ist selten und meist monoartikulär

• Kniegelenk in > 50 % der Fälle beteiligt

• Wechsel des Erregerspektrums

(safer sex, Haemophilus influenzae b-Impfung)

• Gewisse anamnestische oder klinische Faktoren

geben Hinweis auf Erreger

• Synoviaanalyse ist Schlüsseluntersuchung

unbedingt vor Antibiotikagabe punktieren


ARTHRITIS IM PROTHESENGELENK (PJI)

ARTHRITIS IM

PROTHESENGELENK

nach Hüftprothesen-OP: 0.5 %

nach Knieprothesen-OP: 1-2 %

nach Sprunggelenkprothesen-OP: 3-6%

Patienten mit Gelenkprothese haben ein

lebenslanges Risiko für hämatogene Infektion

während bakteriämischen Infektionen.

EPIDEMIOLOGIE DER HÜFT-TP-INFEKTION

ARTHRITIS IM PROTHESENGELENK:

DEFINITION

entweder:

• Fistel über Gelenk oder Eiter um Gelenk

oder:

• Klinische Zeichen und Symptome plus > 1 Kriterium:

Akute Entzündung der Synovia oder

Gewebehistologie (≥1 to ≥10 PMN/HPF) oder

Wundsekretion, Flüssigkeit um Prothese oder

Mikrobiologisches Wachstum

- >1 positive Flüssigkeit und/oder Biopsie Kultur oder

- >50 Keime/ml Sonikationsflüssigkeit

FALLBEISPIEL. WIE MAN ES NICHT

MACHEN SOLL! FRAU A.M.-W., 76-jährig

FALLBEISPIEL: 76-jährige Frau

19.02.11 Sturz mit Schenkelhalsfraktur

21.02.11 Femurkopfprothese. Postoperativ

sezernierende Wunde

04.03.11 Rehazentrum mit nässender Wunde

17.03.11 Wundrevision (Hämatom, Nekrosen,

offener Tractus mit Kommunikation zur

Prothese. Therapie: Co-Amoxi iv, dann

Levofloxacin plus Rifampicin. Kultur

von Biopsie: CNS (Oxa-R)

22.03.11 Erneut Reha, trotz Antibiotika

zunehmende Zeichen von Wundinfekt

04.04.11 Verlegung an KSL zur Infekttherapie


FALLBEISPIEL: 76-jährige Frau

FALLBEISPIEL: 76-jährige Frau

WAS WURDE HIER FALSCH GEMACHT?

• keine Revision trotz postoperativ nässender

Wunde

• Verlegung in Reha-Zentrum mit nässender

Wunde

• Rifampicintherapie bei Wunddeshiszenz

• Magnesiumtherapie mit Fluorochinolon

• Rifampicin/Levofloxacin trotz Erbrechen

• Ungenügende Revision bei schlechten

Weichteilverhältnissen

PJI: DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE

• Gelenkprotheseninfektionen sind selten, das

Verkennen der Diagnose macht jedoch aufwändige

chirurgische und antibiotische Therapie notwendig

• Durch rasches Erkennen einer PJI kann ein

Prothesenwechsel vermieden werden.

• Die antibiotische Therapie vor mikrobiologischer

Diagnose muss vermieden werden.

• TP-Träger haben ein lebenslanges Risiko für eine

hämatogene Infektion.

REFERENZEN (1)

• Ross JJ et al. Pneumococcal septic arthritis: review

of 190 cases. Clin Infect Dis 36:319-27,2003.

• Zimmerli W et al. Prosthetic-joint infections. N Engl J

Med 351:1645-54,2004.

• Eder L et al. Clinical features and aetiology of septic

arthritis in northern Israel. Rheumatology 44:1559-

63,2005.

• Smith JW et al. Infectious arthritis: clinical features,

laboratory findings and treatment. Clin Microbiol

Infect 12:309-14,2006.

• Mathews CJ et al. Management of septic arthritis: a

systematic review. Ann Rheum Dis 66:440-45,2007.

REFERENZEN (2)

• Margaretten ME et al. Does this adult patient have

septic arthritis? JAMA 297:1478-88,2007.

• Hügle T et al. Serum procalcitonin for discrimination

between septic and nonseptic arthritis. Clin Exp

Rheumatol 26:453-6,2008.

• Clerc O et al. Adult native septic arthritis: a review

of 10 years of experience and lessons for empirical

antibiotic therapy. J Antimicrob Chemother

2011[Epub ahead of print].

• Sendi P et al. Protheseninfektionen – Eine

Übersichtsarbeit für die Praxis. Praxis 2011 [in

press].

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