Tuberkulose

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Tuberkulose

Tuberkulose

Luigia Elzi

Jörg D. Leuppi


40% aller Tbc Patienten leben in

Südostasien

Europa

übrige 6%

8%

Amerika

5%

Afrika

18%

Südostasien

38%

Westpazifik

25%


Wir sind doch ein niedrig-

Prävalenz-Land, oder ?

• Ja schon, aber

– Risikogruppen

• Patienen aus Hochprävalenzländern

• Kontaktpersonen von TB Patienten

• „Gemeinschaftseinrichtungen“ wie Gefängnis, Asylheim

• HIV-Patienten (2. häufigste AIDS-definierende

Erkrankung)

– Kleinepidemien

– Wir alle diagnostizieren die TB zu spät !


Altersverteilung der Tuberkulose, Schweiz


Diagnose der Lungentuberkulose

• Patienten mit Tb sind krank und kommen zum

Arzt. Sie husten.

• Aktive Suche ist nur im Rahmen einer klar

indizierten Umgebungsuntersuchung sinnvoll

• Direktpräparat ist entscheidend für

• Ansteckungsrisiko

• Behandlungsindikation

• Röntgen ist unspezifisch


Diagnose der Lungentuberkulose

Drei Sputen sind optimal

• Sofortiges Sputum, Röhrli

mitgeben

• Morgensputum am nächsten Tag

• Drittes Sputum bei zweiter

Konsultation


Die Rolle des Thoraxröntgens

• Kein RX-Muster ist spezifisch für TB

• 10-15% der Kultur + TB Patienten werden

mittels Thorax RX nicht erfasst

• 40% der Patienten mit TB Diagnose auf

der Basis eines Thorax RX haben keine

TB


Thorax RX ist unzuverlässig für die

Diagnose und das Monitoring der Therapie

Toman K. Tuberculosis case finding and chemotherapy. WHO, 1979


Thorax RX von Patienten mit

HIV Infektion

Frühes HIV

Spätes HIV

(Immunkomprom,CD4+ < 200)


Sofortige Therapie reduziert

Ansteckungen

• Offene TB (Mikrosk. pos.) suchen Hilfe

• sie sind 4-20 x ansteckender !

• Unbehandelte offene TB: 1 Infektion/mon

• Offene TB: deutlich erhöhte Mortalität

Rouillon A. Tubercle 1976;57:275-99


Tbc-Bazillus - Eigenheiten

• Generationszeit: 18-24h

• Wachsartiger, säurefester Panzer

(Lipopolysaccharide)

⇒ lange und kombinierte Therapie


Tbc-Therapie

• WHO empfohlene Strategie ist v.a. den

Bedürfnissen der Entwicklungsländern angepasst;

wird aber von uns übernommen

• Ethambutol wird aber Streptomycin vorgezogen

• Isoniacid und Rifampicin sind bakterizid;

Ethambutol ist bakteriostatisch und Pyrazinamid

wirkt im sauren Milieu (intrazellulär)

• Isoniazid und Pyrazinamid sind liquorgängig


Therapieschema

• „Kurztherapie“: 2 Monate 4 AB, 4 Monate 2 AB)

4-er Kombination:

• Isoniazid

• Rifampizin

• Pyrazinamid

• Ethambutol

• (Streptomycin)

Tuberkulose ist bei gut geführter Therapie zu 100% heilbar!


Dosierung

Medikament Kinder Erwachsene

Isoniazid 5mg/kg (max.

300mg)

5mg/kg (max.

300mg)

Rifampicin 10mg/kg 10mg/kg (max.

600mg)

Pyrazinamid 25-30mg(kg 25-30mg/kg

(max. 2 g)

Ethambutol 15/mg/kg 15mg/kg


Tbc-Therapie

• Konventionelle Standardschema bei allen neuen Fällen

intra- wie extrathorakaler Tbc (Lymphknoten, Pleura,

Perikard, Knochen etc.) ausser ZNS

• Unter DOT auch intermittierendes Schema möglich

(3x/Woche; erste zwei Wochen aber täglich

• Bei Tbc-Meningitis/Enzephalitis Konsolidierungsphase

(Zweifachtherapie) für 10 Monate (insgesamt 12 Monate

Therapie)

• Bei Wiederbehandlung besteht ein Resistenzrisiko: 8

Monate Behandlung (1. Mt 5 Medi, 2. Mt 4 Medi, 3.-8. Mt

3Medi


Verlaufskontrolle

• Sputum: zu Beginn und nach Monat 2 & 5: Resistenz!

• Thorax-Rx: zu Beginn und nach Monat 2, 6, 12 & 24

• ALAT: Woche 1 &2, dann monatlich (v.a. bei Risikofaktoren

wir C2, HIV, Diabetes etc.

• Bei INH zusätzlich 10-40mg Pyridoxin (Vit. B6)

• Bei Ethambutol ophthalmologische Kontrolle (Farbsehen)

zu Beginn (?) und monatlich ab dem 2. Mt

• Bei Streptomycin. Audiogramm monatlich

• Compliance: orange Urinverfärbung durch Rifampicin,

Qualitative Bestimmung von Isocyanid


Nebenwirkungen

Medikament Häufig Gelegentlich

Isoniazid

Rifampicin

Pyrazinamid

Ethambutol

Anorexie,

Nausea, Flush

Hepatitis, kutane Hypersensibilisierung,

periphere Neuropathie

Hepatitis, Exantheme,

Thrombozytopenien, Fieber

Hepatitis, Erbrechen, Hyperurikämie,

Gelenkschmerzen

Retrobulbärneuritis, Arthralgien


Resistente Tbc

• Resistenz auf INH: 6Mt Dreifachtherapie (ev.

trotzdem mit INH) gleich gut wie ohne Resistenz

• Multiresistenz (=Resistenz auf INH und Rifampicin)

Therapie auf 18 Mt verlängern; ev. zusätzlich

andere Antibiotika

• Bei hohem Risiko auf Multiresistenz, Beginn mit

Sechsfachtherapie inklusive einem Aminoglykosid

und Fluoroquinolon


Tbc-Risikogruppen

•Alter

•Immunsupprimierte

•IV-Drogenabhängige

•Diabetiker

•Alkoholiker

•Verwahrloste

•Insassen von Gefängnissen,

Heimen


Directly Observed Treatment

ist der STANDARD

“DOT has emerged as the standard of

care”(Bayer, Lancet, 1995)

“Every patient with TB in this country

should receive DOT”

(Iseman, NEJM, 1993)

“DOT seems imperative … where the

disease has become epidemic”

(Chaulk, JAMA, 1996)


Warum ist DOT Standard ?

• Ein Drittel der Patienten ist incompliant !

• Es ist unmöglich vorauszusehen wer es ist !

• DOT ist bei Therapiebeginn entscheidend, bis

die Konversion des Direktpräparates erfolgt

• Jeder Pat, der eine Behandlung verpasst,

kann sofort identifiziert und motiviert werden


Präventive Chemotherapie

Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion:

Indikation bei frisch infizierten Personen mit erhöhtem Risiko

für eine Reaktivierung innerhalb der ersten Jahren

• HIV (Mantoux schon ab 5mm)

• Kinder 5J bei vorher unbekanntem Mantoux und jetzt >10mm

• Frische Konversion bei normalem Rx-Bild (>10mm)

• Träger von alten Tbc-Herden nach vorherigem Ausschluss einer

offenen Tbc

• Personen mit erhöhtem Risiko für eine Reaktivierung (Silikose,

Diabetes, Niereninsuffizienz, hochdosierten Steroidtherapie

(>15mg/d) und Mantoux >10mm

• Personen >35 Jahren aus àlndern mit hoher Tbc-Prävalenz und

Mantoux >10mm (ungeimpft) und >15mm (geimpft)


Präventive Chemotherapie:

empfohlenes Schema

Isoniacid (Rimifon) täglich

•10mg/kg bei Kindern

•5mg/kg bei Erwachsenen; Maximaldosis 300mg

für neun Monate - unabhängig vom HIV-Status

Alternativschemata z.B. Rifampicin und

Pyrazinamid für zwei Monate

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