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Adrenogenitales Syndrom (AGS) - Bioglobe

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BIO G LOBE The home of life science.<br />

AOK<br />

LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft<br />

Name des Versicherten<br />

geb. am<br />

BioGlobe GmbH · Labor für Molekulare Genetik<br />

Ärztliche Leitung:<br />

Dr. med. Ellen Schäfer, Fachärztin für Humangenetik<br />

Kassen-Nr.<br />

Versicherungs-Nr.<br />

Status<br />

Wissenschaftliche Leitung:<br />

Prof. Dr. rer. nat Wolfgang Höppner, Molekulargenetiker<br />

Betriebsstätten-Nr.<br />

Arzt-Nr.<br />

Datum<br />

Grandweg 64, 22529 Hamburg<br />

Phone: +49-(0)-40-429346-0, Fax: +49-(0)-40-429346-10<br />

Email: info@bioglobe.net; www.bioglobe.net<br />

Klinische Angaben:<br />

Einsender:<br />

✃<br />

(Stempel)<br />

Hyperandrogenämie/<strong>Adrenogenitales</strong> <strong>Syndrom</strong><br />

■ Steroid-21-Hydroxylase-Defizienz (CYP21B-Gen, MIM +201910)<br />

■ Steroid-11-beta-Hydroxylase-Defizienz (CYP11B1-Gen, MIM 610613)<br />

■ Steroid-17-alpha-Hydroxylase-Defizienz (CYP17-Gen, MIM *609300)<br />

■ Steroid–3-beta-Dehydrogenase- Defizienz (3HSD-Gen, +MIM 201810)<br />

■ Aldosterone-Synthase-Defizienz (CYP11B2, MIM203400)<br />

■ Cytochrom P450 Oxidoreductase (POR, MIM *124015)<br />

Für die DNA-Analytik werden 3–5 ml EDTA-Blut benötigt. Die Probe kann auf dem einfachen Postweg ungekühlt verschickt werden. Versandmaterial kann im Labor<br />

angefordert werden. Bitte notieren Sie den Patientennamen und Geburtsdatum auf dem Probenröhrchen.<br />

Trennen Sie das Auftragsformular aus der Broschüre heraus und versenden Sie es mit der Blutprobe an das Labor der BioGlobe GmbH. Das komplette Auftragsformular<br />

können Sie sich im Internet unter www.bioglobe.net herunterladen.<br />

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