Human Factor – welche Rolle spielt dieser im Risikomanagement?
Human Factor – welche Rolle spielt dieser im Risikomanagement?
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Von der Idee über die Theorie zur Praxis<br />
Das „<strong>Human</strong> <strong>Factor</strong>s Projekt“ <strong>im</strong><br />
Überblick und zwei Jahre danach !<br />
Riskmanagement und Patientensicherheit <strong>im</strong><br />
Wilhelminenspital<br />
H. Salzer, B. Klemensich, H. Lass
Studie über sicherheitskritische Zwischenfälle<br />
Ursachenkombinationen<br />
TEC/OPS/HUM/SOC<br />
OPS/HUM/SOC<br />
TEC/OPS/SOC<br />
TEC/OPS/HUM<br />
TEC/HUM/SOC<br />
HUM/SOC<br />
OPS/HUM<br />
TEC/OPS<br />
TEC/SOC<br />
OPS/SOC<br />
TEC/HUM<br />
TEC<br />
HUM<br />
OPS<br />
SOC<br />
10% 20% 30% 40%
Sicherheitskritische Ereignisse<br />
passieren, wenn …<br />
HUM<br />
Fehler von Personen<br />
OPS<br />
SOC<br />
Operationelle Probleme<br />
Soziale Interaktion
Debriefing<br />
5 Fragen •• Was Was haben wir wir gut gut gemacht ?<br />
•• Was Was haben wir wir gelernt ?<br />
•• Was Was würden w<br />
wir wir nächstes n<br />
Mal Mal anders machen ?<br />
•• Haben Systemschwächen chen unsere Arbeit<br />
erschwert ?<br />
•• Wer Wer berichtet an an die die Analysegruppe ?
Verfahrens- und Organisationsmanual<br />
VOM
TEAMSICHER
Das Projekt<br />
2 Jahre danach:<br />
Weitere<br />
Entwicklungen
VOM - Inhalt<br />
• Inhaltsverzeichnis und GültigkeitsG<br />
ltigkeitsübersicht<br />
• Handhabung<br />
• Abteilungsorganisation<br />
• Qualitäts<br />
ts-Sicherung und Fehlermanagement<br />
• Medizinische Dokumentation<br />
• Medizinische Abläufe<br />
• Aus- und Weiterbildung<br />
• Übergeordnete und interdisziplinäre re Information<br />
• Dienstanweisung<br />
• Technische apparative Nutzung und<br />
Wissenschaftsinformationen
Regelmässige<br />
Klausuren<br />
09.11.-10.11.2007<br />
10.11.2007
Fehlermanagement<br />
CIRS und „Schatzkiste“<br />
Analysegruppe<br />
• Memo-“Pickerl<br />
Pickerl“ auf<br />
jedem PC<br />
• Infos: Team-Montag<br />
• Komplikationskon-<br />
ferenz jeden letzten<br />
Montag des Monats<br />
• Ständige Gespräche<br />
zur Bewusstseins-<br />
bildung<br />
• Ständige Schulung durch<br />
Experten aus Psychologie<br />
und Luftfahrt<br />
• Ärzte, Pflege, Hebammen<br />
• Analyse der Fälle F<br />
aus<br />
Komplikationskonferenz<br />
• Analyse aller „Near<br />
Misses“, , Fehler und<br />
„Hoppalas“ wird angestrebt
Wirklichkeit<br />
27. Dezember<br />
2005<br />
Medikamentenverwechslung
RESÜMEE
Partnerschaftliche<br />
Abteilungsführung<br />
Grundvoraussetzung für f<br />
Kulturveränderung
Einzelinteresse<br />
versus<br />
Teamarbeit<br />
Konkurrenz<br />
versus<br />
Kooperation
Sicherheit<br />
Ergebnis von hervorragenden<br />
Einzelleistungen, von Positionen<br />
oder Ausbildungsgrad<br />
Ergebnis von qualitativ<br />
hochwertiger Teamarbeit
Unser Beitrag zur<br />
Patientensicherheit<br />
Bericht über die erfolgreiche<br />
Umsetzung einer Vision
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